Integridade da Pele

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Integridade da pele
INTRODUÇÃO
A pele é o maior órgão do corpo humano,
constituindo 15% do peso total do corpo adulto.
É uma barreira de proteção contra microrganismo;
um órgão sensorial para dor, temperatura e toque;
sintetiza vitamina D.
PELE
Camadas: epiderme e a derme; são separadas pela
junção dérmico-epidérmica.
A epiderme é subdividida em:
Estrato córneo: camada fina e mais externa.
Constituída de celulas achatadas, mortas e
queratinizadas. As células derivam da camada basal,
que provoca um movimento até a superfície
córnea, essa movimentação garante a substituição
das células superficiais durante a descamação. Ela
faz ainda a proteção contra a desidratação e
entrada de certos agentes químicos, além de
permitir a evaporação da água e absorção de
medicamentos de uso tópico.
Camada avascular, ou seja, sem circulação
sanguínea.
Derme
Camada interna da pele, proporciona resistência a
tração; suporte mecânico; e proteção para os
músculos, ossos, etc.
Tecido conjuntivo, com células colágenas, vasos
sanguíneos e nervos.
Mudanças relacionadas a idade,
como elasticidade da pele reduzida,
diminuição de colágeno e
enfraquecimento dos músculos e
tecidos subjacentes, podem fazer a
pele do idoso dilacerar mais
facilmente em resposta ao trauma
mecânico.
LESÕES POR PRESSÃO
Uma úlcera por pressão é uma lesão localizada na
pele e em outro tecido subjacente, geralmente
sobre uma proeminência óssea, como resultado de
uma pressão.
Qualquer paciente que vivencia mobilidade
reduzida, percepção sensorial reduzida,
incontinência fecal ou urinária e/ou má nutrição
está em risco de desenvolver lesões por pressão.
A pressão intensa e prolongada afeta o
metabolismo celular diminuindo ou destruindo o
fluxo sanguíneo, resultando em isquemia tecidual e,
por fim, morte do tecido.
Três fatores relacionados com a
pressão contribuem para o desenvolvimento da
lesão por pressão:
Intensidade da pressão
Se a pressão aplicada sobre um capilar excede a
pressão capilar normal e o vaso é obstruído por
um período prolongado, a isquemia
tecidual pode ocorrer. Se a pressão for aliviada
e o fluxo sanguíneo retornar, a pele fica
vermelha. O efeito dessa vermelhidão é a
vasodilatação (expansão dos vasos sanguíneos),
chamada de hiperemia (vermelhidão).
VITÓRIA NASCIMENTO
Duração da pressão
A pressão prolongada obstrui o fluxo sanguíneo e
os nutrientes e contribui com a morte celular.
Tolerância do tecido
A capacidade do tecido para suportar a pressão
depende da integridade do tecido e das estruturas
de suporte.
Os fatores sistêmicos como má nutrição,
envelhecimento aumentado, estado de hidratação
e pressão arterial baixa afetam a tolerância do
tecido à pressão aplicada externamente.
FATORES DE RISCO
Percepção sensorial prejudicada
Os pacientes são incapazes de sentir quando uma
parte do seu corpo sofre uma pressão ou dor
aumentada e prolongada. Sendo assim, eles não
conseguem sentir que não há dor ou pressão corre
risco de desenvolver lesões por pressão.
Mobilidade comprometida
Os pacientes impossibilitados de mudar de posição
de maneira independente estão em risco de
desenvolver úlcera por pressão.
Alteração no nível de consciência
Os pacientes que estão confusos ou desorientados
às vezes são capazes de sentir a pressão, mas nem
sempre são capazes de entender como aliviá-la ou
comunicar seu desconforto.
Cisalhamento
A força de cisalhamento é o movimento de
deslizamento da pele e do tecido subcutâneo
enquanto o músculo subjacente e o osso estão
imóveis.
Por exemplo, a força de cisalhamento
ocorre quando a cabeceira da cama é
elevada e o deslizamento do esqueleto
começa, porém a pele está fixa por causa
do atrito com a cama. Também ocorre
durante a transferência de um paciente da
cama para maca, e a pele do paciente é
puxada pela cama.
Ocorre danos teciduais profundos nos tecidos e
provoca enfraquecimento da derme.
Atrito
A força de duas superfícies movendo-se uma
através da outra, como a força mecânica exercida
quando a pele é arrastada sobre uma superfície
grossa, como a roupa de cama.
Afetam a epiderme ou a camada superior
da pele.
A pele desnuda fica vermelha e dolorida e às vezes
é referida como queimadura de lençol.
