32 - Semiologia Ginecológica

Prévia do material em texto

- ÍNDICE -
TÓPICOS ESPECIAIS EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
INTRODUÇÃO
ANAMNESE
ROTEIRO DO EXAME FÍSICO
GINECOLÓGICO
TÉCNICA
OBSERVAÇÕES
ALTERAÇÕES (EXEMPLOS)
SEMIOLOGIA
GINECOLÓGICA
TÉCNICA
OBSERVAÇÕES
ALTERAÇÕES (EXEMPLOS)
TÉCNICA
OBSERVAÇÕES
ALTERAÇÕES (EXEMPLOS)
TÉCNICA
OBSERVAÇÕES
ALTERAÇÕES (EXEMPLOS)
TÉCNICA
OBSERVAÇÃO
ALTERAÇÕES (EXEMPLOS)
TÉCNICA
OBSERVAÇÕES
ALTERAÇÕES (EXEMPLOS)
TÉCNICA
OBSERVAÇÕES
TÉCNICA
OBSERVAÇÕES
ALTERAÇÕES (EXEMPLOS)
TÉCNICA
OBSERVAÇÕES
ALTERAÇÕES (EXEMPLOS)
TÉCNICA
OBSERVAÇÕES
ALTERAÇÕES (EXEMPLOS)
TÉCNICA
OBSERVAÇÕES
ALTERAÇÕES (EXEMPLOS)
TÓPICOS ESPECIAIS EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
SEMIOLOGIA GINECOLÓGICA
Video_01_Cpmed_Extensivo_Apostila_32
INTRODUÇÃO
Nesta parte da apostila, você encontrará um roteiro da anamnese e do exame ginecológico, que será,
temos certeza, de utilidade tanto na sua prática médica quanto nas provas práticas de residência.
Vale lembrar que, nas provas práticas, o exame deve ser rápido, porém completo, já que o seu
examinador estará observando... Assim, é fundamental que você já tenha em mente uma sequência
lógica de ações que deva realizar e é exatamente para isso que fizemos este resumo. Recomendamos
que você siga a ordem proposta e evite ao máximo “pular etapas”.
A maioria das alterações aqui descritas já foi explicada em outros volumes de nosso material
didático... Por isso, sugerimos que você, sempre que tiver dúvida, retorne ao texto da apostila
específica. E, em virtude disto, deixamos também um espaço para anotações ao final de cada item.
Vale ressaltar que é inviável descrever a anamnese e o exame ginecológico com todas as variáveis
possíveis e de maneira sucinta. Este roteiro servirá para relembrá-lo dos pontos mais importantes do
exame, mas não substituirá, de forma alguma, as aulas de semiologia e a prática que você teve no
curso médico.
ANAMNESE
É o passo mais importante para o diagnóstico de doenças e para o estabelecimento da relação
médico-paciente, que permite ao profissional atuar de maneira eficiente na vida desta mulher,
ajudando-a a prevenir doenças, diminuir riscos, praticar contracepção segura e conhecer sua
sexualidade.
→ QUEIXA PRINCIPAL
A razão que leva a paciente ao atendimento deve ser anotada com destaque. É frequente, em
Ginecologia, recebermos paciente que não apresenta sintoma específico. Quando ele existe, deve ser
questionado o tempo de aparecimento e a evolução. A tríade sintomática clássica desta especialidade
compreende a dor pélvica, as alterações menstruais e os corrimentos vaginais.
Muitas mulheres terão como motivo da consulta o desejo de orientação sobre métodos
anticoncepcionais ou sobre a atividade sexual. Algumas delas terão dificuldade de falar sobre estes
assuntos, principalmente se pensarem que estar diante de um médico só se justifica em caso de
doença. Cabe ao médico deixar claro seu compromisso com a cliente, acima de tudo, e abrir espaço
em algum momento da entrevista para que ela se sinta à vontade para falar do que realmente a
aflige.
→ HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
A partir da queixa principal, devem ser estabelecidos, de maneira detalhada, o aparecimento dos
sintomas, a evolução clínica e as condutas seguidas até o momento.
Nesta situação, é adequado realizar questionário sobre outros sintomas, especialmente os mais
relacionados ao aparelho genital: aparelho urinário e gastrointestinal. Da mesma forma, investigar o
funcionamento de outros sistemas (osteoligamentar, endócrino) é fundamental para o conhecimento
completo da paciente.
