Neoplasias da tireoide, Tut 04, Mod 01, P4 (2)

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Objetivo 01:
Compreender a Neoplasia da Tireóide
DEFINIÇÃO
Nódulo tireoidiano é o nome dado ao aumento do
volume tireoidiano, ou seja, crescimento excessivo em
áreas de parênquima tireoidiano previamente normal
podendo ou não cursar com repercussões funcionais.
Tipos: diferenciado, não diferenciado e anaplásicos.
Nódulo tireoidiano:
Podem ser: solitários ou múltiplos; císticos, sólidos ou
mistos; funcionantes ou não, milímetros a centímetros,
benignos, malignos ou indeterminados.
Prevalência na população adulta: 4 a 7% à palpação
(6% das mulheres e 1% dos homens); 19 a 67% à
ultrassonografia (US); 30 a 60% em necrópsias; cerca
de 80% dos indivíduos têm ou terão pelo menos um
nódulo até os 80 anos de idade
As causas mais comuns são: Benignos (95%): nódulos
hiperplásicos, cistos, tireoidites (85%); adenomas
(15%). Malignos (5%): carcinomas: papilífero (81%),
folicular / células de Hürthle (14%), medular (3%) e
anaplásico (2%); outros..
Anatomia da glândula tireóide:
=> A glândula tireoide está localizada na região
anterior do pescoço, abaixo da proeminência da
cartilagem cricóide,
=> Ela tem dois lobos unidos pelo istmo.
Eventualmente, pode estar presente um terceiro lobo, o
piramidal.
Essa glândula tem como unidade funcional o folículo
tireoidiano, responsável pela produção dos hormônios
tireoidianos.
A regulação da produção desses hormônios se dá
através do eixo hipotálamo-hipófise-tireóide pela
liberação do hormônio de liberação da tireotrofina
(TRH) pelo hipotálamo e do hormônio estimulador da
tireoide (TSH) pela hipófise anterior.
Esse eixo também sofre autorregulação pelos próprios
hormônios T3 e T4. O TSH se liga ao seu receptor,
provocando a ativação das proteínas G, liberação de
AMP cíclico (cAMP) e a síntese e liberação dos
hormônios tireoidianos mediadas pelo cAMP.
Na periferia, T3 e T4 interagem com o receptor do
hormônio tireoidiano (TR) e formam um complexo que
se transloca para o núcleo e se liga aos elementos de
resposta tireoidianos (TREs) em genes-alvo, iniciando,
assim, a transcrição.
Reconhecer a neoplasia de tireoide
- Avaliação dos nódulos de tireoide
- O nível de TSH é um fator preditor de
malignidade na avaliação dos nódulos
tireoidianos: pacientes com TSH maior que 5,5
m U/L apresentam risco 11x maior de
malignidade.
O exame mais importante para diagnóstico é a
punção aspirativa de tireóide com agulha fina (PATAF)
= baixa taxa de falsos positivos => SE NÃO É POSSÍVEL
DISTINGUIR SE A NEOPLASIA É BENIGNA OU
MALIGNA => Deve-se fazer a cirurgia
Em geral, são assintomáticos, provocando sintomas
locais quando alcançam grandes volumes, como
disfagia, dispneia, rouquidão e dor local.
As principais etiologias dos nódulos são lesões
benignas (cistos coloides, tireoidites) ou malignas
(carcinomas)
Os fatores de risco para lesões malignas são sexo
masculino, idade menor que 30 anos ou maior que 60
anos, crescimento progressivo e radioterapia em
região cervical.
Ao exame clínico => consistência endurecida à
palpação, aderência a outras estruturas cervicais,
adenomegalias cervicais, rouquidão e disfagia
reforçam a suspeita de malignidade.
Neste cenário, a avaliação laboratorial e o ultrassom
de tireoide (US) são muito úteis para avaliação dos
nódulos tireoidianos. Em casos de tireotoxicose
(quando há muitos hormônios tireoidianos
circulantes), deve-se complementar a investigação
com cintilografia de tireoide.
Alguns achados no US são associados a maior risco
de malignidade: hipoecogenicidade,
microcalcificações, margens irregulares,
vascularização central no Doppler, diâmetro
anteroposterior maior que o transverso (“altura maior
que a largura”), composição sólida, ausência de halo
periférico, evidência de invasão ou linfoadenopatia
ipsilateral.
Em geral, nódulos hipocaptantes na cintilografia
(“frios”) com pelo menos 1,5cm de tamanho deverão
ser puncionados. Nos casos em que se suspeita de
neoplasia maligna, está indicada a cirurgia de
retirada completa da tireóide. Adicionalmente, em
bócios benignos, porém volumosos com
manifestações compressivas, também está indicada a
cirurgia.
EPIDEMIOLOGIA
O câncer de tireoide é a neoplasia maligna endócrina
mais comum.
=> Estima-se que ele represente menos de 1-3% de
todos os cânceres, acometendo cerca de 40 pessoas
para cada um milhão de indivíduos por ano.
Entretanto, observa-se um aumento em sua incidência
nas últimas décadas, sobretudo devido a melhora nos
exames ultrassonográficos, permitindo o diagnóstico
de pequenos carcinomas.
=> 4 a 9 mortes por milhão de habitantes ou de 0,4% a
0,9% de todas as mortes por câncer.
Em torno de 90% dos casos de câncer tireoidiano
são bem diferenciados e originados de células
foliculares. Enquanto isso, o carcinoma medular da
tiroide (CMT) representa 6% dos casos e o carcinoma
anaplásico, tumor mais agressivo, responde por
menos de 1% dos cânceres de tireoide.
Os carcinomas diferenciados possuem bons
prognósticos, com apenas 10% de recidiva tumoral em
décadas de seguimento.
Já os carcinomas anaplásicos, têm prognóstico ruim,
podendo invadir estruturas nobres do pescoço em
pouco tempo após o diagnóstico.
A frequência em mulheres é 2x maior que nos homens.
O grande problema diagnóstico é que os nódulos
tireoidianos são extremamente comuns, ocorrendo em
cerca de 5 a 10% dos adultos, chegando até 50%
quando se utiliza a ultrassonografia. Porém,apenas
5% desses nódulos são malignos.
Quando o diagnóstico é feito, os nódulos tireoidianos
são habitualmente de 1 a 4 centímetros e apresentam
metástases linfonodais em um terço, mas raras vezes,
metástases à distância são encontradas.
ETIOLOGIA
As causas mais comuns são:
• Benignas(95% do total), sendo subdivididos em:
nódulos hiperplásicos, cistos, tireoidites e adenomas.
Os três primeiros correspondem a 85% do total de
nódulos benignos e os adenomas correspondem a
cerca de 15%.
• Malignas (5% do total), sendo subdivididos em:
carcinomas papilífero (81%), folicular/células de Hirtle
(14%), medular (3%) e anaplásico (2%).
• Algumas síndromes genéticas estão na gênese dos
nódulos tireoidianos, sendo, na grande maioria,
síndromes raras, mas com diagnóstico essencial para
a instituição de tratamentos direcionados.
SÍNDROMES GENÉTICAS
Algumas síndromes genéticas estão fortemente
relacionadas ao desenvolvimento de nódulos
tireoidianos, neoplásicos ou não. Assim, o histórico
familiar constitui elemento essencial na investigação
clínica e seguimento do paciente.
PTEN hamartoma (cowden): Mutações no gene
phosphatase and tensin homologue deleted on
chromosome 10 (PTEN) estão relacionadas a diversas
síndromes clínicas, com manifestações variadas a
depender dos órgãos e sistemas acometidos. São
manifestações raras e de caráter autossômico
dominante.
As características definidoras das mutações
genéticas são o desenvolvimento de tumores
hamartomatosos de origem ectodérmica ,
mesodérmica e endodérmica. A síndrome de Cowden
é a mais bem conhecida e detalhada e dentre as
manifestações destacam-se alterações
dermatológicas (99% dos casos), fibromas orais e
queratose palmoplantar. Além disso, o acometimento
extracutâneo também é evidente, principalmente com
o desenvolvimento de tumores de mama e tireoide,
além de acometimento renal e colorretal.
Sobre a epidemiologia dessa patologia a prevalência
estimada é de 1 a cada 250.000 pessoas, contudo
acredita-se que tal número é subestimado pela falta
de conhecimento aprofundado sobre a doença e
investigação adequada que possa confirmar a
síndrome.
A manifestação extra cutânea mais comum é a
doença da tireoide => ocorrendo em mais da metade
dos pacientes. Neste caso, podem surgiradenomas,
sendo esta a forma mais frequente de acometimento,
ou carcinoma de tireoide. A apresentação clínica varia
de acordo com a origem do nódulo e alterações
funcionais da glândula. A idade média dos indivíduos
é de 35 anos em alguns estudos científicos, contudo,
crianças com nódulos tireoidianos devem ter
investigação para mutações no gene PTEN de
maneira aprofundada.
