Métodos Contraceptivos: Efetividade e Indicações

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• Índice de Pearl = uso ideal 
 Índice de Pearl = número de falhas / 100 mulheres ano que usaram esse método 
 Para um método ser considerado eficaz pela OMS, é necessário ter um índice de Pearl < 1, ou seja, 100 mulheres 
usando esse método por 1 ano, menos de 1 fica grávida. 
 
• Métodos comportamentais: 
 Abstinência sexual periódica: abster-se de ter relação sexual no período fértil. Índice de Pearl = 24, não é 
considerado eficaz. Como saber o período fértil: 
 Período fértil: considerando um ciclo de 28 dias (padrão), a mulher fica fértil dia 14 (+ 3 ou 4 dias antes e +3 
ou 4 dias depois) 
 Método de Ogino-Knaus para quem tem ciclo irregular: ciclo mais longo – 18 dias (inicio do período fértil) e ciclo 
mais longo – 11 (fim do período fértil). 
 
 Curva da temperatura: a progesterona (produzido pelo corpo lúteo) aumenta 0,5°C a temperatura do corpo 
 
 Método de Billings (muco cervical): o muco do período fértil é filante e elástico. 
 
 Método sintotérmico: associa dois métodos (ex: método ogino-Knaus + temperatura OU bilings + temperatura) 
 
 Coito interrompido: depende da atitude masculina. Falha muito, porque o espermatozóide pode sair antes. 
 
• Métodos de barreira: 
 Condom (camisinha) existe a feminina e a masculina e previne além da gestação, contra ISTs. 
 Não confere proteção 100% contra o HPV, pelo contato períneo-períneo. 
 Índice de Pearl = 2 (uso perfeito) e 18 (uso comum). Então, pelo índice de Pearl NÃO é considerado eficaz. 
 
 Espermicida (ou espermaticida): medicamento que age rompendo a membrana do espermatozóide. 
 Principal fármaco que responde pelos espermaticidas = nonoxinol-9 
 Problema: da mesma forma que rompe a membrana do espermatozóide, ele também provoca micro erosões na 
mucosa da parede vaginal o que, a longo prazo, predispõe a mulher ao risco elevado de contrair ISTs. Então, o 
uso repetitivo do espermaticida (nonoxinol-9) predispõe a um risco maior de ISTs na mulher. 
 Índice de Pearl: 18 (uso ideal) e 28 (uso comum). Por isso, não é considerado um método eficaz para ser usado 
isoladamente. 
 
 Diafragma: dispositivo de borracha que deve ser inserido dentro da vagina antes de cada relação sexual, fazendo 
uma barreira mecânica contra os espermatozóides. 
 Problema: retirar no mínimo 6 horas após ejaculação, depois lava e guarda dentro de um estojo ele seco. 
 Índice de Pearl = 6 (uso ideal) e 12 (uso comum). 
 
 DIU de cobre: o mecanismo de ação se dá porque o DIU é um corpo estranho, que faz uma reação inflamatória 
local e altera o PH e as citocinas do meio uterino, tornando-o hostil para a fecundação. 
 Índice de Pearl = 0,6. Então é considerado eficaz. 
 Problemas: Taxas de expulsão (o momento de maior expulsão são nos primeiros 30 dias após a inserção, ou seja, 
a taxa de expulsão é INVERSAMENTE PROPORCIONAL ao tempo de inserção do DIU); 
 Deve-se considerar o melhor momento para menstruação= mulher menstruada OU até 48 horas ou após 4 
semanas pós parto, se não for melhor 
 DIP = a taxa de DIP é maior no primeiro mês, após esse período a taxa é igual a população normal, que não usa 
DIU, porque o fator de risco é a exposição prévia aos patógenos, que foi ascendido após a inserção do DIU. 
 Efeitos adversos = sangramento excessivo (principal), dismenorreia, actinomyces israelii (bactéria que causa uma 
doença pélvica chamada actinomicose) 
 Contraindicações = gravidez, cervicite purulenta, DIP no último mês ou mais de 2 episódios no último ano, 
tuberculose pélvica, sangramento de causa desconhecida, câncer de colo, endométrio ou ovário, alterações 
anatômicas no útero (mioma submucoso), sangramento menstrual excessivo, dismenorreia, discrasias sanguíneas, 
trombocitopenia, AIDS, doença de Wilson (dificuldade da metabolização de cobre, retém cobre nas células); 
 Considerações importantes = não há problema usar em paciente nuligestas, não precisa fazer antibioticoprofilaxia, 
 Validade do DIU de cobre = 10 anos. 
 