→ HISTÓRIA PESSOAL (GINECOLÓGICA E OBSTÉTRICA)
Devem-se registrar os principais fatos, como tipo de nascimento e desenvolvimento. Anotar a idade
da telarca, pubarca e menarca. Caracterizar os ciclos menstruais, da menarca até a presente data, no
que diz respeito ao intervalo entre as menstruações, quantidade de fluxo menstrual, sintomas
dolorosos e sintomas da síndrome pré-menstrual, popularmente conhecida como Tensão Pré-
Menstrual (TPM).
Classicamente, registramos a idade da menarca, o intervalo entre as menstruações e o número de
dias de fluxo para caracterizar o tipo menstrual (idade da menarca/intervalo entre as
menstruações/número de dias de fluxo).
O número de gestações, sua evolução, a paridade, tipos de parto e abortamentos também devem ser
registrados. O peso dos fetos e o tempo de amamentação devem ser esmiuçados. Não é uma rotina o
questionamento sobre a vida sexual da paciente, mas, usualmente, neste momento, é adequado
perguntar sobre a idade de início da atividade sexual, bem como o tipo de método anticoncepcional
usado.
No caso das adolescentes, é importante falar sobre anticoncepção, mesmo que ela não tenha iniciado
atividade sexual. Ela deve perceber, implícita, a mensagem de que o ginecologista poderá ajudá-la e
orientá-la neste e em outros assuntos, sem julgamentos morais. O ginecologista que não se sentir à
vontade para orientar adolescentes quanto aos métodos anticoncepcionais e prevenção de Infecções
Sexualmente Transmissíveis (IST) deve se abster de atendê-las.
→ HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
Neste item são fundamentais as seguintes informações: história de alergia medicamentosa, passado
de intervenções cirúrgicas, traumas, hemotransfusões e uso de medicação hormonal.
Deve ser dada atenção especial às informações sobre viroses comuns da infância e imunizações que a
paciente se submeteu. Sempre que possível deve ser comprovada a imunização em relação às
doenças que poderão interferir em uma futura gestação.
Deve ser ofertada vacinação para adolescentes e crianças contra rubéola e hepatite B, sempre que
necessário. A vacinação anti-HPV também deve ser incentivada. O hábito do fumo e de ingesta
alcoólica deve ser questionado, quantificado e desestimulado. A paciente deve receber informações
disponíveis sobre as relações entre o tabagismo e algumas doenças ginecológicas.
→ HISTÓRIA FAMILIAR
Características familiares são determinantes para a inclusão ou não das pacientes em grupos de risco
de diversas doenças.
Histórias de doença cardiovascular, hipertensão arterial, osteoporose em pacientes de primeiro grau
devem ser valorizadas, da mesma forma que diabetes mellitus e distúrbios do metabolismo lipídico.
Convívio com portadores de tuberculose também deve ser questionado.
Histórias de ocorrência de câncer de mama, especialmente antes dos 40 anos, ou de câncer de ovário
em pacientes próximas devem ser valorizadas, pois constituem fatores de risco para estas doenças.
Neste momento, o médico tem a grande oportunidade de conversar com a mulher sobre as medidas
profiláticas que podem ser tomadas em relação a cada grupo de risco.
→ HISTÓRIA SOCIAL
Informações sobre as condições sanitárias em que vive a paciente, bem como a que tipo de trabalho
ela se dedica são importantes. Conhecer a realidade social da paciente ajuda a adequar o tratamento
às suas possibilidades.
ROTEIRO DO EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO
PRINCIPAIS ASPECTOS AVALIADOS
ORIENTAÇÕES GERAIS
Lembramos que é de suma importância garantir a privacidade da paciente durante o exame
ginecológico, bem como garantir ambiente, instrumental e roupas adequadas ao exame.
Na sala de exame, estarão o médico e uma auxiliar apenas. Quando se fizer necessária a presença de
outros profissionais, como estudantes ou médicos em treinamento, a paciente deverá estar ciente do
fato antes de se encaminhar à sala. Da mesma forma, a presença de familiar da paciente durante o
exame deverá ser previamente discutida.
