Roteiro de Anamnese completa - para levar pro hospital!

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ROTEIRO ANAMNESE
CARLOS DANIEL VIEIRA
MEDICINA - UFCSPA
NOME COMPLETO:____________________________________________________
IDADE:_____ | DATA DE NASCIMENTO: ____/____/____ | SEXO: M F I
Nº ___ | DATA: __/__/__ | HORA: __:__
RAÇA/COR:_______________ | ESTADO CIVIL: ________________TEMPO:_______
ESCOLARIDADE:______________________________________________________
PROFISSÃO/OCUPAÇÃO:_______________________________________________
NACIONALIDAE:______________________________________________________
NATURALIDADE:______________________________________________________
ORIENTAÇÃO SEXUAL:______________________ | RELIGIÃO:_________________
FONTE E CONFIABILIDADE:_____________________________________________
ACOMPANHANTE 1 : SIM NÃO | IDADE:___ | PARENTESCO:________________
1
IDENTIFICAÇÃO
ACOMPANHANTE 2: SIM NÃO | IDADE:___ | PARENTESCO:________________
QUEIXA PRINCIPAL (QP)
Perguntas abertas: O que te trouxe aqui? - O que você está sentindo? - Há quanto tempo está sentindo?
Exemplo: Cefaléia há 2 dias.
Casos Especiais: Quando o paciente não tem queixa, vamos preencher o motivo da consulta. Ex.: Renovação
de receita e sem queixas.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
Tudo sobre o problema que trouxe o paciente para a consulta.
1) O que trouxe aqui? - 2) Há quanto tempo está sentindo? - 3) Quando teve pela 1ª vez? - 4) Sente com que
frequência? - 5) Onde é a dor? - 6) Ela irradia para algum lugar? - 7) Tipo de dor (pontada, fisgada, peso,
pressão, latejante)? - 8) Numa escala de 0 - 10 qual nota você daria para a dor? - 9) Tem algo que faça essa
dor amenizar ou piorar? - 10) Sente outros sintomas quando está com a dor principal?
ATRIBUTOS DO SINTOMA - MATERIAL DE APOIO
Localização: onde é a dor?
Irradiação: funciona para dor. Náuseas e vômitos não.
Intensidade: o quanto você sente a dor? escala 0-10
Característica: como é a dor? fisgada, latejante, pressão...
Cronologia: quando começou, voltou, piorou, quanto tempo...
Fatores de melhora e piora: o que faz para amenizar a
dor ou o que está associado à sua piora. 
Sintomas associados: outros sintomas a partir da
queixa principal. 
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PROBLEMAS ATIVOS ASSOCIADOS
MEDICAMENTOS DE USO CONCOMITANTE:_________________________________
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DOENÇAS E CONDIÇÕES CLÍNICAS CONCOMITANTES:________________________
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Nº DE GESTAÇÕES:________ | Nº DE PARTOS:_________ | Nº DE ABORTOS:________
UTILIZA MÉTODOS CONTRACEPTIVOS? SIM NÃO | QUAL?_________________
CARACTERÍSTICAS DA MENSTRUAÇÃO:____________________________________
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Duração, quantidade e intervalo.
DATA DA ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO:____/____/____ | ANOTAÇÕES GERAIS:_______
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HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA (HMP)
Antecedentes do paciente. 1) Fisiológicos. I - Crianças: desenvolvimento neuropsicomotor - II -
Adolescentes: desenvolvimento sexual - III Gestantes: desenvolvimento obstétrico. 2) Doenças na infância -
3) Patológicos: doenças desde o nascimento, cirurgias, hospitalizações e motivo, exames laboratoriais,
traumatismos, alergias, imunizações, antecedentes psiquiátricos, comorbidades... - 3) doenças que o
paciente tem ou já teve, como diabetes, colesterol alto, pressão alta pneumonia, tuberculose... - 4) hábitos
sono, humor, hábitos alimentares. 
ETILISMO: SIM NÃO ______________________________________________
HÁBITOS DE VIDA
Investigar hábitos de vida e direcionar prevenção, sempre que possível.
1 dose = 12 gramas de álcool
1 dose de uísque = 40 ml
1 dose de cerveja = 330 ml
1 dose de cachaça = 30 ml
1 dose de vinho = 1/2 taça 200 ml
Nível de consumo: 
Baixo: < 1 dose por dia ou <7 doses por semana.
