Roteiro da anamnese completa

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ANAMNESE 
1. Identificação: 
1.1. Nome: (completo) 
________________________________________________ 
1.2. Sexo: 
[ ] Masculino 
[ ] Feminino 
1.3. Data de nascimento: _________.__________._________ 
1.4. Idade: _____________________ 
1.5. Etnia: 
[ ] Branco 
[ ] Pardo 
[ ] Negro 
[ ] Outra: _______________________________________ 
1.6. Estado Civil: 
[ ] Solteiro(a) 
[ ] Casado(a) 
[ ] Viúvo(a) 
[ ] Separado(a) 
[ ] Divorciado(a) 
[ ] União Estável 
[ ] Outros:_______________________________________ 
1.7. Profissão: _______________________________________ 
1.8. Naturalidade: ____________________________________ 
1.9. Procedência: _____________________________________ 
 
2. Queixa Principal (inclua a duração da queixa): 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
3. História da Doença Atual (ordem cronológica) 
3.1. Há quanto tempo surgiu o sintoma? “Quando sentiu pela 
primeira vez?” 
____________________________________________________
____________________________________________________ 
3.2. “Antes disso estava completamente saudável?” 
____________________________________________________
____________________________________________________ 
3.3. Já havia acontecido antes? Há quanto tempo? Com que 
frequência (DEPOIS)? “Em casos agudos é interessante 
anotar a hora do início!” 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
3.4. Como aconteceu?“Modo como surgiu” 
[ ] Súbito (anotar hora) 
[ ] Gradual 
3.5. Você tentou usar algum remédio pra melhorar? Melhorou? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
3.6. Houve algum fator desencadeante? Sono; transtorno 
emocional; movimentos bruscos; etc. 
[ ] Não 
[ ] Sim Qual? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
3.7. Na época do surgimento do sintoma, encontrava-se 
nervoso, estressado, havia realizado esforço físico, havia 
caído ou sofrido algum traumatismo, fez movimentos 
musculoesqueléticos bruscos ou intensos, estava 
trabalhando em más condições, houve alteração no sono, 
na alimentação, na evacuação, na micção ou no período 
menstrual? Estava grávida? 
[ ] Não 
[ ] Sim. Qual? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
3.8. Como estava sua vida quando os sintomas se iniciaram? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
3.9. Quando esse sintoma surge é constante? Ou se altera para 
mais e para menos (crises)? (perguntar frequência e 
duração das crises e duração dos períodos assintomáticos) 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
3.10. Qual a característica do sintoma? “Com que tipo de dor se 
parece? Facada, pontada, queimação, pressão, cólica?” 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
3.11. Em que local do corpo? “Onde dói?” 
____________________________________________________ 
3.12. Irradia? “Se espalha?”; “Dói em algum outro lugar?” 
[ ] Não 
[ ] Sim. Para onde? PARA DOR E PARESTESIA 
____________________________________________________ 
3.13. Qual a intensidade? (1-10) _______________ 
3.14. Melhora ou piora com algo? 
[ ] Não 
[ ] Sim. Com o quê? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
3.15. Com que frequência esse sintoma surge? 
____________________________________________________ 
3.16. Em que horário do dia está mais presente? 
____________________________________________________ 
3.17. Tomou medicamento para o sintoma? 
[ ] Não 
[ ] Sim. 
Qual?______________________________________________ 
Há quanto tempo?____________________________________ 
Qual a dose?________________________________________ 
Foi prescrito por um médico? 
[ ] Não 
[ ] Sim 
Aliviou o sintoma? 
[ ] Não 
[ ] Sim 
 