Na avaliação geral, é imprescindível observar o peso, a altura, a coloração das mucosas, o turgor da
pele, a distribuição de pelos e os sinais vitais. Embora não haja nenhuma obrigatoriedade de seguir
padrões preestabelecidos, pensamos que o exame deva seguir uma sistematização: exame das
mamas, exame do abdome, exame da genitália externa, exame especular, exame da genitália interna.
EXAME DAS MAMAS
Video_02_Cpmed_Extensivo_Apostila_32
INSPEÇÃO ESTÁTICA
TÉCNICA
Observe os seguintes parâmetros:
Volume (pequeno, médio,grande)? Forma (cônica, convexa, pendular, pendular volumosa)? Simetria
(simétrica ou assimétrica – E > D ou D > E)? Variações da superfície (textura lisa ou pele espessa com
poros aumentados e marcas cutâneas acentuadas? Abaulamentos ou retrações? Variações de cor da
aréola (rosa, marrom, preta)? Variações das papilas mamárias (protruso, plano, invertido)? Ereções
da papila (telotismo)?
Verifique se a paciente apresenta sinais de alterações gravídicas ou puerperais: tubérculos de
Montgomery? Aréola secundária? Rede de Haller?
OBSERVAÇÕES
1- A partir de anormalidades à inspeção, o examinador certamente prestará mais atenção e fará com
mais cuidado o restante do exame mamário, direcionando para um possível diagnóstico.
2- Em adolescentes, deve ser aplicada a classificação de Tanner.
3- Nesta etapa deverão ser identificadas eventuais alterações do desenvolvimento das mamas.
ALTERAÇÕES (EXEMPLOS)
Verifique a presença de:
● Retrações ou abaulamentos (significam a retração de tecido fibrótico que ocorre com o câncer).
● Aparência de peau d’orange – obstrução da drenagem linfática: encontrada no carcinoma
inflamatório.
● Destruição da papila mamária (encontrada na doença de Paget).
● Mamilo invertido unilateral (pode ser sinal de malignidade).
● Alterações do desenvolvimento das mamas.
- Amastia: ausência congênita uni ou bilateral da glândula mamária.
- Atelia: ausência congênita do mamilo.
- Polimastia: presença de uma ou mais glândulas mamárias supranumerárias ao longo da linha
láctea, que se estende da região axilar à região inguinal.
- Politelia: presença de mamilos extranumerários, sem glândula mamária.
INSPEÇÃO DINÂMICA
TÉCNICA
Prosseguir a inspeção solicitando que a paciente execute alguns movimentos, no intuito de observar
modificações que só se tornam evidentes durante os movimentos ou com a contração dos músculos
peitorais.
Manobras:
- Sentada com as mãos pressionadas contra os quadris: contrai os músculos peitorais e pode revelar
desvios no contorno e simetria;
- Sentada e erguendo os braços sucessivamente a 90 e 180 graus: adiciona tensão aos ligamentos
suspensores da mama (ou ligamentos de Cooper), acentua as retrações e pode revelar variações no
contorno e simetria;
- Sentada com inclinação para a frente desde a cintura: causa tensão nos ligamentos suspensores. As
mamas devem pender igualmente. Essa manobra se presta principalmente para avaliar o contorno
e a simetria das mamas volumosas, pois as mamas pendem longe da parede torácica, livremente.
OBSERVAÇÕES
1- Para todas as posições, as mamas devem aparecer bilateralmente iguais, com mesmo contorno e
sem retrações, depressões ou desvios.
ALTERAÇÕES (EXEMPLOS)
Verifique a presença de:
● Retrações ou abaulamentos (significam a retração de tecido fibrótico que ocorre com o câncer).
EXAME DAS FOSSAS SUPRA E INFRACLAVICULARES
TÉCNICA
Proceder à palpação das fossas supra e infraclaviculares à procura de linfonodos aumentados. Curve
seus dedos sobre a clavícula e gire-os sobre toda a fossa supraclavicular. Peça para a paciente virar
sua cabeça em direção ao lado que está sendo palpado e levante o mesmo ombro, permitindo que
seus dedos alcancem mais profundamente dentro da fossa. Solicitar à paciente que incline a cabeça
para a frente, para relaxar o músculo esternocleidomastóideo. Mova seus dedos para a região
infraclavicular e palpe ao longo da clavícula usando um movimento rotatório dos seus dedos.
OBSERVAÇÕES
1- A palpação da fossa supraclavicular será positiva somente em caso de câncer avançado, pois os
linfonodos só se tornam detectáveis ao atingir grande volume.