 DIU com levonorgestrel (DIU mirena) 
 É um endoceptivo. O mecanismo de ação dele não é um mecanismo de barreira; 
 É um DIU com progesterona sintética (levonorgestrel), que é liberada constantemente dentro do útero. 
 Mecanismo de ação = Essa progesterona vai fazer com que o endométrio fique mais atrófico, mudar o muco 
cervical e, em raros casos, impedir a ovulação. 
 Esse DIU surgiu como uma forma das pacientes ficarem em amenorreia, já que o DIU de cobre não faz isso. No 
entanto, apenas 20% das mulheres ficam em amenorreia no 1° ano de uso e 50% delas ficam em amenorreia 
do 2° ao 5° ano; 
 Validade do DIU com levonorgestrel = 5 anos; 
 Desvantagens = tempo de validade menor, custo maior do que o DIU de cobre, 85% das pacientes ovulam 
normalmente, pode provocar cistos funcionantes em 30% dos casos. 
 Vantagens= retorno à fertilidade é alto; 
 Contraindicações = alteração da cavidade uterina (mioma submucoso), gravidez, cervicite purulenta, DIP no último 
mês ou ais de 2 episódios no último ano, tuberculose pélvica, sangramento de causa desconhecida, câncer de 
colo, endométrio ou ovário, AIDS, ca de mama, cirrose grave, LES com AF + 
 A eficácia dele é semelhante é semelhante à laqueadura tubária, pois tem um índice de Pearl = 0,2, sendo 
considerado um método muito eficaz 
 DIU de cobre DIU com levonorgestrel 
CONTRAINDICAÇÕES DE APENAS 
UM 
 Sangramento excessivo; 
 Discrasias sanguíneas (Ex: FvW); 
 Dismenorreia; 
 Doença de Wilson 
 Ca de mama; 
 Cirrose grave; 
 LES com AF + 
 
CONTRAINDICA O USO DE AMBOS 1. Alteração da cavidade uterina (mioma submucoso); 
2. Gravidez; 
3. Cervicite purulenta; 
4. DIP no último mês ou ais de 2 episódios no último ano; 
5. Tuberculose pélvica; 
6. Sangramento de causa desconhecida; 
7. Câncer de colo, endométrio ou ovário; 
8. AIDS, 
 
 
 
 
 
• Mecanismo de ação= principal objetivo é bloquear a ovulação. 
 Estrogênio - 
 Progesterona; 
 Métodos hormonais combinados= estrogênio sintético + progesterona sintética. Deles, o principal é a 
PROGESTERONA, pois é ela quem inibe o pico de LH e não permite que a paciente ovule. O estrogênio está ali 
para garantir uma proliferação do endométrio mínima de modo que a paciente não tenha sangramento com o uso 
da progesterona, ou seja, o objetivo dele é garantir que a paciente tenha sangramentos programados (quando fizer 
a pausa da cartela). Todos os métodos apenas com progesteronas estão mais associados a sangramentos; 
 Esteroides sintéticos: 
1. Estrogênio = 
 O principal é o etinil-estradiol. O máximo de quantidade que tem de etinil estradiol nos fármacos combinados 
é 35 microgramas (30 ug). Temos de 35 ug, 30 ug, 20 ug e 15 ug (doses maiores que essas estão 
associadas à trombose) e todas as pílulas com 35 microgramas ou menos de etinil estradiol são 
consideradas de baixa dose, ou seja, hoje TODAS as pílulas que existem e são comercializadas são 
consideradas pílulas de baixa dose. A de 15 microgramas é considerada, inclusive, de ultra baixa dose, ou 
micro baixa dose ou muito baixa dose. 
Se 15 microgramas de etinil estradiol é suficiente para a ação desejada, porque existem pílulas com até 35 
microgramas? 
Resp.: porque todas as pílulas de baixa dosagem tem o mesmo risco de trombose. Isso significa que independente 
de ter 35, 30, 20 ou 15 microgramas, todas elas terão o mesmo risco de eventos tromboembólicos. No entanto, 
sabe-se que, essa variação existe porque o estrogênio está associado a edema, retenção hídrica, inchaço nas 
mamas, e quanto menor for a dosagem, menor são esses efeitos na mulher. 
 
 Existem pílulas com outros tipos de estrogênios sintéticos, que são o valerato de estradiol e o 17-beta-
estradiol, ambos mais parecidos com o estrogênio que o próprio ovário já produz, ou seja, o estrogênio 
endógeno. 
 
