Estudo clínico do parto

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ESTUDO CLÍNICO DO PARTO
MECANISMO DO PARTO:
Conjunto de movimentos e fenômenos ativos e passivos do feto durante sua passagem pelo canal de parto.
Parto eutócico ideal
Seu conhecimento permite a condução do trabalho de parto de uma forma segura e o reconhecimento das diversas distocias (apresentações fetais anômalas) e suas correções
Contrações uterinas força motriz do TP, que impulsionam o feto através da pelve da gestante para alcançar a vulva e desprender-se
RELAÇÕES UTEROFETAIS:
É necessário conhecer as relações espaciais entre organismo materno e o concepto.
1) ATITUDE
Relação das diversas partes fetais entre si (dependente da disposição dos membros e da coluna vertebral)
Atitude normal flexão generalizada
Aspecto oval ou ovóide com duas extremidades (polos cefálicos e pélvico)
Em situações anômalas pode haver extensão da coluna com deflexão do polo cefálico (apresentações defletidas de 1º,2º e 3º graus)
2) SITUAÇÃO
Relação entre o maior eixo da cavidade uterina e o maior eixo fetal
1. Longitudinal (mais comum)
2. Transversa (impossível evoluir para parto normal)
3. Obliqua
TÉCNICA PARA PALPAÇÃO ABDOMINAL (MANOBRAS DE LEOPOLD):
1- Delimitar o fundo do útero com a borda cubital de ambas as mãos e reconhecer a parte fetal que o ocupa (cefálica ou pélvico).
2- Deslizar as mãos do fundo uterino até o polo inferior do útero, procurando sentir o dorso e as pequenas partes fetais.
3- Explorar a mobilidade do polo que se apresenta no estreio superior pélvico (da bacia) .
4- Determinar a situação fetal, colocando as mãos sobre as fossas ilíacas, deslizando-as em direção à escava pélvica e abarcando o polo fetal, que se apresenta. 
3) APRESENTAÇÃO
Região fetal que ocupa a área do estreito superior da pelve (bacia) e que nela ira se insinuar
Situação longitudinal apresentação cefálica ou pélvica
Situação transversa apresentação crômica (dorso anterior ou posterior), apresentações dorsais superior e inferior.
Procidência ou prolapso quando uma parte fetal menor se antepõe à apresentação fetal (mãozinha)
APRESENTAÇÃO CEFALICA:
Atitude fisiológica (fletida de vértice ou occipício) cabeça fetal flexionada com o mento aconchegado ao esterno (95,5%)
Defletida:
· 1º grau ponto de referência é o bregma (apresentação de bregma)
· 2º grau ponto de referência é a glabela (apresentação de fronte) naso
· 3º grau ponto de referência é o mento (apresentação de face)
APRESENTAÇÃO PÉLVICA:
Atitude fisiológica coxas fletidas e aconchegadas ao abdome, e as pernas fletidas junto as coxas (pélvica completa)
Modo de nádegas
Modo de joelhos e de pés (consideradas procidências)
4) POSIÇÃO E VARIEDADE DE POSIÇÃO
Posição relação do dorso fetal com o lado materno (esquerda – 1ª posição / direita – 2ª posição) 
Finalidade buscar melhor posição para a ausculta do BCF
Variedade de posição relaciona o ponto de referência fetal com o ponto de referência ósseo da bacia materna
NOMENCLATURA DA APRESENTAÇÃO, POSIÇÃO E VARIEDADE DE POSIÇÃO:
3 LETRAS: 
1ª LETRA ponto de referência da apresentação fetal
· O (occipício)
· B (bregma)
· N (naso)
· M (mento)
· S (sacro) apresentação pélvica
· A (acrômio)
2ª LETRA lado materno para o qual está voltado o ponto de referência fetal (posição)
· D (direita)
· E (esquerda)
3ª LETRA variedade de posição conforme o feto esteja voltado para o ponto de referência óssea materna
