Crise Hipertensiva

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Urgência e Emergência – Amanda Longo Louzada 
1 CRISE HIPERTENSIVA 
HIPERTENSÃO ARTERIAL: 
 A avaliação inicial de uma paciente com HÁ 
inclui a confirmação do diagnóstico a suspeita e 
a identificação de causa secundária, além da 
avaliação do risco cardiovascular 
 As lesões de órgão alvo (LOA) e as doenças 
associadas também ser investigadas 
 Fazem parte dessa avaliação: a medida da 
pressão arterial no consultório e/ou fora dele, 
utilizando-se técnica adequada e equipamentos 
validados e calibrados, a obtenção de história 
médica (pessoal e familiar), a realização de 
exame físico e a investigação clínica e 
laboratorial. 
CONCEITOS: 
 Crise Hipertensiva: Caracterizada por elevação 
abrupta da PA. Podendo ser um evento novo ou 
uma complicação de HAS. 
 Urgências hipertensivas: Os níveis pressóricos 
costumam atingir valores na PAS acima de 
180mmHg e\ou PAD superior a 120mmHg, com 
leve ou nenhuma lesão aguda de órgão-alvo e 
sem sintomas clínicos, e sem risco eminente de 
morte 
 Emergência Hipertensivas: As elevações 
abruptas da PA (PAS acima de 180 OU PAD 
acima de 120) acarretam lesão aguda de órgão-
alvo e, portanto, necessitam de redução imediata 
dos níveis pressóricos (não necessariamente 
para valores normais), de modo a prevenir ou 
limitar as lesões agudas sobre esses órgãos. 
 Exemplos dessas situações clínicas: 
encefalopatia hipertensiva, hipertensão 
maligna, hemorragia intracraniana, angina 
instável, infarto agudo no miocárdio, falência 
ventricular esquerda com edema agudo de 
pulmão, aneurisma dissecante da aorta ou 
eclampsia na gravidez 
PSEUDOCRISES HIPERTENSIVAS: 
 Paciente com queixas de cefaléia, dor torácica 
atípica, dispnéia, estresse psicológico agudo e 
síndrome de pânico associados à PA elevada não 
caracterizam urgência hipertensiva ou 
emergência hipertensiva, mas sim como 
pseudocrises hipertensivas. 
 Geralmente ocorre quando os hipertensos 
tratados e não controlados, ou em hipertensos 
não tratados, com medidas de PA muito 
elevadas, mas oligossintomáticos ou 
assintomáticos 
 Também se caracteriza como PCH a elevação 
da PA diante de evento emocional, doloroso, ou 
de algum desconforto, como enxaqueca, tontura 
rotatória, cefaleias vasculares e de origem 
musculoesquelética, além de manifestações da 
síndrome do pânico. 
FISIOPATOLOGIA: 
 O aumento do volume intravascular, da 
resistência vascular periférica ou produção 
reduzida de vasodilatadores endógenos parece 
precipitar maior vasorreatividade e resultar em 
crise hipertensiva, associada com a capacidade 
autorregulatória comprometida. 
 Mecanismo de Injúria Vascular: 
 Falência de processos autorregulatórios 
vasculares que, diante de níveis tensionais 
elevados, tendem inicialmente a ocasionar 
vasoconstrição e fenômenos pró-trombóticos 
acompanhados de disfunção endotelial. 
 Processo autorregulatório mantém a perfusão 
tecidual em níveis relativamente constantes e 
previne que esses aumentos pressóricos sejam 
transmitidos para as artérias menores e mais 
distais. 
 Esses mecanismos podem falhar, propiciando o 
aparecimento de lesões na parede vascular que 
se iniciam no endotélio vascular e permitem que 
material fibrinóide, entre outros, penetre na 
parede vascular, o que leva o lúmen vascular ao 
estreitamento ou obliteração. 
CLÍNICA: 
 A investigação clínica e a solicitação de exames 
devem ser voltadas para a adequada avaliação da 
pressão arterial e lesão de órgão alvo. 