Síndrome de Carney: Essa síndrome é definida comouma desordem de origem endócrina múltipla e rara
que pode gerar lesões pigmentadas tanto na pele
quanto em superfícies mucosas, além de tumores
mixomatosos cardíacos e tumores endócrinos
múltiplos. Doença conhecida como complexo de
Carney (CNC), tem herança autossômica dominante e
envolvimento de genes da via de sinalização
dependente de AMPc, mais especificamente
associado a mutações no gene da subunidade
reguladora da proteína quinase A do tipo I-alfa
(PRKAR1A).
Dos pacientes com CNC, cerca de 75% têm alterações
tireoidianas com formação de nódulos logo nos
primeiros anos de vida. Apesar disso, o câncer de
tireoide ocorre em menos de 10% dos casos.
Síndrome de Progéria:A Síndrome de Progéria de
Hutchinson-Gilford (HGPS) faz parte das variantes
patogênicas do gene LMNA no cromossomo 1q que
codifica a prelamina A => essa alteração ocasiona
instabilidade da membrana nuclear, visto que a
lâmina A é componente da estrutura proteica dessa
membrana e determina as laminopatias.
Esse distúrbio é autossômico dominante, raro e fatal.
As características são envelhecimento precoce e
acelerado que já é iniciado na infância. O paciente
apresenta-se com displasia esquelética,
aterosclerose, alopecia, lipoatrofia e complicações
como infarto do miocárdio e acidente vascular
cerebral, levando a morte. Dentre outras complicações
da doença destacam-se os tumores, neoplasias em
diversos órgãos e, dentre eles, o câncer de tireoide
ainda na infância. Nestes casoso tratamento deve
ocorrer de imediato com a identificação do tumor e
excisão cirúrgica evitando progressão e metástases.
Em casos de impossibilidade cirúrgica segue o
tratamento clínico direcionado.
SINAIS E SINTOMAS
- Os tumores da tireoide são geralmente
assintomáticos => descoberto acidentalmente
pelo próprio paciente ou pelo médico.
- Nódulos metastáticos palpáveis no pescoço ou
observados numa radiografia de tórax.
- Em alguns casos, podem se manifestar como
disfagia ou disfonia devido ao efeito mecânico e
infiltrativo do tumor.
-Pode ocorrer sangramento no interior do tumor,
causando dor no local.
- Massas de crescimento gradativo, dolorosas
No exame clínico, a depender do tamanho do tumor,
podemos palpar na região cervical massas móveis a
deglutição em um ou ambos os lobos tireoidianos.
Porém em caso de invasão de estruturas adjacentes,
os nódulos podem ser fixos à palpação.
-Pode ocorrer metástase para linfonodos locais, sendo
possível a palpação de gânglios nos triângulos
supraclaviculares e nas cadeias cervicais laterais.
Por outro lado, taquicardia, sintomas de
hipotireoidismo, história familiar de doença nodular
benigna da tireoide ou tireoidites sugerem um
processo benigno.
O Carcinoma do tipo Papilíferogeralmente tem sua
disseminação por via linfática, portanto, nesses tipos
de cânceres pode ser encontrado, no momento do
exame físico, a presença de linfonodos palpáveis. J
á no tipo Folicular, assim como o papilífero,
geralmente se apresenta por nódulo único na tireoide.
No entanto, no tipo Folicular pode ser manifestado por
bócio de longa data ou com metástases a distância,
principalmente para pulmão e ossos.
No caso do carcinoma do tipo Medularapresentam
um nódulo palpável, duro, localizado nos dois terços
superiores da tireoide, onde estão as células
parafoliculares. Além disso, a presença de metástases
linfonodais estão presentes em 50% dos pacientes ao
diagnóstico. Outra manifestação que pode ocorrer
nesse tipo de câncer é a diarreia aquosa =>
- Devido a secreção por parte das células
tumorais de calcitonina e outros peptídeos
activos pode provocar sintomas sistémicos
tais como diarreia ou rubor facial
Cânceres anaplásicos, por ser muito agressivo e
invasivo, a maioria dos pacientes apresentam
infiltração para músculos, traqueia, esôfago, nervo
laríngeo recorrente e laringe => por conta disso, o
paciente geralmente se queixa de rouquidão, disfagia,
paralisia da corda vocal, dor cervical e até dispneia
quando ocorre metástase pulmonar.
RASTREAMENTO E
DIAGNÓSTICO
Anamnese:
Inicialmente, é essencial investigar fatores como
tempo de crescimento do nódulo, sua progressão, se
lenta ou acelerada, alterações em fala, deglutição,
sintomas compressivos, presença ou não de dor que
representam alterações locais pelo crescimento do
nódulo.
Em consonância, devem ser investigados sinais e
sintomas sistêmicos como alteração de peso, humor,
ciclo sono-vigília, sintomas intestinais, sensibilidade
ao calor ou frio, sintomas gênito-urinários e cardíacos,
disfagia (compressão esofágica)
Investigar a ocupação => radiação
hábitos de vida e história familiar
CLÍNICO: Aparecimento de nodulação cervical anterior
(tireoidiana) e/ou linfonodomegalia cervical, em geral,
assintomáticas; achado incidental de nodulação (ões)
em ultrassonografia cervical ou por outro método de
imagem (em geral, nódulos < 1 cm, não palpáveis e
chamados de incidentalomas).
No exame clínico: detectável se > que 1cm e anterior.
A ausculta da tireoide também é parte do exame
físico, pois em hipertireoidismo com aumento da
vascularização pela atividade excessiva da glândula é
possível auscultar sopros na tireoide.
Ao exame de imagem – US cervical ou de tireoide:
pode detectar nódulos < 1 cm.
É fundamental afastar malignidade e avaliar a função
nodular.
Investigação: Anamnese e exame físico, Testes de
função tireoidiana, Exames de imagem e Punção
aspirativa com agulha fina (PAAF), se necessário.
LABORATORIAL / EXAMES COMPLEMENTARES:
A) Laboratoriais:
a.1) - TSH e T4 livre: o achado de hipertireoidismo por
nódulo hiperfuncionante fala contra o diagnóstico de
malignidade.
a.2) - Anticorpo antiperoxidase (e anticorpo
antitireoglobulina): ver possibilidade de nodulações
da tireoidite autoimune ou associação com a mesma.
a.3) - Calcitonina: na suspeita de carcinoma medular
de tireoide.
B) Exames de Imagem:
b.1) - Ultrassonografia de tireoide (US): Melhor exame
de imagem. Baixo custo; operador dependente.
Características sugestivas de malignidade:
➔ Hipoecogenicidade
➔ Contornos mal definidos
➔ Presença de microcalcificações
➔ Fluxo sanguíneo intranodular
➔ Linfonodos cervicais c/ estrutura alterada
b.2) - Cintilografia de tireoide com Iodo:
- Indicação: Quando TSH baixo. Define nódulos
hiperfuncionantes.
C) Punção aspirativa com agulha fina (PAAF):
- Melhor método para diferenciar lesões
benignas das malignas; realizar em todos os
nódulos > 1 cm ou 1 cm c/ características
suspeitas à US.
- Usada com ou sem guia ultrassonográfico.
Para o diagnóstico utilizamos o sistema Bethesda 7
para classificação citopatológica de nódulos de
tireoide:
No HU/UFSC a PAAF é realizada por endocrinologista
sob palpação do nódulo na sala de PAAF na área P
(Serviço de Patologia) e sob guia ultrassonográfico no
Serviço de Radiologia, com equipe da radiologia e
patologia.
D) Estudos moleculares/genéticos:
- Podem auxiliar em casos de citopatologias
indeterminadas, como Bethesda III e IV.
Limitação: Exame caro e muitas vezes não
disponível
Exames complementares:
Exames laboratoriais: Os testes de função tireoidiana,
como TSH, T4 e T3, tem sempre nos ajuda, pois os
pacientes com nódulos tireóideos benignos e
malignos, em sua maioria, são eutireoidianos. Além
disso, os anticorpos antitireóideos são úteis,
principalmente em mulheres jovens com bócio difuso,
para o diagnóstico diferencial de tireoidite de
Hashimoto. O cálcio sérico e a dosagem de
paratormônio são importantes para o diagnóstico de
hiperparatireoidismo, na suspeita de nódulo de
paratireoide. Enquanto, que a calcitonina pode dar o
diagnóstico e seguimento pós-operatório dos
pacientes com carcinoma medular da tireoide. A
tireoglobulina é uma glicoproteína produzida
exclusivamente pelas células normais e neoplásicas,
ainda diferenciadas, da tireoide. Portanto, essa
molécula serve como um marcador tumoral para os
cânceres diferenciados (papilífero e folicular). A
dosagem de tireoglobulina pode ser feita antes da
cirurgia para avaliar se o seu valor está compatível
com o volume glandular e nodular, visto que altos
níveis, podesugerir a presença de metástases. Além
disso, serve para o acompanhamento após a cirurgia.
Cintilografia da tireoide: Esse exame possui baixa
sensibilidade e especificidade, por conta disso, não é
usada na avaliação inicial do tumor tireoidiano. No
entanto, ele é usado para determinar se um nódulo é
funcionante em um paciente com hipertireoidismo ou
determinar o status funcional dos nódulos em um
bócio multinodular.