· A (anterior) eminência ileopectínea
· T (transverso) extremidade do diâmetro transverso
· P (posterior ou púbis) sinostose sacroilíaca ou púbis
· S (sacro) materno
Exemplos: OEA, OEP, ODA, ODP, OS, OP, OET, ODT
AVALIAÇÃO FETAL NO TRABALHO DE PARTO:
TOQUE VAGINAL identificar a variedade de posição tendo por base a relação entre os pontos de reparo maternos e fetais (situação longitudinal)
APRESENTAÇÃO CEFÁLICA FLETIDA
Mecanismo do parto eutócico:
1. Insinuação
Assinclitismo e sinclitismo*
2. Descida
3. Rotação interna
4. Desprendimento cefálico
5. Rotação externa
6. Desprendimento do ovóide córmico
1) INSINUAÇÃO
Passagem do maior diâmetro da parte apresentada, perpendicular a linha de orientação fetal, pelo estreito superior da bacia materna (biparietal e bitrocantérico)
Parte fetal insinuada ponto de referencia ósseo fetal está no nível das espinhas isquiáticas maternas (plano 0 de De Lee ou terceiro plano de Hodge)
ASSINCLITISMO E SINCLITISMO
Assinclitismo posterior (obliquidade de Litzmann) sutura sagital se aproxima da pube e o parietal posterior desce até ultrapassar o promontório materno
Assinclitismo anterior (obliquidade de Naegele) sutura sagital está mais próxima ao sacro, mais baixo está o parietal anterior
Sinclitismo sutura sagital está a mesma distância entre o púbis e o promontório
2) DESCIDA
Ou Progressão (segundo tempo) passagem do polo cefálico ou da apresentação fetal do estreito superior para o estreito inferior da pelve materna
Contribuem para a descida:
· Contração uterina
· Contração dos músculos abdominais
· Pressão do liquido aminiótico 
· Extensão do ovoide fetal
3) ROTAÇÃO INTERNA
Tem como objetivo coincidir o diâmetro anteroposterior do polo cefálico com o maior diâmetro da bacia materna “o feto procura o local maior”
Ao terminar a descida a linha de orientação (sutura sagital) fica orientada na direção do maior diâmetro do estreito inferior (anteroposterior)
4) DESPRENDIMENTO CEFÁLICO
Ocorre com a descida final da cabeça fetal em posição occipitopúbica até que seja possível a locação do suboccipício no púbis materno
5) ROTAÇÃO EXTERNA
Leva o occipício a voltar-se para o lado materno que ocupava no interior do canal do parto “movimento de restituição”.
A sutura sagital apresenta-se em sentido transversal ao da fenda vulvar ao fim desse tempo.
As espáduas, que se insinuaram no diâmetro obliquo oposto ao da cabeça fetal, rodam, trazendo o diâmetro biacromial para o diâmetro anteroposterior do estreito inferior.
6) DESPRENDIMENTO DO OVOIDE CORMICO
Exteriorização das cinturas escapular e pélvica do feto
Após a rotação das espáduas o ombro anterior fixa-se no subpubis, apresentando a inserção braquial do deltoide como ponto de apoio. E desprende-se por movimento de abaixamento
Desprende-se o ombro posterior por movimento de elevação
Expulsão da cintura escapular
O ovoide é prontamente expelido não apresentando maior resistência
Obs.: distocia de ombro (complicação séria) pode gerar fratura de clavícula existem manobras que auxiliam em caso de prendimento
MECANISMO DO PARTO
As apresentações cefálicas fletidas com variedade de posição anterior, além de mais comuns, são as que apresentam melhores características para a progressão dos mecanismos do parto.
As apresentações fletidas transversas ou posteriores persistentes, defletidas e pélvicas são causas de trabalho de parto distócico.
