estudos epidemiologicos

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EPIDEMIOLOGIA - Tipos de estudos epidemiológicos
Investigação de um tema de saúde
Principais estratégias:
- Estudo de caso
- Investigação laboratorial
- Pesquisa qualitativa
- Pesquisa populacional
Estudo de caso:
● Costuma ser a primeira abordagem de um tema; trata-se de observar um ou poucos
indivíduos com uma mesma doença ou evento e, a partir da descrição, traçar um
perfil com suas principais características.
● Vantagens: fácil; de baixo custo.
● Limitações: poucos indivíduos; indivíduos muito selecionados; subjetividade; falta de
controle
● Útil para levantar problemas, muitos dos quais são posteriormente investigados com
o auxílio de outros métodos
Investigação laboratorial:
● Laboratório é o local ideal para estudos experimentais
● O grau de subjetividade na aferição dos dados pode ser reduzido pela adoção de
rigorosos controles, que servem de parâmetros para a comparação dos resultados
● Por questões éticas, são feitos em outros animais.
● Limites: extrapolação de resultados para os seres humanos.
Pesquisa qualitativa:
● “Permite entender o problema no meio em que ele ocorre, sem criar situações
artificiais que mascaram a realidade ou que levam a interpretações ou a
generalizações equivocadas” (Trivinos, 1997)
Pesquisa populacional:
● É a abordagem central da epidemiologia.
Epidemiologia:
● O perfil de uma doença não é acidental. Sua identificação pode produzir evidências
de suas causas e de seus mecanismos de adoecimento. O perfil define-se em
função de sua ocorrência no espaço, no tempo e segundo as características das
pessoas.
● Epidemiologia é o estudo dos fatores que determinam a frequência e a distribuição
das doenças, eventos ou padrões de saúde nas coletividades humanas. Esse
estudo pode ser aplicado para controlar os problemas de saúde.
● Razões para o uso de populações:
○ embora o nível primário de interesse seja o indivíduo, o objetivo final é
melhorar o perfil de saúde das populações.
○ do ponto de vista metodológico, populações são necessárias para se fazer
inferências sobre a relação entre determinados fatores e a ocorrência de
doenças.
● É uma ciência que utiliza métodos quantitativos para o estudo dos problemas de
saúde.
● Usos da epidemiologia:
○ descrever uma enfermidade em uma comunidade
○ instrumento de predição
○ identificar grupos mais vulneráveis
○ avaliar situações, serviços, etc
○ completar o quadro clínico de uma enfermidade
○ identificar novas síndromes
○ identificar fatores etiológicos
Protocolo de pesquisa
● Estrutura de um projeto de pesquisa é descrita em seu protocolo = plano escrito do
estudo.
● Instrumento usado na solicitação de recursos.
● Ajuda o investigador a organização sua pesquisa de forma lógica, objetiva e
eficiente.
● Elementos do protocolo de pesquisa:
○ Questões de pesquisa (relevância - justificativa)
■ qual a questão básica do estudo?
■ por que essas questões são importantes?
○ Desenho - delineamento (eixo temporal - abordagem epidemiológica)
■ como o estudo é estruturado?
○ Sujeitos - população de estudo
■ quem são os sujeitos e como eles serão selecionados?
○ Variáveis (preditoras - confundidoras - desfecho)
■ que medições serão realizadas?
○ Aspectos estatísticos (hipóteses - tamanho da amostra - abordagem
analítica)
■ qual o tamanho do estudo e como ele será analisado?
O problema epidemiológico
● Em epidemiologia, o problema tem origem quando doenças acometem grupos
humanos.
● Problemática própria da epidemiologia vem da necessidade de remover fatores
ambientais, sociais e biológicos contrários à saúde ou de criar condições que a
promovam.
● Levantamento dos problemas:
○ Questões oriundas da prática e da experiência clínica
○ Hipóteses geradas através de estudos descritivos
○ Questões identificadas através da vigilância epidemiológica
○ Conhecimento adquirido em outro local, com outra população
Primeiro elemento do protocolo de pesquisa: pergunta ou questão básica
● Pergunta ou questão básica do estudo → objetivo do estudo. É o que o direciona
para determinada abordagem metodológica. Implica em um estudo cuidadoso da
literatura científica específica sobre o assunto.
