APH-1

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Édla de Moraes Farias 1…..
URGÊNCIA: pode-se aguardar até 24h
EMERGÊNCIA: atendimento imediato
SAMU: 192
Voltadas para causas externas (extrínsecas
ao paciente)
➔ Trauma- ferida;
➔ Traumatismo, traumatizante;
➔ Transferência de energia não
controlada de energia para o
organismo;
➔ MECÂNICA (fraturas, lesões,
rompimentos..), térmica, química,
elétrica, hidráulica e nuclear.
➔ Politrauma: são lesões múltiplas de
diversas naturezas, determinada por
agentes mecânicos, podendo
comprometer diversos sistemas ou
até mesmo a vida;
➔ É considerada o paciente/cliente que
tiver lesões em dois ou mais
sistemas.
TRAUMA É CONSIDERADO DOENÇA
(agente-choque / colisão, hospedeiro e
ambiente - via/rodovia)
Traumatismo raquimedular - viver
acamado- “exemplo do carro rebaixado”-
paciente orientado, porém sem
sensibilidade (pode apresentar
parestesia- formigamento)
EPIDEMIOLOGIA
➔ Terceira maior causa de morte;
➔ 60 milhões de acidentes/ano;
➔ 1 milhão de óbitos/ano é causado por
acidente automobilístico;
➔ 12% dos gastos em saúde;
➔ Mata mais que as grandes guerras.
➔ 37% a 42% das mortes por traumas
potencialmente estáveis
ocorrem depois da chegada ao
hospital, por erros na primeira
fase do atendimento e falhas na
estruturação do diagnóstico.
(CHIARA, 2016)
➔ Homens e Jovens
Trauma decorrente da assistência-
iatrogenia
Se atentar a retirada do capacete
Distribuição de Mortes:
➔ Imediatas: lesões graves, degolação,
grandes vasos, TCE.
➔ Precoce: 2 horas- TCE, choque.
➔ Tardia: Semanas- alterações
metabólicas, infecção.
MIOGLOBINA - proteína muscular que é
tóxica ao rim quando é liberada na
corrente sanguínea
Bom atendimento inicial evita a
mortalidade no 2º e 3º momento
Hemorragia interna: muita agitação
(cérebro pouco oxigenado)
HISTÓRICO:
➔ 1976- James Styner;
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➔ Qualidade de atendimento;
➔ ATLS.
ATLS (Suporte Avançado de Vida)
➔ Padronização mundial;
➔ Atendimento por prioridades;
➔ Cronologia da morte:
◆ Obstrução das vias Aéreas;
◆ Perda da capacidade de
respirar;
◆ Hipovolemia;
◆ Lesão expansiva
intracraniana. (herniação)
Fundamentos básicos para tratar paciente
politraumatizado
1- Tratar primeiro a maior ameaça a vida;
2- A falta de diagnóstico nunca deve
impedir a aplicação do tratamento indicado;
3- A história detalhada não é essencial
para iniciar a avaliação do traumatizado.
Avaliar a velocidade em que o carro
estava no acidente, paciente foi ejetado-
possivelmente s/ cinto, paciente não
ejetado avaliar possíveis lesões do cinto.
● Abordagem organizada por equipe
treinada;
● Estabelecimento de prioridades no
tratamento e ressuscitação;
● Verificação constante da lesão mais
grave;
● Tratamento antes do diagnóstico;
● Exame completo (céfalo-plantar);
● Reavaliação frequente;
● Monitoramento.
Sistematização da assistência
➔ Preparação prévia do material;
➔ Triagem;
➔ Avaliação primário (XABCDE);
➔ Reanimação;
➔ Medidas auxiliares à avaliação
primária e à reanimação;
➔ Avaliação secundária;
➔ Medidas auxiliares à avaliação
secundária;
➔ Reavaliação e monitorização
contínuas após a reanimação;
➔ Tratamento definitivo;
Preparação do material:
➔ Pré- hospitalar;
➔ Intra-hospitalar;
➔ Sistema de Regulação (direcionar
para qual hospital seguir -hospital
deve estar equipado para a chegada
do paciente). → Hospital de
referência/com vaga
Não se pode recusar o paciente se não
souber atender (recusa por falta de vaga,
equipamento, cirurgião).
