DOENCA DAS GLANDULAS ADRENAIS

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ANATOMIA 
As adrenais são glândulas piramidais localizadas no 
polo superior dos rins, pesam em torno de 4 gramas, 
são ricamente vascularizadas por vários ramos 
provindos da aorta (aa. Frênicas e aa. Renais) e 
drenadas pelas veias adrenais que desembocam 
na veia cava. 
Pela sua alta vascularização, as glândulas adrenais 
são locais de vasta metastatização, principalmente 
de cânceres de pulmão e mama. Ademais, 
também pela alta vascularização, o paciente em 
choque pode sofrer infartos e hemorragias com 
mais facilidades nessa região. 
DIVISÃO DA GLÂNDULA 
Sua divisão é: córtex e medula. 
 
O córtex é divido em: 
• Zona glomerulosa, mais superficialmente e 
produtora de ALDOSTERONA. – 15% 
• Zona fasciculada, ao meio, sendo a maior 
zona e produtora de CORTISOL. – 75% 
• A zona reticulada é a mais profunda e 
menor do córtex, produz ANDROGÊNIOS 
ADRENAIS. – 10% 
A medula é responsável pela produção de 
ADRENALINA E NORADRENALINA. 
 
EMBRIOLOGIA 
O córtex é representante de 90% da glândula e sua 
origem é diferente da origem da medula, sendo 
originado através do tecido mesodérmico. 
A medula representa os outros 10% da glândula e 
origina-se de uma subpopulação de células na 
crista neural. 
Córtex adrenal Tecido mesodérmico 
Medula adrenal Crista neural 
FUNÇÃO 
A função das adrenais é de manter a homeostasia 
cardiovascular, metabólica e imunológica. 
Elas desempenham na regulação da resposta 
adaptativa do organismo, ao estresse, na 
manutenção do equilíbrio da água corporal, do 
sódio e do potássio, bem como no controle da 
pressão arterial. 
Em suma, os hormônios produzidos são essenciais 
para a vida. 
 
 
 
Funções 
das 
adrenais 
• Manutenção da homeostasia 
cardiovascular, metabólica e 
imunológica. 
• Regulação da resposta 
adaptativa do organismo ao 
estresse. 
• Manutenção do equilíbrio da 
água corporal, sódio e 
potássio. 
• Controle da pressão arterial 
ESTEROIDOGÊNESE ADRENAL 
A esteroidogênese adrenal é o processo de 
formação de todos os hormônios da glândula 
adrenal. 
Os hormônios esteroides adrenais são produzidos 
por colesterol LDL em 90% e por colesterol produzido 
pela adrenal em 10%. 
Obs. As abetalipoproteinemias são condições em 
que o indivíduo não consegue fabricar LDL. 
As células do córtex adrenal têm receptores BE, 
capazes de captar LDL circulante para síntese 
hormonal. Quando captado, é desesterificado, 
ficando em sua forma livre, sendo então 
transportado da membrana externa da 
mitocôndria para a membrana interna através da 
DOENÇAS DAS GLÂNDULAS ADRENAIS 
 
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proteína regulatória aguda esteroidogênica – StAR, 
que é estimulada pelo ACTH. 
Com o LDL dentro da mitocôndria → 
esteroidogênese. 
Em suma: necessitamos de colesterol para a 
produção de hormônios adrenais, onde 90% é LDL 
que é captado pelas células do córtex adrenal 
através dos receptores BE e 10% desse colesterol é 
produzido pela própria glândula. Com a captação 
do colesterol pela célula através dos receptores BE, 
há a sua desesterificação, e então a proteína StAR, 
que é estimulada pelo ACTH, será a responsável por 
transporta-lo membrana externa da mitocôndria 
para a membrana interna, uma vez que ocorre essa 
entrada, a esteroidogênese acontece. 
E QUANDO HÁ DEFICIÊNCIA DE LDL, 
RECEPTORES BE E/OU STAR? 
A adrenal consegue sintetizar o seu próprio 
colesterol pelo estímulo da enzima HMGCoA-
redutase, ou seja, pacientes que apresentam 
deficiência de LDL (abetalipoproteinemia), 
receptores BE (hipercolesterolemia familiar) ou StAR, 
ainda assim conseguem sintetizar hormônios 
esteroides, mesmo que em pouca quantidade. 
Ou seja, as abetalipoproteinemias não causam 
insuficiência adrenal. A enzima HMGCoa-redutase 
é a responsável pela síntese desse colesterol. 
Obs. As estatinas são responsáveis pela inibição da 
enzima HMGCoA-redutase, reduzindo assim os 
níveis de colesterol. 
Obs. Além da glândula adrenal, o fígado é outro 
órgão capaz de produzir colesterol. 
ESTEROIDOGÊNESE 
1. O ACTH é o principal regulador da glândula 
adrenal. 
2. O ACTH é possuidor da proteína StAR 
(proteína regulatória) → esta primeira é a 
etapa limitante de todo o processo da 
esteroidogênese. Isso quer dizer que: 
aumento de proteína StAR causa aumento 
na produção de esteróis, assim como a 
proteína StAR diminuída, diminui a produção 
dos esteróis. Sendo o ACTH, responsável por 
ativar e inibir StAR → 
3. Logo, o ACTH é capaz de ativar a proteína 
StAR, o que faz com que o colesterol entre 
na célula, passando da membrana externa 
para a membrana interna da mitocôndria, 
onde é feito todo o processo enzimático de 
produção dos hormônios. Logo, a falta de 
ACTH dificulta a entrada de colesterol na 
célula, impactando a produção hormonal 
provinda da adrenal. 
Logo, qual a etapa LIMITANTE do processo de 
esteroidogênese adrenal? Etapa de regulação da 
proteína StAR. 
Cada zona possui suas enzimas, com seu produto 
ao final. Ex. aldosterona sendo produzida na zona 
glomerulosa, cortisol na zona fasciculada e 
testosterona na zona reticulada. Há enzimas em 
certas zonas que não são as mesmas de outras 
zonas, por isso os produtos são diferentes. 
A enzima CYP21A2, também chamada de 21-
hidroxilase está tanto na zona glomerulosa como na 
zona fasciculada. 
Obs. A falta da 21-hidroxilase é a causa da 
hiperplasia adrenal congênita, a principal falta de 
doença adrenal na infância. Alguns nascem 
totalmente sem a enzima (forma clássica da 
hiperplasia), outros nascem sem a enzima 
parcialmente (forma não clássica da hiperplasia). 
Logo, observando o esquema da imagem, se falta 
21-hidroxilase, o que é produzido através dela vai 
estar diminuído e o que precede a sua ação vai 
estar aumentado → os metabólitos antes da enzima 
vão estar aumentados → progesterona e 17-OH-
progesterona. Logo, o excesso de progesterona e 
17-hidroxi-progesterona pela falta de 21-hidroxilase, 
há uma superprodução de andrógenos. Isso 
acontece pois todo o substrato vai para a zona 
reticulada, formadora de andostrenediona e assim, 
mais testosterona. 
 
