Doenças da suprarrenal

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SUPRARRENAL
A glândula suprarrenal apresenta duas regiões funcionalmente diferentes, com origem
embriológica diferente. Na parte externa, com coloração amarelo-ouro, tem-se a camada
cortical; no interior, com coloração acastanhada (graças a células cromoafins),
apresenta-se a camada medular.
A suprarrenal direita tem relação com a veia cava inferior e a esquerda têm com a aorta,
calda do pâncreas e o baço.
Adrenal direita drena para veia cava inferior e a squerda para veia renal esquerda.
A medula é suprida por nervos simpáticos pré-glanglionares.
O córtex é derivado do mesoderma e a medula da crista neural.
Essa glândula é responsável por produção de 4 hormônios diferentes, por conter 4
camadas:
1. Camada glomerular produção de aldosterona responde ao gatilho da
volemia, se há paciente em situação de hipovolemia, ela é secretada,
aumentando a absorção de sódio em troca de potássio e próton.
2. Camada fasciculada (75% do córtex) produção de cortisol glicocorticide
endógeno, hormônio do “estresse”, catabólico, de “luta e fuga”, liberando em
situações de jejum, responsável pelo catabolismo (lipólise, gliconeogênese
(quebra proteína e carbo para dar substrato ao fígado e ocorrer a
gliconeogênese), aumento da glicose sanguínea, diminuição da imunidade
celular por diminuir níveis de linfócitos e eosinófilos).
3. Camada reticular produção dos androgênios (DHEA e S-DHEA,
ansdrostenediona) hormônios sexuais (controle da pilificação feminina, uma
parte da libido).
4. Camada medular (10% da glandula) produção das catecolaminas séricas
(adrenalina) controle cardiovascular (aumento do tônus vascular, provoca
taquicardia)
Hipotálamo libera o CRH e estimula a hipófise à liberar o ACTH (derivado da POMC -
pro-opiomelanocortina), o qual chega ao córtex adrenal e estimula o cortisol e os
androgênios.
O cortisol faz feedback negativo na hipófise e no hipotalamo, regulando o eixo.
A aldosterona é regulada pelo eixo RAA (renina (atua sobre o angiotensiniogênio
secretado no fígado) → angiotensina I (sobre ação da ECA no endotélio pulmonar) →
angiotensina II → aldosterona). Age nas células principais no segmento cortical do
tubulo coletor, fazendo a excreção de K+ e regulação da volemia.
Para cada Na+ absorvido = um K+ ou um H+ têm que ser secretado
50% circula na forma livre.
*Cortisol urinário é 100% fração livre, pois a forma ligada não é filtrada nos
glomérulos.
DOENÇAS DE HIPERFUNÇÃO
Glomerular hiperaldosteronismo
Fascicular Síndrome de Cushing
Medula Feocromocitoma
A doença de HIPOFUNÇÃO é denominada insuficiência de adrenal (não é dividida por
camadas).
SÍNDROME DE CUSHING
Eixo hipotalâmico-hipofisário: O hipotálamo libera CRH, que estimula os
corticotróficos da hipófise a produzir ACTH (hormônio estimulador do córtex da
adrenal) e clivar o POMC (o ACTH é um dos produtos da clivagem da POMC –
proópio melanocortina; a parte “melano” dá origem a um hormônio estimulador dos
melanócitos; quando há hiperprodução de ACTH, teremos hiperclivagem da POMC
resultando em hiperpigmentação cutânea). Na adrenal (córtex) há produção de
CORTISOL que, quando em elevados índices, faz feedback negativo com o hipotálamo
e com a hipófise.
Doença primária (problema da glândula): Aumento do cortisol e diminuição do ACTH
 principal etiologia tumor (adenoma – benigno; hiperplasia – maligno)
Doença secundária (problema da hipófise): Aumento do cortisol e aumento do ACTH
principal etiologia tumor de hipófise (principal causa de síndrome de Cushing
endógena é o adenoma hipofisário hiperprodutor de ACTH, denominado de
Doença de Cushing).
A principal causa de síndrome de Cushing como um todo é o Cushing exógeno
pacientes que necessitam tomar altas doses de corticoide por longo tempo,
assumindo as funções do cortisol.
Clínica:
Cortisol consome músculo e gordura da periferia (membros, pernas), mas não altera a
gordura central. O paciente com síndrome de Cushing engorda porque terá o cortisol
alto com hormônio consumindo gordura e músculo da periferia, mas está comendo a
insulina fica alta (glicemia elevada no sangue), fixando gordura no centro do corpo
(menor consumo).
Aspecto de fácies Cushingoide (fácies em lua cheia), gibosidade, pele sensível com
estrias abdominais (pela distensão), hiperglicemia (DM), HAS, eosino/linfopenia
(maiores chances de se ter infecção oportunista).
● O cortisol em altos níveis assume o papel de aldosterona, pelo efeito de
mineralocorticoide, reabsorvendo sódio.