APRESENTAÇÃO CEFÁLICA DEFLETIDA:
Fatores predisponentes:
· Fetos prematuros
· Gestações múltiplas
· Malformações uterinas
· Inserções anômalas da placenta
FENÔMENOS PLASTICOS DO POLO CEFÁLICO:
*Bossa serossanguínea (fontanelas são flexíveis) depois volta ao normal
APRESENTAÇÃO PELVICA (3-4%):
· Apresentação pélvica completa
· Modo de nádega
· Pélvica incompleta
Obs.: cabeça derradeira feto grande cabeça fica presa nessa apresentação
ASSISTENCIA AO TRABALHO DE PARTO:
TRABALHO DE PARTO:
Processo fisiológico que tem como objetivo expulsar o feto da cavidade uterina
Momento que deve ser cercado de cuidados, apoio clinico e psicológico a parturiente e aos familiares
Diagnóstico presença de contrações uterinas rítmicas capazes de promover a dilatação e o esvaecimento cervical
Presença de contrações uterinas dolorosas acompanhadas de perda de tampão mucoso, rotura precoce de membranas e/ou esvaecimento cervical.
DIAGNÓSTICO DE TP:
Contrações rítmicas e dolorosas 2/10 min com duração de 50/60 segundos
*Como contar contrações: coloca mão/dedos na parede uterina e conta os segundos de “endurecimento”
Dilatação cervical:
Primíparas colo apagado, centralizado, 2 cm de dilatação
Multíparas colo semiapagado, 3 cm de dilatação
· Perda do tampão mucoso
· Formação da“bolsa das águas” podem ser sentidas ao toque
Falso T parto: diagnóstico e conduta contrações que não são rítmicas nem dolorosas
AVALIAÇÃO INICIAL DA PARTURIENTE:
Anamnese dirigida
Perguntar se possui doença previa
Exame físico inicial: geral, PA, FC, temperatura, peso
Possibilidade de colonização pelos estreptococos do grupo b
EXAME OBSTÉTRICO:
· Padrão das contrações uterinas (duração, frequência, intensidade)
· Palpação obstétrica (toque)
· Exame vaginal
· Vitalidade fetal
Avaliar 3 parâmetros na evolução do TP
· O feto
· O canal do parto (bacia obstétrica)
· Dinâmica uterina (contrações)
AVALIAÇÃO VAGINAL
· Avaliar integridade das membranas amnióticas (exame especular)
· Membranas rotas (característica do líquido amniótico, presença ou não de mecônio)
· Membranas íntegras (amnioscopia se quiser avaliar o líquido amniótico)
· Sangramento vaginal (presença e quantidade)
· Colo uterino dilatação cervical (0 a 10cm)
· Esvaecimento cervical (se o colo está afinando)
DILATAÇÃO E ESVAECIMENTO CERVICAL:
A- Pequena dilatação sem esvaecimento cervical
B- Esvaecimento e dilatação nos primeiros períodos do TP
C- Dilatação e esvaecimento completos
1º PERÍODO DO PARTO (PERÍODO DE DILATAÇÃO):
· Primíparas apagamento seguido de dilatação
· Multíparas apagamento simultâneo a dilatação
COMO OCORRE DILATAÇÃO CERVICAL:
Tração das fibras longitudinais do corpo uterino
Fatores convergentes apresentação e bolsa das águas 
AVALIAÇÃO FETAL
· Tipo de apresentação região fetal que ocupa a área do estreito superior e nele irá se insinuar)
· Variedade de posição relação entre o ponto de referência materno e o ponto de referência fetal
· Altura em relação aos planos de De Lee
· Pelve materna realizar pelvimetria (não é muito utilizado)
EXAMES LABORATORIAIS
· Tipo sanguíneo ABO/fator RH (profilaxia anti-D no pós parto)
· Teste rápido para HIV (caso positivo profilaxia da eventual transmissão vertical com antiretroviral)
· VDRL (ou teste rápido para sífilis)
· Teste rápido para hepatite B e C
ASSISTÊNCIA AO TP
· Primeiro período do TP fase de dilatação
· Segundo período do TP fase de expulsão
· Terceiro período do TP secundamento ou dequitação (“saída da placenta”)
· Quarto período do TP período de Greenberg
PERÍODO DE DILATAÇÃO:
Pode andar e sentar-se em cadeira confortável (maior conforto no período de dilatação)
