Histologia - Sífilis e Apendicite Aguda

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Histologia
Sifilis Primária
A sífilis, ou lues, é uma infecção venérea crônica causada pelo espiroqueta Treponema pallidum. Reconhecida de forma epidêmica pela primeira vez na Europa do século XVI, quando ficou conhecida como a grande erupção, a sífilis é uma infecção endêmica em todas as partes do mundo. Nos Estados Unidos, cerca de 6.000 casos são informados todos os anos, mas esse número tem aumentado desde o ano 2000. Por exemplo, as sífilis primária e secundária entre mulheres acima dos 10 anos de idade aumentaram de 0,8 a cada 100.000 em 2004 para 1,5 a cada 100.000 em 2009. Uma forte disparidade racial é evidente: os afro-americanos são afetados com frequência 30 vezes maior do que os brancos. 
O T. pallidum é um organismo fastidioso cujo único hospedeiro natural é o ser humano. A fonte usual da infecção é o contato com lesão cutânea ou de mucosa de parceiro sexual com sífilis (primária ou secundária) em estágio inicial. O organismo é transmitido de tais lesões durante a atividade sexual por meio de microfissuras na pele ou pelas membranas da mucosa do parceiro não infectado. Em casos congênitos, o T. pallidum é transmitido da mãe para o feto por meio da placenta, particularmente durante os estágios iniciais da infecção materna.
Uma vez no corpo, os organismos se disseminam rapidamente para lugares distantes por meio dos vasos linfáticos e do sangue, mesmo antes do aparecimento de lesões no lugar de inoculação primária. Essa ampla disseminação é responsável pelas manifestações cíclicas da doença, que podem ser divididas, nos adultos, em estágios primário, secundário e terciário. Em 9-90 dias (21, em média) depois da infecção, a primeira lesão, denominada cancro, aparece no ponto de entrada do espiroqueta. A disseminação sistêmica dos organismos continua durante esse período, enquanto o hospedeiro monta uma resposta imune. Dois tipos de anticorpos são formados: anticorpos que estabelecem uma reação cruzada com os constituintes do hospedeiro (anticorpos não treponêmicos) e anticorpos para antígenos treponêmicos específicos. Essa resposta humoral, contudo, falha na erradicação dos organismos.
O cancro da sífilis primária se resolve espontaneamente em um período de 4-6 semanas e é seguido pela sífilis secundária em cerca de 25% dos pacientes não tratados. As manifestações da sífilis secundária, discutidas detalhadamente adiante, incluem linfadenopatia generalizada e lesões mucocutâneas variadas. As lesões mucocutâneas tanto da sífilis primária quanto da secundária abundam em espiroquetas e são altamente infecciosas. Como o cancro, as lesões da sífilis secundária se resolvem sem nenhuma terapia antimicrobiana específica, ponto em que os pacientes estão na chamada fase latente inicial da sífilis. 
MORFOLOGIA 
A lesão microscópica patognomônica da sífilis é uma endarterite proliferativa acompanhada por infiltração inflamatória rica em células plasmocitárias. A endarterite tem papel central no dano ao tecido em todos os lugares comprometidos pela sífilis, mas sua patogenia não é compreendida. Não há evidência alguma de que os espiroquetas causem qualquer dano direto aos tecidos do hospedeiro. 
Em vez disso, acredita-se que a resposta imune do hospedeiro seja responsável pela ativação da célula endotelial e pela proliferação, que é a marca da endarterite, que, no final, leva a fibrose perivascular e estreitamento luminal. Os espiroquetas são prontamente observáveis com o uso-padrão de coloração pela prata (p. ex., coloração Warthin-Starry)em corte histológico de uma lesão inicial. 
Grandes áreas de dano parenquimatoso na sílifis terciária resultam na formação de uma goma, massa firme e irregular de tecido necrótico cercado por tecido conjuntivo resistente. Ao exame microscópico, a goma contém uma zona central de necrose coagulativa, cercada por infiltração inflamatória mista que é composta por linfócitos, plasmócitos, macrófagos ativados (células epitelioides), células gigantes ocasionais e uma zona periférica de tecido fibroso denso.