ALTERAÇÕES (EXEMPLOS)
Verifique a presença de:
● Linfonodos-sentinela – linfonodo de Virchow (sinal de Troisier): primeiro sinal de invasão dos
linfáticos por carcinoma abdominal ou torácico.
EXAME DAS AXILAS
TÉCNICA
Proceder à palpação das axilas com a paciente sentada. Com o braço em abdução e o antebraço
fletido, sustentados pelo examinador, para que os músculos peitorais fiquem relaxados, palpa-se a
axila com a mão contralateral. A palpação deve ser gentil para que se perceba com clareza os
linfonodos e suas características de localização, tamanho, forma, consistência, dor à palpação,
mobilidade (ou fixação?), delineação dos bordos.
Atentar para os limites da axila:
- Delimitada profundamente pela fossa subescapular;
- Ápice: é definido pelo ligamento costoclavicular (ligamento de Halsted), sítio onde a veia axilar
penetra na cavidade torácica e se torna a veia subclávia;
- Lateral: rebordo do grande dorsal e feixe toracodorsal e cranialmente limitada pela veia axilar;
- Medial: gradil costal, onde corre o músculo serrátil anterior e o nervo de Bell.
OBSERVAÇÕES
1- É imprescindível comparar as duas axilas quanto aos achados. Não é raro o achado de pequenos
linfonodos secundários a pequenos traumatismos, escoriações ou cortes, nos membros superiores.
ALTERAÇÕES (EXEMPLOS)
Verifique a presença de:
● Linfonodos aumentados (processos inflamatórios);
● Linfonodos axilares volumosos e aderidos (processos malignos).
PALPAÇÃO
TÉCNICA
Será realizada sempre com a paciente em decúbito dorsal, com as mãos atrás da cabeça próximas à
região da nuca. A palpação da metade interna da mama é facilitada quando a paciente coloca o braço
acima da cabeça. É importante seguir uma sistematização, atentando para os limites da mama e para
divisão da mama em quadrantes, para um exame completo e localização de eventuais alterações. Em
geral, inicia-se a palpação pelo Quadrante Superior Externo ou Lateral (QSE ou QSL), onde se verifica
a maior concentração de parênquima mamário e, consequentemente, onde se localizam mais
frequentemente os carcinomas mamários.
Os limites da mama variam em função do seu tamanho e da sua forma, a saber:
- Superior: 2ª ou 3ª costela;
- Inferior: 6ª ou 7ª costela;
- Medial: borda do osso esterno;
- Lateral: linha axilar média ou borda anterior do músculo grande dorsal.
Didaticamente, a mama é dividida em quatro quadrantes. Esta divisão permite a descrição da
localização das lesões mamárias:
- Quadrante Superior Externo ou Lateral (QSE ou QSL);
- Quadrante Inferior Externo ou Lateral (QIE ou QIL);
- Quadrante Superior Interno ou Medial (QSI ou QSM);
- Quadrante Inferior Interno ou Medial (QII ou QIM).
O sentido horário deve ser adotado na sequência semiológica da palpação. Deve ser iniciada pela
mama normal, de modo suave e com a face palmar dos dedos indo de encontro ao gradeado costal
(técnica de Velpeaux). A seguir, a palpação deve ser realizada com as falanges distais dos 2º e 3º
dedos, semelhante ao tocar de piano (técnica de Bloodgood). O pinçamento manual deve ser
evitado, pois a superposição de glândulas e lóbulos gordurosos pode conferir a falsa impressão da
existência de nódulos.
A palpação da cauda de Spence (prolongamento axilar da mama) não deve ser esquecida.
Video_03_Cpmed_Extensivo_Apostila_32
OBSERVAÇÃO
Ao detectar um nódulo ou tumor, o examinador deve caracterizar a lesão quanto a cinco parâmetros:
- Tamanho: deve ser expresso em centímetros;
- Forma: arredondada, discoide, alongada, irregular;
- Limites em relação ao restante do parênquima;
- Consistência do tumor;
- Mobilidade do tumor em relação ao restante do parênquima, que é um indicador correto do grau de
infiltração e, portanto, da natureza do tumor.