Decúbito lateral esquerdo melhor padrão de contrações uterinas, que se tornam menos frequentes e mais intensas
Analgesia
Controle materno sinais vitais (a cada 4 horas em gestações de baixo risco)
Alimentação e fluidos intravenosos (não há consenso na literatura)
Avaliação obstétrica:
Avaliação clínica constante, individualizada segundo a presença ou não de doenças maternas
Atenção as contrações uterinas pela palpação abdominal 
Dilatação do colo de útero avaliada pelo toque vaginal
Descida da apresentação fetal possibilita o diagnóstico de desproporção cefalopélvica
Condições das membranas ovulares membranas rotas, tomar medidas e cuidados para evitar ou diagnosticar infecção, amniotomia, prolapso de cordão
AVALIAÇÃO DA CÉRVIX UTERINA (TOQUE VAGINAL)
Na admissão
Durante a fase de latência intervalos de 1-4 horas
Durante a fase ativa a cada 1-2 horas
Rotura de membranas espontânea ou artificial para avaliar ocorrência de prolapso de cordão
Antes da analgesia intraparto para fornecer orientações ao anestesista
Caso a paciente apresente puxos
Quando são verificadas anormalidades na frequência cardíaca fetal 
MONITORIZAÇÃO FETAL INTRAPARTO
Monitorização da FC fetal:
Ausculta intermitente dos BCF com sonar doppler observação durante a contração e no primeiro minuto seguinte para identificar as desacelerações que são mais frequentes nesse período
No primeiro período do TP ausculta a cada 15 minutos e durante o segundo período (expulsivo), a cada 5 minutos por 10-15 minutos
CCARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO CONTINUA
Monitorização eletrônica da FC fetal, desacelerações (precoces, tardias e umbilicais)
Gestações de alto risco para identificar fetos que apresentam sofrimento fetal, evitando-se assim possíveis danos cerebrais e o óbito fetal.
Estetoscópio de Pinard
DESASCELERAÇÃO INTRAPARTO
Queda transitória da FC fetal motivada por contrações uterinas.
Desacelerações precoces: 
Compressão da cabeça fetal secundária às contrações com aumento da pressão intracraniana e redução no fluxo sanguíneo cerebral.
Observado no período expulsivo, inclusive de partos eutócicos, não são acompanhadas de hipoxia ou acidose fetal.
Desacelerações tardias:
Causadas por hipoxemia fetal resultante da redução do fluxo sanguíneo placentário em feto com baixa reserva de oxigênio.
Clinicamente, associam-se à diminuição do pH fetal e a maior morbidade e mortalidade perinatal
Variáveis ou umbilicais:
Recorrentes, não apresentam relação temporal, de forma fixa, com as contrações uterinas. Seu início e termino são abruptos, podendo ser precedidas ou seguidas por pequenas acelerações resultantes de compressão transitória do cordão umbilical (compressão da via umbilical).
Como consequências da interrupção intermitente das trocas materno-fetais, ocorrem a redução do nível do oxigênio e o acúmulo de dióxido de carbono no sangue fetal (acidose fetal mista).
CONDIÇÕES DAS MEMBRANAS OVULARES – AMNIOTOMIA:
Membranas ovulares rotas medidas e cuidado necessários para evitar ou diagnosticar a presença de infecção ovular
Discute-se muito o benefício da amniotomia com a finalidade de diminuir o tempo da fase ativa do trabalho de parto
Em algumas condições, deve-se retardar a realização da amniotomia, como em trabalhos de parto de fetos prematuros, presença de oligoâmnio e nas apresentações pélvicas
Cuidado no polidrâmnio ou apresentação fetal alta, situações em que o risco de prolapso de cordão é considerável.
Procidência de cordão umbilical presença do funículo à frente da apresentação, desde que com membranas ainda íntegras.
Prolapso de cordão desacelerações variáveis de repetição ou bradicardia.