● Vem junto com as seguintes questões:
○ o que quero fazer?
○ o que quero provas?
○ o que quero conhecer?
● Grande parte dos estudos tem como objetivo avaliar a associação entre uma
exposição a um fator e ao aparecimento da doença.
Segundo elemento: CA do estudo
● População alvo: população que beneficiada pelos resultados do meu estudo.
Critérios de seleção.
● População acessível: entre os indivíduos da população alvo, existem os que são
acessíveis ao meu estudo (moram na área em que devo realizar o estudo, são
tratados nas unidades de saúde locais, etc). Recrutamento.
● População de estudo: entre os indivíduos da população acessível, aqueles que
efetivamente participarão do estudo.
Terceiro elemento: variáveis do estudo
● Variável: quantificação ou a categorização da característica de interesse do estudo
● Na pergunta “qual a sua idade?”, a variável é idade; na pergunta “qual o seu estado
civil?”, a variável é o estado civil; e assim sucessivamente.
● Variáveis preditoras (independentes): fator, exposição, causa.
● Variáveis de desfecho (dependentes): efeito, consequência
● Variáveis confundidoras: influenciam tanto na variável preditora quanto na variável
de desfecho.
● A validade de um estudo depende da capacidade que as variáveis escolhidas têm
de representar os fenômenos de interesse.
● Características de uma boa questão de pesquisa: critérios FINER
○ Factível: número adequado de sujeitos; domínio técnico adequado; viável em
termos de tempo e de custo; escopo manejável (ou seja, delimitar as
questões principais)
○ Interessante para o investigador
○ Nova (inovadora)
○ Ética: beneficência e maleficência
○ Relevante: para o conhecimento científico, para diretrizes clínicas e de saúde
Objetivo da pesquisa epidemiológica é o reconhecimento de uma associação ou relação
causal entre exposição (fator, causa) e uma doença/evento (desfecho, efeito)
● Para chegar a resposta à minha questão, tenho que fazer alguma intervenção ou
simplesmente acompanho (observo) os participantes?
○ Sim - estudo experimental
○ Não - estudo observacional
Estudo experimental: indivíduos são designados nos grupos exposto/não exposto. A
exposição é definida pelos pesquisadores.
Estudos observacionais: indivíduos pertencem aos grupos exposto/não exposto
independentemente do estudo. A exposição é “observada”.
Classificações dos desenhos de estudos epidemiológicos:
a) Unidade de análise
b) Papel do investigador
c) Referência temporal
A) Unidade de análise
1. Indivíduo: individuados
2. Grupos: agregados
B) Papel do investigador
1. Ativo: intervencionista ou experimental
2. Passivo: observacional
C) Referência temporal
1) Transversal
2) Longitudinal
a) Prospectivo
b) Retrospectivo
Estudos observacionais coorte, caso-controle e transversais estudam indivíduos. Estudos
observacionais ecológicos estudam populações.
Estudos experimentais do tipo ensaio clínico estudam doentes; do tipo ensaios de campo
estudam indivíduos saudáveis; e do tipo intervenção comunitária estudam comunidades.
Estudos experimentais: ENSAIO CLÍNICO
● Alocação do fator: verdadeiro experimento - randomizado; quase experimento -
alocação é voluntária.
● Controle do efeito da mensuração: aberto; cego; duplo-cego; triplo-cego.
● Utilidade: avaliar o efeito (eficácia) de uma intervenção - medicamento/terapêutica
● Fases da experimentação (ensaios clínicos com drogas):
○ Pesquisa pré-clínica: síntese de novas drogas e estudos em animais
○ Fase I: ensaios de farmacologia clínica e toxicidade no homem, relacionados
à segurança e não à eficácia, geralmente com voluntários.
