Colecistite aguda calculosa e acalculosa

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Medicina | Larissa Marzagão Ferreira 
 
AGUDA CALCULOSA 
É um processo inflamatório da vesícula geralmente 
decorrente da obstrução do ducto cístico por um 
cálculo. 
Pode ser uma complicação da colelitíase. NEM TODO 
PACIENTE COM COLELITÍSE IRÁ TER COLECISTITE! 
Até a faixa etária dos 50 anos, as mulheres são 3 vezes 
mais acometidas. Depois dessa idade, as taxas entre os 
sexos praticamente se igualam. 
 
 
 
Na colelitíase crônica, a implantação persistente do 
cálculo provoca estase da bile com consequente dano 
à mucosa vesicular. 
• Liberação de fosfolipase A2 que converte a 
lecitina da bile em lisolecitina, a qual é um 
irritante químico, desenvolvendo uma reação 
inflamatória na parede vesicular. 
• Aumento da pressão intraluminal da vesícula; 
obstrução venosa e linfática; edema; isquemia; 
ulceração; infecção bacteriana. 
Esse processo inflamatório pode resultar em 
perfuração da vesícula, principalmente em seu fundo 
(local menos perfundido). Tal perfuração pode 
acarretar coleperitônio, abcesso pericolecístico e/ou 
extensão do processo inflamatório para uma víscera 
próxima, formando uma fístula (especialmente no 
duodeno). 
Na colecistite crônica, há fibrose da parede, infiltrado 
inflamatório crônico e seios de Rokitansky Aschoff (que 
nada mais são do que invaginações do epitélio da 
mucosa para o interior da camada muscular). 
Bactérias podem ser encontradas em cerca de 50% dos 
pacientes, principalmente os bastonetes gram-
negativos, enterococo e anaeróbios (E.coli e Klebsiella, 
por exemplo). 
A infecção é um evento secundário, mas com graves 
consequências: empiema (vesícula cheia de pus – 
sepse/choque séptico), perfuração, abcesso 
pericolecístico, fístula biloentérica. 
 
Dor abdominal de intensidade crescente, que pode se 
iniciar no epigástrio e termina localizando-se no 
quadrante superior direito (gradil costal direito). Pode 
irradiar para região infraescapular. 
A dor persiste por mais de 6h, diferente da dor biliar na 
colelitíase crônica. 
• O paciente muitas vezes, já acostumado com a 
dor biliar, procura atendimento pela dor não 
estar passando como costuma fazer ou por ter 
esperado alguns dias acreditando que ela iria 
regredir de forma espontânea. 
Pode haver anorexia, náuseas, vômitos, febre baixa a 
moderada. 
 
 
Medicina | Larissa Marzagão Ferreira 
 
• Vômito não é grave como na pancreatite e na 
obstrução intestinal. 
• Febre com calafrios sugere colecistite 
supurativa ou colangite associada. 
A região subcostal direita está hipersensível à 
palpação, com defesa muscular e, ocasionalmente, 
contratura involuntária local. 
Sinal de Murphy: pede-se ao paciente que inspire 
profundamente, e palpa-se a região subcostal direita – 
se o paciente interromper uma inspiração profunda 
quando da palpação, o sinal é positivo, sendo 
fortemente preditivo de colecistite aguda. 
Em 15% dos pacientes, a vesícula distendida e 
hipersensível torna-se palpável. 
Laboratório: 
1. 12.000-15.000 leucócitos/mm3 (se leucometria 
muito alta, suspeitar de perfuração); 
2. Aumento discreto de bilirrubina (se mais que 4 
mg/dl, suspeitar de coledocolitíase associada); 
3. Aumento discreto de FA e AST (TGO); 
4. Aumento da amilase sérica, que não 
necessariamente indica pancreatite aguda. 
 
USG: exame de escolha. 
 
 
Apendicite aguda; pancreatite (pode coexistir com a 
colecistite aguda); úlcera péptica perfurada; 
pielonefrite, litíase renal, gastrite, abscesso hepático, 
diverticulite (do ângulo hepático) e hérnia de hiato. 
Pode ser confundida com hepatite aguda (atentar para 
o histórico de abuso de álcool, elevação de 
aminotransferases e de bilirrubina). 
 
Medidas de suporte: internação hospitalar; hidratação 
venosa; analgesia; dieta zero e antibioticoterapia 
parenteral. 
Antibioticoterapia: a monoterapia com drogas de 
amplo espectro, como betalactâmicos + inibidores de 
betalactamase (ex.: amoxicilina-clavulanato, 
ampicilina-sulbactam) ou a combinação de uma 
cefalosporina de 3ª geração (ex.: ceftriaxone) ou uma 
quinolona (ex.: ciprofloxacina, levofloxacina) com 
metronidazol. 
• Por 7 a 10 dias ou suspenso 24h após cirurgia 
se colecistite aguda não complicada. 
Tratamento definitivo: colecistectomia. 
Preferencialmente por via laparoscópica. 
• Contraindicações: coagulopatia não 
controlada, cirrose hepática terminal, DPOC 
grave e ICC com FE < 20%. 
Pacientes com risco cirúrgico proibitivo podem se 
beneficiar de uma colecistostomia (punção percutânea 
guiada por imagem) com possibilidade de 
colecistectomia tardia. 
 
 
 
 
 
Medicina | Larissa Marzagão Ferreira 
 
AGUDA ACALCULOSA 
 
Menos comum e mais frequente em homens. 
Geralmente são pacientes que necessitam de cuidados 
intensivos, como os politraumatizados graves, grandes 
queimados, ou em pós-operatório de grande porte. 
Outros fatores de risco: jejum prolongado com 
nutrição parenteral e doenças sistêmicas como 
sarcoidose e lúpus eritematoso sistêmico. 
 
 
Há formação de lama biliar devido à estase biliar 
promovida pela falta de contração da vesícula (jejum 
prolongado, inflamação sistêmica). 
• Esta lama leva à liberação de mediadores 
inflamatórios ao lesar a mucosa vesicular pela 
presença de sais biliares em altas 
concentrações. O processo inflamatório 
localizado leva à congestão da parede, 
colonização bacteriana e necrose. 
• Também há isquemia decorrente de episódios 
de hipotensão sistêmica. 
 
 
O quadro clínico é semelhante ao descrito para a 
colecistite aguda calculosa, mas pode ser mascarado 
pelo estado crítico do paciente, tornando o diagnóstico 
mais tardio (maior risco de gangrena e perfuração). 
• Febre e leucocitose em um paciente grave 
podem ser sinais de colecistite alitiásica 
• Solicite uma USG em todo quadro febril de 
paciente crítico que não se justifique por 
pneumonia, ITU ou infecção associada a 
cateter. 
 
 
O tratamento é sempre cirúrgico através de 
colecistectomia em caráter emergencial ou, nos mais 
instáveis, colecistostomia, não cabendo a possibilidade 
da opção pela cirurgia tardia, pelo alto índice de 
gangrena e perfuração encontrado nestes pacientes. 
Antibioticoterapia de amplo espectro também está 
indicada.