Triagem
➔ Utilizado para classificar a gravidade
dos problemas ou tipo de ocorrência;
➔ Protocolo de Manchester
➔ Na Bahia é adaptado (preta,
vermelho, amarelo, verde e azul)
➔ Atendimento sincronizado
➔ Método de cores (múltiplas vítimas):
◆ Vermelho: 0 min
◆ Laranja: 10 min
◆ Amarelo:1 h
◆ Verde: 2 h
◆ Azul: 4 h
Não é indicado administrar
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medicamentos sedativos no paciente
agitado antes da triagem pois, pode
rebaixar a consciência.
AVALIAÇÃO BASEADA NO XABCDE
➔ Sistematização baseada do Suporte
Avançado de Vida no Trauma para
Médicos (ATLS) e Manobras
Avançadas de Suporte ao Trauma e
emergências cardiovasculares
(MAST)
◆ X- Exsanguinação;
◆ A- Vias aéreas e proteção da
cervical;
◆ B- Ventilação/
Respiração/Oxigenação;
◆ C- Circulação;
◆ D- Neurológico;
◆ E- Exposição/ Proteção contra
hipotermia.
➔ Devem ser avaliados de 2-5 min
➔ Trabalho sinérgico (equipe)
Precauções básicas
➔ Avental c/ microgramagem de 30 a
50 - proteger contra vírus e água;
➔ Máscara (N95 não é obrigatória;
➔ Gorro;
➔ Luvas;
➔ Protetores de braços e pernas;
➔ Protetores faciais face shields.
X- Exsanguinação
❖ Contenção de hemorragia externa
grave;
❖ Abordagem precoce devido a elevada
mortalidade em detrimento às
hemorragias graves;
Sangramento do tipo jato (arterial)
→ aplica-se força contra
(compressão) → curativo
compressivo (gaze, compressa,
esparadrapo-não muito
recomendado, melhor atadura)
❖ Uso do torniquete (espécie de
elástico que realizará compressão
proximal a lesão), quando a pressão
direta ou curativo compressivo não
apresentar boa resposta;
❖ 120-150 minutos (tempo de
segurança p/ evitar isquemia)
A- Vias aéreas e proteção da cervical
❖ Imobilização da cervical;
❖ NÃO CONVERSAR COM O PACIENTE
SEM GARANTIR A ESTABILIZAÇÃO
DA CERVICAL;
❖ Apresentar-se: Meu nome é.....
❖ Qual o seu nome ?
❖ O que aconteceu? (tentar ser
objetivo)
❖ Considerar respostas adequadas.
❖ Observar a permeabilidade;
❖ Presença de secreção;
❖ Corpo estranho;
❖ Base da língua: paciente inconsciente
→ obstrui ventilação;
❖ Atenção com a coluna;
❖ Imobilização da cervical com protetor
lateral da cabeça.
❖ Oferecer O2, independente da SatO2
(normal 92% BR 90% UE) por
máscara facial → evitar ESTAFA;
❖ Caso não esteja ventilando
espontaneamente, deverá aplicar
ventilação por pressão positiva
através da bolsa-valva-máscara;
❖ Queda de língua;
❖ Se sangramento ou secreção, aspirar
utilizando cânula rígida;
❖ AVALIAÇÃO INICIAL:
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inspeção da cavidade oral, sinais
sugestivos de obstrução de vias
aéreas, hipóxia e obstrução (traqueo
de emergência), observação de
alguns sinais.
❖ TOT- tubo orotraqueal via aérea
avançada. - intubação- nível de
consciência (Glasgow) rebaixado,
queda de língua e saturação
❖ Agitação motora – sugere hipóxia;
❖ Sonolência- sugere hipercabia
aumento de CO2. ;
❖ Cianose – sugestivo hipóxia
❖ Sons anormais (roncos)- obstrução
de faringe
❖ Disfonia – obstrução de laringe;
❖ Traumatismo acima das linha
clavicular.
❖ Colar cervical, coxins laterais,
fixadores laterais e mentonianos;
❖ Posicionamento de língua;
❖ Chin Lift e Jaw Trust;
❖ Cânula de Guedel - paciente
inconsciente (semiconsciente NÃO
coloca);
❖ Aspiração das VA;
- Cânula rígida;
- a cânula flexível pode penetrar
a fissura craniofacial e pode
causar traumas cerebrais
❖ Via aérea definitiva (intubação
orotraqueal).