ALTERAÇÕES (EXEMPLOS)
Verifique a presença de:
● Consistência do tumor: elástica (ex.: cistos), fibroelástica (ex.: fibroadenoma), pétrea (tumores
malignos), endurecida (ex.: fibroadenoma calcificado);
● Limites: bem definidos (ex.: cistos, fibroadenomas) e mal definidos (ex.: tumores malignos);
● Mobilidade: móveis (ex.: fibroadenomas e cistos) e aderidos (ex.: carcinomas).
AVALIAÇÃO DE DESCARGA PAPILAR (EXPRESSÃO)
TÉCNICA
Apesar da descarga papilar espontânea ser a que apresenta maior valor preditivo para o câncer de
mama, sua avaliação deverá ser realizada sistematicamente.
A manobra do gatilho, compressão no sentido radial de toda circunferência periareolar emvários
pontos, separadamente, permite a identificação do local de descarga e, por fim, definirá se é uma
descarga papilar uniductal ou multiductal. A maioria dos livros didáticos só advoga sua realização
nos casos de descarga papilar positiva.
OBSERVAÇÕES
1- Caso positiva, espontânea, uniductal, serosa, serossanguínea ou tipo água de rocha, o produto da
descarga deverá ser encaminhado para exame citológico.
2- A coleta é realizada através de uma lâmina de vidro que é levada diretamente à papila, evitando-se
o contato direto da mesma com a pele. O material é fixado em álcool a 95%.
ALTERAÇÕES (EXEMPLOS)
Verifique a presença de descarga:
● Seroesverdeada – AFBM;
● Leitosa – GALACTORREIA;
● Amarelo-esverdeada, espessa – ECTASIA DUCTAL;
● Sanguinolenta/serossanguino lenta – PAPILOMA INTRADUCTAL;
● Água de rocha ou sanguinolenta – CARCINOMA;
● Purulenta – MASTITES E PROCESSOS INFECCIOSOS.
EXAME DA GENITÁLIA EXTERNA
POSICIONAMENTO DA PACIENTE
TÉCNICA
- Posição ginecológica clássica: talha litotômica – decúbito dorsal, nádegas na borda da mesa, pernas
fletidas sobre as coxas e estas fletidas sobre o abdome. O apoio pode estar nos pés ou na região
poplítea.
- Em pé: só para evidenciar prolapso ou incontinência urinária.
- Colocação de campos que permita exposição mínima – cobrir os joelhos e a sínfise púbica da
paciente, abaixando o campo entre os joelhos.
OBSERVAÇÕES
1- Orientar a paciente quanto ao esvaziamento da bexiga antes do exame.
2- Eventualmente, pode ser necessário lançar mão de outros decúbitos:
- Posição de Sims: decúbito lateral esquerdo, perna contralateral fletida, expondo a região anorretal;
- Posição genupeitoral ou de “prece maometana”: paciente ajoelhada, mantendo o rosto abaixado no
mesmo nível dos joelhos. Como consequência, há uma exposição ampla das paredes vaginais,
permitindo um exame minucioso da parede vaginal anterior, que é muito útil nos casos de fístulas
urogenitais.
3- A iluminação deve ser potente.
INSPEÇÃO ESTÁTICA
TÉCNICA
Avaliar:
- Distribuição de pelos (em linha reta? Triangular? Estímulo hormonal adequado? Adequados à raça,
ao sexo e à idade?);
- Grandes lábios (espessura varia com o coxim adiposo e com características pessoais): trofismo;
- Pequenos lábios ou ninfas: trofismo;
- Clitóris: sinais de clitoromegalia?
- Membrana himenal (anular ou circunferencial – mais encontrada, pois circunda completamente o
orifício himenal; fimbriada redundante – ondulada e encontrada quando já há estímulo estrogênico;
septada – dois orifícios separados por uma ponte de tecido; cribiforme – alguns pequenos orifícios;
imperfurada – não existe o orifício himenal);
- Meato uretral: avaliar sua posição em relação à parede vaginal;
- Glândulas de Skene ou parauretrais (a cada lado da uretra): expressão da uretra contra o pube;
- Glândulas de Bartholin ou glândulas vestibulares: localizam-se lateralmente, profundamente, no
bulbo vaginal. Os ductos se abrem junto ao hímen, em cinco e sete horas. Normalmente, não são
palpáveis;
- Corpo perineal ou períneo: região anatômica delimitada pela fúrcula vaginal e ânus;
- Pele da vulva (sinais de discromias).
