Câncer de Próstata: patologia, clínica, diagnóstico, tratamento e epidemiologia

Prévia do material em texto

Câncer de Próstata 1
📄
Câncer de Próstata
Patologia
Os androgênios são de central importância para o desenvolvimento do câncer da 
próstata, o que indica que os androgênios de alguma forma proveem o nicho no 
qual o câncer prostático se desenvolve.
Normalmente, os tumores resistentes à terapia antiandrogênica frequentemente 
adquirem mutações que permitem que os receptores de androgênio ativem a 
expressão dos seus genes-alvo, mesmo na ausência de hormônios.
A hereditariedade também contribui, já que há risco aumentado entre os parentes 
de primeiro grau dos pacientes com câncer de próstata. A incidência do câncer 
prostático é incomum entre asiáticos, altíssima entre negros e também alta entre os 
escandinavos.
O ambiente externo também desempenha seu papel, principalmente a dieta e os 
hábitos de vida. Mutações somáticas adquiridas são os verdadeiros condutores da 
transformação celular.
Apresentação Clínica
Morfologia.
A maioria dos carcinomas detectados clinicamente não é visível a olho nu. As 
lesões mais avançadas são firmes e branco-acinzentadas, com margens mal 
definidas que se infiltram na glândula.
Histologicamente, a maioria das lesões é de adenocarcinomas moderadamente 
diferenciados que produzem glândulas bem definidas. As glândulas malignas são 
menores que as benignas e são revestidas por uma camada única e uniforme de 
epitélio alto. Os núcleos celulares são aumentados e frequentemente apresentam 
um ou mais nucléolos proeminentes.
Câncer de Próstata 2
🚨 Importante: O câncer da próstata é classificado pelo sistema de Gleason, 
criado em 1967 e atualizado em 2005. De acordo com esse sistema, os 
cânceres da próstata são estratificados em cinco graus com base nos 
padrões glandulares de diferenciação. O grau 1 representa os tumores 
mais bem diferenciados, ao passo que os tumores grau 5 não exibem 
qualquer diferenciação glandular. Já que a maioria dos tumores contém 
mais do que um padrão, um grau primário é atribuído ao padrão 
dominante, e um grau secundário, ao segundo padrão mais frequente. Os 
dois graus numéricos são então somados, a fim de se obter uma 
pontuação combinada do sistema Gleason. Os tumores com apenas um 
padrão são tratados como se seus padrões primário e secundário fossem 
os mesmos e, assim, o número é dobrado. Portanto, os tumores mais 
diferenciados têm pontuação de 2 (1 + 1) e os menos diferenciados valem 
10 (5 + 5).
Aspectos clínicos, sinais e sintomas.
Em sua fase inicial, o câncer da próstata tem evolução silenciosa. Muitos pacientes 
não apresentam nenhum sintoma ou, quando apresentam, são semelhantes aos do 
crescimento benigno da próstata (dificuldade de urinar, necessidade de urinar mais 
vezes durante o dia ou à noite). Na fase avançada, pode provocar dor óssea (em 
decorrência de metástase), sintomas urinários ou, quando mais grave, infecção 
generalizada ou insuficiência renal. Além disso, pode ainda infiltrar as glândulas 
seminais e os tecidos moles adjacentes.
Diagnóstico e Estadiamento
Diagnóstico.
Cerca de 70 a 80% dos cânceres da próstata surgem nas glândulas externas 
(periféricas) e, por isso, podem ser percebidas como nódulos no exame de toque 
retal.
Contudo, muitos dos cânceres de próstatas são lesões pequenas, assintomáticas e 
não palpáveis, descobertas por biópsia aspirativa com agulha com agulha que tem o 
propósito de investigar o nível de antígeno prostático específico (PSA).