 
3.18. O sintoma manteve-se no mesmo lugar?“A dor mudou de 
lugar ou característica?” 
[ ] Sim 
[ ] Não. Onde mais se apresentou? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
3.19. A intensidade se alterou? 
[ ] Não 
[ ] Sim. Qual a escala atual? _______________________ 
3.20. Há outro sintoma? 
[ ] Não 
[ ] Sim. Qual(is)? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
3.21. O(s) sintoma(s) interfere(m) em suas atividades cotidianas? 
Depois disso, perguntar se o sintoma continua do mesmo 
jeito desde que apareceu pela primeira vez! (Repercussões 
sobre a vida do paciente) 
[ ] Não 
[ ] Sim. De que maneira? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
3.22. Como se sente em relação a sua doença? Alterou seu bem 
estar? Sintomas gerais, alterações na alimentação, sono, 
hábitos e atividadespessoais, trabalho, lazer, tarefas 
habituais... Como está o momento atual da vida do paciente 
e como vivia antes de adoecer. 
[ ] Não 
[ ] Sim. De que maneira? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
3.23. Toma algum outro medicamento para outro problema? 
[ ] Não 
[ ] Sim. Qual(is)? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
Há quanto tempo?__________________________________ 
Qual a dose?______________________________________ 
Foi prescrito por um médico? 
[ ] Não 
[ ] Sim 
Aliviou o sintoma? 
[ ] Não 
[ ] Sim 
3.24. Sabe qual o seu diagnóstico? 
[ ] Não 
[ ] Sim. Qual? 
____________________________________________________ 
 
3.25. Sabe qual o tratamento que está sendo feito? 
[ ] Não 
[ ] Sim Qual(is)? 
____________________________________________________ 
 