○ Fase II: ensaios iniciais de investigação clínica do efeito do tratamento -
estudos piloto de eficácia com poucos pacientes
○ Fase III: avaliação em larga escala do tratamento - ensaio clínico
randomizado
○ Fase IV: fase de vigilância pós-comercialização - monitoramento dos efeitos
adversos e estudos adicionaisde morbidade e mortalidade, em larga escala
e a longo prazo.
● Ensaio clínico randomizado: características
○ São estudos experimentais, prospectivos e controlados
○ A alocação entre os grupos tratado e controle é aleatória
○ Randomização é a alocação aleatória de indivíduos nos diferentes grupos
que receberão a intervenção. As variáveis que podem influenciar o desfecho
são distribuídas de forma homogênea. O objetivo é evitar a ocorrência de
vieses de seleção e assegurar a criação de grupos similares e comparáveis.
○ Mascaramento/cegamento pode referir-se ao paciente, ao grupo de
profissionais que aplica o tratamento e ao avaliador. Tem como objetivo
reduzir o grau de subjetividade por parte do paciente e do investigador, por
ocasião da avaliação do desfecho, ou seja, evitar a ocorrência de vieses,
especialmente relacionados com o conhecimento sobre a qual grupo os
indivíduos pertencem, levando a diferenças na obtenção de medidas ou na
realização de diagnóstico de desfecho. Simples-cego, duplo-cego,
triplo-cego, não cegos (ou abertos)
○ VANTAGENS: alta credibilidade como produtor de evidências científicas; os
grupos têm grande chance de serem comparáveis em termos de variáveis de
confundimento; a qualidade dos dados sobre a intervenção e os efeitos pode
ser de excelente nível, já que é possível proceder à sua coleta no momento
em que os fatos ocorrem; a cronologia dos acontecimentos é determinada,
sem equívocos, ou seja, existe certeza de que o tratamento é aplicado antes
de aparecerem os efeitos; e muitos desfechos clínicos podem ser
investigados simultaneamente.
○ DESVANTAGENS: por dificuldades de natureza prática e ética, algumas
situações não podem ser pesquisadas; caros e demorados; grupo
investigado pode ser altamente selecionado, não-representativo; alguns
participantes deixam de receber um tratamento potencialmente benéfico ou
são expostos a um procedimento maléfico; impossibilidade de ajustar o
tratamento (dose, duração, etc) em função das necessidades de cada
indivíduo.
○ Grande questão: aspectos éticos. O grupo controle deve receber o melhor
tratamento disponível (ou placebo); interromper o estudo se a intervenção
testada apresentar resultados muito melhores; deve ser usado o menor
tamanho de amostra adequado; todos os pacientes devem ser submetidos
ao termo de consentimento livre e esclarecido.
○ Organização, planejamento e monitoramento:
■ Definir: quais os pacientes elegíveis, através de critérios de inclusão e
exclusão bem definidos; qual tratamento está sendo avaliado; quais
os desfechos de interesse; como a resposta de cada paciente será
verificada.
■ Monitorar: adesão ao protocolo; efeitos adversos; perdas, avaliações
incompletas; análise das co-intervenções; análises interinas da
comparação entre os tratamentos
○ Análise pode ser feita: entre os que, de fato, completaram o tratamento;
todos os randomizados, independente de terem ou não completado o
tratamento (garante a manutenção dos grupos aleatórios e avalia o
tratamento no mundo real, com suas imperfeições; é necessário saber o que
ocorreu com os que não completaram o tratamento).
○ Análise:
■ Comparação entre proporções (a>c). Faz-se um teste qui quadrado,
teste de hipóteses que se destina a encontrar um valor da dispersão
para duas variáveis nominais, e avaliar a associação existente entre
variáveis qualitativas. não depende de média nem de variância.
■ Redução absoluta de risco (RAR): RAR = Rc - Rt
■ Risco relativo (RR): RR = Rt/Rc
○ Vieses em potencial: perda de seguimento e não cooperação; viés de
aferição (também dito de informação, observação ou medida); viés da
publicação dos ensaios (tendência a publicar só os com resultados positivos).