 
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Obs. Tendo em vista isso, sei que na hiperplasia 
adrenal congênita, vou ter um paciente 
androgeneizado, ou seja, masculinizado pelo 
aumento de testosterona. Criança que nasce com 
muitos pelos ou clitoromegalia, por exemplo. 
Esse paciente que tem deficiência de 21-hidroxilase 
terá excesso de testosterona, mas será deficiente 
em cortisol e aldosterona, assim: o paciente terá 
alterações em volemia, sódio e potássio. 
__________________________________________________ 
Na zona glomerulosa, o ACTH não é tão potente, 
regulando apenas de 10-20% da zona glomerulosa. 
O maior fator regulador (80%) da zona glomerulosa 
é o status de volemia do paciente. Exemplo: um 
paciente com hipovolemia causada por diarreia e 
vômitos, levando a desidratação → o rim possui a 
macula densa dentro do aparelho justaglomerular, 
no evento de uma hipovolemia, há liberação de 
renina pela menor chegada de sangue → 
angiotensina I → angiotensina II → produção de 
aldosterona → a aldosterona reabsorve sódio e 
excreta potássio, afim de restaurar o volume normal. 
Obs. A deficiência da enzima 21-hidroxilase resulta 
na deficiência de aldosterona e de corticoides, 
além de superprodução andrógena. 
Dois grupos de enzimas fazem parte da 
esteroidogênese adrenal: citocromo P450 
(catalisam reações irreversíveis) e hidroxiesteroides 
desidrogenases - HSD (catalisam reações 
reversíveis). 
FISIOLOGIA ADRENAL SEGUNDO O VILAR: 
As glândulas adrenais (ou suprarrenais) são 
constituídas de dois componentes diferentes: o 
córtex (local de produção dos esteroides adrenais, 
os glicocorticoides, os mineralocorticoides e os 
androgênios) e a medula (local de produção das 
catecolaminas). O córtex responde por cerca de 
90% do peso das adrenais e consiste em três zonas, 
com distintas característicasmorfológicas e 
funcionais: a zona glomerulosa, que constitui a 
única fonte do mineralocorticoide aldosterona; a 
zona fasciculada, que produz os glicocorticoides 
(cortisol e corticosterona) e os androgênios 
(deidroepiandrosterona [DHEA], sulfato de DHEA e 
androstenediona); e a zona reticular, que se 
desenvolve a partir dos 2 anos de idade e também 
produz glicocorticoides e androgênios. 
O hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), também 
chamado corticotrofina, é produzido pelas células 
corticotróficas da hipófise anterior e estimula a 
síntese dos glicocorticoides e androgênios adrenais. 
A secreção de ACTH é regulada pelo hormônio 
liberador da corticotrofina (CRH), produzido pelo 
hipotálamo. O cortisol (principal glicocorticoide) 
inibe a biossíntese e a secreção de CRH e de ACTH, 
em um exemplo clássico de retroalimentação 
hormonal (feedback) negativa. O ACTH também 
pode retroalimentar negativamente o hipotálamo. 
Isso permite que o sinal original seja inibido quando 
os níveis plasmáticos de ACTH ou cortisol se tornem 
muito altos. Esse circuito estreitamente regulado é 
conhecido como o eixo 
hipotalâmico-hipofisário-adrenal (HHA). A secreção 
de catecolaminas é regulada pelo sistema nervoso 
simpático e é também estimulada pelo cortisol. 
Epinefrina e norepinefrina, por sua vez, podem 
estimular a secreção de ACTH. 
A síntese da aldosterona na zona glomerulosa, 
principal mineralocorticoide, é primariamente 
regulada pelo sistema 
renina-angiotensina-aldosterona e pelos níveis 
séricos de potássio (K+), com efeito mínimo do 
ACTH. Por isso, na deficiência de ACTH (IA 
secundária), a secreção de aldosterona 
encontra-se normal. A secreção de aldosterona 
aumenta principalmente em resposta a quedas na 
pressão arterial e no volume sanguíneo (mediados 
pela angiotensina II) e pela hipercalemia. A 
aldosterona leva à retenção de Na+, aumento 
moderado da secreção de hidrogênio (H+) e 
aumento da excreção de K+. Também aumenta o 
número de moléculas de sódio (Na+)-K+-ATPase nas 
células-alvo. A pró-opiomelanocortina (POMC) é 
um pró-hormônio precursor sintetizado pelos 
corticotrofos da adeno-hipófise. Sua clivagem 
proteolítica origina ACTH, β­endorfina, e os 
hormônios estimulantes dos melanócitos α, β e γ 
(MSH; do inglês, melanocyte-stimulating hormones). 
O CRH aumenta a transcrição do gene da POMC 
na hipófise anterior, bem como os níveis 
citoplasmáticos de seu RNA mensageiro. Os efeitos 
biológicos dos peptídeos derivados da POMC são 
mediados, em grande parte, pelos receptores de 
melanocortina (MCR; do inglês, melanocortin 
receptors), dos quais cinco foram descritos. O 
MC1R, o MC2R e o MC5R desempenham funções 
definidas na pele, na produção de hormônios 
esteroides adrenais e na termorregulação, 
respectivamente. O MC4R é expresso no cérebro e 
foi implicado no comportamento alimentar, bem 
como na regulação do apetite. O papel do MC3R 
não está bem definido. O ACTH liberado na 
 