 
3.26. Realizou exames antes de ser internado? 
[ ] Não 
[ ] Sim. Qual(is)? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
Há quantotempo? 
____________________________________________________ 
Sabe o resultado? 
[ ] Não 
[ ] Sim. Qual? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
3.27. Foi atendido em algum outro serviço antes daqui? USF, 
UPA... (NOME). O que fez lá? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
3.28. Como chegou ao hospital? Encaminhado(a) pelo PSF? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
3.29. Há quanto tempo está internado? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
3.30. Realizou algum exame aqui? Qual o resultado? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
3.31. Está recebendo qual tratamento? Melhorou? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
4. Interrogatório Sistemático (Sinais e sintomas recentes ou 
atuais) 
4.1. Qual o seu peso habitual?___________________________ 
4.2. Qual seu peso atual?______________________________ 
Houve perda de peso? 
[ ] Não 
[ ] Sim. De quanto? Em quanto tempo? 
____________________________________________________ 
4.3. Sintomas Gerais 
[ ] Febre 
[ ] Astenia– sensação de fraqueza 
[ ] Calafrios– relação com a febre 
[ ] Ganho ou perda de peso; Em quanto tempo? “Quantos 
quilos? Por quê? Estresse, dieta?” 
____________________________________________________ 
[ ] Anorexia 
[ ] Sudorese noturna 
[ ] Cãibra 
4.4. Pele e fâneros 
[ ] Pruridos; Onde? 
____________________________________________________ 
[ ] Lesões cutâneas; Onde? 
____________________________________________________ 
[ ] Alopécia 
[ ] Alterações na pigmentação 
[ ] Hipopigmentada 
[ ] Hiperpigmentada 
[ ] Anormalidades na aparência dos pelos e das unhas 
[ ] Exposição solar (uso de protetor solar, etc) 
4.5. Cabeça e pescoço 
[ ] Cefaleia 
[ ] Cervicalgia – dor localizada na parte posterior do 
pescoço ou na nuca 
[ ] Tumorações cervicais 
[ ] Limitação de movimento do pescoço 
4.6. Olhos 
[ ] Dor ocular– pode ser bem localizada ou de localização 
imprecisa pelo paciente 
[ ] Acuidade visual 
[ ] Diminuída 
[ ] Aumentada 
[ ] Diplopia – visão dupla, constante ou intermitente 
[ ] Fotofobia 
[ ] Lacrimejamento 
[ ] Secreção conjuntival 
[ ] Escotomas visuais (manchas; pontos escuros; pontos 
luminosos; moscas voando) 
[ ] Visão turva 
[ ] Xeroftalmia (sensação de olho seco) 
[ ] Diminuição/Perda da visão 
4.7. Ouvidos, nariz e seios da face 
[ ] Otalgia (dor no ouvido) 
[ ] Algias faciais 
[ ] Congestão periorbitária (sensação de pressão) 
[ ] Epistaxe (hemorragia nasal) 
[ ] Otorreia (secreção do ouvido) 
[ ] Rinorreia (corrimento nasal: aquoso, purulento ou 
sanguinolento?) 
[ ] Obstrução nasal (Sente cheiro?) 
[ ] Espirros frequentes (isolados ou em crises; em quais 
condições ocorrem; locais ou substâncias relacionadas com 
espirros) 
[ ] Gotejamento/gotapós-nasal 
[ ] Zumbidos 
[ ] Cacosmia (sensação de odor sem motivo) 
[ ] Parosmia (alteração do olfato) 
[ ] Acuidade auditiva (perda parcial ou total da audição, uni 
ou bilateral; inicio súbito ou progressivo) 
[ ] Diminuída 
[ ] Aumentada 
[ ] Rinolalia (voz nasalada) 
4.8. Cavidade oral 
[ ] Odontalgia (dor de dente) 
[ ] Queimação/Ardência da língua 
[ ] Gengivorragia 
[ ] Ulcerações da mucosa 
[ ] Odinofagia (dor ao deglutir) 
[ ] Sialose (salivação) 
[ ] Halitose (mau hálito) 
[ ] Dor de garganta 
[ ] Xerostomia (boca seca) 
4.9. Mamas 
[ ] Mastalgia (dor; relação com a menstruação) 
[ ] Descarga (secreção) mamilar (uni ou bilateral; espontâ-
nea ou provocada; aspecto da secreção) 
[ ] Nódulos palpáveis (localização e evolução; modificação 
durante o ciclo menstrual) 
[ ] Ginecomastia (♂) 
4.10. Respiratório 
[ ] Tosse 
[ ] Seca 
[ ] Produtiva 
[ ] Rouquidão 
[ ] Hemoptise (tosse com sangue puro) 
[ ] Dor torácica (localização; relação da dor com movimen-
tos torácicos) 
[ ] Dispneia(relacionada com dor e alterações do tórax) 
[ ] Expectoração 
 Aspecto:_____________________________________ 
 Quantidade:__________________________________ 
 Tem sangue? Sim / Não – Muito / Pouco 
[ ] Chiado no tórax / Sibilância 
4.11. Cardiovascular 
[ ] Precordialgia (dor do lado esquerdo do tórax) 
[ ] Palpitações 
[ ] Dispneia de esforço 
[ ] Dispneia de pequenos esforços 
[ ] Dispneia noturna 
[ ] Dispneia de decúbito 
[ ] Dorsal 
[ ] Lateral direito 
[ ] Lateral esquerdo 
[ ] Ventral 
[ ] Síncope (desmaio) 
[ ] Edema 
[ ] Cianose 
[ ] Claudicação intermitente (Dor ao caminhar) 
[ ] Veias varicosas 
[ ] Úlceras na perna 
4.12. Digestório 
[ ] Soluço 
[ ] Disfagia (dificuldade de engolir) 
[ ] Odinofagia (Dor ao deglutir) 
[ ] Pirose (sensação de queimação; a hora que aparece; 
relação com medicamento ou não) 
[ ] Eructações (arrotos) 
[ ] Empachamento 
[ ] Epigastralgia 
[ ] Dor abdominal 
[ ] Icterícia (percepção do paciente!) 
[ ] Náuseas 
[ ] Vômitos 
[ ] Hematêmese (vômito com sangue) 
[ ] Evacuações diárias; 
Quantas normalmente?_____________________________ 
Alterou-se? 
[ ] Não 
[ ] Sim _________________________________________ 
Qual o aspecto das fezes? 
Cor:____________________________________________ 
Consistência:_____________________________________ 
Presença de muco, sangue ou pus?___________________ 
[ ] Meteorismo (gases e desconforto) 
[ ] Tenesmo evacuatório (vontade constante) 
[ ] Dor retal 
[ ] Prurido retal 
[ ] Enterorragia (sangue vermelho nas fezes) 
[ ] Hematoquezia (sangue escuro nas fezes) 
[ ] Distensão abdominal 
4.13. Urinário 
[ ] Disúria (dor ao urinar) 
[ ] Estrangúria (lento e com dor) 
[ ] Polaciúria (frequência de micção) 
[ ] Cor da urina; Descreva 
________________________________________________ 
[ ] Odor da urina; Descreva 
________________________________________________ 
[ ] Nictúria (urina pouco de dia e muito à noite) 
[ ] Oligúria (pouca urina) 
[ ] Poliúria (volume de micção) 
[ ] Incontinência urinária de esforço (♀) 
[ ] Gotejamento terminal (fluxo terminal lento e em gotas) 
[ ] Força do jato urinário; Descreva (♂) 
________________________________________________ 
[ ] Eliminação de cálculos durante a micção 
 
