CASOS CLÍNICOS - PARACOCOCCIDOMICOSE

Prévia do material em texto

CENTRO UNIVERSITÁRIO SÃO LUCAS 
DISCIPLINA: DOENÇAS TROPICAIS 
DOCENTE: Prof. Dr. Rui Rafael Durlacher 
DISCENTES: Alice Silva, Huda Lima, Luíz Santos, Mônica Neres, Sarah Freire e 
Thayslane Barbosa. 
 
CASO CLÍNICO 1 
ALB, masculino, 50 anos, pardo, agricultor, admitido no CEMETRON com 
história de adenomegalia inguinal bilateral iniciada há 11 meses, seguida de dor e 
inchaço testicular esquerdo. Há sete meses apresentou adenomegalia generalizada, 
alguns linfonodos coalescentes, dolorosos. Surgiram também pequenas lesões 
ulceradas no pé esquerdo e abdome. Foi tratado empiricamente em sua cidade de 
origem, sem melhora. Progressão do quadro, realizada orquiectomia esquerda 30 
dias antes da internação, com resultado histopatológico de processo inflamatório. 
Encaminhado ao CEMETRON para esclarecimento diagnóstico. Ao exame físico, 
hipocorado, eupneico. Múltiplos nódulos subcutâneos, fibroelásticos, móveis, 
alguns fistulizados. Orquiectomia à esquerda, com cicatriz apresentando secreção. 
Nas extremidades, dor à compressão da ulna esquerda e tuberosidade anterior da 
tíbia esquerda, com edema em punho esquerdo e calor local. Radiografia de tórax, 
punhos e joelhos evidenciou infiltrado pulmonar bilateral e lesões líticas em tíbia 
esquerda e ulna esquerda. 
Diante desta situação, responda às seguintes questões: 
1 – Cite pelo menos três hipóteses diagnósticas para os casos 
Paracoccidiomicose: (forma crônica – do adulto) Devido ao fato de que o paciente 
iniciou os sintomas há 11 meses, tendo o surgimento de outros quadros típicos da 
paracoco como linfonodomegalia, lesões ulceradas, acometimento ósseo, infiltrado 
pulmonar etc. Além disso, um fato muito importante na anamnese desse paciente é o 
fato de que ele é agricultor tendo em vista que o grande fator de risco para a aquisição 
da infecção são as profissões relacionadas ao manejo do solo contaminado com o fungo. 
Brucelose: Paciente é um trabalhador rural e apresenta infecção sistêmica com diversos 
espectros clínicos. Tendo em vista que ALB evidencia esplenomegalia, linfadenopatia e 
edema escrotal. Ademais evidencia esplenomegalia, linfadenopatia, lesões cutâneas e 
edema escrotal. Como também o envolvimento osteoarticular, sendo complicação mais 
comum observada em até metade dos casos de Brucelose. 
Tuberculose: Por causa da presença de nódulos subcutâneos, fibroelásticos e móveis, 
adenomegalia generalizada, alteração no exame radiológico e apresenta outros órgãos 
 
 
 
 
ou tecidos envolvidos, como baço, ossos e órgãos genitais. 
2 – Como podemos confirmar ou descartar tais hipóteses? 
Paracoccidiomicose: confirma-se através do diagnóstico clínico, radiológico, tomografia 
computarizada e laboratorial, como o micológico por meio de raspado de lesões 
tegumentares, secreções ganglionares e escarro. Em caso de dúvidas utiliza-se o cultivo 
do material examinado, a inoculação em animais suscetíveis ou a reação de 
imunofluorescência, com soros hiperimunes marcados com fluoresceína. Além disso, 
pode-se realizar o diagnóstico histopatológico que é feito em fragmentos de tecidos 
biopsiados, corados por HE e prata, que cora a parede de fungos. A avaliação 
histopatológica permite o diagnóstico de PCM e determinar a gravidade do quadro, em 
função do tipo de granuloma observado (compacto em pacientes com imunidade celular 
preservada e frouxo nos que apresentam intenso comprometimento imune celular). E 
também o diagnóstico sorológico, foram desenvolvidos vários testes sorológicos para 
detecção de anticorpos anti-P. brasiliensis, tais como a reação de fixação do 
complemento, a reação de precipitação em tubos, a reação de IDD em gel de ágar, a 
contraimunoeletroforese (CIE), a reação de imunofluorescência indireta e os métodos 
imunoenzimáticos. Além destes pode ser feito exames complementares, como exame 
citológico de escarro e de lavado brônquico, hemograma (a eosinofilia é talvez a 
alteração hematológica mais característica da PCM), níveis séricos de mucoproteínas, 
α1-glicoproteína ácida e proteína C. Ademais a eletroforese de proteínas séricas, no qual 
observa-se diminuição dos níveis de albumina e elevação, muitas vezes intensa, dos 
níveis da gamaglobulina. 
Brucelose: pode-se descartar através do diagnóstico clínico, testes laboratoriais e 
radiológicos. Além disso a cultura, a sorologia ou o ensaio de reação em cadeia da 
polimerase (PCR). Hemograma completo, velocidade de hemossedimentação (VHS), 
proteína C-reativa e testes de função hepática. 
Tuberculose: afasta-se a hipótese por meio da história e exame clinico, exame 
microscópico direto – baciloscopia direta, teste rápido molecular para tuberculose 
(TRM-TB), cultura para micobactéria, identificação e teste de sensibilidade. Também 
pode ser por meio de aspirado por agulha e/ou ressecção ganglionar, para realização de 
exames bacteriológicos e histopatológicos. Diagnóstico por imagem: radiografia de 
tórax e tomografia computadorizada de tórax. Mas ainda, o diagnóstico pela prova 
tuberculínica. 
 