Umidade
A umidade reduz a resistência da pele para outros
fatores físicos como a força de pressão e/ou de
cisalhamento.
A umidade prolongada suaviza a pele, tornando-a
mais suscetíveis a danos.
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES
Estágio 1 – Pele integra com eritema que não
embranquece
Mudanças na sensibilidade, temperatura ou
consistência (endurecimento);
Estágio 2 – Perda da pele em sua espessura parcial
com exposição da derme.
Presença de bolhas (rompidas ou não);
Úlcera superficial brilhante ou seca sem esfacelo
ou hematoma.
*O esfacelo é o tecido reconhecido como inviável.
Ele é um tecido não vascularizado, de modo que se
apresenta numa cor amarelada e com uma
consistência macia.
Ausência de granulação, esfacelo e escara;
Resultam de microclima inadequado e
cisalhamento da pele na região da pélvis e no
calcâneo.
Não são lesões de pele associadas à:
Umidade (dermatite associada à incontinência
(DAI);
A adesivos médicos ou as feridas traumáticas
(lesões por fricção, queimaduras, abrasões).
Estágio 3 – Perda da pele em sua espessura total
Perda de espessura total da pele na qual a gordura
é visível;
Tecido de granulação e epíbole (lesão com bordas
enroladas);
Pode ter: Esfacelos e/ou escara;
Descolamento e túneis;
Não há exposição de fáscia, músculo, tendão,
ligamento e ossos;
A profundidade do dano tissular - conforme a
localização anatômica.
Ex.: Nariz, orelha, R. occipital, maléolo = rasas
Estágio 4 – Perda da pele em sua espessura total e
perda tissular
Perda da pele em sua espessura total e perda
tissular com exposição ou palpação direta da fáscia,
músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso.
Esfacelo e escara visíveis;
Epíbole, descolamentos e túneis;
A profundidade do dano tissular varia conforme a
localização.
Não classificável – Perda da pele em sua espessura
total e perda tissular não visível.
A extensão do dano não pode ser confirmada –
encoberta pelo esfacelo (amarelo, bege, cinza,
verde ou marrom) e/ou escara (bege, marrom ou
preta)
Ao ser removido (esfacelo ou escara) → Lesão por
Pressão em Estágio 3 ou Estágio 4 ficará aparente.
A escara estável (seca, aderente, intacta, sem
eritema ou flutuação) nos calcanhares serve como
“a cobertura natural (biológica) do corpo” e não
deve ser removida.
Tissular Profunda – descoloração vermelho escura,
marrom ou púrpura, persistente e que não
embranquece.
Pele intacta ou não – descoloração vermelha
escura, marrom ou púrpura que não embranquece
ou separação epidérmica que mostra lesão com
leito escurecido ou bolha com exsudato
sanguinolento.
Dor e mudança na temperatura – anterior;
Pressão e cisalhamento.
Relacionada a Dispositivo Médico
Descreve a etiologia da lesão;
Resulta do uso de dispositivos criados e aplicados
para fins diagnósticos e terapêuticos;
Forma do dispositivo;
Lesão por Pressão emMembranas Mucosas
Quando há histórico de uso de dispositivos
médicos no local do dano. Devido à anatomia do
tecido, essas lesões não podem ser categorizadas.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO
TRATAMENTO
Cabeceira elevada a 300;
Não posicionar sobre a lesão;
Aliviadores de pressão;
Alinhamento corporal;
Não massagear áreas hiperemiadas;
Ácidos graxos essenciais (AGE);
Estimular, Hidratação oral (se possível), nutrição e
suprimento de vitaminas.
FERIDAS
Uma ruptura da integridade e função de tecidos no
corpo.
É importante entender a etiologia de uma ferida,
porque o tratamento para isso varia de acordo com
o processo da doença subjacente.
CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS
Por início e duração
Aguda
Ferida que procede por meio de um processo
reparador ordenado e oportuno que resulta na
restauração sustentada da integridade anatômica e
funcional.
As bordas da ferida são limpas e intactas.
Crônica
Ferida que não consegue prosseguir por meio de
um processo ordenado e oportuno para produzir a
integridadeanatômica e funcional.
Por extensão da perda
Parcial – Epiderme e camadas dérmicas parciais
Superficiais em profundidade, úmidas e doloridas;
e a base da ferida geralmente aparece vermelha;
Cicatriza por regeneração;
Total – Perda total de camadas da pele (epiderme
e derme)
Estende-se até a camada subcutânea, e a
profundidade e o tipo de tecido variam,
dependendo da localização no corpo.
