EXAME FÍSICO OBSTETRICO

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EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO 
Diagnóstico Clinico Kathlyn Póvoa 
 
 
1. Manobra de Leopold-Zewifil (posição, situação, insinuação e apresentação) 
2. Altura uterina 
3. Batimentos cardíacos fetal (BCF) 
4. Movimentos fetais 
5. Toque s/n 
 
Hipóteses diagnostica: 
• Estado nutricional (IMCxIG) 
• Crescimento fetal (AUxIG) 
• Outros: diabetes gestacional, hipotireoidismo, DHEG; 
Conduta 
• Sulfato ferroso 40mg + ácido fólico 5mg 
• Orientações gerais 
• Exames 
• Retorno: 30,15,7 dias. 
 
Manobra de Leopold-Zewifil: 
Consiste em um método palpatório do abdome materno em 4 passos (grau de recomendação B): 
 Delimite o fundo do útero com a borda cubital de ambas as mãos e reconheça a parte fetal que o 
ocupa; 
 Deslize as mãos do fundo uterino até o polo inferior do útero, procurando sentir o dorso e as 
pequenas partes do feto; 
 Explore a mobilidade do polo, que se apresenta no estreito superior pélvico; 
 Determine a situação fetal, colocando as mãos sobre as fossas ilíacas, deslizando-as em direção 
à escava pélvica e abarcando o polo fetal, que se apresenta. As situações que podem ser 
encontradas são: longitudinal (apresentação cefálica e pélvica), transversa (apresentação 
córmica) e oblíquas 
 
Primeiro tempo: 
 
Com bordas cubitais dos dedos, de ambas as maos, deprime-se a parede 
abdominal, delimita-se o fundo uterino, procurando contato maior possivel 
com parte posterior do feto, com a face palmar procura-se o contorno do fundo 
uterino e que parqte fetal que o ocupa. 
 
Procura-se: polo cefálico esferoide, irregular, resistente porem redutivel, com as 
duas regioes caracteristicas a fronte e a regiao occipital 
 
 
Segundo tempo: 
 
Desloca-se as mãos do fundo uterino em direção ao polo inferior do órgão, sentindo 
o dorso fetal e as pequenas partes ou membros, de um ou outro lado. O plano 
do dorso fetal (resistente, continuo no plano longitudinal e convexo no transverso). 
 
Manobra de Budin (palpar dorso mais facilmente) – recalcar o fundo uterino com 
uma das mãos, exagera-se desse modo a curvatura da coluna – torna-se mais 
convexa e que ser palpada mais facilmente com a outra mão. 
 
 
Importância: 
• Reconhecer a posição dorso fetal (direita ou esquerda) 
• Reconhecer os membros fetais 
• Facilita ausculta do BCF (pois escuta-se no dorso) 
Terceiro tempo: 
 
Manobra de Leopold ou Pawlick – explora-se a mobilidade do polo (cefálico ou 
pélvico) em relação ao estreito superior. Apreende-se o polo entre os dedos, 
imprimindo movimento de lateralidade, indica o grau de penetração na bacia, 
quando alta e móvel o polo balança de um lado para o outro. 
 
 
 
 
 
Quarto tempo 
 
De costas para a paciente, com as bordas cubitais dos dedos, afastados 10cm, 
desce sobre as fossas ilíacas, caminhando em direção ao hipogástrio, abarca-se 
o polo que ali se apresenta- 
Características: 
• Cefálico: menor, liso, ovoide, consistentes, irredutível 
• Pélvico: maior, irregular, amolecido, deixa-se deprimir 
Importância: 
Apresentação: polo cefálico ou polo pélvico 
Grau de insinuação 
Manobras de palpação da situação fetal: 
 
 
Tipos de apresentação fetal: 
 
 
Importância da Manobra de Leopold: 
1- Reconhecer e localizar o fundo uterino 
2- Eventualmente avaliar se no fundo apresenta polo pélvico ou cefálico 
3- Localizar posição dorso fetal 
4- Avaliar a situação → se transverso: altura uterina menor do que se fosse longitudinal 
5- Localizar membros fetais (facilita local de punção → amniocentese); 
6- Determinar mobilidade → não insinuado 
7- Avaliar apresentação fetal 
8- Avaliar grau de insinuação 
9- Localizar local mais adequado de ausculta do BCF. 
 