 
 
 
CASO CLÍNICO 2 
RF, JMS e NC, 34, 45 e 61 anos, todos do sexo masculino, apresentavam no 
primeiro dia de exame longa história de sintomas (6 a 12 meses). RF relatou tosse 
produtiva de longo período, dor de cabeça e coreia; JMS relatou perda de peso 
importante, adenomegalia, paresia e parestesia de membros inferiores e tosse seca; 
e NC relacionada com tosse seca, lesão oral e hemiparesia direita. Todos os 
pacientes foram examinados diversas vezes e submetidos a exame clínico e 
complementar antes de chegarem ao CEMETRON. Após chegada ao centro de 
referência estadual, as imagens tomográficas evidenciaram lesões pseudotumorais 
hipodensas de diferentes tamanhos, proporcionais aos sintomas no cerebelo e 
hemisfério cerebral parietal com efeito de massa e edema perifocal. Os pacientes se 
recuperaram dos sintomas sistêmicos e neurológicos dentro de dois meses de 
tratamento específico. Os casos estão sendo conduzidos em consultas ambulatoriais 
com melhora clínica e tomográfica significativa. 
Diante desta situação, responda às seguintes questões: 
1 – Cite pelo menos três hipóteses diagnósticas para os casos 
Paracoccidioidomicose disseminada; Tuberculose extrapulmonar, Sarcoidose 
disseminada e Histoplasmose disseminada progressiva; Toxoplasmose disseminada; 
Neurocisticercose. 
2 – Como podemos confirmar ou descartar tais hipóteses? 
As quatro primeiras hipóteses diagnósticas elencadas possuem grande semelhança de 
manifestações clínicas, configurando-se, portanto, como diagnósticos diferenciais para 
os sintomas apresentados. Por serem doenças sistêmicas que inicialmente acometem os 
pulmões e vias respiratórias, é justificável a tosse seca nos pacientes, além disso, 
verifica-se longo histórico de sintomas dos três pacientes que sugere uma 
imunodeficiência e consequentemente um estágio crônico, pode-se citar também as 
dores de cabeça que são comuns aos três diagnósticos, bem como a adenomegalia, pois, 
por se tratar de uma infecção por micro-organismos, estão sujeitos aos processos 
inflamatórios e desencadeamento do aumento dos linfonodos, lesões cutâneas e orais 
também são comuns, principalmente em indivíduos imunossuprimidos, além disso, os 
três pacientes também apresentam sintomas neurológicos, que são agravamentos 
possíveis para essas quatro patologias. Contudo, nos agravamentos neurológicos da 
histoplasmose não se evidenciam lesões pseudotumorais, diferentemente dos casos de 
Tuberculose, Sarcoidose e Paracoccidioidomicose, que podem cursar com aparecimento 
de granulomas e consequente aumento da pressão intracraniana e deficiências motoras e 
 
 
 