Prolapso de cordão realizar cesárea imediatamente, evitando-se, por meio de toque vaginal, que a apresentação fetal (em geral o polo cefálico) promova compressão do cordão umbilical.
PARTOGRAMA:
Registro detalhado de forma gráfica, de todos os parâmetros maternais e fetais, permitindo a identificação da evolução normal ou qualquer tipo de distocia (anormalidade no desenrolar do TP)
ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO DO TRABALHO DE PARTO (PERÍODO EXPULSIVO):
Quando a dilatação do colo uterino está completa, pode-se dizer que se iniciou o segundo período do TP.
A descida da apresentação fetal promove a compressão do períneo, sobretudo dos músculos levantadores do ânus.
As contrações se tornam mais frequentes (5 em 10min) e com maiores intensidade e duração.
A duração é variável. Média, multíparas, 20 min, primíparas 50 min e máximo 2h (OMS).
Importante garantir que durante o período expulsivo não exista sofrimento fetal.
Tricotomia:
Posição da paciente sem consenso sobre qual posição materna é mais favorável para o segundo período do TP
Recomenda-se a posição de Laborie-Duncan favorece a ação da gravidade, minimiza os riscos de compressão da aorta e da VCI e facilita a progressão fetal.
Força expulsiva (puxos) quando não são desencadeados espontaneamente, só devem ser encorajados quando a dilatação cervical é completa, ou seja, no período expulsivo.
Controle da vitalidade fetal:
Durante o período expulsivo, é comum a observação de desacelerações precoces.
Preconiza-se que a ausculta fetal seja realizada a cada 5 minutos nesse estágio, o que, na prática clínica, é mais fácil de ser realizado pela cardiotocografia contínua.
Preparação para o parto:
Inclui assepsia de monte pubiano, sulcos genitocrurais e terços superiores da face interna da coxa, além das regiões vulvar, vaginal e anal.
Colocação de campos esterilizados, reduzindo os riscos de infecção.
CUIDADOS NO PARTO:
Proteção do períneo pressão na região perineal
Anestesia local regional (do nervo pudendo)
Epsiotomia e perineotomia lateral, mediolateral* ou mediana(perineotomia).
Episiotomia mediolateral direita pele, mucosa vaginal, aponeurose superficial do períneo e as fibras dos músculos bulboesponjoso e transverso superficial do períneo.
Tem sido sugerido que a episiotomia deva ser realizada de forma restrita.
Preconiza-se que ela seja realizada quando o polo cefálico puder ser visualizado, durante as contrações.
Episiorrafia sutura da episiotomia.
 
CUIDADOS NO PARTO (ASSISTÊNCIA AO 2º PERÍODO)
Desprendimento do polo cefálico deve ser lento e gradua
Cuidados na rotação externa:
Posição no momento do parto:
Desprendimento do biacromial e do tronco
Verificar presença de circulares cervicais
Aspiração de líquido amniótico na orofaringe e na nasofaringe não deve ser rotina.
Cuidados na rotação externa em geral, se processa de forma espontânea; caso não ocorra, pode ser guiada pelo obstetra, mantendo-se o princípio de observar a tendência natural exibida pelo feto, que irá promover a restituição da posição de insinuação do polo cefálico ao início do TP.
ROTAÇÃO EXTERNA
A rotação externa da cabeça fetal, também denominada movimento de restituição, leva o occipício a voltar-se para o lado materno que ocupava no interior do canal de parto.
A sutura sagital apresenta-se em sentido transversal ao da fenda vulvar ao fim desse tempo.
Nessa ocasião, as espáduas, que se insinuaram no diâmetro oblíquo oposto ao da cabeça fetal, rodam, trazendo o diâmetro biacromial para o diâmetro anteroposterior do estreito inferior.
DESPRENDIMENTO DO BIACROMIAL E DO TRONCO
O desprendimento das espáduas deve ser lento
O obstetra posiciona suas mãos espalmadas sobre os parietais fetais e realiza a tração do polo cefálico para baixo, com liberação do ombro anterior, e em seguida traciona-o para cima, conseguindo a liberação do ombro posterior.