Moderado: de 1 a 3 doses por dia ou de 7 a 21 doses por semana.
Alto: > 3 doses por dia ou > 21 doses por semana.
TABAGISMO: SIM NÃO ____________________________________________
Carga tabágica: _____cigarros fumados por dia/20 x (multiplicado) _____ anos de tabagismo.
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MEDICINA - UFCSPA
Investigar também dieta, prática de exercícios, outras drogas, IST's, 
HISTÓRIA FAMILIAR
1) Estado de saúde dos familiares: pais, irmãos, cônjuge (em situações em que há doenças infecto
contagiosas), filhos e avós; 2) Causa de morte e idade dos falecidos; 3) Doenças semelhantes com as do
paciente e de incidência múltipla na família; 4) Problemas gerais em saúde - cardíacos, histórico de câncer,
doenças respiratórias, doenças genéticas e outras doenças crônicas não transmissíveis
HISTÓRICO PSICOSOCIAL
1) conhecimento do indivíduo através da sua família, casa, trabalho, relações, conflitos, redes de apoio
MEDICAÇÕES
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Perguntar se recebe ajuda para administrar medicações
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REVISÃO DE SISTEMAS
PELE E FÂNEROS: SENSIBILIDADE, SUDORESE, TEMPERATURA, MANCHAS, PRURIDO (COCEIRA), PALIDEZ, LESÕES
ELEMENTARES, QUEDA DE CABELOS/PELOS, PELOS (DISTRIBUIÇÃO E QUANTIDADE), UNHAS (COR, FORMA E
ESPESSURA).
CABEÇA: CEFALEIA, VERTIGENS, TONTURAS, DEFORMIDADES, TRAUMAS,DOR EM PROJEÇÃO DOS SEIOS DA FACE.
OLHOS: EDEMA PALPEBRAL, ACUIDADE VISUAL, DOR NO GLOBO OCULAR, DEFORMIDADE NO GLOBO OCULAR,
ESTRABISMO, ERITEMA CONJUNTIVAL (VERMELHIDÃO DA CONJUNTIVA), HEMORRAGIA CONJUNTIVAL,
LACRIMEJAMENTO, FOTOFOBIAS, ESCOTOMAS (PERDA TOTAL OU PARCIAL DA CAPACIDADE DE VISÃO DE UMA
REGIÃO DO CAMPO VISUAL), DIPLOPIA (VISÃO DUPLA), HEMI-ANOPSIAS (PERDA DE METADE DO CAMPO
VISUAL), AMAUROSE (CEGUEIRA).
NARIZ: OBSTRUÇÃO NASAL, RINORREIA (CORRIMENTO DE MUCO), EPISTAXE (SANGRAMENTO), ESPIRROS EM
SALVAS (ESPIRROS SEM INTERRUPÇÃO), PRURIDO, LESÕES, OLFAÇÃO.
OUVIDOS: OTALGIA (DOR), OTORREIA (SECREÇÃO), OTORRAGIA (SANGRAMENTO), PRURIDO AURICULAR,
DEFORMIDADE AURICULAR, LESÕES NO PAVILHÃO AURICULAR, ZUMBIDO, ACUIDADE AUDITIVA.
BOCA E GARGANTA: PALADAR, HALITOSE, SIALORREIA (PRODUÇÃO EXCESSIVA DE SALIVA), SIALOQUIESE
(DIMINUIÇÃO OU AUSÊNCIA DE SALIVA), MASTIGAÇÃO, DEGLUTIÇÃO, LESÕES NA LÍNGUA, PALATO E MUCOSA
ORAL, DEFORMIDADES NO PALATO, ODONTALGIA, NÚMERO DE DENTES, DOR E EDEMA GENGIVAL, HEMORRAGIA
GENGIVAL, ODINOFAGIA (DOR AO ENGOLIR), ROUQUIDÃO, DISLALIA (DIFICULDADE EM ARTICULAR PALAVRAS),
DISFONIA (ALTERAÇÃO DA EMISSÃO DA VOZ), AFONIA (PERDA DE VOZ).