Palpação obstétrica: 
Pode ser um auxiliar importante para a localização dos batimentos cardíacos fetais (BCF) e vice-versa, 
BCF sempre está no dorso e localizado próximo ao polo cefálico; 
 
 
➔ Se ouvir o BCF no quadrante direito superior, significa que o bebe está pélvico 
➔ Se ouvir o BCF no quadrante inferior esquerdo, significa que o bebê está cefálico 
 
 
 
Altura Uterina 
 
Objetivos 
Avaliação do crescimento fetal e a detecção precoce de eventuais alterações. 
Relacionar a medida da altura uterina com as semanas de gestação 
(Grau de recomendação B → informação recolhida a partir de um único ensaio clinico aleatorizado ou 
estudos alargados não aleatorizados) 
 
Técnica: 
✓ Deslize a fita métrica entre os dedos indicador e médio da outra mão até alcançar o fundo uterino 
com a margem cubital da mesma mão; 
✓ Proceda à leitura quando a borda cubital da mão atingir o fundo uterino; 
✓ Anote a medida (em cm) na ficha e cartão e marque o ponto na curva da altura uterina (AUxIG) 
 
 
Quando os dados da amenorreia são confiáveis e se descarta a possibilidade de feto morto e oligoâmnio, 
a medida da altura uterina permite diagnosticar o crescimento intrauterino retardado com uma 
sensibilidade de 56% e uma especificidade de 91% 
A sensibilidade da altura uterina para o diagnóstico de macrossomia fetal é de 92% e sua especificidade 
72%, uma vez que tenham sido excluídos a gravidez gemelar, os polidrâmnios e a miomatose uterina. 
➢ Sensibilidade: probabilidade de um indivíduo avaliado e doente de ter seu teste confirmado 
(positivo) 
➢ s probabilidade de um individuo avaliado e normal de ter seu teste normal (negativo) 
Relação da idade gestacional e altura uterina (IGxAU) 
 
O que pode interferir na medida da altura uterina? 
✓ Espessura do panípulo adiposo (IMC) 
✓ Edema da parede abdominal 
✓ Ascite, polidrâmnio 
✓ Placenta implantada na parede anterior do utero 
✓ Situacao fetal em consequencia da apresentação (transverso) 
✓ Posição fetal e contrtação uterina 
 
Avaliação da curva AUxIG: 
 
 
 
Primeira medida: 
Entre as curvas 
inferior e 
superior 
Siga o calendário de atendimento de rotina 
Acima da curva 
superior 
Atente para a possibilidade de erro de cálculo da IG; 
A gestante deve ser vista pelo medico da unidade e deve ser avaliada a 
possibilidade de polidrâmnio, macrossomia, gestação gemelar, mola hidatiforme. 
Solicite US se possível; 
Caso permaneça dúvida, marque retorno em 15 dias para reavaliação ou, se 
possível, faça o encaminhamento da gestante para o serviço de alto risco. 
 
Abaixo da curva 
inferior 
Atente para a possibilidade de erro de calculo de IG. A gestante deve ser vista pelo 
medico da unidade para se avaliar a possibilidade de feto morto, oligodrâmnio, ou 
restrição do crescimento intrauterino; 
Solicite US se possível; 
Caso permaneça dúvida, marque retorno em 15 dias para reavaliação ou, se 
possível, faça o encaminhamento da gestante para o serviço de alto risco. 
 