A análise do PSA é o exame mais usado no diagnóstico e controle do câncer da 
próstata, mas sofre limitações. O PSA é um produto do epitélio prostático 
Câncer de Próstata 3
normalmente secretado no sêmen. Ele é uma serinoprotease cuja função é clivar e 
liquefazer o coágulo seminal formado depois da ejaculação.
Embora a triagem por PSA possa detectar os cânceres da próstata em seu estágio 
inicial, muitos deles são de crescimento lento e clinicamente insignificantes, o que 
faz com que dispensem tratamento. Além disso, os tratamentos do câncer da 
próstata geralmente causam significativas complicações, particularmente a 
disfunção erétil e a incontinência.
Uma limitação do PSA é que, apesar de ser específico para a próstata, não é 
específico para o câncer. A HPB, a prostatite, os infartos prostáticos, a 
instrumentação da próstata e a ejaculação também aumentam os níveis séricos do 
PSA. Inversamente, 20-40% dos pacientes com câncer da próstata confinado ao 
órgão apresentam nível de PSA considerado normal por alguns laboratórios.
Uma proposta para contornar esse empasse é analisar junto aos níveis de PSA 
também o tamanho estimado da próstata. Outra é usar uma escala móvel que leve 
em conta o aumento do PSA em função da idade do paciente. Uma terceira é focar 
as alterações dos níveis do PSA em medições seriadas ao longo do tempo. Por fim, 
a porcentagem de PSA livre (não ligado a proteínas plasmáticas) é mais baixa em 
homens com câncer de próstata do que homens com doenças prostáticas benignas.
Uma vez diagnosticado o câncer, as medições seriadas do PSA são de enorme 
valor para a avaliação da resposta à terapia. Por exemplo, um nível crescente de 
PSA depois de prostatectomia radical ou de radioterapia para a doença localizada é 
indício de doença disseminada ou recorrente.
Tratamento Farmacológico
Hormonioterapia.
O tratamento de escolha para o câncer de próstata em estágio avançado consiste 
em eliminar a produção de testosterona pelos testículos por meio de castração 
cirúrgica ou química.
Na atualidade, a abordagem preferida consiste no uso de agonistas do hormônio 
liberador do hormônio luteinizante (LHRH). Os análogos do LHRH são injetados ou 
colocados em pequenos implantes sob a pele. Dependendo do medicamento 
utilizado, podem ser administrados mensalmente ou anualmente. Os análogos de 
LHRH disponíveis incluem leuprolide, goserelina, triptorrelina e histrelina.
O tratamento hormonal diminui os sintomas – particularmente a dor óssea – em 70 
a 80% dos pacientes e pode produzir uma redução significativa dos níveis de 
Câncer de Próstata 4
antígeno prostático específico (PSA), amplamente aceito como marcador substituto 
da resposta ao tratamento no câncer de próstata. Embora a manipulação hormonal 
inicial seja capaz de controlar os sintomas por um período de até dois anos, os 
pacientes costumam apresentar doença progressiva.
Infelizmente, quase todos os pacientes com câncer de próstata avançado tornam-se 
refratários à terapia hormonal.
Taxanos.
São agentes antimitóticos produtos de vegetais diterpenos taxanos. Atuam em 
proteína estrutural tubulina (crucial para a divisão celular), ligando-se a subunidade 
beta 2 da tubulina que causa aceleramento da polimerização e estabilização dos 
microtúbulos formados, impedindo sua despolimerização. Assim, os cromossomos 
não se segregam, por supressão da mitose, e entram em processo de morte celular.
Atuam em temperaturas frias e na ausência de GTP.
O reconhecimento molecular taxol/tubulina acontece por interações hidrofóbicas.
São utilizados em cânceres de ovário, mama, pulmão, gastrointestinais, 
genitourinários e da cabeça e percoço.