 
 sensitivas sistêmicas. Não obstante, é interessante pontuar a ocorrência de Síndrome de 
Guillain Barré causada a partir da infecção por Mycobacterium tuberculosis, que se 
caracteriza por déficits motores, abolição de reflexos profundos, parestesia e alterações 
discretasda sensibilidade, entretanto, a presença de granulomas presentes tanto pela 
Paracoccidioidomicose quanto pela Tuberculose e Sarcoidose também podem cursar 
com deficits motores e sensitivos, sendo os resultados laboratoriais o critério padrão 
para diagnostico correto. 
A hipótese de toxoplasmose é levada em consideração também supondo-se uma 
imunodeficiencia nos três pacientes, visto que em pessoas imunocompetentes raramente 
se apresentará um quadro de neurotoxoplasmose e a disseminação da mesma nos outros 
sistemas do corpo como o respiratorio e as cadeias linfáticas. A toxoplasmose 
acometendo o sistema neurologico levará ao aparecimento de lesões intracranianas 
maciças e encefalite, cursando com cefaleia, febre e, algumas vezes, deficits 
neurológicos focais, com perda motora ou sensorial, paralisia de par craniano, dentre 
outro sintomas, encaixando-se no perfil sintomatológico dos pacientes apresentados. 
Não obstante, a Toxoplasmose disseminadas também pode evoluir com pneumonite, 
que pode progredir rapidamente para consolidação e provocar insuficiência respiratória, 
o que explicaria também os sintomas respiratórios dos paciente. 
Diante do achado de lesões pseudotumorais pode-se também levantar a hipótese de que 
os paciente apresentem neurocisticercose, levando-se em consideração a condição 
socioeconomica e fazendo uma análise dos hábitos alimentares dos pacientes esse 
quadro pode ser levado também em consideração, visto que a presença dos cistos no 
cérebro pode cursar com processo inflamatório que gere aumento da pressão 
intracraniana e consequentes deficits neurológicos. 
A partir das suposições a cima, os pacientes devem ser submetidos a testes e exames 
para conclusão do diagnóstico, sendo os seguintes indicados abaixo: 
Histoplasmose – histopatologia e culturas; teste de antígeno. 
Tuberculose – coloração álcool-ácido resistente, análise microscópica e cultura 
micobacteriana das amostras de secreções e tecidos e, quando disponível, testes 
baseados em ácido nucleico; Teste cutâneo tuberculínico (PPD) e ensaio de liberação de 
interferon gama (IGRA). 
Sarcoidose – biópsia; exclusão de outras doenças granulomatosas. 
Paracoccidioidomicose – micológico direto; cultura e/ou histopatologia. 
Toxoplasmose – exames sorológicos; no comprometimento do sistema nervoso central, 
 
 
 
 
TC ou ressonância magnética (RM) e punção lombar; avaliação histopatológica das 
biópsias; ensaios baseados em PCR do sangue, líquor e tecido. 
Neurocisticercose – testes sorológicos no líquor e no soro e, ocasionalmente, biópsia do 
cisto. 
 
CASO CLÍNICO 3 
JAO, 54 anos, agricultor, tabagista, natural da Bahia, procedente da zona rural do 
município de Porto Velho. Foi admitido apresentando adenomegalia cervical há 
oito anos, com fistulização há 6 meses e piora do quadro, apresentando tosse, 
lombalgia intensa e passando a deambular com dificuldade uma semana antes da 
internação. Ao exame físico evidenciou-se presença de adenomegalia com 
fistulização em região cervical bilateral, submandibular, axilar bilateral e inguinal 
direita, com presença de secreção serossanguinolenta. O paciente evoluiu com 
dificuldade de extensão de membro inferior direito passando a adotar posição 
antálgica. Foi realizada ressonância magnética que evidenciou múltiplas coleções 
no músculo psoas à direita. Paciente foi submetido à drenagem do abscesso. Diante 
desta situação, responda às seguintes questões: 
Diante desta situação, responda às seguintes questões: 
1 – Cite pelo menos três hipóteses diagnósticas para os casos 
Tuberculose extrapulmonar: Os sinais padrões são variados e depende do órgão 
acometido, podendo afetar os gânglios ou a pleura, por exemplo. Sendo frequente a 
associação da tuberculose extrapulmonar à pulmonar. Como o paciente apresenta tosse e 
adenomegalia cervical, axilar e inguinal, poderia suspeitar de tal patologia. 
Paracoccidioidomicose: Pode se suspeitar dessa patologia devido o paciente ser 
agricultor e apresentar tosse e adenomegalia com fistulização, além de múltiplas 
coleções no músculo psoa. 
Toxoplasmose: A presença clínica de linfonodomegalia cervical é típica da 
toxoplasmose ganglionar, e pode persistir por muitos meses sem manifestar outros 
sintomas ou sinais da doença. 
 
 
 
 
 
