Enfermagem no Centro cirúrgico

Prévia do material em texto

Atenção à Saúde do Adulto – bloco avançado
centro cirúrgico
procedimento cirúrgico 
· Modalidade terapêutica mais utilizada para diagnóstico e tratamento
· Disponibilidade de todos os recursos humanos e materiais necessários para minimizar situações adversas que possam colocar a integridade física e psicológica em risco
áreas do centro cirúrgico 
· Não restritas: corredores externos e vestiários
· Semi restritas: sala de recuperação pós anestésica (SRPA), sala de materiais 
· Restritas: salas de cirurgia, antessalas 
Tempos cirúrgicos que envolvem a experiência operatória do paciente
· Pré operatório mediato: desde a notícia que será operado até 24 horas que antecede a cirurgia
· Pré operatório imediato: 24 horas imediatamente antes da cirurgia 
· Transoperatório: período em que o paciente é recebido no centro cirúrgico até a sua saída da sala de operações
· Intraoperatório: do início ao término do procedimento anestésico cirúrgico 
· Pós operatório imediato (POI): primeiras 24 horas após o procedimento incluindo o tempo de permanência na SRPA
· Pós operatório mediato: período após as 24 horas (1º PO, 2º PO. Etc)
· Pós operatório tardio: compreende desde 15 dias até cerca de um ano após o procedimento anestésico cirúrgico 
classificação de cirurgias
Momento operatório
· Emergência: intervenção imediata (Ex: perfuração de vísceras, ferimento por arma branca ou fogo)
· Urgência: intervenção mediata e geralmente não ultrapassa 48 horas (Ex: apendicectomia) 
· Eletiva: data pré agendada (Ex: amigdalectomia) 
Finalidade cirúrgia
· Paleativa: qualidade de vida ou alívio da dor
· Radicais: retirada total ou parcial de um órgão ou segmento corporal 
· Diagnóstica
· Estéticas e plásticas 
Risco cardiológico
· Risco de perder fluído e sangue durante o procedimento e apresentar complicações cardiológicas 
· Pode ser de pequeno porte, médio e grande
duração
· Porte I: até 2 horas de duração 
· Porte II: duração de 2 a 4 horas
· Porte III: duração de 4 a 6 horas 
· Porte IV: ultrapassa 6 horas
Potencial de contaminação
· Limpas: tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação com risco de contaminação de 1,5 a 5,1% (Ex: artroplastias de quadril, cirurgias vasculares)
· Potencialmente contaminadas: tecidos colonizados por flora microbiana residente com risco de infecção de 7,7 a 10,8% (Ex: prostatectomia) 
· Contaminadas: tecidos traumatizados recentemente e com descontaminação difícil com risco de infecção de 15,2 a 16,3% (Ex: amigdalectomia) 
· Infectadas: risco de infecção de 28 a 48% (Ex: amputação de pé diabético) 
Terminologia cirúrgica
Processo cirúrgico: manejo de enfermagem pré operatório
· O período de pré operatório é caracterizado como o momento de decisão de realizar a intervenção até 24 horas que antecede a cirurgia 
atuação da enfermagem
· Diminuir o risco cirúrgico, promover a recuperação e evitar complicações no pós-operatório 
· Preparo do paciente: planejamento da assistência de acordo com as necessidades dele, orientação, preparo físico e emocional e encaminhamento ao centro cirúrgico 
Sistematização de assistência de enfermagem perioperatório (saep)
Visita pré operatória de enfermagem
Planejamento da assistência perioperatória
Implementação da assistência
Avaliação da assistência (visita pós operatória de enfermagem)
Reformulação da assistência a ser planejada
estratificação de risco pré-anestésico
Consentimento informado
· É uma decisão autônoma sobre sua anuência com o procedimento cirúrgico
· Explicação clara das implicações da cirurgia: informar benefícios, alternativas, possíveis riscos e complicações, incapacitação de algum membro e remoção de alguma parte do corpo, expectativas em relação ao período pós operatório e tardio 
· Atenção: em procedimentos invasivos, que exijam sedação ou anestesia, que impõem maior risco e que envolvam radiação 
condição respiratória
· Tabagistas: cessar de 4 a 8 semanas antes da cirurgia pois reduz significantemente as complicações pulmonares e retardo na cicatrização 
· Infecção respiratória: cirurgia normalmente é adiada em casos eletivos
· Planejamento para intervenções para melhorar a função respiratória antes da cirurgia 
condição cardiovascular
· Assegurar que o sistema cardiovascular pode suportar as necessidades de oxigênio, líquido no período perioperatório
· Manutenção dos anti-hipertensivos: HAS deve ser otimizada antes da cirurgia 
· Arritmias e ECG pré-operatório 
estado nutricional e hídrico
· Promoção da cicatrização 
· Resistência á infecção: estado nutricional debilitado 
· Determinar as necessidades nutricionais: medida do índice de massa corporal e da circunstância abdominal 
· Obesidade (índice de massa corporal ≥ 30 kg/m2) aumenta a probabilidade de infecção
· Qualquer déficit nutricional deve ser corrigido antes para fornecer a quantidade adequada de proteínas para o reparo tecidual 
saúde oral
· Condição da boca: avaliar presença de cárie, local pode ser fonte para infecção pós-operatória 
· Prótese dentária: podem se desalojar durante a intubação e obstruir via aérea 
função hepática e renal
· Fígado é importante na biotransformação de compostos anestésicos 
· Rins: estão envolvidos na excreção de fármacos anestésicos e seus metabólitos, portanto, a cirurgia é contraindicada se o paciente apresentar nefrite aguda, insuficiência aguda (IRA) com oligúria e anuria 
· A excreção de muitas drogas apresenta-se alterados em indivíduos com IRC, desaconselha-se o uso de fármacos em altas dosagens, excretados pelos rins ou nefrotóxicos 
função endócrina 
· Controle glicêmico perioperatório depende da duração da cirurgia, quanto o procedimento é invasivo, tipo de técnica anestésica, tempo esperado para retornado a ingestão oral e terapia antidiabética de rotina 
· A hiperglicemia está associada a aumento de morbimortalidade perioperatória por complicações microvasculares e infecção pós-operatória
função imune
· Determinar a ocorrência de alergias
