Avaliaçãodeenfermagem

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Avaliação de enfermagem
Prof. Natália Martins
Etapas do Processo
Coleta de dados 
de Enfermagem 
Diagnóstico de 
Enfermagem 
Planejamento 
de Enfermagem 
Implementação 
Avaliação de 
Enfermagem
Avaliação
⬩ Avaliação e um processo deliberado, sistemático e continuo de 
verificação de mudanças nas respostas do individuo, da família 
ou da comunidade em um dado momento do processo saúde-
doença.
⬩ Também é um processo para determinar se as intervenções de 
enfermagem alcançaram o resultado esperado, ou se ha 
necessidade de mudanças ou adaptações, se os resultados não 
foram alcançados ou se surgiram novos dados.
Avaliação
Na avaliação, determina-se o atual estado de saúde do cliente, após a 
conferencia das etapas precedentes, ou seja, investiga-se novamente 
se houve mudanças no estado de saúde; certifica-se os diagnósticos de 
enfermagem, se são os mesmos ou precisa de exclusão ou acrescentar 
outros; verifica-se a ocorrência de novos problemas; observa-se o 
planejamento das ações de enfermagem, se foi adequado ou não e se 
os resultados foram alcançados, examina-se o plano de cuidados 
(prescrição de enfermagem), se esta suprindo as necessidades exigidas 
para a melhora do estado de saúde do cliente.
Para garantir uma assistência de qualidade, devem 
ser levado em conta três tipos de avaliação: a 
estrutura, o processo e o resultado
Estrutura
⬩ Ambiente
⬩ Pessoal
⬩ Materiais e equipamentos 
Processo
⬩ Como os cuidados vêm sendo prestados 
⬩ Procedimento Operacional Padrão (POP)
Resultado
⬩ Melhora dos estado de saúde
⬩ Satisfação do cliente 
Exemplo
⬩ Avaliação de estrutura: em que ambiente foi realizada a sondagem 
vesical de demora (SVD) nos clientes submetidos a cirurgia de 
emergência? (ex.: na sala de emergência, na enfermaria, no centro 
cirúrgico, na terapia intensiva).
⬩ Avaliação de processo: em que momento cada um dos clientes 
submetidos a cirurgia de emergência recebeu antibióticos pela 
primeira vez?
⬩ Avaliação de resultado: quantos clientes submetidos a cirurgia de 
emergência contraíram infecção urinaria a ponto de retardar a alta? 
⬩ Ao avaliar a assistência prestada, o enfermeiro poderá 
observar: no caso de melhora, o que foi feito, quais foram as 
estratégias adotadas e aprimora-las cada vez mais. 
⬩ Em caso de piora ou manutenção do quadro, deve-se 
investigar onde ocorreu a falha (coleta de dados, resultados 
esperados, intervenções etc.). 
⬩ Lembrando que as vezes há a impossibilidade do alcance dos 
resultados esperados, devido ao agravamento e da 
complexidade da situação
Para avaliar precisamos registrar
Anotação de enfermagem x Evolução de enfermagem 
• Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, 
pontuais e cronológicas
• Deve ter data e hora, assinatura e COREN
• Não pode ter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços
• Deve conter observações realizadas durante o procedimento
• Deve ser registrados após o cuidado prestado
• Conter apensa abreviaturas previstas na literatura 
Anotação de Enfermagem
Exemplo de 
anotação de 
enfermagem
⬩ Acesso venoso
• Data e hora da punção;
• Motivo da punção (inicial ou troca);
• Local;
• Condições do local da punção (pele e rede venosa 
local);
• Numero de punçoes;
• Tipo e calibre do cateter;
• Salinização / heparinização;
• Intercorrências e providencias adotadas;
• Medida de segurança adotada (tala ou contensão);
• Queixas;
• Nome e Coren do responsável pelo procedimento.
Evolução de 
Enfermagem
❖ Atribuição privativa do enfermeiro;
❖ A evolução tem dados analisados, processados e 
contextualizado, referente a um período de 24h ou 1 
consulta de enfermagem;
❖ Para efetuar a evolução deve reunir 
- Dados sobre as condições atuais e anteriores do 
paciente e família 
- Mudanças (boas, ruins ou estagnação) em relação ao 
estado físico do paciente 
❖ Para ser considerado um documento legal é 
necessário:
- Deve ter data, hora, tempo de internação/tipo de 
consulta, assinatura e número do COREN.