Consultas subsequentes: 
Gráfico Traçado Interpretação Conduta 
 
Evoluindo entre as 
curvas superiores 
Crescimento normal Siga o calendário de 
atendimento de rotina 
 
Evoluindo acima da 
curva superior ou 
abaixo da curva 
inferior com a 
mesma inclinação 
destas 
É possível que a IG seja 
maior ou menor do que a 
estimada 
Encaminhe a gestante à 
consulta medica para: 
Confirmar tipo de curva; 
Confirmar a IG, se possível 
com USG; 
Referir a paciente ao PN de 
alto risco, na suspeita de 
desvio de crescimento. 
 
Evoluindo acima da 
curva superior e com 
inclinação maior do 
que está. 
É possível tratar-se de 
gestação múltipla, 
polidrâmnio, macrossomia 
ou outra situação. 
É necessário referir a paciente 
ao pré-natal de alto risco. Se 
possível, solicite USG. 
 
Evoluindo com 
inclinação 
persistentemente 
menor do que a curva 
inferior. 
Se o traçado cruzar a curva 
inferior ou estiver 
afastando-se dela, há 
provável restrição do 
crescimento. 
É necessário referir a paciente 
ao pré-natal de alto risco. 
 
 
Batimentos cardíacos fetais (BCF) 
 
Objetivo: 
Constatar a cada consulta: a presença, o ritmo, a frequência e a normalidade dos BCF. 
 
Para auscultar: 
➔ Sonar → após 12 semanas de gestação➔ Pinard/Estetoscópio → após 20 semanas 
(grau de recomendação C) 
 
 
 
Padrão de normalidade: 
Pré-natal de baixo risco: 
Entre 120 e 160 batimentos/min 
✓ Aumento transitório da FCF: Após contração uterina, a movimentação fetal ou o estimulo 
mecânico do útero → é sinal de boa vitalidade 
✓ Desaceleração ou a não alteração da FCF: concomitante a estes eventos, é sinal de alerta, o 
que requer aplicação de metodologia para avaliação da vitalidade fetal. (Toquiocardiografia) 
 
Técnica par ausculta dos batimentos cardiofetais: 
• Posicione a gestante em decúbito dorsal com o abdome descoberto 
• Identifique o dorso fetal → palpação, antes perguntar à gestante em qual lado ela sente mais os 
movimentos fetais: o dorso estará no lado oposto; 
• Procure o ponto de melhor ausculta BCF – dorso fetal; 
• Controle o pulso da gestante para certificar-se de que os batimentos ouvidos são do feto, já que 
as frequências são diferentes. 
• Conte os BCF por 1 minuto, observando sua frequencia e seu ritmo 
• Registre os BCF na ficha perinatal e no Cartão da Gestante: Avalie resultados da ausculta dos 
BCF. 
Avaliamento dos Batimentos cardiacos fetais 
Achado Conduta 
BCF não audíveis com estetoscópio de Pinard, 
quando a idade gestacional for igual ou maior do que 
24 semanas. 
Alerta:Verifique o erro de estimativa da idade 
gestacional.Afaste as condições que prejudiquem uma 
boa ausculta: obesidade materna, dificuldade de 
identificar o dorso fetal.Mantenha o calendário mínimo de 
consulta, se houver percepção materna e constatação 
objetiva de movimentos fetais e/ou se o útero estiver 
crescendo.Agende consulta médica ou faça a referência 
da paciente para o serviço de maior complexidade, se a 
mãe não mais perceber movimentação fetal e/ou se o 
crescimento uterino estiver estacionário. 
Bradicardia e taquicardia. Sinal de alerta:Afaste a febre e/ou recomende o uso de 
medicamentos pela mãe.Deve-se suspeitar de 
sofrimento fetal.O médico da unidade de saúde deve 
avaliar a gestante e o feto. Na persistência do sinal, 
encaminhe a gestante para o serviço de maior 
complexidade ou para o pronto-atendimento obstétrico. 
 