4.14. Genital 
Homem 
[ ] Corrimento uretral 
[ ] Lesões genitais; Descreva 
________________________________________________ 
[ ] Disfunção sexual 
Mulher 
[ ] Leucorreia (corrimento mucoso) 
[ ] Prurido vulvovaginal 
[ ] Sangramento intermenstrual 
[ ] Dor pélvica 
[ ] Dispareunia (dor durante ato sexual) 
4.15. Osteoarticular 
[ ] Artralgia 
[ ] Rigidez matinal 
[ ] Edema articular 
[ ] Limitação de movimentos; Onde? 
________________________________________________ 
[ ] Deformidades 
[ ] Lombalgia 
4.16. Hematopoiético 
[ ] Palidez 
[ ] Tendências hemorrágicas/ Hemorragias 
[ ] Linfadenomegalias 
4.17. Endócrino 
[ ] Intolerância ao clima 
[ ] Frio 
[ ] Calor 
[ ] Polifagia 
[ ] Polidipsia 
[ ] Hirsutismo na mulher(pelos em locais andrógenos) 
4.18. Nervoso 
[ ] Paresia(interrupção do movimento de um dos mem-
bros); Onde? 
________________________________________________ 
[ ] Paralisia; Onde? 
________________________________________________ 
[ ] Atrofia muscular (redução do tamanho); Onde? 
________________________________________________ 
[ ] Tremores 
[ ] Convulsões 
[ ] Parestesia (formigamento); Onde? 
________________________________________________ 
[ ] Ausências(a pessoa se distrai durante a conversa ou 
perde o raciocínio do diálogo) 
[ ] Perturbações da memória 
4.19. Psiquismo 
[ ] Insônia 
[ ] Nervosismo 
[ ] Choro frequente 
[ ] Irritabilidade 
[ ] Tristeza 
[ ] Sentimento de culpa 
[ ] Perda de interesse/prazer no trabalho e no lazer 
 
5. Antecedentes Pessoais Fisiológicos 
5.1. Gestação e nascimento (como o paciente nasceu) 
Sem anormalidades? 
[ ] Sim 
[ ] Não.Qual(is)? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
Sua mãe fez pré-natal? 
[ ] Sim 
[ ] Não 
[ ] Não sei 
 