2. Progestogênio = como a maioria das pílulas é a base de etinil estradiol, o que muda nelas é o tipo de 
progestogênio utilizado (isso mudamuito!). 
Por qual motivo muda tanto o tipo de progestogênio de pílula para pílula? 
Porque, diferente do estrogênio, não se consegue chegar a uma molécula semelhante a progesterona endógena, 
então se cria moléculas parecidas que agem no receptore de progestogênio, mas também agem no receptor de 
androgênio, receptor de glicocorticóides, e assim a pílula vai apresentando outros efeitos, 
 
 Progestogênios de primeira geração = norestiterona e medroxiprogesterona. Elas tinham efeito sobre os 
receptores androgênicos/ ação androgênica, alterava o perfil lipídico (aumentar LDL e triglicerídeos e 
diminuía o HDL) e esses progestagênios, quando associados ao estrogênio, aumentava os eventos 
tromboembólicos; 
 Progestogênio de segunda geração = levonorgestrel. Foi desenvolvida para ser mais seletiva ao receptor de 
progestogênio, mas o efeito lipídico continuou fazendo o mesmo efeito (aumenta LDL e triglicerídeo e 
diminui o HDL); além disso, continuava atuando no receptor de androgênio/ação estrogênica (acne, 
oleosidade da pele, etc), mas o risco de eventos tromboembólicos diminuiu significativamente; 
 Progestogênios de terceira geração = gestogeno e desogestrel. São progesterona ainda mais seletivos ao 
receptor do progestogênio. O impacto no perfil lipídico é o contrário das outras duas gerações anteriores, 
ou seja, tem um impacto positivo (diminui LDL e triglicerídeos e aumenta o HDL). Ainda tem efeito 
androgênico, mas bem mais baixo do que o levonorgestrel. No entanto, os riscos de tromboembólicos são 
bem maiores. 
 Progestogênios de quarta geração = drospirerona, dienogeste, nomegestrol. São progesteronas ainda mais 
seletivas ao receptor de progestogênio, o perfil lipídico seguia com o impacto positivo (como as de terceira 
geração), possui efeito ANTIandrogênico (diferente das demais gerações), tem efeito anti mineralcorticoide. 
No entanto, aumentou ainda mais o risco de eventos tromboembólicos. 
Quanto maior a geração, ou seja, quanto maior o efeito ANTIandrogênico, maior o risco de eventos 
tromboembólicos. 
 Ciproterona = é o de progestogênio com mais ação antiandrogênico e, consequentemente, é o que tem 
mais efeito de risco tromboembólico (vale salientar que esse risco é maior quando a mulher já tem fator de 
risco para trombose) Ela não se encaixa em nenhuma das gerações, pois ela é um derivado de esteroides. 
 
Risco tromboembólico dos progestogênios ainda é bem menor do que o risco do componente estrogênico. 
 
 
Risco tromboembólico dos progestogênios ainda é bem menor do que o risco do que a gravidez. 
 
 Como o levonorgestrel é o que tem menor risco de eventos tromboembólicos, é o que você “leva” para casa, 
e é por isso que é o único progestogênio que é disponibilizado pelo SUS. Levonorgestrel = leva para casa 
= tem no SUS. 
 Risco tromboembólico = não justifica fazer rastreio de trombofilias antes do anticoncepcional, pois além das 
trombofilias terem uma incidência baixa na população, até uma mulher iniciar o método contraceptivo, ela já teria 
apresentado algum quadro sugestivo nos antecedentes patológicos; 
 O risco de eventos tromboembólicos tem um risco muito maior no 1° ano de vida (não aumenta com o passar do 
tempo, p. ex: nas mulheres que tomam 20 anos, se ela for ter um evento tromboembólico é no primeiro ano de 
vida). 
 Trocas indiscriminadas aumentam o risco de = evento tromboembólico, gestação, sangramento irregular, anemia. 
 Risco de câncer de mama com o uso de pílulas anticoncepcionais combinados = 13 casos a cada 100.000 mulheres 
por ano. Isso quer dizer que é um risco baixíssimo. 
 Efeitos benéficos de usar anticoncepcionais orais combinados = diminui a ocorrência de câncer de ovário e 
endométrio (pelo bloqueio da ovulação), diminui a dismenorreia primaria (dor pré menstrual), diminui os sintomas 
da síndrome pré menstrual, diminui os cistos funcionais de ovário, não tem a dor de Mittelschmerz (dor de ovulação 
na metade do ciclo menstrual), redução da endometriose e diminui a ocorrência de anemia. 
 Eficácia = 
 Índice de Pearl – 0,3 a 0,5 
 Orientações de uso – começar no primeiro dia da menstruação; 
 