Ultrassonografia: É um método simples, acessível e
não-invasivo, por isso é muito utilizada para o
diagnóstico de câncer de tireoide. Além disso, no
nódulo de tireoide, ele oferece aspectos
macroscópicos que permite a suspeita de nódulos
benignos ou malignos (Quadro 3). A combinação de
algumas características, como presença de
microcalcificações, hipoecogenicidade e contornos
irregulares, aumenta o risco de malignidade de uma
lesão (Figura 8). Atualmente, a Associação Americana
de Tireoide recomenda a realização do exame
ultrassonográfico em todos os pacientes com suspeita
de nódulos tireóideos. No entanto, o Ministério da
Saúde não recomenda livremente essa utilização.
Ademais, apesar de ser sugestivo, não é um exame
capaz de confirmar o diagnóstico de lesões malignas.
Por isso, esse exame apenas seleciona pacientes que
devem fazer biópsias da tireoide.
Punção aspirativa por agulha fina (PAAF): A PAAF éo
método padrão-ouro para o diagnóstico de
neoplasias tireoidianas. Ela possui alta sensibilidade
e especificidade, especialmente para o carcinoma
papilífero. Possui baixos índices de complicações,
porém sua eficácia depende da habilidade do
operador em coletar uma amostra adequada para o
exame citológico. Com o material coletado, é possível
a realização de exames imunocitoquímicos para
tireoglobulina, calcitonina, bem como a pesquisa de
outros marcadores moleculares. O ponto mais
importante é que o exame citológico realizado através
da PAAF é capaz de dar o diagnóstico definitivo dos
canceres papilíferos, medulares e anaplásicos, mas
não do folicular.
SE LIGA! Dos principais canceres de tireoide, apenas
o folicular não pode ser diagnosticado pela PAAF.
Nesses casos, o resultado não permite dizer se o
nódulo é maligno ou benigno, sendo necessário a
realização de tireoidectomia parcial para retirada de
material para estudo anatomopatológico e
confirmação diagnóstica. Etapas diagnósticas:
Entendido sobre os tipos de métodos diagnósticos,
vamos entender em qual momento cada um é
solicitado. Após uma anamnese ou exame físico
suspeito, o primeiro exame a ser solicitado é o TSH.
Nesses casos, o TSH sérico serve para identificar
pacientes com hipotireoidismo ou tireotoxicose. Se o
TSH estiver baixo, devido ao feedback negativo,
significa que esta glândula está produzindo muitos
hormônios tireoidianos, reforçando a ideia de ser um
nódulo benigno produtor de hormônios tireoidianos,
conhecido como adenoma tóxico. No entanto,
devemos confirmar esse diagnóstico com uma
cintilografia. Nesses casos, a cintilografia pode
indicar muita atividade nodular ou difusa da glândula,
levando ao diagnóstico de adenoma tóxico e Doença
de Graves, respectivamente. Por outro lado, se a
cintilografia vier sem indícios de hiperatividade
nodular, reforça a suspeita de malignidade, indicando
como próximo passo, a realização de uma PAAF. Caso
o TSH estiver normal, aumenta a possibilidade do
nódulo ser maligno, indicando diretamente a
realização de uma USG. O exame ultrassonográfico
poderá dar indícios de benignidade ou malignidade,
indicando ou não a realização de uma PAAF para
confirmação diagnóstica
Exames laboratoriais
Alguns exames são essenciais para avaliar a função
tireoidiana na presença de bócio e/ou nódulos
associados a repercussões sistêmicas como TSH, T3 e
T4 livres e calcitonina. Estes, são representativos da
função tireoidiana, no caso de elevação de T4 livre e
diminuição de TSH caracteriza-se a hiperfunção
tireoidiana (hipertireoidismo) e na diminuição de T3 e
T4 livres com elevação de TSH há hipofunção com
(hipotireoidismo). A calcitonina é um hormônio que
auxilia no processo de absorção de cálcio pelas
estruturas ósseas e sua ausência é fator de risco para
doenças como osteopenia e osteoporose, também
deve ser solicitada para prevenir complicações com a
instituição de tratamento adequado se existir
alterações. TSH suprimido é indicativo de cintilografia
com iodo radioativo para avaliar se o nódulo tem ou
não captação de iodo, ou seja, se é um nódulo quente
ou frio. Enquanto isso, com TSH normal prosseguem a
investigação pelos achados da ultrassonografia. Nas
suspeitas de síndromes genéticas como mencionadas
acima deve seguir a investigação com pesquisa
genética associada a outros exames laboratoriais a
depender dos sintomas apresentados como
investigação de hiperparatireoidismo,
feocromocitoma, hiperprolactinemia, dentre outros. Os
anticorpos tireoidianos também são solicitados para
avaliar a presença de doenças autoimunes como
tireoidite de Hashimoto, tireoidite subaguda e doença
de Graves (hipertireoidismo). Anticorpo antiperoxidase
(Ac TPO) e anticorpo antitireoglobulina (Ac TG) e
anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB).
Exames de imagem
A ultrassonografia é o elemento base na investigação
dos nódulos, pois representam tanto a estrutura geral
da tireoide quanto as alterações nodulares.
Destacam-se os contornos, granulações, regularidade
ou irregularidade, tamanho dos nódulos, calcificação
e presença de linfonodos cervicais alterados. O
complemento a esse exame é a punção por agulha
fina (PAAF) que confirma o diagnóstico histológico dos
nódulos e será descrito adiante.
A cintilografia com iodo radioativo é solicitada se TSH
suprimido por demostrar se o nódulo está captando
ou não o iodo, logo, se a área é não captante de iodo
é denominada de área fria, enquanto isso, se ele é
captante significa que quem esta produzindo as
alterações é o próprio nódulo. Isso é indicativo de
malignidade? Na maioria das vezes não! O indicativo
de malignidade é forte em nódulos frios e TSH normal.
Neste caso, são avaliadas as demais características
na USG.
TI-RADS e Punção por agulha fina (PAAF):
A PAAF é um elemento essencial na abordagem
diagnóstica dos pacientes com nódulos tireoidianos
suspeitos de malignidade. Em geral é indicada após
realização de USG tireoidiana e evidência de
características suspeitas. A partir de então é realizado
o estudo histológico do fragmento. Para sistematizar a
avaliação dos nódulos foi criado em 2017, pelo Colégio
Americano de Radiologia, uma classificação dos
nódulos tireoidianos de acordo com as características
radiológicas e é dada uma pontuação que indica o
risco de malignidade gradualmente. Os elementos
considerados são: composição, cor, bordas, formato e
presença de focos ecogênicos.
• Composição - nódulos com consistência cística e
espongiforme em geral estão associados à
benignidade, pois cisto significa composição líquida e
espongiforme também tem maior tendência a
acumular líquido e não há grandes referências de
tumores malignos com essa composição, dessa forma,
a pontuação é zero. O risco se eleva com nódulos
mistos que é formado por componente líquido e sólido
pontuando então 1 e, por fim, os nódulos sólidos
representam grande risco de malignidade, por isso,
maior pontuação: 2 pontos.
Cor – a cor anecoide representa nódulo com
consistência líquida com zero pontos, enquanto
isoecogênico tem cor semelhante da tireoide, logo,
ganha apenas um ponto. O fato de ser hipoecogênico
indica, em geral, malignidade, por isso ganha 2
pontos.
Bordas – a análise do contorno também é essencial
para desconfiar de malignidade, neste caso, bordas
suaves, com contornos bem definidos normalmente
são os tumores benignos e recebem 0 pontos, porém,
invasão ou extensão extratireoidiana representa
malignidade na maioria dos casos. Sendo assim, a
pontuação varia de 2 a 3 pontos.
Formato – O formato pode ser mais largo que alto –
benignidade – ou pode ser mais alto do que largo que
é mais significativo de profundidade e, por isso,
malignidade. A pontuação é zero para o primeiro casoe 3 para o segundo.
Focos ecogênicos – Focos ecogênicos são achados
dos nódulos tireoidianos que podem ou não ser
suspeitos. No caso de coloides espessos e aspecto de
“casca de ovo” indicam benignidade recebendo 1
ponto; calcificações grandes são sugestivas de
malignidade recebendo 2 pontos e calcificações
pequenas são bastante sugestivas de malignidade
recebendo então 3 pontos
Composição - cisto, espongiforme: 0; misto: 1; sólido: 2
• Cor – anecoide: 0; isoecogênico: 1; hipoecogênico:
2/3
• Bordas – suave/regular: 0; irregular/ extensão
extratireoidiana: 2/3
• Formato – mais largo que alto: 0; mais alto que largo:
3
• Focos ecogênicos - coloide e casca de ovo: 1 ponto;
calcificações grandes: 2 pontos; microcalcificações: 3
pontos.