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circulação se liga a MC2R na zona fasciculada do 
córtex adrenal, predominantemente para estimular 
a síntese de glicocorticoides. 
REGULAÇÃO DA SÍNTESE HORMONAL 
ZONA GLOMERULOSA 
A zona glomerulosa é produtora de aldosterona e 
sua regulação é feita principalmente pelo nível de 
volemia do paciente, sendo o ACTH, menos 
participante (10-20%). 
A diminuição do volume plasmático aumenta 
renina, angiotensina I e então angiotensina II, que 
então leva a adrenal a liberar mais aldosterona, que 
reabsorve sódio e água e aumenta a secreção de 
potássio, restaurando o volume plasmático. 
 
ZONA FASCICULADA 
A zona fasciculada é produtora de cortisol e sua 
regulação é feita principalmente pelo ACTH. 
O hipotálamo produz CRH → o CRH ao chegar na 
hipófise produz ACTH → o ACTH estimula a glândula 
adrenal a produzir cortisol. 
Há ainda uma retroalimentação negativa: o 
aumento no cortisol inibe o eixo, inibindo a 
produção de ACTH. 
Outra coisa que favorece a produção de cortisol é 
o estresse (físico e emocional) → o estresse aumenta 
a produção de CRH → ACTH → cortisol circulante. 
 
 
 
ZONA RETICULADA 
A zona reticulada é responsável pela formação dos 
andrógenos adrenais: 
• DHEA → forma ativa 
• S-DHEA → forma inativa circulante 
• Androstenediona – ACTH 
A regulação principal dessa produção hormonal é 
feita pelo ACTH. 
Quando se usa muita dehidroepiandrosterona 
(DHEA), o sulfato de dehidroepiandrosterona (S-
DHEA) para formais mais dehidroepiandrosterona. 
No mesmo sentido, o excesso de DHEA é 
transformado em S-DHEA para estoque. 
O sulfato de dehidroepiandrosterona é mais fácil de 
dosar no sangue e mais confiável, porém não 
mostram variação diurna. 
 
 
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INTRODUÇÃO 
Como a maioria das doenças hormonais, a 
insuficiência adrenal pode ser primária ou 
secundária. 
A insuficiência adrenal primária é conhecida 
também como doença de Addison, que é 
resultante da destruição de 90% ou mais do córtex 
da adrenal, levando a produção subnormal de 
cortisol, aldosterona e andrógenos. A doença de 
Addison ocorre principalmente por causa 
autoimune, mas não é sua única causa, podendo 
ocorrer por tuberculose, por exemplo. 
A insuficiência adrenal secundária ocorre por um 
comprometimento na glândula hipófise, levando 
assim à um comprometimento da produção de 
ACTH ou pode ocorrer por um comprometimento 
hipotalâmico, afetando a produção de CRH. 
A deficiência crônica de ACTH resulta 
principalmente da sua supressão pelo uso de 
corticosteroides de forma prolongada, sendo a 
principal causa de insuficiência adrenal secundária. 
Obs. Se tenho deficiência de ACTH (insuficiência 
adrenal secundária), quais as zonas do córtex serão 
mais afetadas? Fasciculada e reticulada, pois a 
glomerulosa depende mais de volemia para 
funcionar do que do ACTH. 
Já se o paciente tem insuficiência primária, há 
manifestações de zona glomerulosa, como 
hiponatremia + hipercalemia. 
Insuficiên
cia 
adrenal 
primária 
• Destruiçã
o de 90% 
ou mais 
do córtex 
adrenal 
• Produção 
subnormal 
de cortisol, 
aldosterona, 
andrógenos. 
Insuficiên
cia 
adrenal 
secundár
ia 
• Acometi
mento 
hipotalâ
mico – 
CRH. 
• Acometi
mento 
hipofisári
o – ACTH. 
• Comprometi
mento na 
produção 
de CRH. 
• Comprometi
mento na 
produção 
de ACTH. 
• Comprometi
mento na 
produção 
de 
hormônios 
adrenais. 
 
 
INSUFICIÊNCIA ADRENAL PRIMÁRIA 
• Incidência de 0,8 casos a cada 100mil 
habitantes e prevalência de 4-11 casos a 
cada 100mil habitantes. 
ETIOLOGIA: 
• A sua principal causa é a adrenalite 
autoimune – AAI. O anticorpo mais 
importante é o anticorpo anti-21-hidroxilase. 
• A segunda maior causa é a infecciosa, 
tendo como principal exemplo a 
tuberculose. 
• Hemorragia e trombose. 
• Fármacos → alguns fármacos inibem o 
processo de esteroidogênese. 
• Metástases (CA de mama e pulmão). 
ADDISON AUTOIMUNE 
Uma doença autoimune “caminha junto” com 
outras e quando temos mais de uma doença 
autoimune, chamamos isso de doença 
poliglandular autoimune ou síndromes 
poliglandulares autoimunes – SPA. 
O principal é o tipo 2, por ser a mais comum. 
Consiste em doença tireoidiana autoimune, 
podendo ser de hashimoto ou graves, associada a 
diabetes mellitus do tipo 1 e doença de Addison. 
Vale ressaltar que nem sempre as 3 caminham 
juntas, mas posso ter uma Doença de Addison + 
doença tireoidiana autoimune. Nesses casos, o 
medico não pode deixar de investigar se o paciente 
tem o Anti-TPO positivo, ou seja, uma doença 
autoimune de tireoide, caso ele seja portador de 
INSUFICIÊNCIA ADRENAL 
 