· Identificar e documentar qualquer sensibilidade a medicamentos e reações adversas pregressas com medicamentos, transfusões de sangue, agentes de contraste, látex e produtos alimentícios 
· Fatores como estresse, dor ou dificuldade de comunicação podem esconder fatos relevantes 
uso prévio de medicamentos
· Qualquer medicamento deve ser registrado: fitoterápicos, antidepressivos, anticoagulantes, antiplaquetários etc 
fatores psicossocias
· Estresse emocional: possíveis danos decorrentes da cirurgia, dor pós-operatória, separação da família, dependência física e medo da morte
· Estratégias cognitivas de enfrentamento: orientação sobre o ato anestésico e os cuidados perioperatórios, imaginação, distração uso de música, informação prévia sobre a eventual necessidade de ventilador mecânico, drenos e outros tipos de equipamentos ajuda a diminuir
crenças culturais, espirituais e religiosas
abuso de álcool
· O abuso de álcool é definido como a ingestão de 36g de etanol ou 3 bebidas padrão/dia (OMS)
· Pode aumentar o risco de sangramento perioperatório
· Redução desse risco é necessário: mínimo de abstinência de 4 semanas antes da cirurgia 
· História de alcoolismo crônico: desnutrição e outros problemas sistêmicos ou desequilíbrios metabólicos que aumentam o risco cirúrgico 
· Esta associada a uma taxa de mortalidade significativa quando ocorre no período pós-operatório decorrente de arritmias cardíacas, miocardiopatias
preparo para o manejo da dor 
· Imobilização do tórax ao tossir: incline-se levemente para a frente a partir da posição sentada no leito, entrelace os dedos e coloque as mãos sobre o futuro local da incisão para atuar como uma imobilização de apoio ao tossir 
manejo de nutriente e líquidos
· Jejum pré-operatório: aumenta a segurança no manejo de via aérea, reduzindo o risco de regurgitação e aspiração pulmonar de conteúdo gástrico
· Preparo do intestino: os enemas não são comumente prescritos no pré-operatório a menos que o paciente seja submetido a uma cirurgia abdominal ou pélvica. Os objetivos desse preparo incluem a visualização satisfatória do local cirúrgico,evitar traumas no intestino, prevenir contaminação
preparo da pele: tricotomia
· A remoção dos pelos depende da quantidade, do local da incisão, do tipo de procedimento. Se necessário, deve-se fazê-lo imediatamente antes da cirurgia, e fora da sala de cirurgia e encaminhar para banho de aspersão.
· Uso de tricotomizadores elétricos deve se fazer a higienização deles após o uso. Não utilizar lâminas 
· O uso de cremes depilatórios tem causado reações adversas
· Novas evidências: não remoção, sempre que possível. Pesquisas adicionais sobre as quais podem se beneficiar da remoção dos pelos 
· Banho pré-operatório: redução das bactérias sem comprometer a integridade da pele 
· Cuidados durante o banho: incluir higiene do couro cabeludo e unhas, atenção especial à higiene da cabeça nas cirurgias cranioencefálicas, observar a importância de higiene oral (no caso de previsão de intubação orotraqueal realizar higiene com clorexidina 0,12%), fornecer toalhas limpas ao paciente, realizar a troca de pijama/camisola, da roupa de cama ou da maca de transporte após o banho. 
exames e necessidades de transfusão sanguínea
· Déficits de coagulação conhecidos devem ser corrigidos antes da cirurgia
· Exame de compatibilidade: tipagem sanguínea 
· Previsão de transfusão sanguínea: comunicar antecipadamente com o banco de sangue para assegurar a disponibilidade imediata de hemoderivados compatíveis
administração de medicação pré-anestésia
· Sedação: possibilita o controle da ansiedade, com depressão mínima da consciência, não afetando a capacidade do indivíduo de responder à estimulação física e a comandos verbais e de respirar de forma automática e independente. Pacientes no leito com grades de proteção deve-se observar a reação ao medicamento (administrar de 15 a 20 minutos antes do centro cirúrgico) 
· Profilaxia antibiótica: há evidências na prevenção da infecção do sítio cirúrgico, quando usada apropriadamente, considerando a cirurgia e o tempo de administração (Ex: Vancomicina requer ajuste no tempo) 
transporte para a área cirúrgica
· Transporte para a sala pré-cirúrgica cerca de 30 a 60 minutos antes da anestesia 
· Transporte com segurança: maca confortável, cobertores, grades elevadas
· Realizar monitorização, se necessário 
Processo cirúrgico: manejo de enfermagem pós operatório
· Pós operatório: admissão na URPA e termina com a avaliação de acompanhamento na enfermaria ou domicílio 
· Assistência de enfermagem após a cirurgia: recuperação dos efeitos da anestesia, avaliar com frequência seu estado fisiológico, monitorar em busca de complicações, controle da dor, proporcionar autonomia e autocuidado, alta hospitalar, recuperação completa 
Sala de recuperação pós-anestésica (SRPA)
· Unidade de cuidados específicos cuja função é garantir a recuperação segura da anestesia e prestar cuidados pós-operatórios imediatos a pacientes egressos das salas de cirurgias
· A primeira sala de pós recuperação foi instituída em 1801 na Inglaterra
· No Brasil, a SPRA se tornou obrigatória somente em 1994
· Elas devem ser próximas as salas de cirurgias, o número de leitos deve ser igual ao acréscimo de 1+ quantidade de salas cirúrgicas, a temperatura deve variar entre 20-24° e deve conter equipamentos mínimos como monitor cardíaco, carrinho de urgência etc
· Deve haver: anestesiologista, técnico administrativo, técnico de enfermagem (1:3 leitos) e enfermeiros (1:8 extubados e 1:4 intubados) 
· Admissão na SRPA: passagem do plantão da sala cirúrgica para a SRPA; histórico de alergia, tipo de anestesia, tempo de anestesia, medicamentos utilizados; verificar SSVV a cada 15 minutos a 1 hora e a cada 30 minutos na segunda hora, avaliar dor, desconfortos, volume de drenos, incisão cirúrgica. Posicionar o paciente em uma posição confortável, exame físico e completo, nível de consciência, respiração e O2 se estiver prescrito, monitorar sinais vitais, avaliar o local da cirurgia e presença de drenos, avaliar a presença de dispositivos (SVD, SNG), avaliar o nível de dor, características e ultimo horário em que foi administrado analgésico; avalie cateteres intravenosos, infusões e velocidade; avaliar a presença de diurese ou distensão vesical, fornecer informações aos familiares 
