ANEMIA MEGALOBLASTICA

Prévia do material em texto

1 
MÓDULO III: ANEMIAS E PERDA DE SANGUE 
ANA CAROLINA CAIRES 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
 
É UMA ANEMIA CARENCIAL DECORRENTE DA DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 E/OU FOLATO
METABOLISMO DA VITAMINA B12 
ABSORÇÃO 
A via metabólica se inicia quando a cobalamina é obtida através da ingestão 
da carne na dieta, entra no estômago e se liga à proteínas animais. 
No estomago sofre ação da pepsina e HCl ocorrendo a dissociação, então se 
liga em seguida a glicoproteína FATOR INTRINSECO produzido pelas células 
parietais da mucosa gástrica. 
O complexo cobalamina-FI permanece inalterado até atingir a extremidade 
distal do íleo onde é unida à receptores de células mucosas (cubilina) e é 
ligada à proteínas transportadoras designadas transcobalamina I, II e III. A 
transcobalamina II, embora represente uma pequena fração das 
transcobalaminas (cerca de 10%) é a mais importante por ser capaz de liberar 
cobalamina a todas as células do corpo. Em sequência, a cobalamina é 
transportada sistemicamente via sistema porta. Dentro de cada célula o 
complexo entra por endocitose, a cobalamina é liberada e é convertida 
enzimaticamente em duas coenzimas, metilcobalamina e 
adenosilcobalamina. Outro processo alternativo de absorção de cobalamina 
também pode ocorrer independente de FI por simples difusão. 
Uma vez metabolizada, a cobalamina é um cofator e coenzima em muitas 
reações bioquímicas, incluindo síntese de DNA, síntese de metionina a partir 
da homocisteína e conversão do propionil em succinil coenzima A a partir de 
metil malonato. 
Das reações bioquímicas, 3 são essenciais: 
N-metil Tetraidrofolato (é o folato que ta livre no plasma, importante para a 
síntese de DNA) precisa ser convertido em tetraidrofolato para entrar na 
celula, e quem garante essa conversão é uma enzima que possui B12. O 
tetraidrofolato é importante para síntese de timidina, purina e pirimidina. 
 
2 
MÓDULO III: ANEMIAS E PERDA DE SANGUE 
ANA CAROLINA CAIRES 
A vitamina B12 também é responsável pela síntese endógena de metionina, 
um aminoácido, que tem como precursor a homocisteína (outro 
aminoácido). 
Transformação do Metilmalonil-CoA em Succinil-CoA, graças a uma enzima 
que tem como cofator a vitamina B12 também. 
Todos os 3 produtos = tetraidrofolato + metionina + succinil-CoA = são 
responsáveis pela síntese do DNA. 
Logo, quando tem deficiência de B12 = assincronia núcleo- citoplasma = 
megaloblastose, pois a célula vai crescer mas o núcleo não se matura. 
OBS: a transcobalamina II é quem leva b12 para dentro da celula e o principal 
estoque endógeno é no parênquima hepático, onde temos uma reserva 
natural de 2-5mg. A necessidade diária dessa vitamina é de 3-5mcg/dia, logo: 
leva bastante tempo para que os estoques endógenos sejam esgotados (leva 
pelo menos 3 anos para as reservas se esgotarem). 
METABOLISMO DO FOLATO 
Obtido em frutas cítricas e vegetais folhosos; 
Participa da síntese de DNA; 
Principal causa é a carência na dieta; 
O organismo é incapaz de sintetizar a estrutura do folato e necessita de folato 
pré-formado como uma vitamina; 
Folato precisa da B12 para adentrar na célula; 
Má absorção é rara, ele é absorvido em todo TGI. 
 
O alcoólatra também tem grande propensão a isso, pois o alcoólatra grave é 
desnutrido e o próprio álcool faz lesão difusa na mucosa intestinal 
dificultando a absorção de acido fólico. 
 
Situações em que rotineiramente administra ácido fólico para o paciente 
preventivamente, para evitar que evolua para quadro de anemia 
megaloblástica por deficiência de folato. 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
CONCEITO 
Anemia resultantes de carências de vitamina B12 ou de folatos; 
Caracterizada pelos eritroblastos medulares anormais- decorrente de um 
atraso na maturação do núcleo em relação ao citoplasma (assincronia núcleo-
citoplasma = citoplasma cresce muito e o núcleo não se matura). 
ETIOLOGIA 
DEFICIÊNCIA DE B12: 
As + importantes são: 
→ Anemia Perniciosa; 
→ Gastrectomia; 
→ Doença/ressecção ileal (Doença de Cron); 
→ Vegetarianismo estrito; 
→ Síndrome da alça cega; 
→ Insuficiência pancreática crônica. 
Anemia Perniciosa = uma doença autoimune, que acomete geralmente 
mulheres de meia idade, onde surgem autoanticorpos direcionados contra as 
células parietais da mucosa gástrica, logo: se tem uma deficiência do fator 
intrínseco. Essa deficiência é consequência da presença de gastrite crônica 
atrófica autoimune (ABG – atrophic body gastritis), com destruição da 
mucosa oxíntica e então, a perda de células parietais as quais produzem ácido 
 