À medida que progride a expulsão fetal, o obstetra deve dirigir uma de suas mãos pelo dorso fetal até conseguir apreender os maléolos do RN.
CLAMPEAMENTO DO CORDÃO UMBILICAL
Usualmente, ocorre depois de um intervalo de 1 minuto após o parto. 
Sabe-se, porém, que o clampeamento tardio do cordão faz com que o RN receba quantidade adiciona de sangue oriundo da placenta.
ASSISTÊNCIA AO TERCEIRO PERÍODO DO TP (DEQUITAÇÃO):
· Após o clampeamento do cordão umbilical, a a tenção deve ser dirigida à dequitação.
· Média de tempo: 5 minutos
· Após 30 minutos com sangramento intenso, incluir a extração manual da placenta.
· Após a retirada, verificar se a expulsão foi completa.
· Curagem e revisão da cavidade uterina.
· Revisão do canal de parto.
· Reparação de lacerações no canal de parto e episiorrafia.
SINAIS DE DESCOLAMENTO DA PLACENTA *não precisa saber
· Elevação do fundo uterino em 2-3cm com desvio para a direita (sinal de Schroeder)
· Forma discóide e globosa do útero quando avaliado em sentido anteroposterior (sinal de Calkins)
· Não transmissão da tração do cordão à mão que palpa o fundo do útero (sinal de Fabre)
· Ausência de propagação da percussão do fundo do útero até o cordão umbilical (sinal de Strassmann)
· Elevação do útero por meio de palpação abdominal não acompanhada da movimentação do cordão umbilical (sinal de Kustiner)
ASSISTÊNCIA AO TERCEIRO PERÍODO DO TP (DEQUITAÇÃO/SECUNDAMENTO)
Possui 3 tempos fundamentais:
· 1º descolamento mecanismo de Baudelocque Shultze (75% - 1º sai parte fetal) e Baudelocque Duncan (25% - 1º sai parte materna)
· 2º descida manobra de Freund
· 3º desprendimento ou expulsão manobra de Jacob-Dublin
“O descolamento decorre, essencialmente, da retração uterina após o parto fetal”
Assim que a placenta se apresenta no introito vaginal, solicita-se à mulher que exerça pequena pressão abdominal para sua completa expulsão. Nesse momento, roda-se a placenta para que o desprendimento das membranas seja completo (Manobra de Jacobs).
PUERPÉRIO IMEDIADO
Primeira hora após o parto
Observar hemorragias
Mecanismo fisiológico de retração uterina (globo de segurança de Pinard)
Infusão de ocitocina
Suficientes para conter o sangramento do leito placentário
ASSISTÊNCIA AO 4º PERÍODO DO PARTO (PERÍODO DE GREENBERG)
Consiste no período de 1 hora após a dequitação
Fases típicas (equilíbrio miotrombótico): 
· Miotamponagem (contração dos vasos - globo de segurança de pinard)
· Trombotamponagem (formação de trombos para estancar o sangue)
Contração uterina fixa
Hemorragias puerperais:
· Atonia uterina:
· Causas sobredistensão, partos taquitócitos ou lentos
· Tratamento volume + ocitócitos
· Inversão uterina:
· Causas tração excessiva do cordão, pressão no fundo uterino, aumento PA abdominal
· Tratamento reversão + volume + ocitócitos
· Retenção de restos placentários
· Laceração do trajeto
DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTÊNCIA AO PARTO NORMAL - MS
Não realizar episiotomia, pressão manual de fundo de útero
PLANO DE PARTO
É uma forma de comunicação entre o casal e os profissionais de saúde, incluindo obstetrizes e médicos, que irão assistir a gestante durante o trabalho de parto e parto.
Deve-se levar em conta que o trabalho de parto e parto são eventos dinâmicos e mesmo os melhores planos de parto reconhecem que as coisas podem não sair de acordo com o planejado.