Cicatriza formando um novo tecido, é um processo
que pode demorar mais que a cicatrização de uma
ferida de espessura parcial.
PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO
Primeira intenção
Ferida que está fechada
Incisão cirúrgica
Ferida que está suturada ou grampeada
Cicatriza rapidamente com formação mínima de
cicatrizes. A cicatrização ocorre por deposição do
tecido conjuntivo.
Segunda intenção
As bordas da ferida não são aproximadas.
Lesões por pressão, feridas cirúrgicas que têm
perda tecidual ou contaminação.
A ferida cicatriza pela formação de tecido de
granulação, contração da ferida e epitelização.
Terceira intenção
A ferida que é deixada aberta por vários dias; em
seguida, as bordas da ferida são aproximadas.
Feridas que estão contaminadas e exigem
observação em busca de sinais de inflamação.
O fechamento da ferida é adiado até o risco de a
infecção ser resolvido.
REPARO DA FERIDA
Reparo da ferida de espessura parcial
Resposta inflamatória;
Causa vermelhidão e inchaço na área com uma
quantidade moderada de exsudato seroso.
Primeiras 24 horas após o ferimento.
Proliferação epitelial (reprodução)e migração
Começam tanto nas bordas da ferida quantos nas
células epidérmicas que revestem os apêndices
epidérmicos;
Ferida aberta – 6 a 7 dias;
Ferida úmida – em 4 dias.
Restabelecimento das camadas epidérmicas
As células lentamente restabelecem a espessura
normal e se parecem como um tecido seco, róseo.
Reparo da ferida de espessura total
Hemostasia
Contração dos vasos lesionados e reunião de
plaquetas para cessar o sangramento.
Fase inflamatória
O tecido danificado e os mastócitos secretam
histamina, resultando em vasodilatação dos
capilares circundantes e no movimento/migração
de soro e leucócitos para os tecidos danificados.
Vermelhidão localizada, edema, calor e
latejamento.
Fase proliferativa
Começa e dura de 3 a 24 dias
Preenchimento de uma ferida com tecido de
granulação, contração da ferida e ferida
ressurgindo por epitelização.
Maturação
Fase final da cicatrização, às vezes ocorre por mais
de um ano, dependendo da profundidade e
extensão da ferida.
COMPLICAÇÕES
Hemorragias
É normal durante e imediatamente após o trauma
inicial.
A hemorragia que ocorre após a hemostasia indica
uma sutura cirúrgica deslizada, um coágulo
desalojado, infecção ou erosão de um vaso
sanguíneo por um objeto estranho (p.ex., um
dreno).
Interna
Distensão ou inchaço da parte do corpo afetada,
uma mudança no tipo e na quantidade de
drenagem de um dreno cirúrgico, ou sinais de
choque hipovolêmico.
Hematoma: coleção localizada de sangue sob os
tecidos.
Externa
Observar a drenagem de sangue no curativo.
Os ferimentos cirúrgicos, em que o risco de
hemorragia é grande durante as primeiras 24 a 48
horas após a cirurgia ou lesão.
Infecção
Todas as feridas têm algum nível de carga
bacteriana; poucas são infectadas.
Pode ter febre e aumento de leucócitos
Tipos de drenagem da ferida
Deiscência
É a separação parcial ou total das camadas da
ferida;
Mais comum ocorrer antes da formação de
colágeno (3 a 11 dias após a lesão).
Risco para deiscência
Paciente com risco para má cicatrização;
Paciente obeso – tensão sobre a ferida e má
cicatrização do tecido adiposo
Cirurgias abdominais – tensão pela tosse, vômito,
sentar-se.
Evisceração
Protrusão de órgãos viscerais, através de uma
abertura de ferida com a separação total das
camadas de ferida.
É uma emergência que requer reparo cirúrgico.
SE OCORRER:
O enfermeiro coloca a gaze estéril embebida em
soro fisiológico sobre os tecidos extrudados para
reduzir as chances de invasão bacteriana e
secagem dos tecidos
Entrar em contato com a equipe cirúrgica
Não permita ao paciente nada por via oral
Observe os sinais e sintomas de choque e prepare
o paciente para cirurgia de emergência.
CLASSIFICAÇÃO PELA COLETA DE DADOS DA
COR DA FERIDA
Manutenção da integridade cutânea
Sempre que estiver em contato direto com um
paciente, observe a pele quanto a rachaduras ou
integridade cutânea comprometida.
A integridade cutânea comprometida ocorre a
partir da PRESSÃO prolongada.