Qual o tipo de parto? 
[ ] Normal 
[ ] Eutócico (sem intervenções) 
[ ] Uso de fórceps ou ventosa 
[ ] Cesáreo 
[ ] A termo 
[ ] Pré-termo 
[ ] Pós-termo 
Houve assistência obstétrica? 
[ ] Sim 
[ ] Não 
5.2. Desenvolvimento neuropsicomotor 
Dentição?________________________________________ 
Fala?___________________________________________ 
Deambulação?(andar)__________________________________ 
Aproveitamento escolar? ___________________________ 
5.3. Imunização 
Infância 
[ ] BCG(tuberculose) 
[ ] DPI(doença pneumocócica invasiva) 
[ ] Anti-pólio 
[ ] Anti-tetânica 
Vida adulta 
[ ] Anti-tetânica 
[ ] Hepatite viral 
[ ] Gripe 
5.4. Puberdade 
Homem (♂) 
Quando houve o aparecimento de pelos no rosto? 
____________________________________________________ 
Quando houve a mudança de voz? 
____________________________________________________ 
Mulheres (♀) 
Quando houve a pubarca? (aparecimento de pelos 
pubianos) 
____________________________________________________ 
Quando houve a telarca?(desenvolvimento das mamas) 
____________________________________________________ 
Idade da menarca: _________________ 
Duração da menstruação: ___________ 
Seu ciclo menstrual é regular? 
[ ] Não 
[ ] Sim. Quantos dias? ___________ 
Fluxo menstrual: 
[ ] Fraco 
[ ] Moderado 
[ ] Intenso 
Data da última menstruação: ________._______.________ 
5.5. Atividade Sexual e Reprodutiva 
Possui vida sexual ativa? 
[ ] Não 
[ ] Sim 
Quando foi sua primeira relação sexual? 
________________________________________________ 
Qual a frequência das suas relações? 
________________________________________________ 
Há libido? 
[ ] Não 
[ ] Sim 
[ ] Diminuída 
[ ] Inalterada 
[ ] Aumentada 
Quantos parceiros já teve? ____________ 
Usa camisinha/contraceptivos?(e sua parceira) 
[ ] Não 
[ ] Sim Qual(is)? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
(♀) Quantos partos/gestações já teve? _________________ 
Qual(is) o(s) tipo(s) de parto?________________________ 
Qual o peso de seus filhos ao nascer? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
Já abortou? 
[ ] Não 
[ ] Sim Por quê? 
________________________________________________ 
De que tipo? 
[ ] Ovular 
[ ] Fetal 
[ ] Acidental 
[ ] Embrionário 
[ ] Espontâneo 
[ ] Provocado 
Houve complicações? 
[ ] Não 
[ ] Sim Qual(is)? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
5.6. Climatério (sinais de insuficiência ovariana) 
[ ] Natural 
[ ] Cirúrgico 
Quando iniciou? (Idade da última menstruação) 
________________________________________________ 
Sente ondas de calor? 
[ ] Não 
[ ] Sim 
Sente ressecamento vaginal? 
[ ] Não 
[ ] Sim 
5.7. Senectude (PARA PACIENTES IDOSOS) 
Como se sente no ambiente familiar? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
Realiza atividades básicas? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
Recebe apoio familiar?(financeiro ou psicológico?) 
[ ] Não 
[ ] Sim 
 
6. Antecedentes Pessoais Patológicos 
6.1. Doenças na infância 
[ ] Sarampo 
[ ] Catapora 
[ ] Coqueluxe 
[ ] Asma 
[ ] Rubeola 
[ ] Parotidite (= papeira) 
[ ] Outras Qual(is)? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
 
 
6.2. Doenças na vida adulta 
[ ] Cardiopatia 
[ ] Colesterol alterado 
[ ] Diabetes 
[ ] Hipertensão 
[ ] Asma 
[ ] DST 
[ ] Tuberculose 
[ ] AVC 
[ ] Epilepsia 
[ ] Febre reumática 
[ ] Câncer (tipo/ com que idade/ prognóstico) 
Algum familiar já apresentou doenças ou sintomas 
semelhantes? 
[ ] Não 
[ ] Sim. Qual(is)? _________________________________ 
[ ] Outras. Qual(is)? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
6.3. Alergias 
[ ] Medicamentosa 
[ ] Alimentar 
[ ] Ambiental 
Há quanto tempo? 
____________________________________________________ 
Como é a resposta alérgica? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
Como soube que era alérgico(a)? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
Usa medicamentos? 
[ ] Não 
[ ] Sim Qual(is)? 
________________________________________________ 
Como reage a ele? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
6.4. Cirurgias 
Já realizou algum tipo de cirurgia? 
[ ] Não 
[ ] Sim. Qual(is)? Onde foram realizadas? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
Por quê? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
Quando? (data) 
____________________________________________________ 
Qual(is) o(s) resultado(s)? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
 