Diagnóstico:
Algoritmo – 4 passos:
1º passo: clínica (anamnese e exame físico)
2º passo: confirmar a síndrome (confirmar o hipercortisolismo; ele não tem uma
liberação fixa, então, é difícil, por isso temos vários exames):
● Teste da DEXA (manhã) de manhã o cortisol precisa estar alto. Antes de
dosar, às 23h administra-se uma dose de dexametasona, suprimindo o eixo
durante a noite toda. O cortisol pela manhã deve estar baixo (se tiver alto pela
manhã estará positivo).
● Cortisol urinário 24h
● Cortisol salivar noite
o Por ser o hormônio do jejum, pela manhã estará mais alto; o nadir (mais
baixo) é à noite, às 23h. Logo, se dosar à noite e estiver alto é positivo.
Como os testes erram muito, precisa ter 2 testes positivos para passar ao 3º passo.
3º Passo: dosar o ACTH (para diferenciar de primária ou secundária).
● ACTH alto doença central (secundária)
● ACTH baixo doença glandular (primária)
4º Passo: exame de imagem.
● Se doença secundária RNM de sela túrcica;
● Se doença primária TC abdome.
Clínica confirma a síndrome define se é primária ou secundária exames de
imagem.
Tratamento:
Doença secundária ressecção transesfenoidal da hipófise.
Doença primária adrenalectomia.
HIPERALDOSTERONISMO
Não respeita o sistema H-H. Respeita o SRAA.
Renina angiotensina I angiotensina II aldosterona
Aldosterona troca Na+ por H+ ou K+
Doença primária: aumento da aldosterona com diminuição da renina/angio I/ angio II
● Principal causa: adenoma (“Síndrome” de Conn) / hiperplasia bilateral (é a
principal de todas) (câncer é raro)
● Mulheres
● 30-50 anos
Doença secundária: hiperprodução de renina (o rim hiperproduz renina na hipovolemia),
estimulando o restante do sistema até culminar com hiperaldoesteronismo.
● Principal causa: condições de hipovolemia ou diminuição do fluxo arterial
(estenose bilateral de artéria renal)
Clínica:
HAS (refratária - reabsorve Na+ e água), hipocalemia com alcalose metabólica nos
túbulos renais, absorve Na+ e joga K+ e H+ para fora. Observar hipocalemia em
paciente hipertenso, sem explicação.
Diagnóstico:
1º Passo: dosar aldosterona e renina plasmática. Na primária, aldosterona alta e renina
baixa.
● A relação aldosterona/atividade renina plasmática precisa estar ELEVADA.
2º Passo: exame de imagem TC de abdome.
Tratamento:
Hiperplasia começa com espironolactona (inibidor de aldosterona); Eplerenona
(antogonista especifico do receptor de aldosterona) é uma alternativa caso o pct tenha
intolerância à espiro → caso não haja melhora e o pct evolua com hipopotassemia
refratária, avançar para cirurgia (adrenalectomia).
Adenoma adrenalectomia.
Para identificar hiperplasia aumento do volume esperado da glândula (não há
hipercaptação de sinal).
FEOCROMOCITOMA
Tumor benigno que está produzindo catecolamina. É uma causa de hipertensão
secundária.
O sistema simpático adrenal durante a embriogênese nasce de uma célula chamada
simpatogônia localizada na crista neural, a simpatogônia se diferencia em
simpatoblastos, que formam os glânglios simpáticos (neurônios simpáticos), e em
feocromoblastos, que migram para a suprarrenal e original as células cromoafins que
originam a medula da suprarrenal. Os grupamentos dessas células são chamados de
paraglanglios e somem após o nascimento, porém alguns indivíduos podem ter ainda e
formar os feocromotomas.
Não têm preferência por sexo, acima de 50 anos.
Relacionado à NEM tipos 2A (feomocromocitoma + carcinoma medular de tireóide +
hiperpara primário) e 2B (feocromocitoma+ carcinoma medular de tireóide + neuromas
de mucosa), D. Von Hippel-Lindau e Neurofibromatose → bilaterais, benignos,
adrenais, produz adrenalina.
Feocromocitoma familiar → indivíduos mais jovens, multifocais, malignos,
extra-adrenais
Regra dos 10:
Coincidentemente, todas as estatísticas de exceção do feocromocitoma se aproximam de
10%. Pensa-se no paciente tradicional e, o que foge a isso, está em 10% dos casos.
10% dos casos:
● Tumor bilateral;
● Tumores extra-adrenais (fora da glândula, pela origem embriológica distinta –
vem da crista neural e, no trajeto de formação embrionária, algumas células
cromoafins podem se perder e, ao virar adenoma, são denominadas
para-gangliomas);
● Jovens (abaixo de 20 anos de idade);
● Malignos (com metastização);
● Sem hipertensão;
● Recidivam;
● Incidentalomas.
Clínica:
Sintomas da síndrome adrenérgica!
Esse é um tumor sensível ao estímulo mecânico, portanto, libera catecolamina ao se
mexer. Os sintomas são em paroxismo.
A clínica terá, portanto, HAS (90%) (fixa) + paroxismos (cefaleia (90%), palpitações,
sudorese (60-70%)).