 
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DM1. Em suma, no diabético do tipo 1, devo 
pesquisar outras doenças autoimunes como 
Addison e doenças tireoidianas autoimunes para 
saber se ele tem uma SPA. 
Na doença de Addison autoimune há presença de 
autoanticorpos anticórtex adrenal – ACA no soro. 
• ACA: imunoglobulinas IgG1, IgG2 e IgG4. 
• Efeitocitotóxico: direto sobre as células 
adrenais, causando opsonização e 
ativação de monócitos. 
• ACA estão presentes em 64-89% dos casos. 
O anticorpo mais sensível e específico da 
insuficiência adrenal autoimune é o anticorpo anti-
21-hidroxilase. Quando eu tenho a presença do 
anticorpo, para fazer o diagnóstico de insuficiência 
adrenal primária, faço a dosagem de 17-
hidroxiprogesterona, que como mostrado no 
esquema da esteroidogênese, estará aumentada 
quando eu não tenho 21-hidroxilase. 
• O anticorpo contra P450ssc e a 17-alfa-
hidroxilase são menos prevalentes, exceto 
em pacientes com SPA tipo 1 e na doença 
de Addison com falência ovariana precoce. 
• 17-hidroxiprogesterona: descartar 
hiperplasia adrenal congênita por 
deficiência de 21-hidroxilase, especialmente 
em crianças. 
Ex. criança de baixa estatura e excesso de pelos → 
será que a criança não está hiperandrogenizada? 
Peço 17-hidroxiprogesterona para avaliar. 
Toda doença autoimune tem sua fase pré-clínica, 
onde só o anticorpo é positivo, tem também uma 
fase subclínica e uma fase clínica. 
A doença de Adisson é crônica e tem um longo 
período pré clínico silencioso. 
Suas fases são: 
• Potencial (ACA + sem clínica) 
• Latente ou subclínica (> APR e aldosterona 
normal) 
• Clínica 
 
 
 
 
 
ADDISON DE CAUSA INFECCIOSA 
Tuberculose: 
• Segunda causa mais comum 
Paracoccidioidomicose: 
• Endêmica no sul, sudeste e CO. 
• Paracoccidioides brasiliensis 
Histoplasmose – EUA 
AIDS: 
• Infecções oportunistas 
ADDISON CAUSADA POR FÁRMACOS 
Medicamentos que inibem a esteroidogênese 
adrenal: 
• Cetoconazol, fluconazol, itraconazol 
• Etomidato 
Medicamentos que aumentam a depuração dos 
esteroides adrenais: 
• Rifampicina, fenitoína e fenobarbital 
ADDISON CAUSADA POR DOENÇAS 
GENÉTICAS 
Adrenoleucodistrofia – ALD: 
• Herança recessiva ligada ao X 
• Mutação do gene ABCD1 e ABCD2 
• Incidência de 1:17000 a 25000 
• 3ª causa de insuficiência adrenal em 
indivíduos do sexo masculino 
 
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Mecanismo: a proteína transportadora anormal 
dentro de peroxissomos, impedindo a oxidação de 
ácidos graxos de cadeia muito longa. Ocorre 
acúmulo no cérebro, córtex adrenal, testículos, 
fígado e plasma. 
ADL cerebral: 
• Infância – 5-12 anos 
• IA primária precede os sintomas 
neurológicos em 30% dos casos 
• Labilidade emocional, distúrbios visuais e da 
marcha, progredindo para cegueira e 
tetraplegia 
Adrenomieloneuropatia: 
• Segunda a quarta década de vida 
• Desmielinização do cordão medular e 
nervos periféricos 
Na adrenoleucodistrofia há concentração de 
ácidos graxos de cadeia muito longa – AGCML → á 
dosagem desses ácidos graxos no sangue que leva 
ao diagnóstico. 
Tratamento: 
• Ácidos graxos monoinsaturados, que 
bloqueiam a síntese de AGCML. 
• Ácido erúcico e ácido oleico – óleo de 
Lorenzo 
• O tratamento NÃO altera a deterioração 
neurológica, mas pode prevenir o dano 
neurológico em casos assintomáticos 
• Transplante de medula 
INSUFICIÊNCIA ADRENAL SECUNDÁRIA 
A principal causa de insuficiência adrenal 
secundária decorre do uso de corticoides em forma 
crônica e em doses suprafisiológicas; 
• Doses equivalentes a mais de 30mg de 
hidrocortisona/dia (7,5mg de prednisolona/ 
0,75mg de dexametasona) por mais de 3 
semanas. 
• Falha no ajuste da dose de reposição 
adequada em situações de estresse. 
Obs. Um paciente com doenças autoimunes pode 
desenvolver uma insuficiência adrenal secundária 
se retirarem os corticoides sem desmame. 
Em casos de doses >/= 7,5mg por menos de 3 
semanas eu retiro a droga sem precisar de 
desmame. Caso passe de 3 semanas o desmame 
precisa ser feito. 
QUADRO CLÍNICO 
INSUFICIÊNCIA ADRENAL PRIMÁRIA 
Na insuficiência adrenal primária, os sintomas 
costumam ser inespecíficos. 
• Na doença de Addison, a manifestação 
clínica ocorre quando pelo menos 90% do 
tecido adrenocortical está destruído. 
Dentre os principais: 
• Hiperpigmentação → na insuficiência 
adrenal primária, temos resposta do eixo 
hipotálamo hipófise → aumento no ACTH → 
o ACTH é produzido através da 
próopiomelanocortina → ocorre 
hiperpigmentação, ocorrendo 
especificamente na primária. 
Hiperpigmentação principalmente na palma das 
mão, mucosa e regiões de dobras. 
• Astenia 
• Fraqueza 
• Anorexia 
• Perda de peso 
• Hipotensão 
INSUFICIÊNCIA ADRENAL SECUNDÁRIA 
• Ausência de hiperpigmentação → aqui o 
ACTH estará diminuído. 
• Ausência de depleção de volume e 
hipercalcemia (mineralocorticoides 
preservados) 
• Sinais e sintomas de hipopituitarismo 
• Sintomas compressivos → cefaleia e 
distúrbios visuais 
DIAGNÓSTICO 
O primeiro teste a ser solicitado na suspeita de 
insuficiência adrenal é a dosagem do cortisol sérico 
basal às 8h. 
• Em casos de resultado </= 3ug/dL há 
confirmação de insuficiência adrenal. 
• Se o cortisol for >/= 18ug/dL há exclusão de 
insuficiência adrenal. 
• Um resultado entre 3ug/dL e 18ug/dL é 
duvidoso. 
Em casos duvidosos, o que deve ser feito é passar 
para um teste de estímulo: 
• Teste da estimulação rápida com ACTH. 
 