· Desconfortos e complicações na SRPA: a incidência de complicações está relacionada às condições clinicas pré-operatórias, a extensão e tipo de cirurgia, às complicações cirúrgicas ou anestésicas e a eficácia do tratamento, depende de fatores intrínsecos do paciente que podem ser conhecidos ao se realizar uma avaliação pré-anestésica adequada e de fatores extrínsecos que são passíveis de treinamentos, supervisão com participação da educação continuada na instituição. Podem ocorrer rapidamente no pós-anestésico sendo necessário reconhecimento precoce e intervenção imediata
5 passos para uma recuperação anestésica segura
· Transporte seguro: quando? Como? Condições de risco a serem observadas
· Admissão segura do paciente na SRPA: quando? Como? 
· Manutenção da integridade e segurança durante a permanência na SRPA: quando? Como?
· Registro de todas as ações realizadas na SRPA: quando? Por quê? 
· Alta segura da SRPA: quando? Quem? Condições de risco a serem observadas
dor
· O treinamento da dor se baseia em razões subjetivas, em atenuar respostas fisiológicas e psicológicas do trauma cirúrgico, melhorar a evolução pós-operatória, recuperação funcional e mobilização precoce e prevenção da dor crônica 
· Intervenções: administração de analgésicos, aplicação de calor/frio, musicoterapia, conforto no posicionamento, controle dos sinais vitais 
· Analgesia controlada pelo paciente (PCA – Patient Controlled Analgesia): são equipamentos de infusão que permitem grande número de modalidade de programação e administram o medicamento via venosa ou peridural continuamente ou por meio de dispositivo para solicitação de doses intermitentes (bolus) de demanda
hipotermia
· Temperatura menor que 36°
· Prevenção no intraoperatório (sala e aquecimento) 
· Relacionada a complicações: infecção da ferida operatória, isquemia do miocárdio, arritmias, elevação das catecolaminas, prolongamento da recuperação, coagulopatias e tremor
· Intervenções: remover roupa e lençol molhado, aquecimento passivo e aquecimento ativo com manta térmica, aquecer soluções de infusão, monitorar cor e temperatura da pele, monitorar tremores e confusão, monitorar condição cardíaca 
náuseas e vômitos
· Relacionado a duração, quantidade e tipo de anestesia, tipo de cirurgia, pacientes obesos e naqueles com história de vertigens
· Outros fatores são: gastroparesia e obstrução intestinal mecânica, idade, sexo, história prévia de náuseas e vômitos pós-operatórios e ansiedade
· Complicações: desidratação, distúrbios, eletrolíticos, deiscência de suturas, sangramentos, bronco aspiração
· Intervenções: elevar cabeceira, promover higiene oral, manter via aérea pervea, identificar fatores de risco 
hipoxemia
· Normalmente está relacionada á anestesia. Geralmente o paciente apresenta depressão respiratória pela ação residual dos opioides e bloqueadores neuro musculares, por perda de reflexos vasoconstritores, pelo aumento de consumo de oxigênio e tremores musculares
· Intervenções: oximetria, oxigenoterapia, abrir via aérea, observar presença de secreção, aspirar vias aéreas 
agitação e ansiedade
· Agitação e a ansiedade muitas vezes são decorrentes da dor, urgência urinária, distensão abdominal, frio e não só relacionadas ao torpor e ao acordar da anestesia 
· Intervenções: monitorização dos sinais vitais, oximetria de pulso, aquecimento, grades elevadas, administração de medicamentos prescritos, vigilância e ainda oxigenioterapia (principalmente na população idosa) 
hipotensão
· Normalmente está relacionada a hipovolemia causada pela perda sanguínea na cirurgia 
· Quadro clínico: pulso rápido e filiforme, desorientação, agitação, oliguria, pele fria e pálida. Normalmente esta relacionada a hipovolemia. A hipotensão pode ser também causada por disfunção cardíaca e medicamentos 
· Intervenções: posição trendelenburg,monitorar perda sanguínea e medicação conforme prescrição (hidratação e drogas vasoativas), exames complementares
hipertensão
· Alterações na PA e FC na indução anestésica e intubação
· Na fase de recuperação: sobrecarga de volume, dor, ansiedade, vasoconstrição, hipotermia, hipoxemia e distensão abdominal
· Intervenções: monitorar controle da dor, administrar diuréticos conforme prescrição, monitorar resultados laboratoriais relevantes a retenção de líquidos (hematócrito, sódio, osmolaridade urinária) 
tremores e calafrios
· Causada pela desinibição de reflexos medulares, dor, menor atividade simpática, liberação de pirogênicos e muito comumente a uma resposta termorreguladora normal contra a perda de calor 
· Os espasmos podem aumentar o consumo de O2 de 300% a 800%, que em pacientes sadios é detectado pela elevação do débito cardíaco sem qualquer comprometimento hemodinâmico 
· Intervenções: instalar dispositivos de aquecimento, instalar oxigenioterapia, monitorar sinais vitais 
sangramento
· Causada por problemas na hemostasia ou coagulopatias
· Manifestações clínicas: hipotensão, pulso rápido e filiforme, desorientação, inquietação, oliguria, pele fria e pálida
· Intervenções: determinar a causa da hemorragia, transfusão de sangue ou hemoderivados, aplicar compressa estéril e curativo compressivo no local, monitorar sinais vitais, nível de consciência e débito urinário, monitorar plaqueta e exames de coagulação, solicitar reserva de sala cirúrgica no caso de reoperação 
hipertermia maligna
· Distúrbio fisiológico em pacientes suscetíveis submetidos à anestesia geral (succinilclina e anestésicos inalatórios-isoflurano) após 30min
· Desencadeiam uma reação química nos músculos esqueléticos
· Quadro clínico: aumento do metabolismo, FC elevada, aumento da temperatura central superior a 43,3°, rigidez muscular, acidose metabólica 
· Se não tratada pode causar hemorragia, lesão neurológica, PCR e óbito 