Outros: tremor, palidez, dispneia, ataques de pânico, fraqueza generalizada
Diagnóstico:
1º Passo: dosagem de catecolaminas e metanefrinas urinárias fracionadas (ambos têm a
função de estimular os receptores adrenérgicos) se alto, confirmou a síndrome! A
melhor forma de coletar é pela urina (só libera adrenalina quando há estímulo
mecânico).
● Para melhorar a acurácia, pode-se dosar apenas uma das frações das
catecolaminas ou metanefrinas, porque na média pode haver falso-negativo, mas
olhando cada uma por si tem maior acurácia.
2º Passo: Localizar com TC abdome (em 90% dos casos).
Nos 10% extra-adrenais, utilizamos a Cintilografia com MIBG (capta apenas em células
cromoafins, sendo capaz de localizar).
Tratamento:
Realizar adrenalectomia com preparo bloqueio dos receptores alfa-adrenérgicos
com alfa-bloqueador durante 14 dias (Prasozin).
O paciente pode complicar durante a indução anestésica pela liberação de grande
quantidade de catecolaminas → crise hipertensiva, arrtimia. E na manipulação do tumor
também pode ocorrer.
Alfa = aumento de PA e FC;
Beta = divididos em 1 e 2; B1 = taquicardia; B2 = vasodilatação.
Assim, o ideal é BLOQUEAR O ALFA (porque, se bloquear o beta, como tem a fração
de vasodilatação, e perde uma compensação boa; no alfa, ele só acelera a FC e aumenta
a PA, sem compensação). Se necessário, pode bloquear o beta depois.
Pós-op: volume + animas vasopressoras
OBS: são raros os pacientes que apresentam todos os sintomas de feocromocitoma.
INSUFICIÊNCIA ADRENAL
Causas:
Doença primária (glândula com problema) (epônimo: Doença de Addison) cortisol
baixo, ACTH alto
● Principais etiologias: infecção (no BR – tuberculose) / doença autoimune.
● Na causa primária, há destruição da glândula inteira! O resto dos hormônios
também estarão baixas (aldosterona baixa) distúrbios eletrolíticos!
● Também teremos hiperpigmentação pela hiperprodução de ACTH.
Doença secundária (hipófise com problema) cortisol baixo, ACTH baixo
● Principais etiologias: Paciente com uso crônico de corticoide que interrompe
abruptamente seu uso (principal etiologia de insuficiência adrenal)
● Aqui a aldosterona estará normal, sem hiperpigmentação da pele.
Clínica:
Doença primária hipercalemia, acidose metabólica, hiponatremia/hipotensão,
hipoglicemia, linfofilia/eosinofilia, hiperpigmentação em determinadas regiões
(cicatrizes, mucosas, ponta dos dedos).
Addison
● Frqueza, astenia, perda de peso
● Astenia
● Sintomas gastrointestinais
● avidez por sal
● sintomas posturais
● mialgias e artralgias
● amenorreia
● perda de peso (100%)
● hiperpigmentação
● hipotensao
Doença secundária Diminuição de pelos/libido, hipotensão, hipoglicemia,
eosinofilia/linfofilia.
Diagnóstico:
1º Passo: dosagem sérica de cortisol pela manhã (deveria estar alto e está baixo).
● Dúvida? Teste rápido do ACTH (cortrosina). Administra ACTH exógeno e há
ação rápida da estimulação do cortisol (15 min), se deu alto está funcionando
bem a glândula (não tem a síndrome); se deu baixo confirma a síndrome esse
é o exame com melhor acurácia.
Tratamento:
1º: Estabilização hemodinâmica (repor soro e corrigir distúrbios hidroeletrolíticos, além
da glicemia).
2º: Na síndrome aguda hidrocortisona (em altos níveis, cumprindo papel tanto do
cortisol quanto da aldosterona).
Na síndrome crônica prednisona (compensa cortisol – efeito glicocorticoide) +
fludrocortisona (compensa aldosterona – efeito mineralocorticoide)
INCIDENTALOMAS
Massas na adrenal > 1 cm assintomáticas, encontradas ao acaso. 15% são metástase de
outro tumor, sendo assim maligno e os principais são de mama e pulmão.
Maioria benigna (adenoma) e clinicamente não funcionante (60-85%).
Os funcionantes são:
- adenoma produtor de cortisol
- feocromocitoma
- adenoma produtor de aldosterona
É funcionante?
1. Dosar metanefrina e catecolaminas urinárias;
2. Costisol pós 1 mg de dexa;
3. Relação CAP/ARP
É maligna?
- Lesões maiores que 4-6 cm → sugere carcinoma
- Imagem irregular
- Calcificações tumorais
- Valores de atenuação > 20 UH na TC
- Atraso na lavagem (wash-out) do contraste e intensidade aumenta da imagem
em T2 (RNM)
Tratamento:
● Não funcionante > 4 cm = adrenaledectomia
● < 4 cm + maliginidade = adrenaledectomia
● Massas císticas = aspira sob guia de TC
● < 4 cm sem maliginidade = acompanhar