 
6.5. Hospitalizações/Internações 
Já foi internado antes? 
[ ] Não 
[ ] Sim. Quando? 
____________________________________________________ 
Onde? (Nome do hospital) 
____________________________________________________ 
Por quê? 
________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
Qual foi o diagnóstico? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
6.6. Traumatismos 
Já sofreu algum traumatismo? 
[ ] Não 
[ ] Sim. Qual o tipo de lesão? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
Em que local? 
____________________________________________________ 
Quando?(data) 
____________________________________________________ 
Teve sequelas? 
[ ] Não 
[ ] Sim. Qual(is)? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
6.7. Hemotransfusões 
Já fez alguma hemotransfusão antes? 
[ ] Não 
[ ] Sim. Quando? 
____________________________________________________ 
Onde? 
____________________________________________________ 
Por quê? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
6.8. Drogas ilícitas 
Já fez uso de alguma droga ilícita? 
[ ] Não 
[ ] Sim. Qual(is)? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
Quando? 
____________________________________________________ 
Quais foram as condições durante o uso? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
6.9. Medicamentos de uso contínuo 
Faz/fez uso continuado de algum medicamento? 
[ ] Não 
[ ] Sim Qual(is)? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
Qual a dosagem? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
Há quanto tempo? 
____________________________________________________ 
Com que frequência? 
____________________________________________________ 
Ainda faz uso desse medicamento? 
[ ] Sim 
[ ] Não. Quando parou? 
____________________________________________________ 
O medicamento foi prescrito pelo médico? 
[ ] Não 
[ ] Sim 
 
 
7. Antecedentes Familiares 
[ ] Adotado(a) 
 
7.1. 
Mãe 
Idade: ____________ 
Estado de saúde: 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
Pai 
Idade: ____________ 
Estado de saúde: 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
Irmã(os) 
Idade: ______________________________________ 
Estado de saúde: 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
Filho(a)(s) 
Idade: ______________________________________ 
 Estado de saúde: 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
Tio(a)(s) 
Idade: ______________________________________ 
Estado de saúde: 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
Avós 
Idade: ______________________________________ 
Estado de saúde: 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
 
Cônjuge 
Idade: _______________ 
Estado de saúde: 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
7.2. Algum de seus familiares já teve: 
[ ] Diabetes Mellitus 
[ ] HAS (pressão alta) 
[ ] AVC (derrame) 
[ ] Doenças coronarianas 
[ ] Morte súbita 
[ ] Câncer 
(tipo/ com que idade/parentesco/prognóstico) 
________________________________________________ 
[ ] Tuberculose 
[ ] Doenças mentais 
[ ] Etilismo/ Alcoolismo 
[ ] Outra Qual(is)? ________________________________ 
 
 
8. Antecedentes Sociais: 
8.1. Condições ambientais 
Qual o tipo de casa? (atual e anteriores) 
[ ] Barro 
[ ] Alvenaria 
Quantos moradores? ______________________________ 
Quantos cômodos? ________________________________ 
Quantos moradores por cômodo? 
________________________________________________
________________________________________________ 
Possui saneamento básico? (esgoto, fossa séptica, água 
encanada) – tem acesso a água limpa? Sempre? 
[ ] Não 
[ ] Sim 
Há tratamento da água consumida? 
(Mineral, filtrada ou fervida) – bebe água da torneira? 
[ ] Não 
[ ] Sim 
Qual o destino do lixo? 
[ ] Coleta 
[ ] Céu aberto 
[ ] Outros Qual(is)? 
________________________________________________ 
Já morou/mora perto de fábricas ou outros locais 
potencialmente prejudiciais à saúde? 
[ ] Não 
[ ] Sim. De que tipo? 
________________________________________________ 
8.2. Condições de alimentação: 
Faz quantas refeições ao dia? ____________ 
Pacientes internados  perguntar o que comeu no dia 
anterior, incluindo as 3 refeições principais. 
Café da manhã: 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
Lanche da manhã: 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
Almoço: 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
 
 
Lanche da tarde: 
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____________________________________________________
____________________________________________________ 
Jantar: 
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____________________________________________________
____________________________________________________ 
Lanche da noite: 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
Ingere líquidos? 
[ ] Não 
[ ] Sim. 
Quantas vezes ao dia? _________________ 
Quantos copos/dia?____________________ 
Frequentou a escola? 
[ ] Não 
[ ] Sim. Até que série/ano? 
________________________________________________ 
Nível de instrução: 
[ ] Básico 
[ ] Médio 
[ ] Superior COMPLETO/INCOMPLETO 
 