Como avalia-la? Nódulos que pontuam zero ou 2
pontos são, respectivamente, benignos e não
suspeitos, assim, não tem indicação de PAAF e
recebem alta médica. Nódulos que pontuam 3 pontos
são pouco suspeitos, mas já precisam de
acompanhamento. Neste caso, nódulos acima de 2.5
cm necessitam de PAAF, acima de 1.5 cm mantém
segmento clínico e abaixo disso não necessita de
segmento. Tumores de 4 a 6 pontos são muito
suspeitos, logo, acima de 1 cm já tem necessidade de
acompanhamento semestral ou anual e acima de 1.5
cm já tem indicação de PAAF. Por fim, nódulos acima
de 7 cm são altamente suspeitos e acima de 0.5 cm já
há indicação de acompanhamento com USG e acima
de 1.5 cm tem indicação direta de PAAF.
Condições especiais:
Gestantes: Gestantes com nódulo volumoso, com
invasão aparente ou linfonodos suspeitos à US são
prontamente avaliadas com PAAF. Nas gestantes,
quando o TSH estiver espontaneamente suprimido,
acompanha-se com US. Se o TSH for normal ou
elevado, a PAAF é indicada conforme a tabela 2, mas
também poderão ser somente acompanhadas com
US. Se a PAAF não foi realizada na avaliação inicial,
será solicitada no caso da ocorrência de crescimento
significativo do nódulo durante a gestação. Em caso
de citopatologia indeterminada, a cirurgia será
considerada no segundo trimestre, caso haja
crescimento significativo do nódulo. Também
podemos realizar cirurgia no segundo trimestre se a
citopatologia for suspeita ou maligna, caso haja
crescimento significativo do tumor ou se a doença for
avançada. Pacientes com citopatologia positiva para
malignidade serão mantidas com TSH diminuído (<
0,5 mUI/L) enquanto aguardam a cirurgia.
ESTADIAMENTO
Os sistemas de estadiamento mais utilizados são:
MACIS => é um sistema fácil de ser utilizado , pois
dispensa informações histopatológicas
TNM => é recomendado pela maioria das literaturas
O último consenso europeu sobre o manejo de câncer
de tireóide recomenda agrupar os pacientes em 3
categorias de risco para simplificar o manejo:
O TNM NÃO É MUITO UTILIZADO, MAS SIM O pTNM
=> USADO NO PROBLEMA
- estadiamento patológico, pós cirurgia
- pT1pN1
p TNM - Classificação Patológica As categorias pT,pN
e pM correspondem às categorias T, N e M. pN0 O
exame histológico do espécime de um esvaziamento
cervical seletivo incluirá, geralmente, 6 ou mais
linfonodos. Se os linfonodos são negativos, mesmo
que o número usualmente examinado seja não
encontrado, classifica-se como pN0. Tipos
Histopatológicos Os quatro principais tipos
histopatológicos são:
• Carcinoma papilífero (incluindo aqueles com arranjo
folicular
• Carcinoma folicular (incluindo os denominados
carcinomas de células de Hürthle)
• Carcinoma medular
• Carcinoma indiferenciado/anaplásico
-Estadiamento pós-operatório: O estadiamento
pós-operatório é realizado com base nos achados
cirúrgicos e na faixa etária. O sistema de
estadiamento recomendado pela ATA é o sistema
TNM, pois é conhecido universalmente para todos os
tumores, fornece um método prático para descrever a
extensão do tumor e considera muitos dos fatores
prognósticos no Carcinoma Diferenciado de Tireoide
(CDT). Baseia-se no exame anátomo-patológico e na
descrição cirúrgica, analisando três componentes
principais: tamanho e extensão do tumor primário;
presença ou não de metástases linfonodais regionais
e presença ou ausência de metástases à distância.
CONSEQUÊNCIAS
Riscos de complicaçẽos pós operatṕrias:
- Hipoparatireoidismo permanente: causado
pela deficiência do PTH - paratormônio (causa
a redução das concentrações de cálcio)
- Alterações laríngeas e vocais pela cirurgia:
Lesão do nervo laríngeo => disfonia, voz
soprada, diminuição do pitch, diminuição da
extensão vocal na região aguda do espectro
vocal e fadiga vocal => ESSAS
CONSEQUÊNCIAS PIORAM SE A LESÃO FOR
BILATERAL => estridor/dispneia (aumento
transversal da fenda glótica)
Consequências do câncer de tireoide:
- embolia angiolinfática e invasão capsular
- tireoidectomia e laringectomia total
- Anastomose término-terminal da traqueia
- Anastomose entre cricóide e traqueia
- Paralisia das cordas vocais por obstrução
Estruturas que podem ser invadidas pelo carcinoma
bem diferenciado da tireóide (alta morbidade):
músculos pré-tireoidianos, traquéia, nervo aríngeo,
laringe e esôfago.
Câncer e embolia: Pacientes com tumor maligno
apresentam um risco elevado de coagulação do
sangue (trombose) em suas veias profundas. Além do
desconforto local, há inflamação e o surgimento de
varizes regionais => o maior perigo reside no fato de
que esses coágulos podem se soltar e migrar dentro
da corrente sanguínea e chegar aos pulmões e
obstruir artérias => se chama embolia pulmonar.
- Uso de anticoagulantes pelos pacientes
- Injeções subcutâneas diárias
Esvaziamento cervical radical: é um procedimento
cirúrgico que consiste na remoção em bloco dos
grupos de linfonodos e vasos linfáticos que compõem
as principais vias de drenagem da cabeça e do
pescoço
Embolia angiolinfática: embolia do vaso linfático
Invasão capsular:
Objetivo 02:
Conhecer os tipos de neoplasia da
tireóide, fisiologia e tratamento
TIPOS
Os principais tipos de câncer de tireoide são:
Câncer de Tireoide Diferenciado
-Carcinoma Papilifero.
-Carcinoma Folicular.
-Carcinoma de Células Hürthle
Carcinoma Medular
-Carcinoma Medular Esporádico
-Carcinoma Medular Hereditário
Outros Tipos
-Carcinoma Anaplásico
-Linfoma de Tireóide
Sarcoma de Tireoide
NEOPLASIAS ENDÓCRINAS MÚLTIPLAS
As neoplasias endócrinas múltiplas são síndromes
hereditárias que se caracterizam pelo
desenvolvimento de tumores, hiperplasias ou
adenomas em diversas regiões do corpo como nas
ilhotas pancreáticas, hipófise, glândulas paratireoides
e glândula tireoide, dentre outras manifestações. Seus
subtipos são NEM1, NEM 2A e NEM2B, descritos a
diante. Sobre a patogênese, o NEM 1 ocorre por
mutação no gene que faz a codificação da proteína
nuclear menin, de forma inativadora e o NEM 2 é
caracterizado por mutações no proto- -oncogene RET,
estes que afetam 4 subtipos de células: células C
tireoidianas, células das paratireoides, células
cromafins da medula adrenal e a região entérica.
NEM1
Este subtipo de neoplasia endócrina múltipla é
causado por mutação no gene que faz a codificação
da proteína nuclear menin, de forma inativadora.
Sabe-se que tal alteração tem efeitos de supressão
tumoral, apesar de não ser muito bem detalhada na
literatura. O acometimento é exclusivo de ilhotas
pancreáticas, hipófise e glândulas paratireoides, não
atingindo diretamente a glândula tireoide. Cerca de
40% dos pacientes apresentam tumores nas três
glândulas supracitadas em associação. Não há
correlação entre diferença de prevalência entre os
sexos e a idade geral para o pico da doença é em
torno dos 20 aos 40 anos de idade, sendo que pode
ocorrer desde a primeira infância até a idade superior
aos 80 anos. A apresentação clínica varia de acordo
com a glândula afetada e estágio dos tumores pelo
comprometimento anatômico e funcional progressivo.
Dentre as principais alterações clínicas destacam-se
o hiperparatireoidismo e hipercalcemia
assintomática. O hiperparatireoidismo é um marco da
doença, presente em mais de 95% dos casos, bem
como a hipercalcemia assintomática, contudo, neste
caso, pode haver evolução com nefrolitíase agravando
o quadroclínico. Sobre o acometimento pancreático
surgem tumores multicêntricos que podem sintetizar
hormônios secretados por essa glândula, pela sua
função endócrina. As características também variam
entre benignidade e malignidade, sendo 30%
malignos e com possibilidade de metástase à
distância. O principal tumor pancreático é o
gastrinoma que pode estar presente tanto no
pâncreas quanto no duodeno e cerca de 80% dos
pacientes apresentam úlceras pépticas pela agressão
tumoral com maior secreção de ácidos no ambiente
gástrico. Os tumores hipofisários são prolactinomas,
podem cursar com secreção exacerbada de prolactina
e GH ou ambos e as repercussões clínicas são a
galactorreia, amenorreia, e/ou acromegalia. Em menor
escala, é possível que os tumores sejam secretores de
ACTH dando origem à síndrome de Cushing. O
diagnóstico dessa síndrome é realizado por exame
genético a partir da suspeita por avaliação da história
clínica e alterações específicas. Deve haver
investigação dos níveis de prolactina, PTH e cálcio
plasmático, além da solicitação de exame de imagem
para confirmar a presença tumoral, neste caso, a
ressonância magnética é o exame de escolha, mas
podem ser realizadas tomografias ou ultrassonografia
da área suspeita. Exames endoscópicos do trato
gastrointestinal bem como avaliação laboratorial da
função renal, hepática e dosagem de eletrólitos devem
ser solicitados a partir das apresentações clínicas e
suspeitas de comprometimento multifuncional.