❖ CHIN LIFT (elevação do mento)
➢ Posicionar uma das mãos na
região frontal para fixar a
cabeça da vítima, enquanto a
outra mão se posiciona abaixo
da mandíbula e,
delicadamente, projeta para
frente
➢ paciente com trauma não é
recomendado
❖ JAW TRUST:
➢ Abrir a boca da vítima que
não deve comprometer a
coluna cervical
❖ CÂNULA DE GUEDEL:
➢ Utilizada para manter a
permeabilidade das vias
aéreas, a língua em posição
que não obstrua o fluxo aéreo
➢ Colar cervical pode ser medido
do trapézio até o ângulo da
mandíbula
B- Ventilação/Respiração/Oxigenação
❖ Inspeção (observar o tórax), palpação
(buscar alterações), percussão e
ausculta (sons);
❖ Tórax instável (dor aos respirar),
Pneumotórax aberto, Pneumotórax
hipertensivo e hemotórax
maciço-sequestros de sangue-pode
evoluir por choque hipovolêmico
❖ Presença ou ausência de
movimentos respiratórios;
❖ Frequência respiratória e oximetria
de pulso;
❖ Padrão Respiratório;
❖ Cianose periférica;
❖ Ruídos respiratórios;
❖ Enfisema subcutâneo (semelhante a
plástico bolha);
❖ Presença de lesões na caixa torácica;
❖ Desvio de traquéia e estase jugular.
❖ As lesões torácicas estão entreas
quatros principais causas de morte
nos traumatizados;
❖ Hipóxia resultante da hipoventilação
e/ou hipovolemia, acontece
antes do atendimento hospitalar.
❖ Toda vítima deve receber O2 via
máscara facial (ligada ao torpedo)
12-15 lts/min; Somente após a
remoção de corpos estranhos da
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cavidade oral e instalação da cânula
de guedel**.
❖ Canulação da Via Aérea:
❖ Apneia;
❖ Incapacidade de manter a via aérea
pérvia;
❖ Proteção contra aspiração;
❖ Glasgow < ou igual a 8;
❖ TCE;
❖ < capacidade ventilatória;
❖ Inadequação da máscara facial.
❖ Toda vítima grave na SU que
necessitar de ventilação mecânica
deve-se proceder a ventilação
manual com bolsa-valva-máscara
(AMBU) - se o paciente estiver
respirando sincroniza o fornecimento
de ar a respiração do paciente.- 1 a
cada 6 s.
❖ Tubo orotraqueal-inserido na
cavidade oral e a ponta ficará a 3 cm
da carina (bifurcação dos
brônquios)→ + que isso tosse ;
➔ Laringoscópio
➔ tubo orotraqueal
➔ cuff (evitar que secreções do
tubo cheguem ao pulmão) →
quando muito inflado →
isquemia de traqueia →
cafometro- verificar a pressão
❖ Tubo nasotraqueal- trauma facial
grave → tubo inserido no nariz- é
às cegas ( s/ orientação visual);
❖ Cricotireoidostomia por punção e
cirúrgica (obstrução supraglótica)
(procedimento de emergência)
→CIRÚRGICO é necessário verificar a
cartilagem cricóidea abertura de 1,5 a
2 cm, próxima a cartilagem laríngea
e é feita a inserção de um dispositivo
tubular.
→ PUNÇÃO - perfura a cartilagem como
em um acesso venoso
❖ Intubação nasotraqueal: necessidade
imediata e fratura de cervical
indiscutível;
❖ Técnica às cegas.
➢ Indicada nos casos :
• impossibilidade de realizar
intubação por via oral ou
nasal;
•Lesões graves de face,
sangramento profuso da
cavidade oral, fratura em
coluna cervical;
•Lesão da placa cribiforme,
edema de glote;
•Fratura de laringe.
Traqueostomia de emergência (cirurgião
/médico intensivista
PRIMEIRO MÁSCARA FACIAL → AMBU →
VENTILAÇÃO MECÂNICA (sedação)
C- Circulação;
➔ A hipovolemia com consequente choque
(demanda > oferta) hemorrágico é a
principal causa de óbito em pacientes
traumatizados;
➔ Lesões intratorácica e
intra-abdominais;
➔ Fraturas de pelve e fêmur ;
➔ Lesões penetrantes com
comprometimento venoso-arterial.