3 
MÓDULO III: ANEMIAS E PERDA DE SANGUE 
ANA CAROLINA CAIRES 
clorídrico e FI. É considerada uma doença autoimune devido a presença 
frequente de anticorpos gástricos direcionado contra o FI (IFA) e as células 
parietais (GPC). 
A progressão da gastrite autoimune da AP pode ocorrer em 20 – 30 anos, ou 
até mais. 
DEFICIÊNCIA DE B9: 
As + importantes são: 
→ Dieta pobre em folato; 
→ Distúrbios do trânsito intestinaldiminui a quantidade absortiva 
(doença celíaca, diarreia); 
→ Consumo exagerado de álcool; 
→ Aumento da utilização; ex. gestação (aumento da síntese de DNA); 
→ Anticonvulsivantes. 
FISIOPATOLOGIA 
Para formação do DNA ocorre a polimerização dos desoxirribonucleosídios 
(adenina, guanina, citosina e timina). Tanto a B12 quanto o B9 são 
indispensáveis para síntese de timidina (nucleotídeo). 
A deficiencia de folato inibe a síntese de timidilato sintetase que é importante 
para a síntese de monofosfato de timidina- dTMP. (não ocorre a metilação). 
Todas as células recebem folato NA FORMA DE METILTHF. 
A B12 participa como coenzima converte METIL-THF em THF por meio da 
metilação de HOMOCISTEINA em METIONINA e dessa forma promove a 
entrada no folato a célula. Na ausência de B12 não há a metilação da timidina, 
pois o THF permanece na sua forma inativa (metil-THF) não ocorrendo a 
desmetilação, o folato ( THF) não entra na célula e não há a formação da 
timidina- dTTP. 
 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
→ Anemia de instalação lenta, poucos sintomas de síndrome anêmica; 
→ Alterações difusas na mucosa digestiva = língua despapilada, glossite; 
→ Quadros avançados: pancitopenia (anemia + plaquetopenia + leucopenia); 
→ Síndrome neurológica: primeiro alvo = nervos periféricos, paciente tem 
parestesias nas extremidades; 2- degeneração combinada de sistemas – lesão 
predominantemente nos cordoes posteriores da medula espinhal, nas vias 
que ascendem pelo cordão posterior carreando a propriocepção e sensação 
vibratória + lesão na mielina de vias descendentes do funículo anterior e 
lateral – comprometimento do trato piramidal, trato corticoespinhal >>>> 
ataxia; apalestesia; astereognosia; rigidez espástica; hiperreflexia, sinal de 
babisnki; 3- cérebro afetado também, quadro de síndrome demencial. 
Causa da neuropatia: Acumulo de S-adenosil-homocisteína e diminuição de 
S-adenosil-metionina no tecido nervoso- RESULTANDO EM METILAÇÃO 
DEFEITUOSA DA MIELINA. 
→ Apresentação clínica da def de folato = igual a de B12, com exceção da 
síndrome neurológica. 
 
→ Defeito do tubo neural: 
A deficiencia de B12 ou B9 na mãe pode predispor ao defeito no tubo neural 
do feto- anencefalia, espinha bífida ou encefalocele, a suplementação com 
B9 na concepção reduz 70% a incidência de DTN. Isso corre devido a 
diminuição da metilação de proteínas e lipídios 
DIAGNÓSTICO 
 
4 
MÓDULO III: ANEMIAS E PERDA DE SANGUE 
ANA CAROLINA CAIRES 
O quadro clínico muitas vezes é sugestivo, que além das manifestações 
clínicas da anemia (fraqueza, palidez, dispneia, claudicação intermitente), são 
somados a sintomas gastrintestinais e de comprometimento neurológico. 
É importante na anamnese investigar a dieta do paciente, uso de drogas, 
alcoolismo, histórico familiar, historia sugestiva de ma absorção, doença 
autoimune, cirurgias gastrointestinais. 
LABORATORIAL: 
HEMOGRAMA – identificando uma anemia macrocítica (vcm alto,110-140), 
macrocitos ovais, hipoproliferativa – reticulócitos baixos, leucócitos e 
plaquetas levemente reduzidos (casos avançados), neutrófilos 
hiperssegmentados, PANCITOPENIA. 
EXAMES BIOQUIMICOS: 
O pcte se comporta como uma anemia hemolítica, bilirrubina indireta alta, 
LDH alta, haptoglobina diminuída = eritropoese ineficaz – a hemácia é 
produzida e destruída na própria MO 
MIELOGRAMA: 
Medula hipercelular, Eritroblastos com falha na maturação, Diminuição de 
megacariócitos, Diminuição de precursores da série Branca, Aberrações 
citológicas. 
DOSAGEM DA VITAMINA B12 NO SANGUE: 
 