Confirmado o diagnóstico o tratamento é realizado
com controle hormonal bem como excisão cirúrgica
dos tumores, se estes forem acessíveis.
NEM 2A
A neoplasia endócrina tipo 2 é referente a presença
de carcinoma medular de tireoide (CMT) (95%),
feocromocitoma (30-50%) e hiperparatireoidismo
(10-20%) sem alterações na aparência. O CMT se
desenvolve como uma massa ou nódulo na glândula.
Inicialmente há, na maioria dos casos, hiperplasia da
célula C parafolicular de tireoide, com distribuição
multifocal e multicêntrica e com a evolução da doença
linfonodos cervicais são acometidos podendo atingir
órgãos distantes por metástase. A doença tem pico
entre os 30 e 40 anos de idade. Há acometimento das
paratireoides em cerca de 20% dos casos,
inicialmente também como hiperplasia glandular e
com processo adenomatoso subsequente.
O NEM 2A também é relacionado a lesões
pruriginosas em região escapular, conhecidas como
líquen amiloide cutâneo. A hiperplasia adrenal ocorre
pelo feocromocitoma e geralmente é bilateral e
multicêntrica. Como principais manifestações clínicas
destacam-se a hipertensão arterial e fáscies
cushingoide devido à elevação exacerbada de
hormônios como a adrenalina, que, neste caso, é
desproporcional a elevação de noradrenalina. O
diagnóstico e tratamento seguem a lógica de
investigação laboratorial e por exames de imagem
(ressonância magnética, tomografia computadorizada
ou USG) que identifiquem a localização tumoral e
extensão da doença e a confirmação da síndrome
ocorre pelo exame genético. Para complementar a
investigação devem ser solicitados níveis séricos de
cálcio, PTH e catecolaminas urinárias que sugerem as
alterações hormonais e o tratamento adequado. Por
fim, a doença é tratada se possível com excisão
tumoral, além de controle sintomático. Tratamentos
com quimioterapia e radioterapia ainda são
controversos na literatura, sem dados consistentes
sobre melhora na qualidade de vida e sobrevida dos
pacientes. Vale salientar que após tratamento os
pacientes devem continuar em seguimento clínico,
pois a recorrência de novos tumores é evidente,
principalmente em áreas ainda não afetadas ou se
não existir a possibilidade de excisão cirúrgica dos
tumores já identificados. NEM 2B O NEM 2B acomete
principalmente indivíduos mais jovens, ainda na
infância. Tem o surgimento ganglioneuromatose
difusa na face (100%), principalmente em lábios e
olhos e no trato gastrointestinal, de CMT em 90% dos
casos, além de hábitos marfanoides (65%). Os hábitos
marfanoides caracterizam-se por estarem presentes
exclusivamente nesse subtipo quando o paciente
apresenta extremidades longas, articulações com
capacidade de hiperextensão e epífises anormais. O
feocromocitoma surge em 45% dos casos. O
diagnóstico precisa da confirmação genética,
associado a exames laboratoriais a depender da
região acometida e sintomas característicos e exames
de imagem para evidenciar os tumores. O tratamento
ocorre com a excisão cirúrgica se a neoplasia for
acessível. No caso do carcinoma medular de tireoide é
indicada tireoidectomia total associada a
esvaziamento cervical e cadeias remanescentes
BENIGNA
Nódulos císticos: Os cistos tireoidianos são sempre
benignos, por isso, não há necessidade de maiores
investigações ou seguimento rotineiro. São
identificados no exame de ultrassonografia pelo
preenchimento líquido em seu interior, ou seja,
coleções líquidas. De maneira geral, são inferiores a
1cm, mas mesmo que maiores não causam riscos. Há
possibilidade de involução própria do cisto que já não
será mais visualizado em uma USG seguinte. Contudo,
é possível que cause sintomas a depender do
tamanho e neste caso é indicada a punção cística
para esvaziá-lo e realizar a investigação histológica.
Caso haja componente misto, ou seja, líquido e
componente sólido associado é possível haver câncer
de tireoide, mas esse é um diagnóstico raro! Os
sintomas dos nódulos císticos, quando presentes, são
relacionados a compressão de outras estruturas em
caso de aumento de tamanho, pode haver rouquidão
e compressão esofágica, mas também é algo raro.
Não há indicação formal de tratamento para os
nódulos císticos pelo seu caráter essencialmente
benigno, exceto na identificação de conteúdo sólido
maligno em associação. Neste caso, a remoção
cirúrgica pode ser uma opção.
FISIOPATOLOGIA
MALIGNA
Tipos de câncer de tireoide:
Carcinoma papilífero: O carcinoma papilífero é o
principal tipo de tumor maligno da tireoide,
representando cerca de 75 a 80% dos casos. Ele se
apresenta, na maioria das vezes em pessoas do sexo
feminino de idade entre 20 a 40 anos. Geralmente é
uma lesão sólida, de contornos irregulares, não
encapsulada e com infiltração do parênquima
glandular adjacente. Pode apresentar alteração
cística e calcificações distróficas. De todos as
neoplasias tireoidianas, o carcinoma papilífero é o
que mais tem associação com a exposição a
radiação, sobretudo na infância. Em termos
histopatológicos, podem conter os chamados Corpos
psamomatosos que são calcificações laminadas
concêntricas que podem ser encontradas em
associação com células tumorais, dentro dos vasos
linfáticos ou dentro do estroma tumoral. Essa
neoplasia, quando avançada tem preferência por
disseminação linfática, sendo comum a presença de
linfonodos acometidos já no diagnostico. Apesar
disso, dentre todos os tumores, esse apresenta um
ótimo prognóstico, sendo infrequente a mortalidade
associada.
Carcinoma folicular: Esse é o segundo tipo mais
frequente de tumor maligno de tireoide,
representando cerca de 10 a 15% dos casos.
Geralmente acomete pessoas do sexo feminino e com
mais de 50 anos. Em termos morfológicos, ele se
apresenta como um tumor sólido, arredondado ou
ovoide e encapsulado. Tem muita associação com
áreas com deficiência de iodo, sendo a reposição de
iodo, um fator protetor. Caracteriza-se por
frequentemente se apresentar com invasão da
capsula tireoidiana pelo tumor. Além disso, também é
comum a invasão vascular, sendo por isso, sua via de
disseminação mais comum a hematogênica, com
metástases preferencialmente para o pulmão e ossos.
As metástases ganglionares são pouco frequentes. O
Carcinoma folicular tem bom prognostico, porém,
existe um subtipo desse tumor, chamado de Tumor de
Células de Hurthle, formado por células oxínticas, que
acomete pessoas mais idosas, entre 60 a 75 anos e
possui um pior prognóstico. Nesse último caso, ocorre
rápida invasão de estruturas vizinhas e pouco tempo
de sobrevida após o diagnóstico.
Carcinoma Medular:O carcinoma medular origina-se
das células C da tireoide. Vale lembrar queas Células
C são produtoras de várias substâncias bioativas,
entre elas, a calcitonina (Figura 5). Por conta disso,
desde o início desse tipo de câncer ocorre uma
hiperplasia das células C, que pode ocupar boa parte
do espaço folicular e elevar os níveis de calcitonina no
sangue. Por isso, o exame imuno-histoquímico positivo
para calcitonina confirma o diagnóstico
histopatológico desse tumor. Devido ao efeito da
calcitonina, alguns pacientes podem apresentar
diarreia, fator marcante no quadro clínico. Além disso,
cerca de 20% dos carcinomas medulares de tireoide
tem associação com as Neoplasias Endócrinas
Múltiplas (NEM), um tipo de síndrome genética
familiar. Por conta disso, é frequente a presença de
câncer de tireoide com outros tipos de tumores, como
o feocromocitoma, neuromas de mucosa ou até
hiperparatireoidismo e alterações esqueléticas. Em
geral, essa neoplasia localiza-se entre os terços
superior e médio dos lobos tireoidianos, sendo, via de
regra, multicêntricos. Metástases para linfonodos
cervicais são frequentes e metástases à distância
ocorrem mais comumente para o pulmão, seguido de
fígado, osso e cérebro.
Obs: De todos os tumores primários da tireoide, o
Carcinoma Anaplásico é o único tipo que tem
predominância no sexo masculino. A mortalidade é
muito alta, e a sobrevida raramente ultrapassa 6
meses após o diagnóstico. Devido ao crescimento
rápido e invasão das estruturas adjacentes,
frequentemente cursa com rouquidão, disfagia,
paralisia da corda vocal, dor cervical e dispneia.
Por conta disso, alguns pacientes podem evoluir
inclusive com asfixia. Quase metade dos pacientes
apresentam metástase no diagnóstico.
Carcinoma Anaplásico: Esses tumores são raros, mas
altamente malignos compostos parcial ou totalmente
por células indiferenciadas. Geralmente ocorre em
pacientes mais idosos e em homens.