➔ Hemorragias:
◆ P- pele fria, pegajosa, pálida;
◆ P- pulso fraco, fino, rápido
aumento da frequência
cardíaca compensação;;
◆ P- perfusão tissular > 2
segundos;
◆ H- Hemorragias.
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Alterações neurológicas; alterações
da respiração; alteração da diurese;
alteração da PA (adrenalina)
➔ Conter o sangramento, atentar para
os locais com maior risco de choque:
➔ Tórax: 1,5 lts (cada hemitórax);
➔ Abdome: total 3l l;
➔ Pelve: total 3 l;
➔ Fêmur:1,5 lts
➔ TCE não é fonte de choque. →
paciente nesse caso geralmente
evolui com rebaixamento de
consciência;
➔ Reposição volêmica:
➔ Duplo acesso calibroso (gelco com
calibre maior (16-200ml/min) ou
scalp (16 - 300ml/min) + indicado
volume + ) → cristalóide (aumenta o
volume para estabilizar a PA) →
contração esplênica → cels “velhas do
baço”
➔ 2 acessos calibrosos: 14 ou 16G;
➔ Fossa antecubital, femoral Nervo
Artéria Veia (NAV), jugulares externas
e safena;
➔ Considerar a punção intra óssea;
➔ 1- 2 litros de Ringer lactato;
➔ PAS: 90mmHg. (tentar manter)
◆ Hipotensão Permissiva.
● Evita a diluição de coágulos
formados, acidose metabólica,
coagulopatias que podem
aumentar o sangramento e
comprometer o atendimento.
Consegue manter o rim
funcionante e evita acidose
metabólica (causada,
principalmente, por falência renal)
➔ Acesso intraósseo: trepanador
“furadeira”- procura-se a
tuberosidade da tíbia 2 dedos no
sentido medial.
➔ SVD (sondagem vesical de demora) é
a ferramenta mais fidedigna para
avaliar a eficácia da reposição
volêmica;
➔ Cistostomia- punção na bexiga
➔ Contra indicada para os casos de
trauma de uretra.
Oligúria 400ml/24h u 30ml/h
Anúria 100ml/24h
D- Neurológico
➔ Rápida avaliação do padrão
neurológico deve determinar o nível
de consciência e a reatividade pupilar;
➔ Escala de coma de Glasgow (1-15):
➔ Abertura ocular (1 a 4);
➔ Resposta motora (1 a 6):
6 - movimentação espontânea,
5 - verbal,
4 - estímulo doloroso,
3 - decorticação/deflexão (proteção de
tronco), baixa frequência cardíaca
mínimo 50/60
2 - decelebração (compressão do
cérebro)
1 - s/ resposta
➔ Resposta verbal (1 a 5);
➔ Pupilas (- 0 a 2);
➔ Glasgow < 8 → ventilação mecânica
→ COMA (perde o drive respiratório)
➔ Sinal de guaxinim - edema
periorbicular
E- Exposição
➔ Retirar as roupas- Inspeção;
➔ Ocorre enquanto passa o paciente
para prancha rígida
➔ Ventre e dorso: Passagem do
paciente;
➔ Dias quentes: não se joga água no
asfalto → expõe a pele do paciente a
queimaduras.
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➔ Prevenir HIPOTERMIA!(43% dos
pacientes no APH)
➔ Atentar para o ar condicionado,
manter cobertura, soro aquecido.
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
● Paciente estável
● XABCDE ok!