• Contracepção de emergência= 
 Tempo máximo para tomar – 120 horas (5 dias); 
 95% - 24 horas; 
 85% - 24 a 48 horas; 
 58% - 48 a 72 horas; 
 No 4° e no 5° dias, apesar da eficácia ser menor, ela pode ser prescrita. 
 Levonorgestrel 1,5 mg (1x) ou 0,75 mg (2x); 
 Mecanismo de ação: a pílula de emergência torna o ambiente uterino (progesterona em alta tose) todo desfavorável 
a ocorrência de ovulação 
 
• Formas de apresentação dos métodos contraceptivos hormonais = 
 ACO combinado = estrogênio e progesterona (etnilestradiol como estrogênico). 
 Injetável mensal = estrogênio e progesterona; (valerato de estradiol como componente estrogênico ou, em poucos 
casos, com o enantato de estradiol 
 Adesivo transdérmico = estrogênio e progesterona (etnilestradiol como estrogênico). 
 Anel vaginal = estrogênio e progesterona (etnilestradiol como estrogênico); 
 Injetável trimestral = só progesterona (medroxiprogesterona de depósito). Faz 150 mg IM de 3/3m, 
 Pílula de progestogênio isolado = só progesterona; 
 Implantes subdérmicos (chip) = só progesterona (polímero sintético com etonogestrel, que é um tipo de 
progesterona). 
 
• Critérios OMS: 
 OMS1 = o método pode ser usado sem restrições; 
 OMS 2 = benefícios > riscos 
 OMS 3 = riscos > benefícios 
 OMS 4 = formalmente contraindicado. 
Macete! 
Todas as formulações hormonais (independente do que seja) tem progesterona, pois ela é o componente que impede a 
ovulação. Por isso, sabendo que todos tem progesterona, é importante saber quais são as contraindicações ao outro 
componente, que é, no caso, o estrogênio. 
E quais são os riscos do uso do estrogênio? 
1. Risco tromboembólico; 
2. Aumenta a pressão arterial e risco cardiovascular; 
3. Risco de AVC; 
4. Ca de mama (hormônio dependente). 
 
 ACO 
COMBINADO 
INJETÁVEL 
MENSAL 
INJETÁVEL 
TRIMESTRAL 
PROGESTERONA 
ORAL 
EXCLUSIVA 
ANEL 
VAGINAL 
 IMPLANTE 
SUBDÉRMICO 
ADESIVO 
TRANSDÉRMICO 
HAS NÃO NÃO OK OK NÃO OK OK 
DM há 20 
anos ou 
mais ou 
vasculopatia 
NÃO NÃO OK OK NÃO OK OK 
TVP ou 
trombofilias 
NÃO NÃO OK OK NÃO OK OK 
Tabagismo 
e tem 35 
anos ou 
mais 
NÃO NÃO OK OK NÃO OK OK 
Epilepsia 
(se usa 
indutores 
fortes da 
CYP 3A4) 
NÃO SIM (tem 
estrogênio, 
mas não é 
o etinil-
estradiol) 
SIM NÃO NÃO SIM NÃO 
Enxaqueca 
com aura 
NÃO NÃO OK 
(pode iniciar, 
mas se tiver 
mais crises, 
não deve 
continuar) 
OK 
(pode iniciar, 
mas se tiver mais 
crises, não deve 
continuar) 
NÃO OK 
(pode iniciar, 
mas se tiver 
mais crises, 
não deve 
continuar) 
NÃO 
História 
pessoal de 
Ca de 
mama 
NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 
Nota: epilepsia – tanto o etinil-estradiol (Estrogênio), quanto a progesterona oral precisam da CYP 3A4 (enzima que fica dentro 
do citocromo P450 no fígado) para o seu metabolismo hepático. No entanto, existem medicações utilizadas pelo paciente 
epiléptico, chamadas de medicações fortemente indutoras da CYP 3A4 (ex: carbamazepina e oxcarbamazepina, fenitoína, 
fenobarbital, topiramato, primidona), o que significa que essas medicações terão interação medicamentosa com os contraceptivos 
e um diminuirá o efeito do outro. Ou seja, a paciente tanto continuará convulsionando, como terá mais chance de engravidar. 
Resumindo = se a paciente tem epilepsia e faz uso dessas medicações, não pode usar nada que tenha etinil-estradiol (mesmo 
que não seja oral, porque ele precisa da CYP 3A4 de toda forma), nem nada que seja por via oral (porque se for oral, a passagem 
hepática da progesterona usa a CYP 3A4), por isso o que pode é injetável mensal, trimestral, implante e DIU de cobre e com 
levonorgestrel. 
Nota 2: se for lamotrigina, não pode usar nenhum tipo de estrogênio (não apenas o etinil-estradiol), porque ela rouba a enzima 
que o estrogênio usa.Por isso, o que pode é: injetável trimestral, pílula de progestogênio isolado oral e implante. 
Nota 3: se o paciente for epiléptico e estiver em uso de ácido valproico, pode utilizar qualquer método. 
Nota 4: Na paciente com enxaqueca, divide-se em dois grupos: as enxaquecas com aura, que NÃO pode usar nenhum tipo de 
estrogênio e a enxaqueca sem aura, que subdivide-se de acordo com a idade da mulher - <35 anos pode fazer uso dos métodos 
com estrogênio; 35 anos ou mais não pode nada com estrogênio. 
Nota 5: se for outro tipo de cefaleia, pode usar qualquer tipo de contraceptivo. 
Nota 6: se tiver história pessoal de ca de mana (câncer hormônio dependente) = só pode DIU de cobre 
• Outras contraindicações aos métodos hormonais: 
 Cirrose hepática; 
 Tumores hepáticos; 
 Hepatite viral aguda; 
 Colestase relacionada ao ACO; 
 LES com anticorpos antifosfolípides positivos – não pode usar nada que tenha hormônio, nem DIU com 
levonogestrel; 
 Sangramento não diagnosticado; 
 Intolerância – muitos efeitos adversos; 
 Antibióticos – os antibióticos que, comprovadamente, inibem a ação do anticoncepcional, são rifampicina e rifabutina. 
 