 No início, a PA deve ser medida nos 2 braços , em 
ambiente calmo de preferência, até a 
estabilização. Durante a anamnese, deve-se 
coletar do paciente: 
 PA usual e situações que desencadeiam seu 
aumento (dor, ansiedade, sal) 
 Comorbidades; 
 Uso de fármacos anti-hipertensivos (dosagem e 
adesão) 
 Uso de fármacos que possam aumentar a PA 
(antiinflamatórios, corticóides..); 
 Uso de drogas lícita e ilícita (ex. cocaína..) 
 Sistema cardiovascular (dor ou desconforto 
torácico, abdome ou dorso, dispneia, fadiga e 
tosse..) 
 Sistema nervoso (vertigem, cefaleia, alteração 
visual, audição ou fala, nível de consciência ou 
coma, agitação, delírio, confusão, déficits focais, 
rigidez nuca e convulsão..) 
 Sistema renal e geniturinário (alterações do 
volume ou na frequência miccional ou no aspecto 
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da urina, hematúria, edema, desidratação, 
massa..) 
 Fundoscopia (papiledema, hemorragias, 
exsudatos, alterações nos vasos como 
espasmos..) 
 O exame físico deve incluir: 
 Verificação de pulsos em membros superiores e 
inferiores. 
 Aferição da PA nos dois braços. 
 Sinais de insuficiência cardíaca – taquipneia, 
estase jugular, crepitações pulmonares, B3, 
desvio do ictus, hepatomegalia, edema de 
membros inferiores. 
 Sinais de dissecção de aorta – assimetria de 
pulsos ou de pressão arterial entre os membros 
superiores, sopros cardíacos e abdominais, 
massas pulsáteis. 
 Exame neurológico – nível de consciência, 
orientação temporoespacial, sinais de irritação 
meníngea, campo visual, movimentação e grau 
de força dos membros, fundo de olho. 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
 Gerais: hemograma, eletrólitos, função renal, 
glicemia, urina tipo I, eletrocardiograma e 
radiografia de tórax. 
 Exames que poderão ser necessários de acordo 
com a apresentação clínica: 
 Marcadores de necrose miocárdica (troponina 
ou CK-MB): apresentações cardiológicas 
agudas. 
 Marcadores de hemólise (reticulócitos, pesquisa 
de esquizócitos, bilirrubina indireta, 
desidrogenase láctica): hipertensão maligna. 
 Tomografia de crânio sem contraste: quadros 
neurológicos agudos. 
 Punção liquórica: pacientes com suspeita de 
hemorragia subaracnóidea com tomografia de 
crânio normal. 
 Ecocardiografia transtorácica: pode ser útil em 
situações especiais (como avaliação de 
disfunção de prótese valvar, fração de ejeção). 
 Ecocardiografia transesofágica, 
angiotomografia helicoidal de tórax, 
angiorressonância magnética ou arteriografia: 
diagnóstico de dissecção de aorta. 
 Outros exames conforme suspeita clínica: 
hipertireoidismo, embolia de pulmão, infecções 
etc. 
PRINCÍPIOS PARA TRATAMENTO DAS CRISES 
HIPERTENSIVAS: 
 Nas urgências hipertensivas, a PA deve ser 
reduzida em várias horas, sem pressa. 
 Não se deve usar nifedipino em gotas sublingual 
pelo risco de redução abrupta da PA e 
conseqüente baixo fluxo sanguíneo cerebral e 
coronariano. 
 Para o tratamento das emergências 
hipertensivas, o paciente deve ser hospitalizado 
para monitoração clínica e laboratorial e receber, 
preferencialmente, medicação endovenosa (EV). 
 Nas emergências hipertensivas, é mandatório 
evitar a redução abrupta da PA. 
 Drogas mais usada no tratamento das urgências 
hipertensivas: 
 Captopril: com dose inicial de 25 mg, com 
período de espera de 20-30 minutos 
 Clonidina: com dose inicial de 0,100 mg com 
período de esepra de 20-30 minutos 
 Labetalol: com dose inicial de 100 mg com 
período de espera de 1-2 horas 
 Após o uso do medicamento caso a PA não 
diminua pode usar outro medicamento. 