· Tratamento: dantrolene sódico, interromper anestesia, hiperventilar paciente, uso de filtro de carvão ativado, exames laboratoriais, resfriamento até 38° 
arritmias cardíacas
· Taquicardia sinusal: resposta normal à demanda do corpo por mais oxigênio. As causas frequentes são: dor, hipoxemia, hipovolemia, hipertermia e ansiedade
· Ritmo: regular
· Frequência: ≥ 100bpm
· Ondas P, complexo QRS, onda T: regulares (onda T difícil de identificar devido a frequência alta) 
· Bradicardia sinusal: causada por hipoxemia, hipotermia, medicações 
· Ritmo: regular
· Frequência: < 60bpm
· Ondas P, complexo QRS, onda T: regulares 
retenção urinária
· Causa: uso de drogas anticolinérgicas ou analgésicas, tipo de cirurgia, terapia intravenosa, posição e perda da privacidade do paciente durante a micção 
· Manifestações clínicas: incapacidade de urinar, dor suprapúbica, distensão abdominal, bexiga palpável, inquietude no leito, urgência urinária, calafrios, arrepios, sudorese e cefaleia 
· Intervenção: proporcionar privacidade para eliminação, estimular (frio no abdome, massageando a parte interna da coxa ou deixando água escorrer), cateterismo intermitente visando reduzir riscos de complicações mecânicas e infecciosas, diminuir dor e desconforto (função privativa do enfermeiro) 
· O ultrassom (US) portátil de bexiga é um método não invasivo que permite diagnosticar a retenção urinária, avaliar o volume de urina na bexiga e decidir ou não pela realização do cateterismo urinário 
· A cateterização é recomendada quando o volume da bexiga excede 600mL a fim de evitar a sequela negativa da distensão prolongada da bexiga 
tromboflebite – trombose venosa profunda
· Fatores de risco: histórico de trombose, traumatismo, obesidade, cateteres venosos de longa permanência e uso de hormônios (estrogênio)
· Manifestações clínicas: dor ou cãibra na panturrilha, dor espontânea a palpação pode ser seguida por edema doloroso de toda perna, febre, calafrios e sudorese
· Tratamento profilático: uso de anticoagulantes, compressão pneumática externa e meias antiembólicas, deambulação precoce, exercícios de membros inferiores, hidratação adequada 
tromboflebite – embolia pulmonar
· Refere-se a obstrução da artéria pulmonar ou de um de seus ramos por trombo
· Manifestação clínicas: depende do tamanho do trombo e da área da artéria pulmonar. Taquipneia, dor torácica, ansiedade, taquicardia, sudorese, hemoptise 
· Manejo clínico: estabilização do paciente, terapia anticoagulante, terapia trombolítica ou intervenção cirúrgica 
delirium pós operatório
· Fatores de risco: idade maior que 80 anos, desidratação, retenção urinária, dor e complicações
· Manifestações clínicas: confusão mental, déficits perceptivos e cognitivos, níveis de atenção alterados, transtorno do sono e comprometimento das habilidades psicomotoras
· Intervenções de apoio: manter quarto bem iluminado, redução de ruídos, controle da dor, envolver o paciente em atividades de conversão, fornecer relógio e calendário 
lesões decorrentes do posicionamento 
· Dependendo da posição cirúrgica, da anestesia e do tempo de duração da cirurgia, o paciente poderá ter risco aumentado de lesões por posicionamento 
· A dor pós-operatória moderada a grave devido ao mau posicionamento e à proteção inadequada dos pontos de pressão é por vezes associada a desconforto significativo e aumento de custos no pós-operatório 
escala de avaliação aldrete e kroulik
· Os critérios de alta do SRPA podem ser sistematizados através de protocolos assistenciais como a escala de Aldrete e Krolik por critérios empíricos ou pelo anestesiologista que realizou o procedimento anestésico ao estabelecer um horário para alta 
· Essa escala tem como proposta, a avaliação dos sistemas cardiovascular, respiratório, nervoso central e muscular dos pacientes submetidos a ação dos fármacos e técnicas anestésicas, por parâmetros clínicos de fácil verificação, como frequência respiratória, pressão arterial, atividade muscular, consciência, e saturação periférica de oxigênio mediante oximetria de pulso 
· Item circulação na escala: a pontuação deve ser atribuída comparando-se os valores da PA pré-operatória e o valor da PA apresentada no pós-operatório imediato através do cálculo: 
	Circulação (PA)
	
	
	± 20% nível pré-anestésico
	2
	
	± 20 a 49% nível pré-anestésico
	1
	
	± 50% nível pré-anestéstico
	0
· O enfermeiro deve avaliar as condições clinicas do paciente considerado: 
· Pontuação na escala de Aldrete e Kroulik entre 8 a 10 pontos
· Controle de desconfortos, complicações e efetividade das intervenções
· Suporte pós-operatório (monitorização, unidade de terapia intensiva)
· Preservação de sensibilidade cutânea e força muscular
· Ausência de sangramentos e baixo débito em drenos
· Ausência de retenção urinária 
· Controle de dor pós-operatória 
indicadores de qualidade na SRPA
· Estrutura: deve ser próximo as salas de cirurgias, o número de leitos deve ser igual ao acréscimo de 1+ quantidade de salas cirúrgicas, temperatura deve variar entre 20 e 24°, deve conter equipamentos mínimos como monitor cardíaco, carrinho de urgência etc. Com relação aos recursos humanos: anestesiologista, técnico administrativo, técnico de enfermagem (1:3), enfermeiro (1:8 extubados e 1:4 intubados)
· Processo: número de prescrições de analgesia ao paciente na chegada da RPA, número de administrações de analgésicos iniciadas na RPA (ideal até 5%), percentual de registro de avaliação da dor na RPA, número de prontuários com registro das intervenções de enfermagem após o relato de dor na RPA, número de pacientes com registro de intervenção realizada em caso de hipotermia na RPA
· Resultado: efeito do cuidado, satisfação. Envolve número de pacientes sem dor/ou dor mínima no momento da alta da RPA, número de pacientes normotérmicos no momento da alta da RPA 
· Protocolo Enhanced Recovery After Surgery (ERAS): consiste em um conjunto de medidas perioperatórias destinadas a melhorar a recuperação do paciente e diminuir o tempo de internação e as complicações pós-operatórias. 