Onde auscultar os BCF: 
 
✓ Feto defletido: ouve no tórax 
 
 
Movimentos Fetais 
 
Objetivo: 
Avaliar bem estar fetal a partir de 34 semanas (recomendação C: opiniao consensual de especialistas 
e/ou pequenos estudos retrospectivos e registros) 
O feto movimenta a partir de 20 semanas; 
Movimentos fetais ativos e frequentes são tranquilizadores, significa que o feto tem reserva; e este é um 
bom prognostico fetal. 
É subjetivo a percepcao materna; 
O US vê o movimento em tempo real; 
Podemos utilizar o mobilograma (baixo custo). 
 
O feto que está bem, se movimenta bem! 
 
 
 É importante perceber 6 movimentos fetais em 1 hora; 
 Se não percebeu, faz mais uma hora; 
 Se não perceber, importante verificar 
 
Contar movimentos: 
1- Registrar 6 movimentos em menos tempo, não é necessario observação durante uma hora 
completa; assim que forem registrados os 6 movimentos, pode parar a contagem; 
2- Após uma hora, não contou 6 movimentos, repetir o procedimento. 
3- Se na proxima hora não sentir os 6 movimentos, procurar a unidade de saúde, porque 
provavelmente significa inatividade fetal; 
 
Inatividade fetal: registro de menos de 6 movimentos por hora, em duas horas consecutivas. 
 
Amamentação 
 
Orientações sobre a amamentação: 
Cuidado com as mamas para o aleitamento podem ser enfatizadas: 
• Sugere-se o uso de sutiã durante a gestação; 
• Banhos de sol nas mamas por 15 minutos (até as 10 horas da manha ou após as 16 horas) 
• É desaconselhavel o uso de saboes, cremes ou pomadas no mamilo; 
• É contraindicada a expressao do peito (ou ordenha) durante a gestação para retirada do colostro. 
Vantagens para a mãe: 
• Fortalece o vinculo afetivo 
• Favorece involucao uterina e reduz risco de hemorragia; 
• Contribui para o retorno ao peso normal 
• Contribui ao aumento do intervalo entre gestações; 
Vantagens para a criança: 
• É um alimento completo, não necessita de nenhum acrescimo ate os seis meses de idade 
• Facilita a eliminacao de meconio e diminui a incidencia de ictericia 
• Protege contra infeccoes 
• Aumenta o vinculo afetivo 
• Diminui as chances de desenvolvimento de alergias 
Vantagens para a familia e para a sociedade: 
• É limpo, pronto e em temperatura adequada 
• Diminui as internacoes e seus custos, pelos anticorpos passados pelo leite materno 
• É gratuito 
 
Ultrassonografia 
Parametros ultrassonograficos: 
>4/5 a 6 semanas: 
 Medir o diametro do saco gestacional → fator impreciso 
>6 a <9 semanas 
 Mede o tamanho do feto, pois ele esta esticado 
>9 semanas a <14 semanas 
 Comprimento cabeça-nádega 
>14 semanas 
 Diametro bi-parietal, circunferencia cefálica, abdominal e comprimento do femur 
 
 O embriao se torna visivel a partir de 6 semanas 
Variabilidade da predicao IG menstrual: 
• >5 semanas e <14 semanas (13 semanas completas) – fator de erro: 7 dias 
• Entre 14 e 26 semanas – fator de erro: 2 semanas 
• Entre 26 semanas a 40 semanas – fator de erro: 2/3 semanas 
O melhor tempo para confirmar data gestacional é o US morfologico de 1º tri. 
 