OBSERVAÇÕES
1- Nas crianças e adolescentes, é utilizada a classificação de Tanner.
ALTERAÇÕES (EXEMPLOS)
● Sinais de hiperandrogenismo: hirsutismo (implantação de pelos triangular em direção à cicatriz
umbilical); clitoromegalia.
● Sinais de puberdade precoce: pilificação inadequada para a idade.
● Apagamento de grandes e pequenos lábios (líquen).
● Escoriação, erupção cutânea, vesículas, úlceras em grandes e pequenos lábios (processo infeccioso
ou inflamatório).
● Hímen imperfurado (realizar himenotomia; causa de amenorreia primária).
● Infecções urinárias de repetição secundárias aos traumatismos do coito (devido à proximidade do
meato com o introito).
● Carúncula uretral: na menopausa é comum o achado de tumefação avermelhada, protrusa.
● Prolapso da mucosa uretral em crianças: causa de sangramento vaginal.
● Infecção gonocócica uretral e/ou nas glândulas de Skene (uretrite).
● Bartolinite: orifício da glândula torna-se hiperemiado e proeminente (mácula de Sänger); sua
oclusão leva à formação de cisto que, quando infectado, converte-se em abscesso.
● Rotura perineal: 1º grau (comprometimento da pele e da mucosa); 2º grau (comprometimento da
musculatura, mas o esfíncter anal está íntegro); 3º grau (quando há rotura do esfíncter do ânus).
● Discromias vulvares (líquen, vitiligo).
INSPEÇÃO DINÂMICA
TÉCNICA
A paciente deverá executar manobras que aumentem a pressão abdominal, como a manobra de
Valsalva, tornando mais evidentes distopias existentes. Observar a integridade anatômica das
paredes vaginais e de seus órgãos satélites.
Avaliar a presença de:
- Prolapso de parede vaginal anterior (cistocele);
- Prolapso do terço distal da parede vaginal posterior (retocele);
- Prolapso dos terços médios da parede vaginal posterior (enterocele);
- Perda de urina (sincrônica aos esforços; após os esforços; em jato?);
- Prolapso uterino (1º, 2º e 3º graus);
- Testar o tônus muscular vaginal em caso de sinais de hipotonia.
OBSERVAÇÕES
1- É indispensável o uso do histerômetro para classificar o prolapso e estabelecer diagnóstico
diferencial com o alongamento hipertrófico do colo.
2- A perda de urina, na incontinência urinária de esforço, é sincrônica aos fatores que produzem
súbito aumento na pressão abdominal, tais como: tossir, espirrar, gargalhar, correr, pular, levantar
pesos, entre outros. Difere da hiperatividade do detrusor (diagnóstico urodinâmico), onde a perda
de urina ocorre algum tempo do início do esforço ou persiste após o seu término, ou ainda, surge
com outros estímulos como o simples ruído de água. Assinalam-se, também, na hiperatividade do
detrusor, urgência miccional, sem e com incontinência (urgeincontinência), enurese noturna,
perdas durante o orgasmo e polaciúria. A perda urinária é, em geral, em jato, em grande
quantidade e reflete a contração não inibida do detrusor.
ALTERAÇÕES (EXEMPLOS)
● Prolapsos.
● Incontinência urinária.
PALPAÇÃO
Na palpação da vulva, impõe-se avaliar o monte de Vênus e os linfonodos inguinocrurais
bilateralmente para determinar se há existência de linfonodomegalias.
Devem ser observadas as glândulas parauretrais ou de Skene e, próximo à rima vulvar às 5 e 7h, as
glândulas de Bartholin ou vestibulares maiores, que, pela presença de infecções, cistos ou
tumorações, poderão estar com volume aumentado e com grande sensibilidade dolorosa.
Video_04_Cpmed_Extensivo_Apostila_32
EXAME ESPECULAR
TÉCNICA
Existem vários tipos de espéculos disponíveis. O mais usado é o espéculo de Collins. Esse exame tem
por objetivos:
- Expor completamente o colo uterino, permitindo sua total visualização e coleta de material para
estudo citológico;
- Visualizar o conteúdo e a mucosa vaginal. Esta última só pode ser avaliada no momento da retirada,
em caso de uso do espéculo não descartável.