TRATAMENTO DAS EMERGÊNCIAS 
HIPERTENSIVAS: 
 O tratamento dos pacientes com EH visa à 
redução rápida da PA com a finalidade de 
impedir a progressão das LOA 
 Os indivíduos devem ser admitidos 
preferencialmente na UTI, tratados 
 A droga de escolha é o nitroprussiato de sódio, 
por ser mais rápido e potente para essas 
situações clínicas, começa a agir em segundos e 
é metabolizado em 2 a 5min. 
 É colocado em uma bomba de infusão e vai 
gotejando de acordo com o que o médico quer 
de PA 
 Punciona normalmente na radial e fêmural 
 Outras Drogas: 
 Nitroglicerina: vasodilatador venoso e, em 
menor grau artéria, de uso endovenoso 
 Dose inicial de 5mg\min 
 Dose Máxima de 100mcg\min 
 Labetalol: alfa e betabloqueadoradrenérgico, 
de uso endovenoso em bolo ou infusão 
contínua 
 Dose inicial em bolo de 20 mg seguidos por 
20 a 80 mg a cada 10 minutos 
 Dose inicial de infusão de manutenção de a,5 
a 2 mg\min 
 Dose máxima de 300 mg 
 Hidralazina: vasodilatador arterial de uso 
endovenoso em bolo 
 Dose inicial de 5-10 mg aplicado a cada 20-
30 minutos em bolo 
 Dose máxima de 20 mg 
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 Propanolol: betabloqueador adrenérgico, de 
uso endovenoso e seguido de uso oral 
 Dose inicial de 1 a 10 mg seguido por 3 mg\h 
 Enalapril: IECA de uso endovenoso aplicado 
em bolo 
 Dose inicial de 0,625 a 1,25 mg a cada 6 
horas 
FLUXOGRAMA: 
 PAS≥180 e\ou PAD≥120 mmHg 
 Com piora progressiva da lesão de órgão alvo: 
 Se trata de uma emergência hipertensiva 
 Inicia tratamento intensivo na sala de 
emergência, com ABCD primário e 
secundário. 
 Tratar de acordo com a emergência 
hipertensiva 
 Paciente com crises catecolaminérgicas, 
edema agudo de pulmão ou dissecção aguda 
de aorta a PAS deve estar menor que 140 ou 
120 mmHg na primeira hora 
 Paciente não tem crise catecolaminérgica, 
edema agudo de pulmão ou dissecção aguda 
de aorta a PA deve diminuir 25% na primeira 
hora, estar 160\100 com 2-6 horas e com 
valores normais em até 48 horas 
 Sem piora progressiva da lesão de órgão alvo: 
 Elevação importante da PA 
 Introduzir\readequar tratamento anti-
hipertensivo 
 Fazer acompanhamento laboratorial precoce 
(em 7 dias) 
 Se tiver ausência de doenças 
cardiovasculares ou cerebrovasculares, deve 
tratar a causa base do aumento da PA: 
 Dor: analgésico 
 Ansiedade, pânico ou medo: ansiolítico ou 
tranquilizante 
 Em geral não há necessidade de anti-
hipertensivos e de exames complementares 
 Se tiver presença de ICO crônica, IC, 
aneurisma de aorta ou AVC prévio: 
 Avaliar a necessidade de exames 
complementares 
 Otimizar anti-hipertensivos 
 Medicar por vira oral 
 Não usar medicamentos IV ou sublingual 
 Retorno ambulatorial precoce 
 Obter uma história clínica apurada (início da 
hipertensão arterial sistêmica); 
 A detecção e avaliação da lesão de órgão-alvo 
são de suma importância; 
 A redução pressórica deve ser cuidadosa para 
urgências (horas/dias) e emergências 
(minutos/horas); 
 O seguimento clínico deve objetivar estudos 
diagnósticos quanto à etiologia da hipertensão 
arterial e atentar à adesão do paciente ao 
tratamento medicamentoso proposto. 