Indicacoes para US na atenção basica: 
➔ 1º TRIMESTRE: US Translucencia nucal: 11,3 a 13,6 semanas e 6/7 dias (Morfologico de 
translucencia nucal de 1ºtri) 
➔ 2º TRIMESTRE: US Morfológica: 20-24 semanas (se o coracao tem 4 valvulas, bolha gastrica, 
bexiga, dedos, hemisferio cerebral etc) 
➔ 3º TRIMESTRE: Gestacional: 34 semanas (liquido amniotico, placenta, doppler etc) 
 
US de 1º TRIMESTRE: 
Fase embrionária: 
 Menor que 8 semanas da fertilização ou 
 Menor que 10 semanas da DUM 
Objetivos: 
 Datação adequada e segura da idade gestacional 
 Excluira possibilidade de gestação ectópica 
 Diagnosticará precocemente a gestação multipla 
 Avaliará a viabilidade de ovular 
 Permitirá a avaliação do colo uterino 
Via: endovaginal/transvaginal 
 
Fase fetal: 
 Maior ou igual a 8 semanas da fertilização ou 
 Maior ou igual a 10 semanas da DUM 
Objetivos: 
 Diagnostico de malformações fetais maiores 
 Rastreamento do risco fetal de alteracoes croossomiais (sindrome citogeneticas) atraves de: 
o Estudo da translucencia nucal (entre o subcutaneo e a pele) 
o Osso nasal (feto com alteracao cromossomica tem o osso espesso, nariz chato) 
o Doppler colorido do ducto venoso 
 
Ultrassom da fase fetal: 
 
 
 
US Morfológico: 2º trimestre 
20 a 24 semanas 
Objetivos: 
• Morfologia fetal (anatomia) de forma mais minunciosa e sistematizada 
• Crescimento fetal 
• Volume do líquido amniótico 
• Placenta e o cordão umbilical 
A posição fetal pode dificultar a realização completa do exame, será necessária a repetição do mesmo 
em outra ocasião. 
Via: trans abdominal materna 
US Obstétrico: 3º trimestre 
34 a 37 semanas 
Objetivos: 
• Avaliação do crescimento fetal 
• Volume do líquido amniótico 
• Maturidade e localização placentária 
• Permite a visualização de circulares de cordão umbilical 
Via: trans abdominal materna 
 
Fatores de risco no pré-natal: 
 
Que podem ser atendidas na atenção básica: 
• Idade menor de 15 anos e maior de 35 anos 
• Ocupação: paciente com grandes esforços físicos, carga horaria extensa, rotatividade de horário, 
exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, estresse 
• Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez 
• Situação conjugal insegura 
• Baixa escolaridade (menor do que cinco anos de estudo regular) 
• Condições ambientais desfavoráveis 
• Altura menor do que 1,45 
• IMC baixo peso, sobrepeso ou obesidade 
Relacionados a gestações anteriores: 
• RN com R.C.I.U, pré-termo ou malformado 
• Macrossomia fetal 
• Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas 
• Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que 5 anos 
• Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos) 
• Cirurgia uterina anterior 
•3 ou mais cesarianas 
Relacionados a gravidez atual: 
• Ganho de peso adequado 
• ITU 
• Anemia 
 
Pré natal de alto risco: 
Relacionados com gestação atual: 
• Restrição do crescimento intrauterino 
• Polidrâmnio ou oligodramnio 
• Gemelaridade 
• Malformação fetais ou arritmia fetal 
• Distúrbios hipertensivos da gestação (hipertensão crônica preexistente, hipertensão gestacional 
ou transitória) 
• Infecção urinaria de repetição ou dois ou mais episódios de pielonefrite (toda gestante com 
pielonefrite deve ser inicialmente encaminhada ao hospital de referência para a avaliação) 
• Anemia grave ou não responsiva a 30-60 dias – sulfato ferroso 
• Portadoras de doenças infecciosas: hepatite, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciaria 
(USG com malformação fetal) e outras DST’s (condiloma) 
• Evidencia laboratorial de proteinúria 
• DM gestacional 
• Desnutrição materna severa 
• Obesidade mórbida ou baixo peso → gestante deve passar por avaliação nutricional.