CURATIVOS
Limpeza da ferida
Usar produtos de limpeza não citotóxicos (não
danificam ou eliminam os fibroblastos e o tecido de
cicatrização)
Soluções citotóxicos:
-Solução de hipoclorito de sódio);
- Ácido acético;
- Iodopovidona;
- Peróxido de hidrogênio.
Desbridamento
Remoção de tecido não viável e necrótico
Livrar a ferida de uma fonte de infecção
Permitir a visualização do leito da ferida
Fornece uma base limpa necessária para a
cicatrização.
Tipos: mecânico, autolítico, químico e cirúrgico.
Como escolher o tipo de curativo?
Avaliação da ferida
Fase de cicatrização
Finalidades do curativo
CURATIVOS DE PRESSÃO
Promovem hemostasia.
Elimina o espaço morto em tecidos subjacentes;
Atenção para circulação sanguínea.
Avalie a cor da pele, os pulsos nos membros distais,
o conforto do paciente e as alterações na sensação.
TIPOS DE COBERTURAS
Curativo semioclusivo: curativo absorvente e
utilizado em feridas cirúrgicas, drenos e feridas
exsudativas;
Curativo oclusivo: não permite a entrada de ar ou
fluídos, atua como barreira mecânica, impedindo a
perda de fluídos. Também promove o isolamento
térmico e veda a ferida, para impedir enfisema e
formação de crosta;
Curativo compressivo: para reduzir o fluxo
sanguíneo;
Curativos abertos: realizados em ferimentos que
não há necessidade de serem ocluídos.
Os curativos são divididos em:
Primários – quando usados em contato direto com
o tecido lesado.
Secundários – colocados sobre o curativo primário.
HIDROGEL
Ação: mantém o meio úmido e hidratado; promove
desbridamento autolítico; estimula a cicatrização.
Indicado para remoção de crostas e tecidos
desvitalizados de feridas abertas. Perda parcial ou
profunda com um pouco de exsudato, necrótica,
queimaduras, lesão por irradiação;
ALGINATO DE CÁLCIO
Ação: auxilia o desbridamento; tem alta
capacidade de absorção; forma um gel que
mantém o meio úmido; induz à hemostasia.
Indicado para feridas abertas, sangrando,
altamente exsudativas, com ou sem infecção.
Usado em feridas cavitarias; troca: 24-48h
FILME TRANSPARENTE
Ação: proporciona meio úmido, favorece a
cicatrização. Indicado para a proteção de
proeminências ósseas e cobertura secundária em
curativos oclusivos.
HIDROCOLOIDE EXTRAFINO
Ação: absorve exsudatos, mantém o pH ácido e o
meio úmido; estimula o desbridamento autolítico e
a angiogênese; protege terminações nervosas.
Indicado para tratamento de feridas abertas não
infectadas e pouco exsudativas. Troca a cada 3-5
dias.
PAPAÍNA
Ação: provoca dissociação das moléculas de
proteína, resultando em desbridamento químico;
bactericida e bacteriostático; anti-inflamatória;
estimula a força tênsil das cicatrizes; acelera o
processo de cicatrização. Indicado para o
tratamento de feridas abertas e desbridamento de
tecidos desvitalizados. Diminuição na formação de
queloides.
CURATIVO ABSORVENTE COM PRATA
Ação: promove meio úmido ideal para processo de
cicatrização; não adere na ferida; é fácil de aplicar
e retirar; tem efetividade antimicrobiana por até 7
dias. Indicado para feridas de espessura parcial a
total, infectadas, não infectadas, úlceras venosas e
áreas doadoras de enxerto.
ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS
Ação: protege, hidrata o leito da ferida, restaura a
pele na formação de tecido de granulação. Atração
de leucócitos. Indicado para ferida em fase de
granulação, sem infecção; Prevenção e tratamento
das UP de graus I, II e III; Tratamento de feridas
crônicas ou agudas na ausência de processos
infecciosos.
CARVÃO ATIVADO
Ação: tem ação de absorção bactericidae
desodorizante. Indicado para feridas exsudativas,
limpas ou infectadas, crônicas ou agudas,
superficiais ou profundas e com odor desagradável,
como carcinomas fúngicos, feridas ulcerativas
traumáticas e deiscências cirúrgicas.
PASTA HIDROCOLOIDE
Ação: interage com o exsudato da ferida formando
um meio úmido que favorece o processo de
cicatrização, propiciando o desbridamento
autolítico e permitindo a remoção não traumática
do curativo, sem danificar os tecidos recém-
formados. Indicado para o tratamento de úlceras
de pele exsudativas, incluindo feridas profundas.