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• iTT 
• Teste do glucagon 
• Teste do CRH 
O médico generalista deve sempre solicitar o 
cortisol sérico basal de 8h. 
ITT 
O iTT (teste de tolerância à insulina) é o principal 
exame de estímulo. A hipoglicemia é um teste 
potente para avaliar o aumento de ACTH e por 
consequência, cortisol. 
Como o iTT é feito: é administrada insulina regular 
(0,05U/Kg EV) para que o paciente faça uma 
hipoglicemia <40mg/dL, então é feita a dosagem 
do seu cortisol basal em 30 e em 60 minutos após, 
normalmente deverá estar >18ug/dL pelo alto nível 
de estresse. Se <18ug/dL é dito que há insuficiência 
adrenal total ou parcial. 
Contraindicações do iTT: 
• Idosos 
• Doenças cardiovasculares 
• Doenças cerebrovasculares 
• Epilepsia 
Em contraindicados, realizar algum dos outros 
testes. 
ACHADOS LABORATORIAIS DA 
INSUFICIÊNCIA ADRENAL 
• Anemia normocítica e normocrômica 
• Eosinofilia/ leucopenia com linfocitose 
• Hiponatremia/ hiperpotassemia 
• Aumento do TSH (por falta de feedback 
negativo do cortisol sobre tireotrofos) 
• Hipomagnesemia e acidose metabólica 
leve 
Fazer dosagem de APR e de aldosterona em 
pacientes com insuficiência adrenal primária para 
detectar a deficiência de mineralocorticoides. 
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE IA PRIMÁRIA 
Em caso de suspeita de doença autoimune: 
dosagem de anticorpos antiadrenais → 
principalmente anti-21-hidroxilase. 
Na suspeita de adrenoleucodistrofia, deve ser 
solicitada a dosagem de ácidos graxos de cadeia 
longa. Para pacientes do sexo masculino com 
insuficiência adrenal de etiologia não identificada. 
TRATAMENTO 
INSUFICIÊNCIA ADRENAL CRÔNICA 
É feito a partir da reposição hormonal. 
As adrenais produzem cerca de 7mg/m2 de cortisol 
ao dia. 
Temos um ritmo circadiano, onde o pico de 
produção ocorre entre 4-8 da manhã e a mínima 
produção ocorre à noite. 
O principal objetivo do tratamento é tentar 
mimetizar o fisiológico. 
Hidrocortisona apresenta a mesma potência que o 
cortisol, sendo o melhor corticoide para fazer a 
reposição. Apresenta meia-vida curta e pode ser 
feita a administração 3x/dia. É usada 
principalmente na criança. 
No adulto é usada prednisona com mais 
frequência, devido a necessidade de precisar usar 
3x/dia hidrocortisona, o adulto esquece e será mal 
tratado. O mimetismo da prednisona não é tão bom 
quando o da hidrocortisona, mas sua reposição é 
melhor feita, bastando tomar 1x/dia pela manhã. 
Deve-se idealmente calcular a dose de corticoide 
por superfície corpórea. 
Os pacientes com insuficiência adrenal mesmo 
quando adequadamente tratados, tem pior 
qualidade de vida e maior mortalidade que os 
indivíduos normais. 
Modo de repor corticoide: 
• Prednisona 5mg ao acordar (a maioria já 
fica bem), associado ou não a uma dose de 
2,5mg às 16h. 
• Hidrocortisona 15-25mg/diaem 2-3 tomadas 
(15/10/05 ou 15/10/0 ou 10/10/0 ou 10/5/5 ou 
10/5/0). Mais usado em crianças. 
• Acetato de cortisona manipulada em 25-
50mg/dia (25/12,5/12,5 ou 25/12,5/0 ou 
12,5/12,5/0). 
• Dexametasona em 0,5mg 1x/dia. Tem longa 
ação e alta potência, podendo causar 
Cushing com mais facilidade. 
 