• Puerpério= 
 O estrogênio pode agir no receptor mamário de prolactina, por isso, pode diminuir a produção de leite; 
 O que pode usar? Pílula de progestogênio isolado (mini pílula, com norestiterona, que só funciona na amamentação 
OU pílula de progestogênio isolado, com desogestrel, que funciona tanto na amamentação, quanto fora dela), 
injetável trimestral, implante, DIU de cobre, DIU com levonorgestrel. 
 
• Adolescentes= 
 Com o ACO microdosagem (ultrabaixa), a adolescente tem um progestogênio até mais baixo do que o próprio 
ovário produziria fisiologicamente; 
 O injetável trimestral, por sua vez, bloqueia a produção endógena de progestogênios. 
 Isso significa que os métodos supracitados quando usados em adolescentes, faz com que essas adolescentes 
GANHEM MENOS MASSA ÓSSEA do que deveria (já que o progestogênio é um coadjuvante no ganho de massa 
óssea, ou seja, um ósseo protetor) e predisponha ela, no futuro, a uma osteoporose, visto o platô menor. Por isso, 
NÃO UTILIZAR ACO COM MICRODOSAGEM OU INJETÁVEL TRIMESTRAL. 
 
• Obesas (90kg ou mais)= 
 Não pode usar o adesivo transdérmico, por diminuir a absorção e, consequentemente, a eficácia; 
 Índice de Pearl nas obesas do adesivo transdérmico = > 1 
 
 
• LARCs= 
 É aquele contraceptivo de longa duração, mas que é reversível; 
 Políticas públicas para fazer os LARCs nas populações mais vulneráveis (Ex: moradoras de rua); 
 Exemplo de LARCs = 
1. Implante= dura 3 anos, e de etonogestrel, coloca na face medial do braço, fica liberando progestogênio e só 
precisa tirar depois de 3 anos. 
2. DIU de cobre = dura 10 anos; 
3. DIU com levonorgestrel= dura 5 anos. 
 
• Existem dois tipos de estrectomia: 
 Vasectomia: no homem; 
 Laqueadura ou ligadura tubária: na mulher 
 Índice de Pearl = 0,1 a 0,2, muito eficaz. 
 
• Legislação para esterectomia: 
 Homens ou mulheres maiores de 25 anos ou 2 filhos vivos; 
 Consentimento informado: 60 dias (60 dias de intervalo entre a assinatura do consentimento informado e a 
cirurgia); 
 Risco de vida materno testemunhado em cartório e assinado por 2 médicos: p. ex – uma mulher cardiopata grave, 
que se engravidar pode morrer, mesmo que ela tenha menos de 25 anos e não tenha filhos; 
 É vedado ao médico fazer laqueadura tubária durante os períodos de parto, cesariana e aborto, EXCETO se 
comprovada necessidade por sucessivas cesarianas anteriores (porque o útero após a cesariana fica fino demais e 
vai ficando com cada vez mais chance de ruptura uterina).