8.3. História ocupacional 
Trabalha? 
[ ] Não 
[ ] Sim. Com o quê? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
Quantas horas por dia? 
________________________________________________ 
Com o que já trabalhou? 
____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________ 
Há quanto tempo? 
________________________________________________ 
Gosta do seu trabalho? 
[ ] Não 
[ ] Sim 
Sente-se satisfeito? 
[ ] Não 
[ ] Sim 
 
8.4. Religião 
É ligado a alguma religião? 
[ ] Não 
[ ] Sim. Qual? 
________________________________________________ 
É praticante? 
[ ] Não 
[ ] Sim 
Sente-se espiritualizado? 
[ ] Não 
[ ] Sim. O que entende por “ser espiritualizado”? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
 
8.5. Renda familiar 
Qual sua renda total? 
____________________________________________________ 
Quem contribui com essa renda? Qual a fonte de renda? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
8.6. Relações interpessoais 
Tem amigos? 
[ ] Não 
[ ] Sim 
Tem problemas de relacionamento? 
[ ] Não 
[ ] Sim 
Sente-se solitário? 
[ ] Não 
[ ] Sim 
Que tipos de lazer costuma praticar? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
8.7. Problemas psicossociais 
Tem algum fator estressante na família? 
[ ] Não 
[ ] Sim. Qual(is)? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
Teve alguma perda material/pessoal recente? 
[ ] Não 
[ ] Sim Qual(is)? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
Algo mais te trouxe aqui? 
[ ] Não 
[ ] Sim. O quê? 
____________________________________________________ 
Tem o apoio da família? 
[ ] Não 
[ ] Sim 
 
8.8. Hábitos e costumes 
É/foi tabagista? 
[ ] Não 
[ ] Sim. Qual(is) o(s) tipo(s) de cigarro? 
____________________________________________________ 
Quantos fuma por dia (ou por semana)? 
____________________________________________________ 
Há quanto tempo? 
____________________________________________________ 
*Calcular nº de maços/ano! _________________ 
Quando abandonou? 
____________________________________________________ 
Teve recaídas? 
[ ] Não 
[ ] Sim. Quantas? ________________________________ 
É/foi etilista? 
[ ] Não 
[ ] Sim. Qual(is) o(s) tipo(s) de bebida? 
____________________________________________________ 
Qual o volume por dia ou por semana (de cada bebida)? 
____________________________________________________ 
Com que frequência? 
____________________________________________________ 
Há quanto tempo? (duração) 
____________________________________________________ 
Quando abandonou? 
____________________________________________________ 
Teve recaídas? 
[ ] Não 
[ ] Sim. Quantas? _________________ 
Já tomou banhos em rios, açudes, lagoas etc? 
[ ] Não 
[ ] Sim. Quando? 
____________________________________________________ 
Onde? 
____________________________________________________ 
Já teve contato com o barbeiro (procotó)? 
[ ] Não 
[ ] Sim. Quando? 
____________________________________________________ 
Onde? 
____________________________________________________ 
Mantém contato com animais domésticos? 
[ ] Não 
[ ] Sim Qual(is)? 
[ ] Cachorro 
[ ] Gato 
[ ] Pássaro 
[ ] Roedor 
[ ] Outro. Qual(is)? _______________________________ 
Há quanto tempo? 
____________________________________________________ 
Pratica exercícios? 
[ ] Não 
[ ] Sim. Qual(is)? 
____________________________________________________ 
Com que frequência? 
____________________________________________________ 
Tem dormido bem? 
[ ] Sim 
[ ] Não. Por quê? 
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
Dorme quantas horas por dia? _______________________ 
Sente-se repousado? 
[ ] Não 
[ ] Sim 
Viajou recentemente? 
[ ] Não 
[ ] Sim. Para onde? 
____________________________________________________ 
Quando? 
____________________________________________________