 
 
 
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BIOEQUIVALÊNCIA DOS GLICOCORTICOIDES 
MONITORAMENTO DA REPOSIÇÃO DE 
GLICOCORTICOIDES 
Sinais e sintomas da reposição de glicocorticoides: 
Sempre tomar cuidado para não repor demais e o 
paciente não desenvolver síndrome de Cushing 
iatrogênico. 
• Sinais e sintomas de hipercortisolismo 
• Manter o ACTH <80 mg/dL 
• Monitorar densitometria óssea a cada 2 
anos → corticoide aumenta o RANK-L. 
• Em situações de estresse, orientar o paciente 
a duplicar ou triplicar a dose até 1 dia da 
estabilização do quadro 
Procedimentos cirúrgicos de baixo porte: 
• Hidrocortisona 25mg EV na intubação 
Procedimentos cirúrgicos de médio porte: 
• Hidrocortisona 50-75mg EV na intubação 
anestésica e 25mg 8/8h por 24 a 48h. 
Procedimentos cirúrgicos de grande porte: 
• Hidrocortisona 100mg EV na intubação 
anestésica e 50 mg 8/8h por 72h. 
O paciente sem esse ajuste poderá ter um choque 
circulatório por baixa na volemia. 
Obs. O paciente com insuficiência adrenal que irá 
passar por situações de estresse, deverá aumentar 
a dose do corticoide. 
REPOSIÇÃO DE MINERALOCORTICOIDES 
Só é indicada no paciente com insuficiência 
adrenal primária. 
• Flurocortisona (flurinef) 25-200 ug/dL ao dia e 
aumentar a dose de 50 em 50 até encontrar 
a dose adequada. 
• Monitorar pela resposta clínica e pela APR 
que deve ser menor que 5ng/ml/h. 
REPOSIÇÃO DE ANDRÓGENOS 
Só é considerada a reposição de andrógenos no 
paciente sintomático. 
• Administrar DHEA de 25-100mg VO 1x/dia. 
• Manter DHEA, S-DHEA e testosterona no 
limite da normalidade. 
Não se faz DHEA para fins estéticos. 
TRATAMENTO DA CRISE ADRENAL 
A crise adrenal é uma condição potencialmente 
fatal que requer tratamento imediato. 
Diante de uma forte suspeita clínica, não se deve 
protelar o tratamento para realizar testes 
diagnósticos. 
SINAIS E SINTOMAS DA CRISE ADRENAL: 
• Hipotensão 
• Hipoglicemia 
• Hiponatremia 
• Hipercalemia 
• Desidratação 
OBJETIVOS DO TRATAMENTO: 
• Corrigir a depleção do volume com soro 
fisiológico 0,9%. 
• Tratar a infecção ou outros fatores 
precipitantes. 
• Hidrocortisona 100mg EV, seguido de 50mg 
de 4/4h ou 6/6h. reduzir lentamente em 72h. 
• Quando o paciente tolerar alimentos via 
oral, passar a administrar glicocorticoide VO 
e se necessário, Flurocortisona. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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DIAGNÓSTICO 
EXÓGENA 
A causa exógena (exposição contínua aos 
glicocorticoides) é a mais comum de síndrome de 
Cushing: 
O uso de doses altas por mais de 3 semanas, ter 
cuidado com síndrome de Cushing. 
• > 7,5 mg de prednisona 
• > 0,75 mg de dexametasona 
• > 30 mg de hidrocortisona 
• Tópicos dermatológicos, nasais e colírios 
também podem causar 
ENDÓGENA 
• São mais raras 
• 2-3 casos a cada 1 milhão de habitantes 
• A causa mais comum é o adenoma 
hipofisário 
INTRODUÇÃO 
Tem elevada morbimortalidade, sendo 3,8 a 5x 
maior. 
Seu diagnóstico é desafiador: 
• Síndrome de Cushing não suspeitada: 2 a 3% 
dos diabéticos mal controlados 
• 0,5-1% dos hipertensos 
• Até 10% dos incidentalomas adrenais 
• Até 11% daqueles com osteoporose 
inexplicada e fraturas vertebrais 
Ou seja, diabéticos que não conseguimos controlar, 
hipertensos, pacientes com nódulos descobertos de 
forma incidental – incidentalomas, pacientes com 
osteoporose ou fraturas, podem ter a síndrome de 
Cushing que não foi suspeitada. 
ETIOLOGIA 
ACTH DEPENDENTE 
Representa 80% dos casos 
• Doença de Cushing 
• Síndrome do ACTH ectópico → os níveis de 
ACTH estão muito elevados, associados a 
hipocalemia e hiperpigmentação. 
• CRH ectópico 
ACTH INDEPENDENTE 
Representa cerca de 20% dos casos 
• Adenoma adrenal – principal causa 
• Carcinoma adrenal – segunda principal 
causa 
• Hiperplasia macronodular 
SÍNDROME DE CUSHING 
A doença de Cushing representa 65-70% das 
síndromes de Cushing ACTH dependente. 
A principal forma é o microadenoma hipofisário, 
que são tumores < 1cm. 
• Predomínio no sexo feminino – 8:1 
• 20-40 anos 
• Hiperplasia adrenal 
• Progressão lenta 
SÍNDROME DO ACTH ECTÓPICO 
Acomete principalmente homes > 40 anos. 
• A produção do ACTH originada de tumores 
→ mais comum é o câncer pulmonar de 
pequenas células. 
• 12% dos canceres de pulmão de pequenas 
células irão cursar com produção de ACTH. 
SÍNDROME DE CUSHING ACTH 
INDEPENDENTE 
Distúrbios adrenais primários representam 20-30% 
das síndromes de Cushing. 
• Adenomas 80% 
• Carcinoma 20% 
• Doença adrenal nodular pigmentada 
primária 
• Complexo Carney 
• Hiperplasia adrenal macronodular 
• Mccune Albright 
OUTRAS FORMAS CLÍNICAS 
PSEUDO-CUSHING 
• O falso positivo 
• Fenótipo de Cushing + hipercortisolismo leve 
• Hiperativação do eixo hipotálamo-hipófise-
adrenal → CRH. 
SÍNDROME DE CUSHING 
 