- Discriminar todos os procedimentos realizados 
(anamnese, SSVV, EF, Diagnósticos)
- Discriminar procedimentos invasivos realizados 
(sondas, curativos, acessos venosos...)
Como fazer uma 
evolução de 
enfermagem 
o Data:__/__/____
o Local (Clínica Médica ou Consulta de pré-natal)
o Evolução de enfermagem
o Identificação: paciente no 10º dia de internação ou 
4ª consulta do pré-natal
o Anamnese:
o Apresenta-se: (resumo)
o Exame físico:
o Procedimentos 
o Dispositivos
o Diagnósticos de enfermagem: 
o Orientações
Ass.
Como fazer uma evolução de enfermagem 
⬩ Na anamnese sempre devo colocar: relata, refere, citou, apontou....
Ex: Pcte relata ter histórico familiar de diabetes... Refere ser hipertenso há 3 
anos, utiliza captopril uma vez ao dia no período da manhã... Relatou ainda que 
apresenta eliminações urinárias com aspecto claro... 
⬩ Apresenta-se respondendo a solicitações verbais, agitado, agressivo, 
comunicativo, confuso, desorientado, sonolento, consciente, orientado, 
deambulando (com supervisão ou não), hipocorada, anictérica, acianótica, 
hidratado, desidratado, hemiplegia, paraplegia... (pode fazer um pequeno 
resumo do paciente), BEG (Bom estado geral), REG (Regular Estado geral), 
MEG (mal estado geral)
Como fazer uma evolução de enfermagem 
✓ Exame físico: TUDO QUE FOI AVALIADO CEFALOPODAL 
- Ao exame físico: 
• Cbç: normocefalia (magro, micro, hidro), fontanela bregmatica e lambdoide fechadas 
(aberta XxX cm), cabeça ereta (cabeça voltada para frente, atrás), (não) apresenta 
movimentos involuntários, pele sem alterações de coloração (icterícia, cianose, hiperemia, 
palidez, edema, lesões). Couro cabeludo: sem alterações visíveis (abaulamento na região x, 
seborreia, parasitas) PC: XX cm. Olhos: sem alterações aparentes (exoftalmia, enoftalmia, 
ptose palpebral) pupilas isocóricas e fotorreagentes (anisocóricas, midríase, miose) 
mobilidade preservada. Nariz: (a)simétrico, mucosa corada (ressecada). Boca: dentição 
(in)completa, mucosa corada e integra (lábio leporino, fenda palatina). Orelha: sem 
alterações aparentes, indolor a palpação (presença de sujidade aparente). Seios paranasais:
indolores a palpação (dor a palpação nos pontos xx).
• Pcç: pele sem alterações aparente (lesões, hematomas), movimentação preservada 
(alteração do mobilidade), mobilidade da traqueia preservada (mobilidade da traqueia 
diminuída), tireoide e linfócitos não palpados na região (palpáveis na região xx).
Como fazer uma evolução de enfermagem 
• Tórax: formato dentro do padrão (tonel, funil, pombo, escoliótico), pele sem 
alterações aparentes (lesões, cicatrizes, abalamentos). 
▪ AR: ausculta pulmonar murmúrio vesicular fisiológico (MVF), sem ruídos 
adventícios (créptos, sibilos, roncos, na inspiração, expiração, na região 
xx) FR: XX rpm, padrão respiratório espontâneo (ventilação mecânica, em 
uso de oxigênio por cateter nasal, mascara). 
▪ ACV: bulhas normofonéticas em 2 tempos (BNF2T) sem sopros (som de 
galope, presença de 3 bulha ou 4), FC: XX bpm, ritmo sinusal (arritmia), 
pulso cheio (filiforme), tempo de enchimento capilar (TEP) <3s (>3s), PA: 
SSSxDDD mmHg, sinais de trombose venosa profunda negativos (STVP -) 
(cacifo, homens, bandeira, bancroft)
Como fazer uma evolução de enfermagem 
⬩ Abdome: plano (globoso, gravídico, estendido, escavado, 
avental), sem alterações visíveis (hematomas, cicatriz, sinais 
flogísticos, herniação, lesões) ruídos hidroaéreos presentes (RHA 
+) (RHA – no quadrante xx), indolor a palpação (dor a palpação 
na região xx), sem veceromegalias (VCM -) (VCM palpável em 
região xx). 
Importante
Não deixe de fazer os exercícios do 
AVA e desafio nota máxima
Quiz 8 
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LSeitBgBnGYEAPmdO9w3C80IAqKrWnRpHCZbl
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