CURATIVO DE HIDROFIBRA
Ação: altamente absorvente. Forma um gel macio
que interage com o exsudato da ferida, mantendo
o meio úmido ideal para a cicatrização da ferida e
desbridamento autolítico. Indicado para abrasões,
lacerações, queimaduras de segundo grau, úlceras
vasculogênicas, feridas cirúrgicas e traumáticas.
MEMBRACEL®
Ação: membrana porosa capaz de substituir
temporariamente a pele humana, promovendo a
rápida regeneração. Indicada para tratamentos
preventivos e curativos de lesões resultantes da
perda do epitélio, especialmente as com grande
potencial de infecção, que sejam caracterizadas
como ferimento superficial ou profundo, com
exsudação abundante ou escassa.
CAVILON®
Spray Ação: barreira que oferece total proteção
contra irritações de pele decorrentes de
incontinência urinária e fecal, e danos causados
pelos adesivos em curativos repetitivos.
Indicado para proteção da pele ao redor de
ostomias, fístulas e feridas drenantes; processos
alérgicos a adesivo (fitas); perístomas; feridas
exsudativas; ao redor de cânulas de intubação,
traqueostomias, gastrostomias; dermatite e
irritação de pele; lesões de pele decorrentes de
incontinências urinárias e/ou fecais, sucos
digestivos (ostomias), fricção, cisalhamento e
agressões de adesivos devido trocas constantes de
curativos.
SULFADIAZINA DE PRATA
Usanda em queimaduras.
BANDAGENS
Imobiliza;
Sustenta;
Reduz e previne edema;
Fixa curativo e tala.
DRENOS
CURATIVO DE ACESSO CENTRAL
TERAPIAS USANDO CALOR E FRIO
AVALIAR CONTRAINDICAÇÕES À
TEMPERATURA
Contraindicação do calor
Área sangrante;
Inflamação localizada (Ex.: apendicite)
Problemas cardiovasculares em grandes partes do
corpo;
Contraindicação do frio
Lesão com edema;
Comprometimento da circulação (ex.:
arteriosclerose);
Neuropatia;
Tremor
EFEITOS TERAPÊUTICO DAS APLICAÇÕES DE
CALOR E FRIO
APLICAÇÕES SECAS
O calor seco - menos risco de queimaduras da pele;
Não causa maceração da pele;
Retém a temperatura mais tempo porque não
ocorre evaporação.
APLICAÇÕES ÚMIDAS
A aplicação úmida ↓ o ressecamento da pele;
Se adaptam bem à maioria das áreas corporais;
Penetra profundamente nas camadas teciduais;
Calor úmido pouco intenso não promove sudorese
nem perdas insensíveis de líquido.
SUGESTÕES DE SEGURANÇA
Explique ao paciente o que ele vai sentir durante o
procedimento;
Orientar o paciente a relatar – alterações de
sensibilidade ou desconforto – IMEDIATAMENTE;
Forneça um timer ou relógio;
Manter campainha ao alcance;
Não permita que o paciente faça ajuste da
temperatura.
Potter, P. Fundamentos de Enfermagem. Grupo
GEN, 2018. 9788595151734. Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books
/9788595151734/. Acesso em: 13 Sep 2021
	INTRODUÇÃO
	PELE
	LESÕES POR PRESSÃO
	FATORES DE RISCO
	CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES 
	CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO TRATAMENTO
	FERIDAS
	CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS 
	PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO
	REPARO DA FERIDA
	COMPLICAÇÕES
	CLASSIFICAÇÃO PELA COLETA DE DADOS DA COR DA FERID
	CURATIVOS
	CURATIVOS DE PRESSÃO
	TIPOS DE COBERTURAS 
	HIDROGEL
	ALGINATO DE CÁLCIO
	FILME TRANSPARENTE
	HIDROCOLOIDE EXTRAFINO 
	PAPAÍNA 
	CURATIVO ABSORVENTE COM PRATA
	ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS 
	CARVÃO ATIVADO
	PASTA HIDROCOLOIDE 
	CURATIVO DE HIDROFIBRA 
	MEMBRACEL® 
	CAVILON® 
	SULFADIAZINA DE PRATA
	BANDAGENS
	DRENOS
	CURATIVO DE ACESSO CENTRAL
	TERAPIAS USANDO CALOR E FRIO
	AVALIAR CONTRAINDICAÇÕES À TEMPERATURA
	EFEITOS TERAPÊUTICO DAS APLICAÇÕES DE CALOR E FRIO
	APLICAÇÕES SECAS 
	APLICAÇÕES ÚMIDAS 
	SUGESTÕES DE SEGURANÇA