○ Validade interna x validade externa: a validade interna do estudo refere-se
às questões discutidas até aqui; já a validade externa, avaliar a
generalização dos estudos da amostra estudada, como,por exemplo, as
variações de pacientes, fatores de gravidade e etnoculturais, custo-benefício,
risco e infra-estrutura.
■ Para saber se os resultados são válidos, deve avaliar se:
● houve randomização; o seguimento foi completo; os pacientes
foram analisados nos grupos para os quais foram
randomizados; o estudo foi cego; os grupos eram semelhantes
no início do ensaio; os grupos foram tratados de forma
semelhante, à exceção do tratamento sob investigação.
■ Para saber quais são os resultados, avaliar:
● tamanho do efeito do tratamento; precisão estimativa do efeito
do tratamento.
■ Para saber se os resultados podem ajudar na assistência aos
pacientes em questão, avaliar:
● os resultados podem ser aplicados ao paciente em questão?
os eventos clinicamente importantes foram considerados? os
benefícios do tratamento irão suplantar os possíveis danos e
custos?
● Experimento de campo: difere do ensaio clínico por ser realizado em indivíduos
sadios.
● Intervenção em comunidade: difere do anterior porque a intervenção, nesse caso,
é feita coletivamente.
Estudos observacionais
● Investigador não intervém nem altera o desenvolvimento dos acontecimentos,
apenas observa. Esses estudos buscam comprovar hipótese relacionada à
associação entre a exposição a um (ou mais) fator (de risco/proteção) e o
aparecimento de um efeito (ou doença)
● Longitudinais: implica na observação de variações ao longo do tempo. Buscam
definir a associação entre exposição a fator(es) de risco/proteção e doença. Tipos de
estudo: coorte e caso-controle.
● Transversais: não existe a relação de tempo entre os fatores em estudo e o efeito.
Buscam conhecer a prevalência do fator(es) e da doença(s) na população. Tipo de
estudo: prevalência.
Estudos de coorte
● “Um grupo de indivíduos com uma característica em comum que avançam em
conjunto”
● Características: investigador acompanha as coortes para avaliar o aparecimento de
um efeito. Compara grupos de indivíduos “sadios” (em relação ao desfecho), sendo
um grupo exposto ao fator de estudo e outro não.
● No estudo de coorte concorrente, o investigador começa a observar no momento em
que a população de estudo é subdividida em grupo exposto e grupo não-exposto. Já
no estudo de coorte não concorrente o investigador se posiciona no efeito, ou seja,
desfecho.
● Planejamento do estudo deve prever o tempo de seguimento, para que a doença
(efeito) se manifeste. Isso se faz a partir da revisão bibliográfica sobre o tema.
● Incidência entre expostos = casos entre expostos/total de expostos
● Incidência entre não expostos = casos entre não expostos/total de não expostos
● Tipo de análise: a análise é feita pelo risco relativo à exposição, ou seja, razão de
incidência entre expostos/entre não expostos.
● O risco relativo indica quantas vezes maior é o risco de um indivíduo exposto
adquirir a doença em estudo, em relação a um indivíduo não exposto
● Se RR=1, há ausência de associação. Se RR >1, há risco de doença. Se RR<1, há
proteção contra a doença.
● Existência de associação entre exposição e aparecimento de efeito não significa que
este seja comprovadamente uma causa, ou melhor, um fator de risco para o
aparecimento da doença. Este resultado pode ser devido ao acaso, uma vez que
estudamos parte da população e não toda ela. Para avaliar se o RR encontrado foi
ou não devido ao acaso, temos que fazer testes estatísticos para avaliar a
significância do resultado obtido.
● Fatores que influenciam a validade de estudos de coorte: confundimento; viés de
seleção, viés de informação.
● VANTAGENS: Possibilita conhecer a incidência (produz medidas diretas de risco);
possibilita conhecer a história natural da doença; partindo de poucas exposições,
pode-se conhecer todos os efeitos incidentes; alto poder analítico, ou seja, fornece
evidências mais fortes de que uma associação possa ser causal e fornece
informações sobre o período de tempo entre exposição e doença.