Paclitaxel (taxol): é administrado na forma de infusão 135-175 mg/m2 durante 3 
horas, a cada três semanas, ou como infusão semanal de 80-100 mg/m2 de 1 
hora. O fármaco sofre extenso metabolismo pelas CYP hepáticas. 10% da dose 
é excretada de modo inalterado na urina. Meia vida de 10-14 horas. Toxicidade: 
efeitos primários na medula óssea, neutropemina, neuropatia periférica, reações 
de hipersensibilidade.
Docetaxel (taxotere): neurotropenia, retenção hídrica com edema periférico e 
edema pulmonar.
Epidemiologia e Fatores de Risco
Epidemiologia.
O adenocarcinoma da próstata ocorre principalmente em homens acima dos 50 
anos de idade, sendo o tipo mais comum entre os homens, Contudo, o câncer da 
próstata causa apenas 9% das mortes por câncer, menos que o câncer de pulmão, 
mais raro, por exemplo. Ao longo das últimas décadas tem havido significativa 
queda no número de mortes causadas pelo câncer da próstata.
Câncerde Próstata 5
No Brasil, o câncer de próstata é o segundo mais comum entre os homens (atrás 
apenas do câncer de pele não-melanoma). Em valores absolutos e considerando 
ambos os sexos, é o segundo tipo mais comum. A taxa de incidência é maior nos 
países desenvolvidos em comparação aos países em desenvolvimento.
Mais do que qualquer outro tipo, é considerado um câncer da terceira idade, já que 
cerca de 75% dos casos no mundo ocorrem a partir dos 65 anos. O aumento 
observado nas taxas de incidência no Brasil pode ser parcialmente justificado pela 
evolução dos métodos diagnósticos (exames), pela melhoria na qualidade dos 
sistemas de informação do país e pelo aumento na expectativa de vida.
Estimativa de novos casos: 65.840 (2020 - INCA), 
correspondendo a 29,2% dos tumores incidentes no sexo 
masculino.
Número de mortes: 15.983 (2019 - Atlas de Mortalidade por 
Câncer - SIM).
Fatores de risco.
A idade é um fator de risco importante, uma vez que tanto a incidência quanto a 
mortalidade aumentam significativamente após os 50 anos.
Pai ou irmão com câncer de próstata antes dos 60 anos, podendo refletir tanto 
fatores genéticos (hereditários) quanto hábitos alimentares ou estilo de vida de risco 
de algumas famílias.
Excesso de gordura corporal aumenta o risco de câncer de próstata avançado.
Exposições a aminas aromáticas (comuns nas indústrias química, mecânica e de 
transformação de alumínio), arsênio (usado como conservante de madeira e como 
agrotóxico), produtos de petróleo, motor de escape de veículo, hidrocarbonetos 
policíclicos aromáticos (HPA), fuligem e dioxinas estão associadas ao câncer de 
próstata.
Controvérsias a Respeito da Triagem
Existe um paradoxo sobre o grande incentivo à triagem do câncer da próstata, pois 
há uma ampla variação na história natural da doença, desde apresentações 
agressivas e rapidamente fatais até apresentações indolores e sem importância 
clínica.
Câncer de Próstata 6
É até comum encontrar o carcinoma da próstata por acaso durante a autópsia de 
homens que morrem de outras causas, e a quantidade de homens que morrem com 
o câncer da próstata é muito maior do que a de homens que morrem desse câncer.
Assim, enquanto alguns homens são indubitavelmente salvos pela detecção 
precoce e pelo tratamento do seu câncer da próstata, é igualmente certo afirmar 
que outros estão sendo “curados” de tumores clinicamente inconsequentes.
Não há evidência científica de que o rastreamento do câncer de próstata traga mais 
benefícios do que riscos. Portanto, o INCA não recomenda a realização de exames 
de rotina com essa finalidade. Caso os homens busquem ativamente o 
rastreamento desse tipo de tumor, o Instituto recomenda, ainda, que eles sejam 
esclarecidos sobre os riscos envolvidos e sobre a possível ausência de benefícios 
desses exames feitos como rotina.