Sífilis Primária 
O cancro da sífilis é caracteristicamente endurecido e tem sido referido como “cancro duro”, para distinguir-se do “cancro mole” ou cancroide, causado pelo Haemophilus ducreyi (discutido adiante). O cancro primário masculino geralmente ocorre no pênis. Nas mulheres, múltiplos cancros podem aparecer, geralmente na vagina ou na cérvice uterina. O cancro começa como pequena pápula firme que cresce até causar uma úlcera indolor com margens endurecidas e bem definidas, e uma base úmida e “limpa” (Fig. 17-20). Os linfonodos regionais com frequência estão ligeiramente aumentados e firmes, porém indolores. O exame histológico da úlcera revela a habitual infiltração inflamatória linfocítica e plasmacítica, e alterações vasculares proliferativas, conforme já descrito. Mesmo sem terapia, o cancro primário se resolve em um período de várias semanas até formar cicatriz sutil.
Cancro duro sifilítico em glande peniana.
Parte do epitélio de revestimento plano estratificado não corneificado da glande está ulcerado. A submucosa mostra-se recoberta por exsudato fibrinoso, e intensamente infiltrada até a profundidade por células inflamatórias mononucleares, com forte participação de plasmócitos. Isto ocorre tanto na região ulcerada como na com mucosa íntegra. Os plasmócitos são facilmente reconhecíveis por seu citoplasma basófilo (violáceo) e núcleo excêntrico, e sua presença abundante é uma feição própria da sífilis.
O cancro duro é a manifestação  primária da doença, e é devido à proliferação do Treponema pallidum no ponto de inoculação, geralmente na mucosa dos órgãos genitais (glande peniana, vagina ou colo uterino). A lesão é ulcerada, geralmente indolor,  e tem consistência endurecida, devida ao intenso infiltrado inflamatório crônico. Regride espontaneamente em cerca de um mês. A partir daí ocorre disseminação hematogênica do agente, causando lesões cutâneas chamadas roséolas sifilíticas (fase secundária), também de regressão espontânea. A fase terciária só ocorre após vários anos. Suas principais manifestações são a aortite sifilítica  (ver peça C-29 e lâmina A. 94) e lesões no sistema nervoso central como a paralisia geral
Apendicite Aguda
A apendicite aguda é mais comum em adolescentes e adultos jovens, mas pode ocorrer em qualquer faixa etária. O risco de apendicite é de 7% durante a vida; os homens são acometidos ligeiramente com mais frequência do que as mulheres. Apesar da prevalência de apendicite aguda, o diagnóstico pode ser difícil de confirmar no pré-operatório, e a condição pode ser confundida com linfadenite mesentérica (geralmente secundária a infecção não reconhecida por Yersinia ou enterocolite viral), salpingite aguda, gravidez ectópica, mittelschmerz (dor associada à ovulação) e diverticulite de Meckel.
PATOGENIA 
Acredita-se que a apendicite aguda seja iniciada por aumentos progressivos da pressão intraluminal, que comprometem o fluxo venoso. Em 50-80% dos casos, a apendicite aguda está associada a obstrução luminal evidente, geralmente por uma massa de fezes pequena, semelhante a uma pedra, ou fecalito, ou, menos comumente, um cálculo biliar, tumor ou massa de vermes. Lesão isquêmica e estase de conteúdo luminal, que favorecem a proliferação bacteriana, desencadeiam respostas inflamatórias que incluem edema do tecido e infiltração neutrofílica da luz, parede muscular e tecidos moles periapendiceais
MORFOLOGIA 
Na apendicite aguda precoce, vasos subserosos estão congestionados, e um modesto infiltrado neutrofílico perivascular está presente em todas as camadas da parede. A reação inflamatória transforma a serosa normal, brilhante, em uma superfície eritematosa embaçada, de aparência granular. Embora neutrófilos da mucosa e ulceração superficial focal frequentemente estejam presentes, esses achados não são específicos, e o diagnóstico de apendicite aguda requer infiltração neutrofílica da muscular própria. Em casos mais graves, abscessos focais podem formar-se dentro da parede (apendicite supurativa aguda) e podem até evoluir para grandesáreas de úlcera hemorrágica e necrose gangrenosa que se estende para a serosa, criando apendicite gangrenosa aguda, que muitas vezes é seguida por ruptura e peritonite supurativa.
Inflamação Flegmonosa
Características Clínicas 
Tipicamente, a apendicite aguda precoce produz dor periumbilical que finalmente localiza-se no quadrante inferior direito, acompanhada de vômitos, náuseas, febre baixa e discreto aumento na contagem de leucócitos periféricos. Um achado físico clássico é o sinal de McBurney, sensibilidade profunda observada em um local a dois terços da distância do umbigo até a coluna ilíaca anterossuperior direita (ponto de McBurney). Esses sinais e sintomas muitas vezes estão ausentes, no entanto, criando dificuldade para o diagnóstico clínico.