Separar os pequenos lábios com a mão esquerda e introduzir as lâminas do espéculo em um ângulo
oblíquo com a mão direita, lentamente, ao longo do caminho do introito de menor resistência,
ligeiramente para baixo, evitando trauma da uretra e das paredes vaginais. Abrir o espéculo, e
“varrer” lentamente para cima até o colo entrar na visão. Delicadamente reposicionar o espéculo, se
necessário, para localizar o colo. Ajustar a fonte de luz.
Descrever:
- Colo (coloração – róseo; presença de mácula rubra – o termo ectopia cervical deve ser reservado
para a observação colposcópica; muco cervical filante ou espesso; posição – anterior, intermediário,
posterior; superfície; cisto de Naboth; formato do óstio cervical – puntiforme ou em fenda; notar
qualquer corrimento);
- Trofismo das paredes vaginais (observar na retirada do espéculo).
OBSERVAÇÕES
1- A coleta de material para exame citológico, que será esmiuçada em apostila específica, pode
contemplar apenas a ectocérvice e a endocérvice (recomendação atual do Ministério da Saúde) ou
ser tríplice.
2- Cistos de Nabothsão observados como pequenas áreas redondas, elevadas, brancas ou amarelas
no colo, que são cistos de retenção das glândulas endocervicais.
3- Processos inflamatórios, via de regra, modificam o conteúdo vaginal.
4- A medida do pH vaginal, a realização do Whiff test e o exame citológico a fresco completam o
exame especular.
5- O teste de Schiller consiste em aplicar solução de lugol no colo do útero e observar a captação de
iodo pelas células. Alguns serviços advogam sua realização sistemática.
6- A utilização do “espéculo de virgem” terá seu uso condicionado à necessidade específica de cada
caso.
7- Não esquecer um preceito importante: não protelar o exame especular quando ele é
imprescindível (ex.: queixa de sangramento vaginal).
ALTERAÇÕES (EXEMPLOS)
● Mácula rubra (comum em usuárias de ACO e gestantes).
● Tecido friável, áreas focais avermelhadas, áreas granulosas e brancas podem indicar cervicite,
infecção ou carcinoma.
● Pólipos endocervicais
EXAME DA GENITÁLIA INTERNA
TÉCNICA
A avaliação da integridade da genitália interna é realizada pelo toque vaginal e depende da
experiência do examinador.
Preconiza-se o uso sistemático do toque bimanual, onde usa um ou dois dedos de uma das mãos (a
direita, se for destro) e mantém a outra mão espalmada no hipogástrio da paciente. Os dedos
introduzidos na vagina fixam o útero quando necessário e trabalham em conjunto com a mão que
está no abdome.
Avaliar:
- Introito e as paredes vaginais.
- Sensibilidade da uretra e da bexiga.
- Posição, consistência, mobilidade do colo.
- Tamanho e consistência dos ovários.
- Fundos de saco laterais e posterior da vagina (fundo de saco de Douglas).
- Exame dos paramétrios.
FIGURA 4 - PALPAÇÃO BIMANUAL – EXAME DO ÚTERO.
OBSERVAÇÕES
1- Muitas vezes os ovários são impalpáveis, principalmente em pacientes obesas.
2- As trompas não são palpáveis em condições habituais.
3- O exame dos paramétrios é parcialmente realizado no toque vaginal. Sempre que se fizer
necessária avaliação rigorosa desses ligamentos, deve-se proceder o toque retal.
4- O toque retal não faz parte da rotina no exame do trato genital inferior, mas deverá ser cogitado
em situações específicas como:
Nestes casos, os benefícios superam o desconforto do exame.
- Cânceres ginecológicos (avaliação de paramétrios);
- Endometriose infiltrativa profunda;
- Massas anexiais em pacientes virgo.
ALTERAÇÕES (EXEMPLOS)
● Tumores volumosos: duas manobras podem ser realizadas quando houver dificuldade para definir
se o tumor é de origem uterina ou anexial.
- Manobra de Weibel: se baseia em observar a mobilidade do colo uterino quando se movimenta o
tumor pelo abdome.
FIGURA 5 - PALPAÇÃO BIMANUAL – EXAME DOS ANEXOS.
- Manobra de Hegar: mobiliza-se o tumor após colocar uma pinça de Pozzi no colo e sua
movimentação permite inferir a localização do tumor.