DOSAGEM DE HEMOCISTEÍNA E ÁCIDO METILMALÔNICO: 
Confirmam déficit de B12 (padrão ouro); 
CAROS; 
VALORES ELEVADOS CONFIRMAM DIAGNÓSTICO- Déficit de B12; 
AUMENTO DA HOMOCISTEÍNA + ÁCIDO METILMALÔNICO NORMAL- Déficit 
de B9. 
DOSAGEM DE B9 SÉRICO E B9 ERITROCITÁRIO: 
Ambos diminuem no déficit de B9, enquanto na deficiencia de B12 
permanecem normais; 
Déficit de B9 sérico limite inferior 4ng/mL; 
Valores isolados não fecha diagnostico; 
Sofre alteração com a dieta em 24hs. 
DIAGNOSTICO DA ANEMIA PERNICIOSA 
 
 
TRATAMENTO 
 
5 
MÓDULO III: ANEMIAS E PERDA DE SANGUE 
ANA CAROLINA CAIRES 
 
 
 
 
Porque na deficiência de B12 grave é comum que coexista deficiência de 
ácido fólico 
RESPOSTA AO TRATAMENTO 
 
 
 
TESTE TERAPÊUTICO 
Utilizado quando se tem duvida entre anemia megaloblástica e outra doença 
com manifestações semelhantes. 
 
PREVENÇÃO: 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 
MÓDULO III: ANEMIAS E PERDA DE SANGUE 
ANA CAROLINA CAIRES 
ANÁLISE DO CASO 
 
HISTÓRIA DE UM ANO DE PARESTESIAS EM MEMBROS INFERIORES, QUEDA DO ESTADO GERAL E PIORA COGNITIVA PROGRESSIVA, PARANDO DE DEAMBULAR E EVOLUINDO 
COM DISFAGIA OROFARÍNGEA = SINAIS DE NEUROPATIA PERIFÉRICA > COMPROMETIMENTO DO CORDÃO POSTERIOR DA MEDULA > SINAIS DE DISTÚRBIO CENTRAL = PIORA 
COGNITIVA. 
DESCORADA, CONFUSA E HIPORRESPONSIVA. NÃO RECONHECIA FAMILIARES E APRESENTAVA DÉFICIT DE MEMÓRIA RECENTE = A SÍNDROME NEUROLÓGICA JÁ AFETA O 
CEREBRO > SÍNDROME DEMENCIAL 
DÉFICIT DE SENSIBILIDADE EM MEMBROS INFERIORES, INCOORDENAÇÃO MOTORA, PARAPARESIA CRURAL E DESORIENTAÇÃO TÊMPORO-ESPACIAL = SÍNDROME 
NEUROLÓGICA > DEGENERAÇÃO COMBINADA DE SISTEMAS > LESÃO NO CORDÃO POSTERIOR = DÉFICIT DE SENSIBILIDADE + LESÃO NO CORDÃO POSTERO-LATERAL= 
INCOORDENAÇÃO MOTORA + CEREBRO TAMBÉM AFETADO = SÍNDROME DEMENCIAL. 
SONDAGEM ENTERAL PARA ALIMENTAÇÃO: SUPORTE NUTRICIONAL. 
ANEMIA (HB BAIXA) MACROCÍTICA (VCM ALTO) NORMOCRÔMICA (HCM NORMAL) + HIPERSEGMENTAÇÃO DE NEUTROFILOS (PATOGNOMONICO DA ANEMIA 
MEGALOBLÁSTICA POR DEFICIENCIA DE B12) + VITAMINA B12 BAIXA (O QUE CONFIRMA A ANEMIA POR DEFICIENCIA DE B12) + PLAQUETOPENIA >> PANCITOPENIA (ANEMIA 
+ PLAQUETOPENIA + LEUCOPENIA). 
ENDOSCOPIA COM GASTRITE ATRÓFICA: CAUSA DA ANEMIA = DESTRÓI A MUCOSA OXÍNTICA = PERDA DAS CELULAS PARIETAIS = NÃO TEM FATOR INTRÍNSECO E NEM 
PRODUÇÃO DE HCL. 
TRATAMENTO: INJEÇÃO 100 MCG IM/SC DE B12 > 1º SEMANA = 1X AO DIA; 1X POR SEMANA POR 1 MÊS; 1X MÊS PARA O RESTO DA VIDA + 1-5 MG/DIA VO – ÁCIDO.
 
7 
MÓDULO III: ANEMIAS E PERDA DE SANGUE 
ANA CAROLINA CAIRES