 
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• Obesidade, alcoolismo e distúrbios 
psiquiátricos – principais causas de falso 
positivo. 
• É importante fazer 2 testes de triagem. 
SÍNDROME DE CUSHING SUBCLÍNICO 
• Hipercortisolismo sem alterações clínicas 
• 4-6% da população adulta 
• Até 30% incidentalomas adrenais 
• 1-10% dos pacientes com DM ou 
osteoporose 
• Alta prevalência de obesidade, DM2 e HAS 
• Maioria não evolui para Cushing 
O Cushing subclínico pode ser tratado e curar 
enfermidades como o DM e a osteoporose. 
SÍNDROME DE CUSHING NA GRAVIDEZ 
• Na gravidez ocorre raramente → o cortisol 
suprime o eixo gonadotrófico, logo, 
pacientes com Cushing não conseguem 
engravidar, salvo casos subclínicos, onde a 
gravidez é possível. 
• Alta morbimortalidade materno-fetal 
• Mais comum: adenomas adrenais 
• Diagnóstico difícil 
• A gravidez leva uma maior produção de 
cortisol e de globulina ligante de cortisol 
ASPECTOS CLÍNICOS 
• Fáceis em lua cheia 
• Pletora facial 
• Presença de giba 
• Pele fina e adelgaçada 
• Depósitos de gordura supraclaviculares 
• Hematomas de aparecimento fácil 
• Estrias violáceas, com espessura maior que 
1cm 
• Ganho de peso, principalmente em tronco 
• Pernas e braços finos, principalmente por 
perda muscular 
• Cicatrização difícil 
• Hirsutismo 
• Criança com dificuldade no crescimento e 
inicia a engordar 
PARA DIAGNOSTICAR 
Primeiro excluir causa exógena – uso de corticoide 
• O diagnostico precoce é importante para 
reduzir a morbimortalidade 
• Definir hipercortisolismo e depois a etiologia 
A diretriz recomenda o uso de dois dos três testes de 
triagem para estabelecer o diagnóstico: 
1. Cortisol livre urinário de 24h 
2. Cortisol salivar no final da noite 
3. Teste de supressão com dexametasona 1mg 
QUEM DEVE SER TESTADO 
• O paciente jovem com hipertensão e/ou 
diabetes resistentes e em pacientes com 
outras manifestações de Cushing 
• Osteoporose vertebral e fraturas podem se 
beneficiar 
• Pacientes com incidentalomas adrenal 
TESTE DE SUPRESSÃO COM DEXAMETASONA 
1MG 
• Perda do feedback normal hipotálamo-
hipófise-adrenal 
• 1mg de dexametasona às 23h 
• Dosagem de cortisol sérico entre 8-9h do dia 
seguinte 
• Interpretação: > 1,8 mcg/dL 
• Falsos positivos e falsos negativos 
Em suma, o paciente toma dois comprimidos de 
0,5mg de dexametasona às 23h horas do dia 
anterior ao exame. No dia seguinte, às 8-9h o 
paciente dosa o cortisol → se >1,8 o diagnóstico é 
positivo para Cushing. 
Os principais falsos-positivos são: obesidade, 
alcoolismo e doenças psiquiátricas. 
DOSAGEM DO CORTISOL LIVRE URINÁRIO 
(>=2) 
• Amostra urinária 24h: boa perspectiva sobre 
a fisiologia do cortisol 
• Acurácia de 89-100% 
• Falsos-positivos e falsos-negativos 
• Pode estar elevado no pseudo-cushing 
 