· Aceleração da Recuperação Total Pós-operatória (ACERTO):é um programa que visa acelerar a recuperação pós-operatória de pacientes. 
curativos e drenos pós-cirúrgico
· Processo de cicatrização de feridas: é dividido didaticamente em três fases: inflamatória, proliferação ou granulação e remodelamento ou maturação. O colágeno é a proteína mais abundante no corpo humano e também é o principal componente da matriz extracelular dos tecidos.
classificação das feridas
reparo da ferida de espessura total
· Hemostasia: controlar a perda de sangue
· Fase inflamatória: tecido danificado e os mastócitos secretam histamina (vasodilatação dos capilares e migração de leucócitos) de 1 a 4 dias 
· Fase proliferativa: tecido de granulação, contração da ferida e ferida ressurgindo por epitelização (de 3 a 24 dias)
· Maturação: a cicatriz de colágeno continua a reorganizar e ganhar força. As fibras de colágeno são submetidas à remodelação ou reorganização antes de assumir sua aparência normal
complicações da cicatrização de feridas 
· Hemorragia: ocorre após a hemostasia indica uma sutura cirúrgica deslizada, um coágulo desalojado, infecção ou erosão de um vaso sanguíneo por objeto estranho
· Hemorragia interna: distensão ou edema no local, alterações no débito do dreno ou sinais de choque hipovolêmico e ocorrência de hematoma 
· Hemorragia externa: drenagem de sangue no curativo e quantidade. Risco de hemorragia é grande durante as primeiras 24 a 48 horas após a cirurgia ou lesão 
· Infecção de sítio cirúrgico (ISC): ocorrem no pós-operatório em cerca de 3 a 20% dos procedimentos realizados. As ISC são consideradas eventos adversos, decorrente da assistência à saúde que pode resultar em dano físico, social e/ou psicológico do indivíduo, com impacto significativo na morbidade e mortalidade do paciente. Imprescindível a implementação de medidas de prevenção dessas ISC por meio de adesão a boas práticas com a utilização de protocolos, guias, manuais baseados em evidências científicas. Pacotes em medidas reconhecidos como bundles e listas de verificação têm sido apontados como relevantes para a redução das taxas de ISC
· Deiscência: abertura espontânea dos pontos cirúrgicos ou da cicatriz ao longo de sua linha de incisão cirúrgica. Pode acontecer por diversos motivos, mas o mais comum deles é não respeitar as orientações pós-operatórias passadas pelo médico.
· Evisceração: protrusão de órgãos viscerais através de uma abertura de ferida. Emergência que requer reparo cirúrgico. Se os órgãos se projetarem através da ferida, o fornecimento de sangue para os tecidos pode ser comprometido. Comunicar equipe médica, preparar paciente para cirurgia de emergência, jejum, observar sinais de choque e aplicar compressa estéril e úmida
Curativos
· Proteção contra a contaminação de microrganismos, auxilia na homeostasia, promove a cicatrização, absorção de secreção e desbridamento; promove isolamento térmico da superfície de uma ferida, fornece um ambiente úmido.