● DESVANTAGENS: Por ser longo, é muito sujeito a perdas; custo muito elevado; não
é adequado para doenças raras; e resultados não disponíveis por longo tempo.
Estudos de caso-controle
● São estudos observacionais,longitudinais e retrospectivos.
● A ideia é avaliar a chance do caso ter sido exposto a determinado fator no passado,
em relação ao controle.
● Avalia a associação entre exposição ao fator de risco e a doença.
● Casos:
○ Incidentes: recrutados para o estudo na medida em que vão sendo
diagnosticados, durante um período definido de tempo.
○ Prevalentes: podem diferir dos casos incidentes quanto à exposição, por
corresponder aos pacientes que sobreviveram e que poderão ter modificado
seus hábitos em consequência à doença; identificação de fatores não
relacionados à etiologia, mas com o tempo de duração da doença.
● É fundamental a definição do que se considera caso e a definição da exposição.
Estas definições devem ser feitas na fase de delineamento do estudo.
● Deve-se explicitar as fontes do caso; o maior desafio metodológico em um estudo
caso-controle é a seleção adequada de controles.
● Controles, pode definição, devem ser pessoas originadas da mesma população dos
casos, com a mesma chance de terem sido expostos que os casos. O ideal é que
possam vir da população geral, tenham a mesma idade, sexo, padrão de vida,
ocupação, hábitos e tudo mais que pode estar relacionado à chance de exposição
ao fator em estudo dos casos.
○ A escolha dos controles deve obedecer ao princípio de máxima similaridade
entre casos e controles, exceto pelo critério de presença ou de ausência da
doença ou do agravo em estudo.
○ É fundamental garantir que o processo de seleção seja independente do
status de exposição dos controles.
○ TIpos de controle: do mesmo serviço de saúde; do mesmo local de trabalho;
do mesmo bairro; da mesma família. (...)
● Tempo de seguimento: não existe seguimento prospectivo, cada participante terá
investigada sua história de exposição
● Questionário: deve ser muito bem elaborado
● Como neste estudo não é possível cegar - ou seja, sempre vamos saber quem são
os casos -, os entrevistadores devem ser treinados para entrevistar casos e
controles da mesma forma.
● Análise:
○ Não podemos calcular o risco relativo. Assim, fazemos uma estimativa
deste risco, denominada odds ratio (razão de chances).
OR = chance dos casos terem sido expostos/chance dos controles terem sido
expostos.
● Se OR =1, há ausência de associação. Se OR>1, há risco de doença. Se OR<1, há
proteção contra a doença.
● VANTAGENS: muito mais rápido que a coorte; custo menor; permite a investigação
simultânea de várias exposições; não há perdas de seguimento; ideal para doenças
raras.
● DESVANTAGENS: não permite que se calcule a incidência e, portanto, o risco
relativo (RR); possibilidade de viés na seleção de casos e de controles; possibilidade
de viés na mensuração da exposição; limitação ao estudo de um único desfecho
(casos); inadequado para exposições raras.
● Vícios ou erros sistemáticos (viés, tendenciosidade ou bias) ocorridos no
desenvolvimento do estudo. Indicam a falta de validade do estudo. Os mais
frequentes são: viés de seleção; viés de informação; confundimento.
○ Viés de seleção: controles não constituem uma amostra representativa da
população que deu origem aos casos; obtenção de grupos com exposições
diferentes do que seria observado na população em geral, ou nos indivíduos
não incluídos no estudo.
○ Viés de informação:
■ Viés do respondente/de memória: os casos lembram muito mais de
exposições passadas que os controles (viés de memória); casos e
controles devem ter o mesmo incentivo para recordar eventos
passados.
■ Viés do observador/mensuração: a obtenção da informação pelo
investigador pode diferir se o informante é um caso ou um controle
○ Viés de confundimento: influenciam tanto na variável preditora quanto no
desfecho.
■ Estratégias para controlar as variáveis confundidoras: na fase de
delineamento, especificação e pareamento; na fase de análise,
estratificação e análise multivariada.