- É O MAIS AGRESSIVO
FISIOPATOLOGIA
A origem dos tumores malignos da tireoide, como
outros tumores, ocorre pelo desequilíbrio entre a
proliferação celular e a apoptose. Acredita-se que na
presença de mutações em alguns genes, o tumor se
desenvolva. Essas mutações ocorrem em três tipos de
genes: oncogenes, genes supressores de tumor e
genes de reparo de DNA. Os proto-oncogenes são
responsáveis pelo crescimento celular normal,
enquanto que os genes supressores de tumor
promovem a restrição do crescimento. Alterações
nesses genes geram um desbalanço celular e
consequentemente o tumor. Os oncogenes são
proto-oncogenes que sofreram mutações ativadoras e
com isso, geram o aumento da proliferação celular,
além de inibir a apoptose, levando ao início da
neoplasia. Vários oncogenes associa-se aos tumores
tireoidianos, entretanto, eles não são específicos.
Exemplos incluem, ras, c-myc, c-fos e PTC/RET. Além
disso, há alterações que inativam os genes
supressores e liberam as células do controle desses
genes, permitindo assim o crescimento de células
tumorais. Existem também genes protetores que
atuam reparando danos ao DNA e mantendo a sua
integridade genômica. Mutações nesses genes não
levam a formação de neoplasia, pois não induzem a
proliferação celular. Entretanto, facilitam a ocorrência
de mutações nos genes protetores que podem dar
início à carcinogênese. A principal alteração
relacionada ao surgimento do carcinoma papilífero é
a mutação no gene BRAF. Esse gene é responsável
pela ativação e superexpressão de uma quinase
serina-treonina RAF que pode estar mutada em vários
outros tipos de canceres como melanoma e testicular.
Além disso, a presença de BRAF está relacionada a
um pior prognóstico, como a associação com invasão
extratiroideana, estádio avançado e metástases. A
segunda causa mais comum na patogênese do
carcinoma papilífero da tireoide é o rearranjo RET/CP.
No carcinoma medular da tireoide, geralmente se
relacionam a mutações germinativas do oncogene
RET. Essas mutações estão associadas a ativação
descontrolada da atividade tirosina-quinase do
receptor tireoidiano. Nos tumores anaplásicos as
mutações BRAF e do RAS são encontradas em até 10%
dos casos. Além disso, acredita-se que a ativação de
proteínas quinases ativadas por mitogênio (MAPK) e
fosfinositida quinase-AKT-quinases (PI3K-AKT), são
importantes para iniciação e progressão do câncer de
tireóide. Em relação ao carcinoma folicular (CF)
observa- -se mutações no gene RAS, além da
expressão ou perda de outros genes. Algo
interessante é que em pacientes que vivem em áreas
deficientes em iodo têm menor incidência de
mutações no gene RAS em comparação com pessoas
que vivem em áreas com oferta normal de iodo. Outro
fato é que as mutações no RAS também aparecem
com maior frequência em cânceres papilíferos
induzidos pela radiação. Com isso, acredita-se que a
oncogenese tumoral nos cânceres tireoidianos não
está apenas relacionadas a mutações, mas também
em fatores genéticos e ambientais.
TRATAMENTO
No câncer tireoidiano, a principal forma de tratamento
é a cirurgia. O grande problema é que não há
consenso entre os diferentes autores em quando é
indicado a tireoidectomia total ou a tireoidectomia
subtotal. Independente de qual seja o tipo cirúrgico, é
importante a compensação do paciente no
pré-operatório, com o objetivo de reduzir os riscos de
morbimortalidade para o paciente. Dentro do contexto
pré-operatório devemos realizar laringoscopia em
todos os pacientes que apresentarem alteração da
voz ou rouquidão para avaliar a suspeita de extensão
extratireoidiana do tumor. Além disso, outros
tratamentos como iodo radioativo, radioterapia e
quimioterapia também podem ser utilizados. No caso
especial do carcinoma anaplásico, devido a sua
elevada mortalidade e rápida invasão metastática, os
resultados do tratamento cirúrgico não são bons. Por
conta disso, nem sempre é possível a indicação
cirúrgica e a radioterapia pós-operatória acrescenta
pouco ao prognóstico do paciente, sendo realizado
nesses casos o tratamento paliativo. Muitas vezes
esse tratamento se baseia principalmente na
realização de traqueostomia, pois frequentemente
ocorre o risco de asfixia pela invasão tumoral
TIREOIDECTOMIA TOTAL: Apesar de não ser consenso,
a maioria das literaturas recomendam realização da
tireoidectomia total em todos os tumores maiores que
2 a 4 centímetro (cm), em qualquer tipo histológico.
Além disso, esse procedimento também é feito em
todos os canceres medulares, independente do
tamanho. Ademais, muitos autores indicam
tireoidectomia total nos canceres papilíferos com
tamanho superior a 1 a 2 cm e sempre que houver
linfonodos acometidos pela extensão da doença.
Devemos lembrar que nesse último caso,
independente do tipo histológico do tumor, é indicado
retirada total da glândula quando há metástase
linfonodal.
TIREOIDECTOMIA PARCIAL:Nesses casos, é feito a
lobectomia mais a istmectomia da glândula tireoide,
deixando somente uma pequena quantidade de
tecido. Ela é indicada em carcinomas papilíferos
menores que 1 cm ou tumores foliculares menores que
2 a 4 cm. Embora a lobectomia possa ser considerada
em microcarcinomas papilíferos únicos,
intratireoidianos e sem comprometimento ganglionar,
prefere-se, sempre que possível, indicar
tireoidectomia total, independentemente do tamanho.
Observe que apesar de o carcinoma folicular ter pior
prognóstico que o papilífero, é indicada a sua retirada
apenas em tamanhos maiores. Isso pode parecer
controverso, mas acontece devido ao fato de não
podermos ter certeza da malignidade do tumor
papilífero apenas com a PAAF, correndo o risco de
retirar um nódulo benigno. Nesses casos, somos mais
conservadores. Após a tireoidectomia parcial nos
nódulos foliculares, a peça é mandada para patologia,
em casos de malignidade comprovada, é feita uma
reabordagem cirúrgica para retirada do restante da
glândula que ficou. Por fim, na presença de fatores de
risco para malignidade, como história familiar de
carcinoma da tireoide e história de exposição à
radiação ionizante, a tireoidectomia total deve ser
considerada. Por fim, em pacientes submetidos à
lobectomia, a totalização da tireoidectomia deve ser
realizada nos que tiveremdiagnóstico
anatomopatológico de carcinoma.
DISSECÇÃO LINFONODAL:A dissecção dos linfonodos
cervicais é feita em todos os tipos de câncer medular,
pois há um alto grau de invasão ganglionar. Além
disso, nos demais tipos de tumores, a dissecção
ganglionar está indicado sempre que for
diagnosticado acometimento metastático no
pré-operatório.
COMPLICAÇÕES DA TIREOIDECTOMIA:Como em todo
procedimento cirúrgico, na tireoidectomia existem
complicações. As principais complicações são o
hipoparatireoidismo e a lesão do nervo laríngeo
recorrente. No primeiro caso, ocorre lesão das
glândulas paratireoides, levando a hipocalcemia
transitória ou permanente. Quando grave, a
hipocalcemia pode levar a espasmos musculares. A
lesão do nervo laringe recorrente, pode cursar com
rouquidão, quando ocorre apenas de um lado ou até
insuficiência respiratória aguda, por fechamento da
glote, quando acontece bilateralmente (Figura 10).
Devemos fazer o diagnóstico diferencial desses casos,
com o hematoma cervical em expansão, que também
é uma complicação da tireoidectomia e pode levar a
insuficiência respiratória.
SEGUIMENTO: Após a ressecção total da tireoide,
devemos lembrar que esse paciente ficará
impossibilitado de produzir os hormônios tireoidianos.
Por conta disso, esse paciente deverá utilizar para
toda a vida a reposição de T4. Isso é feito utilizado a
levotiroxina. Nas tireoidectomias totais em que há
evidencia de sobras de tecido, também pode ser
empregado o iodo radioativo. Esse medicamento tem
a capacidade de destruir células tireoidianas
remanescentes, incluindo metástases, funcionando
como uma terapia adjuvante no câncer de tireoide.
SE LIGA! O iodo radioativo nunca pode ser usado em
gestantes, pelo risco de acometimento fetal. Ademais,
para o seguimento, devemos solicitar a tireoglobulina
a casa 6 meses para acompanhamento. Se a
tireoglobulina estiver alta, isso pode indicar restos de
tecido, podendo nesses casos, ser novamente
instituído o uso de iodo radioativo ou o uso de
quimioterapia ou radioterapia
Objetivo 03:
Compreender os fatores de risco
INTRÍNSECOS
Genes de suscetibilidade: Acredita-se que o principal
fator de risco relacionado ao CA de tireoide seja a
herança genética. Entretanto, apenas cerca de 5 a
10% dos casos são considerados de natureza familiar,
ficando a maioria relacionada ao câncer esporádico.
Como já foi dito, mutações em diversos genes estão
potencialmente associadas ao surgimento do câncer.