característica da drenagem da ferida
· Serosa: plasma e aquoso
· Purulenta: espesso, amarelo, verde, bege ou marrom
· Serosanguinolenta: pálido, aquoso, mistura de fluído claro e vermelho
· Sanguinolenta: vermelho brilhante (indica hemorragia ativa) 
coleta de dados da cicatrização anormal em feridas de primeira e segunda intenção
limpeza da ferida
limpeza com dreno
cobertura
remoção de sutura
drenos
· Dispositivos utilizados para remoção de ar e secreções do leito de uma ferida ou cavidade 
· Geralmente são introduzidos no momento da cirurgia por meio de uma pequena incisão (lancetada), próximo ao sítio operatório 
· Usados profilaticamente ou terapeuticamente
· Classificados como ativo (usam pressão negativa para remover o fluido acumulado de uma ferida) ou passivo (dependem da maior pressão dentro da ferida em conjunto da ferida em conjunto com a ação capilar e a gravidade para tirar o fluido de uma ferida) 
· Drenos de sucção (Hemovac, Suctor): sistema fechado de drenagem por sucção contínua e suave, fabricado em polietileno ou silicone é composto de um reservatório com mecanismo de abertura para remoção do ar e do conteúdo drenado, um tubo longo com múltiplos orifícios na extremidade distal que fica inserida na cavidade cirúrgica. A remoção do ar do interior do reservatório cria uma condição de vácuo promovendo uma aspiração ativa do acúmulo de secreções
· Complicações no dreno de vácuo: rompimento, dificuldade de remoção, remoção acidental, infecção, oclusão, dor, perfuração visceral
· Drenos laminares (Penrose): sistema de drenagem aberto com composição á base de borracha tipo látex, utilizado em procedimentos cirúrgicos com potencial para o acúmulo de líquidos, infectados ou não 
· Dreno de tórax: sistemas coletores de drenagem pleural ou mediastinal são empregados em cirurgias torácicas ou cardíacas para retiradas de conteúdo líquido e ou gasoso. Constituídos de um dreno tubular em polietileno, com orifício na extremidade distal que fica inserida na cavidade, um tubo extensor que conecta o dreno ao frasco e o frasco em polietileno com um suporte na sua base 
· Transporte do paciente com dreno de tórax: assegurar fixação adequada, não clampar (a não ser apenas para posicionamento do paciente na maca e transportar desclampado), manter o frasco de drenagem num nível abaixo do ponto de inserção do dreno na parede torácica
· Complicações do dreno de tórax: deslocamento, lesão no diafragma, lesões nos órgãos, dor, sangramento, oclusão, infecção, dano grave e óbito
· Dreno de Kerr: introduzido na região das vias biliares extra hepáticas, utilizadas para drenagem externa, descompressão. Fixado através de pontos na parede duodenal lateral ao dreno, tanto quanto na pele, impedindo sua remoção espontânea ou acidental
· Diagnóstico de enfermagem: Integridade tissular prejudicada, risco de infecção, risco de infecção no sítio cirúrgico, ansiedade, déficit no autocuidado para banho, risco de constipação, deambulação prejudicada, dor aguda, dor crônica, mobilidade física prejudicada
prevenção e controle de infecção do sítio cirúrgico
· No Brasil, a taxa de ISC chega a mais de 11% sendo as causas: aumento do custo pelo prolongamento da internação hospitalar, aumento do consumo de medicamentos antimicrobianos, redução da produtividade hospitalar e realização de procedimentos ascionais
· Principais agentes: Sthaphylococcus aureus, Sthapylococcus coagulase negativa, Escherichia coli, Mycobacterium abscessus (material canulado), Candida albicans, Candida tropicalis
· Fatores de risco endógenos: microbiota cutânea *musoca e gastrointestinal), comorbidades, hábitos (tabagismos etc)
· Fatores de risco exógenos: quebra da técnica asséptica, esterilização de materiais, ambiente físico
potencial de contaminação
· Cirurgia limpa: local da cirurgia não contem sinais de inflamação
· Cirurgia potencialmente contaminada: trato gastrointestinal, genital e urinário
· Cirurgia contaminada: traumas abertos, presença de tecido necrótico sem evidência de exsudato purulento
· Cirurgia infectada: feridas traumáticas com perfuração de vísceras
critérios para definição de isc
· ISC incisional superficial: ocorre nos primeiros 30 dias, acomete pele e tecido subcutâneo da ferida operatória
· ISC incisional profunda: ocorre entre 30 a 90 dias após o procedimento, acomete tecidos moles profundos da incisão cirúrgica
· ISC em órgão/cavidade: ocorre entre 30 a 90 dias após o procedimento, acomete qualquer estrutura manipulada durante o procedimento
práticas recomendadas para preparo pré-operatório
· Uso de antimicrobiano: seguir o protocolo de procedimentos 
· Dieta: paciente com baixo peso administração enriquecida de múltiplos nutrientes
· Imunossupressores: dar continuidade 
· Banho: sabonete ou solução antissépticos
· Tricotomia: evitar ao máximo ou utilizar tricotomizador
· Preparo de pele: clorexidina à base de álcool 
· Preparo cirúrgico das mãos: solução degermante antisséptica + água, solução a base de álcool para fricção
· Oxigênio: administração de FiO2 ≥ a 95% 
· Controle glicêmico: adoção de protocolos para controle glicêmico 
limpeza doambiente
· Fator exógeno: materiais críticos são aqueles que entram em contato com tecidos cruentos, materiais semicríticos são os que entram em contato com mucosas, materiais não críticos são aqueles que só entram em contato com pele íntegra
· Limpeza corrente: em cirurgias limpas e cirurgias potencialmente contaminadas. Retomar a limpeza as salas de cirurgia após a saída do paciente para reduzir ao risco de disseminação 
· Limpeza terminal: cirurgias contaminadas e infectadas. Reduzir quantidade de sujidade, poeira e patógenos. Recomenda-se lavar as paredes e piso 
· Limpeza agendada: de acordo com protocolo da instituição. Limpeza de toda a unidade
manual de implementação da campanha cirurgias seguras salvam vidas
· O objetivo final do checklist da campanha Cirurgias Seguras Salvam Vidas é ajudar a garantir que as equipes cirúrgicas sigam de forma consistente algumas medidas de segurança críticas. Espera-se que, dessa forma, os riscos mais comuns e evitáveis sejam minimizados, evitando expor a vida e o bem-estar dos pacientes cirúrgicos 
· Para executar a verificação durante a cirurgia, uma única pessoa deve ficar responsável por verificar os itens da lista. Este coordenador designado para a checagem normalmente é um enfermeiro, mas pode ser qualquer médico ou profissional de saúde que participe da cirurgia. Em cada fase, o coordenador deve realizar o checklist para confirmar se a equipe cumprira as suas tarefas antes de prosseguir para a próxima etapa
parte 1 – antes da indução anestésica
· Confirmação sobre o paciente: verificar a sua identificação, procedimento a ser realizado, local onde será feita a cirurgia e se há consentimento informado. As perguntas são feitas diretamente ao paciente. Esta etapa pode parecer repetitiva, mas é uma forma de garantir que não se opere o paciente errado ou um membro errado ou que não se faça o procedimento errado naquele paciente. Caso o paciente esteja inconsciente, seja mentalmente incapaz ou seja uma criança, não checar este item da lista. 
