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EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ FEDERAL DO JUIZADO ESPECIAL FEDERAL DA XXª SUBSEÇÃO JUDICIÁRIA DE CIDADE/UF.
NOME, brasileiro, estado civil, profissão, inscrito no CPF sob o nº xxx e RG nº xxx – SSP/PB, sem endereço eletrônico, residente e domiciliado na Rua xxx, nº xxx, Bairro xxx, CEP xxx, CIDADE/UF. Com base no Art. 203 da Constituição Federal e do Art. 20, da Lei nº 8.742/1993, vem, por meio de seu advogado xxx, brasileiro, solteiro, regularmente inscrito na Ordem dos Advogados da UF sob o número xxx, CPF nº xxx, com endereço profissional na Rua xxx, nº xxx, Bairro xxx, CEP xxx, CIDADE/UF. Endereço Eletrônico xxx, com procuração anexa, vem mui respeitosamente à presença de Vossa Excelência, propor a presente: 
AÇÃO PREVIDENCIÁRIA DE CONCESSÃO DE BENEFÍCIO ASSISTENCIAL AO PORTADOR DE DEFICIÊNCIA – BPC/LOAS
Em desfavor do INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL (INSS), Autarquia Federal, Pessoa Jurídica de Direito Público, inscrita no CNPJ 16.727.230/0001-97, na pessoa do seu representante legal, com sede na Rua ST de Autarquias Sul, S/N, Quadra 02, Bloco O, Andar 06, Bairro Asa Sul, CEP 70.070-946, Brasília/DF. Pelos fatos e fundamentos que a seguir aduz.
I. DA GRATUIDADE DE JUSTIÇA:
Ante a ausência de condições financeiras do requerente, requer este que lhe sejam deferidas os benefícios da justiça gratuita, com fulcro no disposto ao inciso LXXIV, do art. 5º da Constituição Federal e nos artigos 98 e seguintes do Código de Processo Civil, em virtude de ser pessoa hipossuficiente na acepção jurídica da palavra e sem possibilidades de arcar com os encargos decorrentes do processo, sem prejuízo de seu próprio sustento e de sua família, conforme declaração em anexo.
II. DA TUTELA DE URGÊNCIA:
Desde logo, registre-se cuidar-se a pretensão autoral de requerimento com natureza alimentar, a qual, com base na comprovação dos pressupostos dos arts. 294 e 300 do CPC, pretende obter provimento favorável já em primeira instância, por meio de pedido de tutela de urgência.
O Código de Processo Civil de 2015 mantém a possibilidade do pedido de tutela de urgência como espécie de “antecipação dos efeitos da tutela” ligada a pedido que envolve a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, sendo aqui requerida aquela de natureza satisfativa.
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. [...] § 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.
Na presente situação, além da evidente existência de teses jurisprudenciais e inúmeros dispositivos legais que corroboram com o pleito autoral, tudo o quanto relatado está devidamente comprovado por robusta documentação, vez que fora acostados: (a) Laudos e Exames médicos, atestando o quadro clínico grave e incurável; b) cópia do comunicado de decisão negativa do INSS; c) Declaração de Hipossuficiência constatando o seu estado de miserabilidade d) CTPS, demonstrando ter sido durante grande período pessoa trabalhadora que contribuiu com a Previdência.
O perigo de dano é evidenciado pelo fato de Autor se encontrar doente com espondiloartrose lombar incipiente, discopatia degenerativa lombar inferior, abaulamento discal difuso, mais evidente em situação foraminal direita em L4-L5, hérnia de disco foraminal esquerda em L5-S1 e radiculopatia lombo-sacra bilareralmente com sinais de desnervação-reinervação, como também em estado de miserabilidade, por não mais conseguir trabalhar e consequentemente não obter renda para se sustentar, passando necessidades, sendo plenamente válido o requerimento do BPC/LOAS.
Isto posto pugna pela concessão da tutela de urgência em caráter de medida liminar inaudita altera pars, pela condenação da Ré a conceder-lhe o benefício previdenciário pretendido, no prazo máximo de 30 dias. 