Os principais agentes relacionados são os
proto-oncogenes, como o RET, Met, c-erb-2, BRAF, Ras
responsáveis pela proliferação celular descontrolada
e genes supressores tumorais. Nessa perspectiva,
diversos estudos têm demonstrado aumento de cerca
de 10 a 20% do câncer de tireoide papilar em parentes
próximos, representando um aumento triplo do risco
geral da população. Diversas síndromes familiares
raras, como a síndrome de Gardner e de Cowden,
também são associadas ao aumento da prevalência
de câncer de tireoide. A síndrome de Gardner
caracteriza-se pela presença de polipose
adenomatosa, osteomas, tumores de partes moles,
fibromatose mesentérica, alto risco para câncer de
cólon e aumento no risco de câncer papilífero de
tireoide. Já a síndrome de Cowden se caracteriza por
pólipos hamartomatosos, ceratose das mãos e pés e
alta taxa de malignidade sistêmica, incluindo para CA
de tireoide.
Obs: Até então, o único tipo de CA tireoidiano que não
se tem evidência de associação com síndromes
familiares é o folicular.
Sexo feminino: O risco de câncer de tireoide é de duas
a quatro vezes mais frequente em mulheres do que em
homens. Apesar de não ser um fator bem esclarecido,
acredita-se que exista um papel do estrogênio no
aumento da incidência desse câncer. Estudos indicam
que na tiroide existem receptores de estrogênio e
essa molécula pode levar ao aumento da proliferação
celular. No entanto, ainda não há associação
comprovada entre o câncer tireoidiano e a menarca,
gravidez, ou uso de contraceptivos orais.
Aumento dos níveis do TSH: O hormônio TSH, através
do receptor de TSH, estimula o crescimento e função
das células tireoidianas. Diversos estudos
demonstraram aumento da expressão dos receptores
de TSH em cânceres tireoidianos bem diferenciados.
Além disso, estima-se que exista um risco quatro
vezes maior do desenvolvimento de malignidade nos
nódulos tireoidianos expostos a altos níveis de TSH.
Ademais, o aumento do TSH também parece estimular
a agressividade desses canceres. Nessa perspectiva,
estudos com medicamentos supressores de TSH
também tem melhorado a sobrevida de pacientes com
câncer diferenciado de tireoide.
Doença autoimune da tireoide: Acredita-se que a
presença de inflamação crônica da tireoide devido a
doenças autoimunes, esteja associada a maior
incidência de câncer tireoidiano. Sendo assim,
estudos indicam que pacientes com Tireoidite de
Hashimoto tem risco de 50% de desenvolver linfoma
de tireoide, corroborando a associação entre a
autoimunidade e o surgimento de câncer da tireoide.
Antecedentes de neoplasia tireoidiana: O câncer de
tireoide anaplásico possui forte associação com o
antecedente pessoal de neoplasia de tireoide bem
diferenciada. Acredita-se que a origem do carcinoma
anaplásico esteja associada ao ganho de algumas
mutações que levam a alterações na célula
cancerígena prévia, gerando células do câncer
anaplásico.
EXTRÍNSECOS
Radiação: A radiação é um conhecido agente
cancerígeno que promove a suscetibilidade ao CA de
tireoide pela produção de mutações em locais
sensíveis. As células irradiadas também apresentam
instabilidade genômica. Esse efeito ocorre sobretudo
quando a exposição se inicia desde a infância,
período muito radiossensível da tireoide. Além disso, a
exposição ao radioiodo leva a morte de células da
glândula e pode causar insuficiência tireoidiana. Essa
associação entre o CA de tireoide e a radiação ocorre
principalmente no tipo papilífero, mas pode ser
encontrada em menor quantidade no tipo folicular. SE
LIGA! Considerando todos os cânceres conhecidos, o
Ca papilífero da tireoide é o que tem maior
associação com a com exposição à radiação.
Níveis de Iodo na dieta:Como sabemos, o iodo é um
elemento fundamental para produção dos hormônios
tireoidianos. Com isso, a deficiência de iodo leva a
redução no nível de hormônios da tireoide e por
autorregulação, induz ao aumento da secreção de
TSH, que é um fator de crescimento para as células do
folículo tireoidiano (Ver tópico de anatomia e fisiologia
da tireoide). Sendo assim, a hipótese é de que o
estímulo crônico às células da tiroide pelos níveis
elevados de TSH, poderiam levar ao aparecimento,
sobretudo do câncer do tipo folicular. Em
contrapartida, alguns estudos evidenciaram que com
a suplementação de iodo em áreas com deficiência,
há uma redução do câncer de tireoide do tipo folicular,
mas um aumento na incidência de câncer do tipo
papilar. Os estudiosos acreditam que pode haver um
aumento excessivo na captação de iodo secundária a
presença de deficiência prévia de iodo e isso poderia
se relacionar ao desenvolvimento do câncer papilar.
Diagnóstico prévio de câncer de tireoide tratado com
tireoidectomia parcial
Alimentação - carência de iodo
O iodo é um oligoelemento essencial para a síntese do
hormônio tireoidiano.
Tanto a deficiência crônica de iodo quanto o excesso
de iodo foram associados a
hipertrofia e hiperplasia das células foliculares,
atribuídas à secreção excessiva de TSH. Isso pode
estar associado ao risco de câncer de tireoide,
principalmente em mulheres. Exper estudos mentais
documentaram a indução de câncer de tireoide pela
elevação de
TSH endógeno, embora em um pequeno número de
animais. Deficiência de iodo asso ciado com agentes
carcinogênicos e mutagênicos químicos resultará em
uma maior incidência origem de malignidade da
tireoide. A ingestão inadequada de baixa quantidade
de iodo resultará em aumento Estimulação de TSH,
aumento da responsividade das células da tireoide ao
TSH, aumento da tireoide proliferação celular induzida
por EGF, diminuição da produção deTGFβ 1 e aumento
de angio gênese, todos os fenômenos relacionados à
promoção do crescimento tumoral. Epidemiológico
estudos que associam a ingestão de iodo e câncer de
tireoide levaram a controvérsias e controvérsias
resultados flicting. Não há dúvida de que a introdução
da profilaxia universal de iodo está na população
anteriormente em deficiência crônica de iodo leva a
um padrão de mudança tern de câncer papilar de
tireoide mais prevalente e declínio da tireoide folicular
Câncer. Além disso, o câncer anaplásico da tireoide
praticamente não é visto após anos de iodo
suplementação. O excesso de iodo também tem sido
apontado como um possível fator nutricional fator na
prevalência de câncer diferenciado de tireoide na
Islândia, Havaí e,
mais recentemente, na China. Em conclusão:
evidências disponíveis de experimentos com animais
mentos, estudos epidemiológicos e profilaxia com
iodo demonstraram uma mudança em direção a um
aumento no carcinoma papilífero, mas nenhuma
relação clara entre incidência de câncer de tireoide e
ingestão de iodo.
Relevância da Ingestão de Iodo como Fator
Predisponente ao Câncer
de Tireóide.
O iodo é essencial para a síntese de hormônios
tireóideos e tanto a deficiência
crônica deste halogênio como o excesso nutricional de
iodo levam a hiperplasia
e hipertrofia dos elementos foliculares (por excesso de
TSH). Esse fenômeno
pode se associar a um maior risco de câncer de pneu,
especialmente no sexo
feminino. Estudos experimentais documentais indução
de câncer de tireóide
após prolongado excesso circulante de TSH, o qual
induz aumento da pro
liferação celular medida por fator de crescimento
epidérmico (EGF), decréscimo
de sintéticos de fator de transformação do
crescimento (TGFβ 1) e aumento da
angiogênese. Estudos epidemiológicos entre nutrição
de iodo e câncer de
tireóide são conflitantes. É, todavia, aceito que a
correção de prévia deficiência
de iodo com aporte nutricional adequado deste
halogeno leva à maior pre
valência de carcinoma papilífero (e decréscimo de
carcinoma folicular). Em
alguns países, o excesso de iodo foi apontado como
causa aparente de maior
câncer de câncer de tireóide. Em conclusão: não
existe uma relação
causa-efeito entre iodo nutricional e prevalência de
câncer de tireóide, e outros.
a incidência entre todas as idades aumentou de forma constante em diferentes países
nos últimos 10 anos, enquanto suas taxas de mortalidade caíram (2) As
taxas de mortalidade em declínio são em grande parte devido ao
diagnóstico e terapia eficaz aplicada em um tumor inicial estágio em
que é mais passível de cirurgia e 131 I
terapia. Esses tumores têm uma variabilidade acentuada em
agressividade de papilar altamente diferenciado
carcinomas com bom prognóstico, se encontrados e tratados
precocemente, a cânceres anaplásicos indiferenciados ocorrendo
principalmente em pessoas idosas e com mau prognóstico (3). O
iodo é um oligoelemento essencial na
síntese de hormônios da tireóide. Ambos de iodo crônico
deficiência e ingestão cronicamente alta de iodo têm
foi associado ao desenvolvimento de bócio (ou seja,
hipertrofia e hiperplasia das células da tireóide) e
atribuído à secreção excessiva de TSH pela hipófise
itário. Por sua vez, o bócio foi associado à tireóide
risco de câncer, principalmente em mulheres (4).