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CARLOS DANIEL VIEIRA
MEDICINA - UFCSPA
REVISÃO DE SISTEMAS
APARELHO CARDIORRESPIRATÓRIO: DOR TORÁCICA, TOSSE, EXPECTORAÇÃO, HEMOPTISE (TOSSE COM SANGUE),
VÔMICA (EXCREÇÃO DE SECREÇÃO SUPURADA), PALPITAÇÕES, DISPNEIA (DIFICULDADE PARA RESPIRAR),
CIANOSE (COLORAÇÃO AZUL-ARROXEADA DA PELE, LEITOS UNGUEAIS OU DAS MUCOSAS DEVIDO AO AUMENTO
DA DESOXI-HEMOGLOBINAOU DE PIGMENTOS HEMOGLOBÍNICOS ANORMAIS), EDEMA.
APARELHO DIGESTIVO: APETITE, DIGESTÃO, DISFAGIA (DIFICULDADE PARA ENGOLIR), ODINOFAGIA (DOR AO
ENGOLIR), DOR, NÁUSEAS, VÔMITO, HEMATÊMESE (VÔMITO COM SANGUE), ERUCTAÇÃO (”ARROTO”),
CARACTERÍSTICAS DAS FEZES, DIARRÉIA, DISENTERIA, MELENA (FEZES EM PIXE, COM SANGUE DIGERIDO),
ENTERORRAGIA (FEZES COM SANGUE VIVO), PRISÃO DE VENTRE, CONSTIPAÇÃO, TENESMO (VONTADE
CONSTANTE DE EVACUAR), FLATULÊNCIA, ICTERÍCIA.
APARELHO GENITO-URINÁRIO: DORES, DISÚRIA (DESCONFORTO AO URINAR), POLACIÚRIA (AUMENTO DA
FREQUÊNCIA URINÁRIA), OLIGÚRIA (DIMINUIÇÃO DA FREQUÊNCIA URINÁRIA), ANÚRIA (AUSÊNCIA DE URINA),
POLIÚRIA (AUMENTO DO VOLUME DE URINA), NICTÚRIA (QUANDO DURANTE A NOITE, URINA-SE BASTANTE),
INCONTINÊNCIA, HEMATÚRIA (SANGUE NA URINA), CORRIMENTO URETRAL (E VAGINAL), POTÊNCIA SEXUAL,
FRIGIDEZ.
SISTEMA LINFO-HEMATOPOIÉTICO: NÓDULOS CUTÂNEOS, CRESCIMENTO GANGLIONAR, ANEMIA, MANCHAS
ROXAS (HEMATOMAS), SANGRAMENTOS, INFECÇÕES FREQUENTES.
SISTEMA ENDÓCRINO-VEGETATIVO: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO, APARECIMENTO DE PÊLOS,
POLIDIPSIA (SEDE EXCESSIVA), E POLIÚRIA (AUMENTO DO VOLUME DE URINA), INTOLERÂNCIA AO FRIO E AO
CALOR, BÓCIO, FRATURAS ESPONTÂNEAS, DEFORMIDADES ÓSSEAS.
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CARLOS DANIEL VIEIRA
MEDICINA - UFCSPA
REVISÃO DE SISTEMAS
SISTEMA NERVOSO: NERVOSISMO, INSÔNIA, VERTIGENS, TREMORES, CONVULSÕES, PARESTESIAS
(FORMIGAMENTO, AGULHADAS, ADORMECIMENTO), PARALISIAS.
APARELHO LOCOMOTOR: DOR E ESPASMOS MUSCULARES, CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE (CÃIBRA), FRAQUEZA
MUSCULAR.
DORES ÓSSEAS (MEMBROS, COLUNA).
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES (DOR, CALOR, RUBOR, AUMENTO DE VOLUME, DEFICIÊNCIA FUNCIONAL, RIGIDEZ
MATINAL, DEFORMAÇÕES).
EXAME PSÍQUICO: CONSCIÊNCIA, ATENÇÃO, ORIENTAÇÃO, MEMÓRIA, INTELIGÊNCIA, ALTERAÇÕES DE
PENSAMENTO, ILUSÕES (PERCEPÇÃO ALTERADA DO OBJETO), ALUCINAÇÕES (PERCEPÇÃO SEM OBJETO),
DELÍRIOS (ALTERAÇÃO DO CONTEÚDO DO PENSAMENTO), DISPOSIÇÃO, AFETIVIDADE, HUMOR.
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