III. DOS FATOS
No dia xx.xx.xxxx, o Autor tomou ciência do indeferimento administrativo do seu pedido de concessão do benefício assistencial – BPC/LOAS por parte do INSS, sob a alegação de não ter havido atendimento das exigências legais de deficiência para acesso ao BPC/LOAS. Entretanto, com a devida vênia, como fazem prova os documentos anexados e os demais a serem produzidos no decorrer do processo, o Requerente faz jus ao benefício previdenciário indeferido.
Isto porque, está acometido de ESPONDILOARTROSE LOMBAR INCIPIENTE, DISCOPATIA DEGENERATIVA LOMBAR INFERIOR, ABAULAMENTO DISCAL DIFUSO, HÉRNIA DE DISCO FORAMINAL ESQUERDA E RADICULOPATIA LOMBO-SACRA BILATERALMENTE COM SINAIS DE DESNERVAÇÃO-REINERVAÇÃO, conforme laudos médicos que segue anexo. Em decorrência disso, não consegue mais laborar.
Outrossim, sobrevive às custas de ajuda de alguns amigos e familiares, residindo na sua casa com esposa e filho, casa esta de estrutura precária e praticamente sem mobília.
Sendo assim, busca do Poder Judiciário o reconhecimento do seu direito, visto já ter, inclusive, contribuído durante largo espaço de tempo com a Previdência quando laborou de carteira assinada (entre os anos de xxxx...), conforme CTPS anexada, não sendo justo que agora quando mais precisa de auxílio este lhe seja negado mesmo diante de tamanha deficiência e estado de miserabilidade.
IV. DO DIREITO
Nos termos do art. 1º da Carta Magna, a República Federativa do Brasil constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como uns dos seus fundamentos a cidadania e a dignidade da pessoa humana. O seu art. 3º também firmou como objetivos fundamentais republicanos: a construção de uma sociedade solidária; a garantia do desenvolvimento nacional; erradicação da pobreza e marginalização, reduzindo as desigualdades sociais e regionais; bem como a promoção do bem de todos, sem qualquer discriminação.
O art. 6º da mesma Constituição ainda destacou a assistência aos desamparados como um dos Direitos Sociais. E adiante, o art. 203 instituiu o benefício assistencial à pessoa portadora de deficiência como garantia de um salário mínimo de benefício mensal quando comprovada a impossibilidade deste prover à própria manutenção ou de tê-la provida por sua família, conforme dispuser a lei.
No art. 20, § 2º, da Lei n.º 8.742, de 07 de dezembro de 1993 há ainda a definição do que vem a ser considerado como pessoa com deficiência:
§ 2º Para efeito de concessão deste benefício, considera-se: I - pessoa com deficiência: aquela que tem impedimentos de longo prazo de natureza física, intelectual ou sensorial, os quais, em interação com diversas barreiras, podem obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade com as demais pessoas; II - impedimentos de longo prazo: aqueles que incapacitam a pessoa com deficiência para a vida independente e para o trabalho pelo prazo mínimo de 2 (dois) anos. [...].
Definição semelhante também é dada pelo art. 4º, inciso I, do Dec. 3.298/99, o qual considera como pessoa portadora de deficiência aquela com alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo, acarretando o comprometimento da função física, o que ocorre com o Sr. João Bosco.
Por sua vez, o art. 3º, I, do mesmo diploma define a deficiência como “toda perda ou anormalidade [...] que gere incapacidade para o desempenho de atividade, dentro do padrão considerado normal para o ser humano”, sendo ela permanente quando insuscetível de recuperação ou alteração, apesar de novos tratamentos.
Aplica-se ainda cumulativamente aos artigos acima evidenciados a Súmula nº 29, editada pela TNU dos Juizados Especiais Federais, bem como o Enunciado nº 30, da Advocacia Geral da União – AGU:
Súmula 29, da TNU: Para efeitos do art. 20, § 2º, da Lei 8.742, de 1993, a incapacidade para a vida independente não só é aquela que impede as atividades mais elementares da pessoa, mas também a impossibilita de prover ao próprio sustento.