Uma relação clara entre o fornecimento de iodo para
a população e a incidência de câncer de tireoide não
foi comprovado e ainda é debatido (3). Em geral, cron
deficiência de iodo ic e residência em um bócio endêmico
área estão associadas a um risco aumentado de folicular
tipo histológico de câncer, enquanto cronicamente alto a
ingestão de iodo pode aumentar o risco de mais
mon tipo histológico papilar de câncer de tireoide.
Este esboço resume os dados disponíveis de
experimentos com animais, estudos epidemiológicos e de
a introdução da profilaxia com iodo no possível
associação entre a deficiência de iodo e o desenvolvimento
tratamento de carcinoma diferenciado de tireoide.
INDUÇÃO EXPERIMENTAL DE
TUMORES TIREOIDES
A neoplasia da tireóide pode ser induzida pela exposição de animais
experimentais para uma variedade de regimes de tratamento homens,
produtos químicos exógenos ou agentes físicos.
Indução de tumor por elevação de TSH
Há algum tempo que se reconhece que as neoplasias
induzida em animais experimentais por uma série de
mentos resultam em disfunção da glândula tireoide, mais
frequentemente hipotireoidismo.
Entre os fatores que causam câncer de tireoide induzem
em um estado de hipotireoidismo são a deficiência de iodo (5,6) e
tireoidectomia subtotal (7). Além disso, os tumores da tireóide
pode resultar do transplante de secreção de TSH
tumores hipofisários (7-9). O único fator comum a cada
duas condições, TSH elevado resulta de estimulação
crônica ulação da hipófise em resposta a uma deficiência
no
dessas condições é que todas elas levam a um aumento
redução de TSH e estimulação prolongada da tireoide
glândula por TSH sérico continuamente elevado. Em
primeiro
níveis circulantes de hormônio tireoidiano. Vale a pena
mencionar observe que nada foi administrado a esses animais.
Portanto, os tumores se desenvolveram na ausência de fatores
que estão normalmente presentes nos animais (ou seja, iodo e
massa da glândula tireóide). Deve ser corretamente apontado,
no entanto, que os animais estavam sob estresse crônico
devido
a deficiência de hormônio da tireóide. No terceiro caso, o
excesso TSH vem do tumor hipofisário transplantado. Assim,
independentemente da causa, parece que o estímulo
prolongado da hipófise tireoidiana que resulta na liberação de
níveis oscilados de TSH pelos tireotróficos podem levar à
sua neoplasia da glândula roide (10).
Indução de tumor pela baixa ingestão de iodo
A hipótese de uma associação entre a ingestão de iodo
e o risco de câncer de tireoide é baseado nos resultados
de estudos em animais experimentais, que mostraram
que animais com dieta restrita em iodo eram mais
prováveis
desenvolver câncer (6,11). Nesta base, overstimula
ção pelo hormônio estimulador da tireóide (TSH) foi con considerada a
desempenhar um papel importante na tumorigênese. Em vari ance,
estudos recentes têm mostrado, no entanto, que o
os níveis séricos de TSH são de fato mais baixos nos
indivíduos com deficiência de iodo leve a moderada (12).
Em hamsters dourados submetidos a longo prazo
dieta pobre em iodo, foi demonstrado experimentalmente
hiperplasia, então bócio nodular e, eventualmente, em
um pequena porcentagem de animais, carcinomas. A
esponta neoplasias malignas relatadas na deficiência de
iodo
os animais eram adenocarcinomas foliculares; 18% de
mulheres, mas nenhuma lesão da tireoide foi encontrada em
homens após uma dieta deficiente em iodo de 70 semanas. (11).
Camundongos da linhagem C3H / Hey foram colocados em
dieta de iodo para induzir tireóide benigna e maligna
tumores. Após um ano desse estado nutricional,
adenomas foliculares desenvolvidos em 60% e foliculares os
carcinomas se manifestaram em 10% dos animais (6). Ratos
machos Sprague-Dawley (Han: SPRD) submetem de
deficiência de iodo crônica induzida por um longo prazo
ingestão de iodo de aproximadamente 10% do iodo normal
suprimento dietético desenvolvido hipertrofia folicular e sub
sequentemente hiperplasia de células foliculares e hiper
troféu (13). Suplementação de iodo para
aproximadamente 16 vezes a concentração normal leva à
hiperplasia
de células foliculares, hipertrofia de órgãos e um grande aumento
da taxa de proliferação. Curiosamente, o alto pro As taxas de
liferação não induziram quaisquer alterações malignas.
O risco de que um tumor benigno da tireoide possa se
desenvolver após a deficiência ou excesso de iodo é 2 a
3 vezes maior do que em controles. Foi sugerido que sob
o experimental
condiciona a deficiência e o excesso de iodo em longo prazo são
insuficientes para estimular a carcinogênese, enquanto tumores benignos,
detectáveis em aproximadamente 90% dos animais após 110 semanas de
tratamento, eram claramente mais frequentemente encontrado em
comparação com o grupode controle com fornecimento normal de iodo.
Parece que estudos anteriores contradizem esses dados (5,14).
Ratos Fisher com deficiência de iodo foram mostrados para
desenvolver anormalidades cromossômicas (aneuploidia) de alguma
população heterogênea de células da tireoide. Esses as células podem
ter adquirido características neoplásicas, por quando tal população de
células é transplantada, uma neoplasia tumor de tique é produzido (15).
Estudos com combinação de indução de tumor
fatores
Várias investigações indicaram que combinados
regimes de tratamento estão associados a carcinoma da tireóide
respostas cinogenéticas superiores às produzidas por um único
tratamento sozinho.
Alguns compostos químicos exógenos de ação direta
foram identificados quilos que produzem a tireóide
tumores que não parecem influenciar a tireóide
estado da hipófise, uma vez que esses compostos não aumentaram
pesos da tireóide não relacionados ao desenvolvimento do tumor ou
causar uma elevação persistente dos níveis séricos de TSH (16). Dois
deles são N-nitrosometilureia (NMU) e N
bis (2-hidroxipropil) -nitrosamina (DHPN), classificado como
genotóxico, uma vez que envolve efeitos carcinogênicos diretos ao nível
do DNA nas células foliculares.
Agentes não genotóxicos, como o iodo, podem alterar o
sistema de feedback negativo da tireóide-pituitária
eixo do hipotálamo, levando ao aumento do TSH e seu
estimulação prolongada do epitélio folicular (17) como já
mencionado. Os estudos de tratamento combinado da
tireóide são
consistente com os conceitos de iniciação-promoção. O agente
genotóxico pode alterar permanentemente a célula de roide de modo que
seu crescimento acentuado sob um goitro o estímulo gênico resultaria em
neoplasias (6).
Ratos previamente tratados com NMU e depois
colocado em uma dieta deficiente em iodo, aumentou a incidência dência
de carcinomas de células foliculares da tireoide (90%) em comparação
com 10% dos ratos expostos à deficiência de iodo sozinho. Por outro
lado, cerca de 20% dos ratos desenvolvem carcinomas foliculares abertos
quando tratados com o mesmo cancerígeno, mas em condições normais
para iodo nutri ção Estas observações indicaram que o iodo-defi
dieta eficiente é um potente promotor de tumores da tireoide inicial
Além disso, os resultados sugeriram que o não genotóxico
componente ic, ou seja, elevação de TSH, desempenha um papel
fundamental na o desenvolvimento de lesões da tireoide (19).
Em outro estudo, ratos F344 receberam o
mutagênico químico DHPN e suplementado com var
Ious quantidades de iodeto de potássio na água potável para
geram condições que se
estendem ao iodo
crônico
deficiência ao excesso severo de iodo. Em tratamento com DHPN
ratos, ambas as condições aumentaram significativamente a tireoide
tumorigênese folicular. Em ratos não tratados com DHPN, a deficiência
de iodo produziu hiperplasia difusa da tireoide, juntamente com uma
diminuição na tiroxina sérica e um aumento do TSH sérico. Por outro
lado, iodo
excesso de bócio colóide produzido, juntamente com normal T4
sérico e TSH ligeiramente diminuído. Sob influência cia de DHPN,
houve um rápido aumento na incidência de tumor dência com
níveis cada vez mais baixos de iodo na dieta. Curiosamente, neste
estudo, houve um ligeiro aumento na incidência de tumor em níveis
elevados de iodeto. Esses efeitos foram diretamente proporcionais à
gravidade do iodo deficiência ou extensão do excesso de iodo e
sugerem que cada condição tem uma promoção diferente de tumor
de tireoide mecanismo de compressão (20) (figura 1).
Em ratos, a deficiência de iodo é muito mais eficaz
como um promotor de tumor em comparação com seu carcinogênico
efeito, sugerindo que uma relação semelhante pode existir em
populações humanas. No entanto, deve ser enfatizado avaliou os dados
de estudos com animais em relação ao seu os tumores de roóide não
podem ser estendidos à tireóide humana.