· Sítio cirúrgico do lado correto: a pergunta é feita ao cirurgião. O ideal é usar este item em casos de lateralidade (membros direito ou esquerdo, um lado da tireoide, pulmão direito ou esquerdo) ou quando há várias opções ou níveis (um dedo específico, uma vértebra específica, uma lesão de pele específica). O ideal é marcar o local correto a ser operado 
· Checagem do equipamento anestésico: a pergunta é feita ao anestesista. Itens que devem ser lembrados são os materiais de via aérea, gases, ventilador mecânico, material de aspiração, drogas, equipamento para emergência
· Oxímetro de pulso instalado e funcionando: o coordenador checa se o oxímetro foi instalado e se está funcionando antes do início da indução anestésica 
· Alergias do paciente: a pergunta é feita ao anestesista. Isso ajuda a garantir que o anestesista se lembre de não administrar determinada medicação no paciente caso ela seja de risco. Pergunta-se desta forma “há alergia? Se sim, qual?”. Caso o coordenador saiba de alguma alergia que o anestesista desconheça, deve informa-lo
· Risco de via aérea difícil ou broncoaspiração: a pergunta é feita ao anestesista. Isso ajuda a garantir que ele se lembre de verificar a possibilidade de via aérea difícil (Ex: Mallampati de 3 ou 4) e se há material disponível caso seja necessário. Em caso de possível via aérea difícil, sempre deve haver alguém disponível na sala junto com o anestesista. O risco de broncoaspiração deve ser lembrado principalmente em pacientes que não tiveram tempo de jejum adequado, ajudando o anestesista a se lembrar de ter atenção durante a indução anestésica. 
· Risco de perda sanguínea: a pergunta é feita ao anestesista. Esta pergunta é feita porque possíveis perdas > 500mL (7mL/kg em crianças) podem gerar risco de choque hipovolêmico. Caso o anestesista não saiba responder, deve-se perguntar ao cirurgião. Se o risco existir, antes da indução anestésica o paciente deve idealmente ter 2 acessos venosos calibrosos ou um acesso central, e deve-se deixar reserva de sangue e soluções intravenosas (cristaloides e/ou coloides)
parte 2 – antes da incisão cirúrgica
· Confirmação de nomes e funções de todos os membros da equipe: o coordenador do checklist pede a cada um que diga seu nome e sua função, incluindo estudantes ou outras pessoas presentes. Essa simples rotina ajuda a gerenciar as ações de cada um em possíveis momentos críticos. Se todos já se conhecem e estão familiarizados, isso pode ser dito ao coordenador, que dará este item como checado 
· Confirmação sobre o paciente: esta é uma etapa padrão exigida por muitas agências regulatórias nacionais e internacionais. O coordenador pode pedir a qualquer um da equipe que confirme em voz alta o nome do paciente, a cirurgia a ser realizada, o local da cirurgia e, se for o caso, o posicionamento do paciente, a fim de evitar que operem o lado errado do paciente
· Antecipação de eventos críticos: o coordenador do checklist conduz uma rápida discussão entre o cirurgião, o anestesista e a equipe de enfermagem sobre situações críticas e planejamento de segurança. Caso não haja nada específico a ser dito, o profissional pode simplesmente declarar que não há nada fora do rotineiro a ser lembrado
· Revisão do cirurgião: pode falar se haverá alguma perda sanguínea volumosa, em que momento precisará de equipamentos especiais ou sobre fases da cirurgia que serão críticas 
· Revisão do anestesista: pode dizer o que está planejado para possíveis perdas sanguíneas, ou que o paciente tem alguma patologia de base que não pode ser esquecida, ou qualquer outro item que pareça ser relevante relatar a toda a equipe
· Revisão da enfermagem: deve confirmar que o equipamento está adequado quanto ao processo de esterilização, pois se caso não esteja isso deve ser corrigido antes da incisão na pele. Deve-se também, caso necessário verificar se há alguma necessidade específica quanto a qualquer material ou equipamento que será indispensável durante o procedimento 
· Profilaxia com antibióticos realizada nos últimos 60 minutos: este é um item de grande importância na prática cirúrgica, mas é fundamental na redução de infecção de sítio cirúrgico. Deve-se perguntar ao anestesista se a dose de antibiótico profilático foi dada nos últimos 60 minutos. Caso não tenha sido feita, realizar antes da incisão da pele. Caso tenha sido feita há mais de 60 minutos, a equipe deve considerar refazer a dose. Há casos onde este item não se aplica, como em pacientes recebendo tratamento com antibióticos
· Disponibilidade de exames de imagem: exames de imagem podem ser críticos para garantir a realização de inúmeras cirurgias, incluindo as ortopédicas, as de coluna, as torácicas e muitos procedimentos e ressecções tumorais. Deve-se perguntar ao cirurgião se ele precisa de algum exame de imagem. Caso não seja necessário, deixar este item checado como “não se aplica”. Caso contrário, deve-se tentar providenciar o exame de imagem se ele não estiver disponível, a não ser que o cirurgião abra mão deste. Deve-se, porém, deixar este item como não checado nesta situação
parte 3 – antes do paciente sair da sala de operações
· Confirmação do procedimento realizado: o coordenador do checklist deve confirmar com o cirurgião o procedimento realizado, uma vez que não é incomum a ocorrência de mudanças
· Contagem de instrumentos cirúrgicos, compressas e agulhas: apesar de não serem frequentes, erros relacionados ao esquecimento desses itens dentro do paciente são eventos graves. A contagem correta deve ser confirmada em voz alta, com especial atenção para as cirurgias de cavidade aberta (abdômen, tórax). Caso esteja faltando algum item, o ideal é que exista uma sequência de checagem a ser realizada (checar campos, romper e cavidade cirúrgica, eventualmente acrescentando exames de imagem no pós-operatório
· Identificação de biópsias: a falta de identificação pode gerar sérios erros nos setores de análise e prejudicar muito o paciente por falta de diagnóstico ou troca de diagnósticos. Deve-se confirmar,para toda a biópsia, qual o material e se está identificado corretamente com o nome do paciente 
· Problemas com equipamentos: é fundamental descrever possíveis falhas ou erros em equipamento para que os mesmos sejam corrigidos antes de serem utilizados em uma nova cirurgia
· Cuidados no pós-operatório: o cirurgião, o anestesista e o profissional de enfermagem devem rever todos os cuidados específicos que devem ser realizados no pós-operatório do paciente. Aqui devem ser incluídos itens como monitoramento, reações adversas esperadas conforme os agentes anestésicos utilizados, cuidados com feridas operatórias, drenos e cateteres, itens de prescrição médica que devem ter atenção etc. 