Enunciado 30, da AGU: A incapacidade para prover a própria subsistência por meio do trabalho é suficiente para a caracterização da incapacidade para a vida independente, conforme estabelecido no art. 203, V, da ConstituiçãoFederal, e art. 20, II, da Lei nº 8.742, de 07 de dezembro de 1993.
In casu, tem-se por certo que o Autor sempre laborou. Outrossim, por meio de avaliação social, será comprovado que mesmo depois de deixar de trabalhar com carteira assinada, continuou trabalhando fazendo bico para buscar seu sustento, ou seja, sempre foi um trabalhador esforçado, independente e que chegou a contribuir com o sistema previdenciário.
Agora, dado o quadro dessa doença na coluna, comprovado pelos laudos e exames médicos e também a ser ratificado mais uma vez pelo perito judicial, está impossibilitado de trabalhar e consequentemente não tem como conseguir renda para o próprio sustento. 
NÚMERO DE COMPONENTES DO GRUPO FAMILIAR, COM SEUS RESPECTIVOS NOMES:
O Autor mora com sua ...: xxxx
RENDA MENSAL LÍQUIDA DE CADA MEMBRO DO GRUPO FAMILIAR E DO GRUPO FAMILIAR
Está desempregado e a única forte de renda é oriunda de programa governamental (Bolsa Família). Esporadicamente recebe doações de alimentos de amigos e de alguns familiares.
RENDA MENSAL DO GRUPO FAMILIAR:
Não há renda.
1. Residência própria:
....
2. Situação da residência:
Possui xxx quartos....
A residência se encontra em estado precário de conservação.
3. Situação dos móveis que guarnecem a residência:
.....
Possui ...
4. Despesas com água e luz:
....
5. Despesas com alimentação:
.....
6. Despesas com vestuário:
.....
Assim, de certo será concluído que a situação do Requerente vai ao encontro dos ideais constitucionais, infraconstitucionais e também supralegais, afinal, a assistência aos desamparados é assegurada pelo Pacto de São José da Costa Rica (art. 26) e pela Declaração Universal de Direitos Humanos (art. 22).
Destarte, inviável a reabilitação do Requerente ou a sua inserção no mercado de trabalho, visto sempre ter trabalhado de diversas formas para buscar seu sustento e de sua família, sendo justo o deferimento do benefício aqui requerido, o qual encontra suporte no Direito como um todo.
V. DOS PEDIDOS:
Diante do exposto, requer:
1. Desde logo, a concessão do benefício da justiça gratuita;
2. Que seja deferida tutela de urgência em caráter liminar, no sentido de obrigar a Ré a conceder o benefício previdenciário do art. 20, da Lei n. 8.742/93, no prazo máximo de 30 dias;
3. A citação do Instituto Nacional do Seguro Social – INSS, na pessoa do seu representante legal, para que responda a presente demanda, no prazo legal, sob pena de revelia;
4. SEJA RECEBIDA E PROCESSADA A PRESENTE AÇÃO, CONFIRMANDO-SE A TUTELA DE EVIDÊNCIA EM FAVOR DO AUTOR, CASO DEFERIDA, E CONDENANDO O INSS A CONCEDER O BENEFÍCIO ASSISTENCIAL AQUI REQUERIDO EM CARÁTER DEFINITIVO, BEM COMO A PAGAR AS PARCELAS VENCIDAS desde a data do requerimento administrativo, monetariamente corrigidas desde o respectivo vencimento e acrescidas de juros legais moratórios, ambos incidentes até a data do efetivo pagamento;
5. Requer, ainda, provar o alegado por todos os meios de prova admitidos em direito, notadamente a documental.
6. O autor ainda declara estar ciente de que: (1) os valores postulados perante o Juizado Especial Federal não poderão exceder 60 (sessenta) salários mínimos; (2) deverá comparecer na data e horário indicados para perícia médica, audiência de conciliação e/ou instrução e julgamento, se for o caso, sendo que o não comparecimento acarretará a extinção do processo; (3) deverá comunicar qualquer alteração de endereço, telefone ou e-mail no curso do processo.
Dá-se à causa, o valor de R$ .... (xxx reais).
Nestes termos,
Pede-se deferimento.
CIDADE/UF, DIA de MÊS de ANO.
ADVOGADO (A).
OAB/UF XXX