2 – Como podemos confirmar ou descartar tais hipóteses? 
Adenomegalia cervical: tuberculose extrapulmonar, paracoco, toxoplasmose. 
Adenomegalia com fistulização: tuberculose extrapulmonar, paracoco. 
Múltiplas coleções no músculo psoas à direita: paracoco. 
Abscesso: paracoco, turberculose extrapulmonar. 
Tuberculose extrapulmonar: O diagnóstico pode ser feito pelo material coletado na 
punção aspirativa para visualização do bacilo no microscópico e realização da cultura 
com teste de sensibilidade (exame bacteriológico), assim como pode ser solicitado o 
exame histopatológico, e para auxiliar o diagnóstico pode ser utilizado a tomografia 
computadorizada, broncoscopia, ultrassonografia e ressonância magnética. 
Paracoccidioidomicose: Com o material colhido na drenagem do abcesso e dos 
linfonodos, pode-se fazer o exame micológico direto ou exame histopatológico que 
poderá confirmar ou descartar o PCM através do encontro de elementos fúngicos 
sugestivos. Além desse exame pode ser realizada a cultura para determinar a espécie P. 
brasiliensis/P. lutzii. O exame de radiografia do tórax pode auxiliar caso apresente o 
sinal da asa de borboleta ou infiltrado micronodular difuso, que são sugestivos para 
paracoco. 
Toxoplasmose: O diagnóstico pode se dá por exames sorológicos (imunofluorescência 
indireta e ELISA para IgG e IgM), avaliação histopatológica das biópsias e teste de 
PCR em sangue, líquor ou líquido amniótico. 
 
REFERÊNCIAS 
http://www.drrobertoelias.com.br/tratamentos/adenomegalia-
cervical#:~:text=Causas%20Infecciosas&text=e%20as%20infec%C3%A7%C3%B5es-
,A%20infec%C3%A7%C3%A3o%20%C3%A9%20uma%20importante%20causa%20d
e%20adenomegalia%20cervical%2C%20destacando,doen%C3%A7a%20da%20arranha
dura%20do%20gato. 
http://revistadepediatriasoperj.org.br/detalhe_artigo.asp?id=919#:~:text=DISCUSS%C3
%83O%3A%20A%20tuberculose%20ganglionar%20acomete,endurecida%20e%20que
%20podem%20fistulizar. 
 
http://revistadepediatriasoperj.org.br/detalhe_artigo.asp?id=919#:~:text=DISCUSS%C3%83O%3A%20A%20tuberculose%20ganglionar%20acomete,endurecida%20e%20que%20podem%20fistulizar
http://revistadepediatriasoperj.org.br/detalhe_artigo.asp?id=919#:~:text=DISCUSS%C3%83O%3A%20A%20tuberculose%20ganglionar%20acomete,endurecida%20e%20que%20podem%20fistulizar
http://revistadepediatriasoperj.org.br/detalhe_artigo.asp?id=919#:~:text=DISCUSS%C3%83O%3A%20A%20tuberculose%20ganglionar%20acomete,endurecida%20e%20que%20podem%20fistulizar
 
 
 
https://www.acoesunimedbh.com.br/sessoesclinicas/wordpress/wp-
content/uploads/2016/01/Tuberculose-Extrapulmonar.pdf 
http://www.sbmt.org.br/medtrop2016/wp-content/uploads/2016/12/9986-Relato-de-
caso-Paracoccidioidomicose-disseminada-....pdf 
https://www.msdmanuals.com/pt-pt/profissional/doen%C3%A7as-
infecciosas/protozo%C3%A1rios-
extraintestinais/toxoplasmose#:~:text=Testes%20de%20PCR%20para%20DNA,de%20t
oxoplasmose%20durante%20a%20gesta%C3%A7%C3%A3o. 
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação-Geral de 
Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços. Guia de Vigilância em Saúde : 
volume único [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em 
Saúde, Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços. – 3ª. 
ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2019. 
SHIKANAI-YASUDA, Maria Aparecida et al . II Consenso Brasileiro em 
Paracoccidioidomicose - 2017. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília , v. 27, n. spe, 
e0500001, 2018 . Available from 
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2237-
96222018000700200&lng=en&nrm=iso>. access on 10 Feb. 2021. 
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1270/toxoplasmose.htmhttp://www.sopterj.com.br/wp-
content/themes/_sopterj_redesign_2017/_educacao_continuada/curso_tuberculose_3.pd
f 
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-
infecciosas/protozo%C3%A1rios-extraintestinais/toxoplasmose?query=toxoplasmose 
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-
neurol%C3%B3gicos/infec%C3%A7%C3%B5es-
encef%C3%A1licas/infec%C3%A7%C3%B5es-helm%C3%ADnticas-no-
c%C3%A9rebro?query=cisticercose 
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-
infecciosas/fungos/paracoccidioidomicose?query=paracoccidioidomicose 
 
 
 
 
 
PEZZI, Brenda Zappelini et al. SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ 
COMPLICANDO QUADRO DE TUBERCULOSE PULMONAR: RELATO DE 
CASO. FAG JOURNAL OF HEALTH (FJH), v. 1, n. 3, p. 286-292, 2019. 
MONFREDINI, Nayme et al. Histoplasmose Cerebral: Relate of Case. (P5. 143). 2018. 
SCHONELL, ME; GILLESPIE, WJ; MALONEY, AFJ Sarcoidose cerebral. Jornal 
britânico de doenças do peito , v. 62, n. 4, pág. 195-199,1968.