· Com a conclusão desta etapa final, o checklist de segurança para cirurgias está finalizado. Este material pode ficar anexado ao prontuário, ou ser utilizado em análises de controle de qualidade, conforme as necessidades locais
centro de materiais e esterelização (CME)
· Tem por missão prover todos os serviços e de diagnósticos de produtos para a saúde processados, garantindo a quantidade e qualidade necessárias para uma assistência segura 
· Objetivos da enfermagem: fornecer o material esterilizado a todo hospital, promover a integração entre as áreas de expurgo, preparo e montagem de instrumental, adequar as condições ambientais às necessidades do trabalho na área, planejar e implementar programas de treinamento e reciclagem que atendam às necessidades da área junto a educação continuada, promover o envolvimento e compromisso de toda a equipe com objetivos e finalidades do serviço, favorecer o bom relacionamento interpessoal, prover materiais e equipamentos que atendam às necessidades do trabalho na área
áreas do Cme
· Área crítica: área na qual existe risco aumentado para desenvolvimento de infecções relacionadas á assistência à saúde, seja pela execução de processos envolvendo artigos críticos ou material biológico, pela realização de procedimentos invasivos ou pela presença de pacientes com susceptibilidade aumentada aos agentes infecciosos ou portadores de microrganismos de importância epidemiológica
· Área semicrítica: área na qual existe risco moderado a risco baixo para o desenvolvimento de infecções relacionadas à assistência à saúde, seja pela execução de processos envolvendo artigos críticos e semicríticos ou pela realização de atividades assistenciais não invasivas em pacientes não-críticos e que não apresentem infecção ou colonização por microrganismos de importância epidemiológica 
esterilização 
· Destruição de todas as formas de vida microbiana (vírus, bactérias, esporos, fungos, protozoários, helmintos) por um processo que utiliza agentes químicos ou físicos
· Esterilização por meios físicos: vapor saturado sob pressão (autoclavação), calor seco (estufas), radiação ionizante (raios gama – cobalto 60 ou iodo 131), radiação não ionizante (luz ultravioleta)
· Esterilização por meios químicos: formaldeído, glutaraldeído, óxido de etileno, peróxido de hidrogênio (desinfetante ou esterilizante), ácido peracético (CH3CO3H, esterilizantes, fungicidas, viricidas, bactericidas e esporicidas)
· Monitoramento de esterilização: identificação dos produtos, monitoração mecânica, indicadores químicos (teste de Bowie-Dick para testar a eficácia de vácuo da autoclave pré vácuo pois a presença de ar dentro dos pacotes forma bolsões que prejudicam a penetração do vapor e tais locais não ocorre mudança de coloração do teste) e biológicos (preparações padronizadas de esporos bacterianos, baciillllus sttearotthermophiillus que validam a esterilização)
estrutura física
· Expurgo: setor responsável por receber, conferir, lavar e secar os materiais provenientes do CC e unidades de internação. Os funcionários desta área utilizam EPIs para se protegerem de se contaminarem com sangue e fluídos corporais enquanto lavam os instrumentais. As lavadoras ultrassônicas auxiliam na lavagem dos instrumentais através da vibração do som adicionado com solução desincrustante, promovendo uma limpeza mais eficaz e maior segurança para o funcionário
· Preparo de materiais: setor responsável por preparar e acondicionar os materiais. São utilizados invólucros especiais que permitam a passagem do agente esterilizante e impeçam a passagem dos microrganismos 
· Preparo de instrumentais cirúrgicos: setor responsável por conferir, preparar e acondicionar caixas para as diversas especialidades cirúrgicas
· Área de esterilização: área destinada à instalação dos equipamentos utilizados para esterilização dos materiais pelos métodos físicos e químicos
· Montagem de carros para cirurgia: setor responsável por separar os materiais a serem utilizados em uma cirurgia 
· Distribuição de materiais esterilizados: setor responsável por distribuir materiais esterilizados para as unidades de internação e ambulatórios
classificação dos materiais
· Materiais críticos: entra em contato com vasos sanguíneos ou tecidos livres de microrganismos (Ex: instrumental). Requer esterilização.
· Materiais semicrítico: entra em contato com mucosa ou pele não íntegra (Ex: inaladores). Requer desinfecção 
· Material não crítico: entra em contato com pele íntegra (Ex: comadre). Requer limpeza 
conformação
· Simples: produtos cujas superfícies internas e externas podem ser atingidas por escovação durante o processo de limpeza e tenham diâmetros superiores a 5mm nas estruturas tubulares 
· Complexa: conformação complexa produtos para saúde que possuem lúmen inferior a 5mm ou fundo cego, espaços internos inacessíveis para fricção direta, reentrâncias ou válvulas