● EXAMES:
● exame completo e detalhado da
cabeça aos pés
● monitorização dos sinais vitais
● aplicação da Escala de Coma de
Glasgow
● HISTÓRIA
● A - alergias
● M - medicamentos
● P - passado mórbido
● L - líquidos/alimentos
● A - acontecimentos e condições do
local do acidente
SE O PACIENTE ESTIVER INSTÁVEL
CONTINUA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
Reanimação
➔ A- proteger as VAS
➔ B - Ventilar e oxigenar
➔ C - tratar agressivamente o choque
➔ proteger da hipotermia → PCR
Medidas Auxiliares:
➔ Monitorização multiparamétrica
➔ SNG - sonda nasogástrica
➔ SVD - sonda vesical de demora
➔ PVC - pressão venosa central
➔ Gasometria arterial - estudo dos
gases (O2. CO2)
➔ Lavado peritoneal
➔ TC (tomografia)
➔ Rx (radiografia)
➔ RM (Ressonância Magnética)
TRATAMENTO DEFINITIVO
➔ clínica especializada
➔ UTI
➔ CC
➔ outras unidades
➔ entubou - N95 - aerossol
A decisão de transferir o paciente é
MÉDICA;
Mas a responsabilidade é de toda equipe
que atendeu;
Somente após a avaliação primária e o
restabelecimento dos sinais vitais
RESUMO:
➔ O atendimento inicial das
emergências envolve as etapas de:
Planejamento, Triagem, Avaliação
Primária, Avaliação
Secundária, Reavaliação e
Tratamento Definitivo;
➔ Priorização no atendimento consiste
na adequada avaliação primária
(XABCDE);
➔ Estabilização do paciente antes da
transferência.
CONSIDERAÇÕES:
➔ A organização do atendimento às
urgências permite que:
• pacientes mais graves se
beneficiem do menor tempo de
resposta;
• equipes médicas especializadas se
ocupem apenas dos casos complexos;
• recursos existentes, mesmo que
escassos, sejam melhor
utilizados
Édla de Moraes Farias 8…..
INDICADORES DA ESCALA DE COMA DE
GLASGOW
Abertura Ocular: A pontuação varia de 1 a 4.
(4) Abertura Espontânea: abre os olhos sem a
necessidade de estímulo externo.
abre os olhos a partir de estímulos verbais.
(2) Abertura à pressão: paciente abre os olhos
após estímulos.
(1) Abertura Ausente: não responde aos
estímulos anteriores e os olhos permanecem
fechados.
(NT) Não testável
Resposta Verbal:
A pontuação varia de 1 a 5.
(5) Resposta Verbal Orientada: orientado em
tempo, espaço e pessoa.
(4) Resposta Verbal Confusa: indivíduo consegue
conversar, responde às perguntas de forma
incorreta ou desorientada.
(3) Palavras Inapropriadas: não consegue falar
em frases, interage através de sons ou por
vezes, com blasfêmias.
(2) Sons ininteligíveis: resposta ausente,
somente gemidos.
(1) Ausente: não produz sons, após vários
estímulos, inclusive dolorosos.
(NT) Não testável.
Resposta Motora:
A pontuação varia de 1 a 6.
(6) Resposta Motora à Ordem: cumpre ordens
de atividade motora (duas ações) como apertar
a mão do profissional e colocar a língua para
fora.
(5) Resposta Motora Localizadora: Localiza e
procura interromper fonte de estimulo doloroso.
(4) Flexão normal: a mão não alcança a fonte
do estímulo, mas há uma flexão rápida do
braço ao nível do cotovelo e na direção externa
ao corpo.
(3) Flexão anormal: a mão não alcança a fonte
do estímulo, mas há uma flexão lenta do braço
na direção internado corpo.
(2) Extensão: há uma extensão do braço ao
nível do cotovelo.
(1) Resposta Motora Ausente: não há resposta
motora mesmo perante a estímulos dolorosos.
(NT) Não testável.
Resposta Pupilar:
A pontuação varia de -2 a 0.
(-2) Inexistente: nenhuma pupila reage ao
estímulo de luz
(-1) Parcial: apenas uma pupila reage ao
estímulo de luz.
(0) Completa: as duas pupilas reagem ao
estímulo de luz.
(NT) Não testável
Após a soma dos pontos dos fatores originais
da escala, o médico ou enfermeiro avaliará
como a pupila reage a estímulos luminosos. Se
ambas as pupilas reagirem à luz, a soma da
escala se mantém. Se apenas uma pupila
reagir, subtrai-se um ponto da escala. Caso
nenhuma das pupilas reaja, dois pontos são
subtraídos da somatória
Fórmula Aplicada:
Pontuação final = Abertura ocular [1 a 4] +
Resposta verbal [1 a 5] + Resposta motora [1 a
6] – Reatividade Pupilar [0 a 2]
.