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CORTISOL SALIVAR NO FINALDA NOITE (>=2) 
• Há perda no ritmo circadiano do cortisol 
• SalivetteR → o paciente é orientado a 
colocar o algodão sobre a língua e 
aguardar 2-3 minutos 
• Interpretação: > 350mg/dL é síndrome de 
Cushing. 
• < 150 ng/dL exclui doença de Cushing 
• 150-350 ng/dL → zona cinzenta 
• Sensibilidade de 92-100% e especificidade 
de 93-100% 
• Aumenta com a idade, HAS, DM 
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO 
Depois de dar o diagnóstico de síndrome de 
Cushing, preciso saber se é dependente ou não de 
ACTH. 
Peço a dosagem do ACTH em pelo menos 2 
dosagens. 
• O valor normal é até 46pg/ml 
• ACTH < 10pg/ml → tumores adrenais 
• ACTH > 20pg/ml → causa ACTH dependente 
Só existe um local que causa Cushing ACTH 
independente → a adrenal. Vai direto para a 
tomografia. 
Se maior que 20, posso ter uma doença de Cushing 
ou uma doença ectópica. Realizar testes mais 
específicos. 
Nunca pedir o exame de imagem antes do 
diagnóstico definitivo. 
TRATAMENTO DA DOENÇA DE CUSHING 
Como 90% dos tumores são menores que 1cm, o 
tratamento curativo é cirurgia trans-esfenoidal. 
5-20% não são curados, necessitando de terapias 
mais especificas e alternativas. 
Medicações que inibem a produção de cortisol, 
como o cetoconazol são uma opção. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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INTRODUÇÃO 
Os incidentalomas adrenais são achados ao acaso. 
Todos os incidentalomas devem ser investigados. 
Primeiro devo afastar que o paciente tenha 
malignidade. 
Segundo, devo saber se a neoplasia é funcionante 
→ produtora de algum hormônio (cortisol, 
aldosterona, adrenalina/noradrenalina). 
Três doenças devem ser investigadas no evento de 
um incidentaloma adrenal: 
1. Hipercortisolismo 
São feitos os 3 testes: onde 2/3 devem ser positivos 
para síndrome de Cushing. 
2. Hiperaldosteronismo 
Deve ser feita a dosagem de aldosterona. 
3. Feocromocitoma 
ESTRATÉGIA DIAGNÓSTICA 
O melhor exame é a tomografia computadorizada: 
• Método de imagem de escolha 
• Adenomas: HU<10 na TC sem contraste e na 
fase pós-contraste tardia, clareamento 
rápido (washout >50% em 10min). 
• TC sugerindo mielolipoma ou cisto em 
pacientes assintomáticos → manejo não 
cirúrgico, sem considerar o tamanho. 
O tamanho da lesão é usado para pensar em 
malignidade ou não. Densidade também é algo a 
ser visto, onde o mais denso é mais sugestivo de 
malignidade. 
AVALIAÇÃO HORMONAL 
HIPERCORTISOLISMO 
Correlação entre sinais/sintomas e níveis de cortisol. 
Tem difícil reconhecimento no início – Sd Cushing 
subclínica: ganho de peso, IOG, HAS (prevalência 
de 5,3-9,2%). 
Guideline da endócrino Society: 02 testes de 
screening anormais (cortisol livre urinário, TSD 1mg e 
cortisol salivar da meia-noite) 
Estudo dos incidentalomas: ACTH, resposta ao CRH, 
s-DHEA, TSD anormal (2-5mcg/dL). 
HIPERALDOSTERONISMO 
• Incidentaloma + HAS 
• Prevalência de 1,1-10% 
• Razão aldosterona/ARP para detectar o 
caso 
• Valores entre 20-40 
• Massa < 2-3 cm que desejam cirurgia – 
excluir HAC com amostra venosa adrenal 
ABORDAGEM SUGERIDA 
Todo incidentaloma adrenal deve passar por 
investigação de Cushing e de Feocromocitoma. Se 
hipertenso e hipocalêmico, investigar 
Hiperaldosteronismo. 
• A TC é o melhor exame 
• Se alta densidade, avaliar o washout 
• Se tem densidade pequena, avaliar o 
tamanho 
• A depender do tamanho, o tratamento é 
cirúrgico ou acompanhamento 
FEOCROMOCITOMA 
O Feocromocitoma é um tumor de medula adrenal 
ou paraganglioma (Feocromocitoma extra-
adrenal), produtor de adrenalina ou noradrenalina. 
São tumores raros de células cromafins, que se 
caracterizam pela produção, armazenamento, 
metabolização e secreção de catecolaminas. 
SINAIS 
• Infarto miocárdico 
• Acidente cerebrovascular 
INCIDENTALOMA ADRENAL 
 
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• Arritmias 
• Choque irreversível 
• Falência renal 
• Dissecção de aneurisma de aorta 
QUADRO CLÍNICO 
Ocorre em todas as faixas etárias, embora seja uma 
doença mais frequente na vida adulta, 
preferencialmente entre a 3ª e 4ª década de vida. 
Não parece haver predomínio de um sexo sobre o 
outro. 
Duração prolongada da história clínica não deve 
afastar a possibilidade do diagnóstico desse tumor. 
Os principais sintomas são: 
• Dor de cabeça 
• Sudorese 
• Taquicardia 
• Ansiedade 
• Tremor 
• Fadiga 
• Náuseas e vômitos 
• Dor no peito e abdominal 
• Dispneia 
A síndrome do pânico é diagnóstico de exclusão. 
Sempre investigar no paciente jovem com 
hipertensão. 
A ocorrência de paroxismos de hipertensão arterial, 
associados a sudorese, cefaléia e/ou palpitação é 
um dado bastante sugestivo de Feocromocitoma e, 
portanto, tem valor preditivo positivo para este 
diagnóstico. Os paroxismos adrenérgicos ocorrem 
com uma frequência variável, de esporádicos a 
varias vezes por dia; a duração de cada episódio 
também pode variar de minutos a horas, sendo em 
geral, menor que 15 minutos. 
TUMOR DOS 10% 
• 10% são malignos 
• 10% são bilaterais 
• 10% são extra abdominais 
• 10% são extra adrenais - paragangliomas 
• 10% são em crianças 
• 10% cursam com hipertensão 
• 10% recidivam após retirada cirúrgica 
• 10% se apresentam como incidentalomas 
adrenais. 
 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico de Feocromocitoma pode ser 
dividido em 3 etapas: 
1. Diagnóstico clínico 
2. Diagnóstico bioquímico 
3. Diagnóstico topográfico 
No laboratorial: dosar catecolaminas e 
metanefrinas na urina e no sangue. 
Os ´métodos de imagem: a TC é a melhor. 
A RM e a cintilografia são exames de boa 
sensibilidade. 
TRATAMENTO 
O tratamento consiste na retirada cirúrgica que 
DEVE ter um preparo pré-operatório em 7 dias antes 
do procedimento (antes era 15 dias). 
1. Alfabloqueadores adrenérgicos: 
• Prazozina: 0,5-1,0mg/d 
• Terazozina: 1-20mg/d 
• Doxasozina: 1-16mg/d 
2. Betabloqueadores adrenérgicos: 
• Propranolol: 10mg 3-4x/dia 
• Labetalol e metoprolol como alternativa 
• Lidocaína/ amiodarona em caso de 
contraindicações aos BB. 
3. Bloqueadores dos canais de cálcio tem se 
revelado como boas opções no manuseio 
pré-operatório dos pacientes 
• Nicardipina: 20-40mg 8/8h 
• Nifedipina: 30-60mg/d; cápsulas mastigáveis 
de 10mg em crises. 
4. Outras drogas: IECA, BRA, alisquireno. 
Abordagem cirúrgica: 
Convencional x Laparoscópica 
FEO pequenos bilaterais: possibilidade de ressecção 
laparoscópica seletiva dos tumores. 
HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO 
Uma das principais causas de hipertensão 
secundária. Deve ser investigado.