Semiologia do fígado, pâncreas e vias biliares

Prévia do material em texto

ESTHER ANDRADE | TURMA 85 | Semiologia médica II 
ANATOMIA 
LIMITES ANATÔMICOS 
 Superior: diafragma 
 Inferior: rebordo costal 
 Medial: apêndice xifoide 
 Distal: linha axilar anterior 
Estende-se do hipocôndrio direito ao 
esquerdo. 
DIVISÕES 
Divisão anatômica clássica: lobo 
esquerdo e direito. 
Divisão anatômica segmentar: vários 
segmentos. 
 
VASCULARIZAÇÃO 
Fígado é o órgão que recebe seu oxigênio 
pelo sistema venoso. -> Veia porta. 
Tríade portal: vênula porta, arteríola 
hepática e ducto biliar. 
No centro do lóbulo: veia centrolobular 
FISIOLOGIA 
As toxinas passam pelas fenestras do 
sinusoide e, com isso, conseguem atingir 
os hepatócitos para serem metabolizadas. 
A bile passa por um túnel (canalículo 
biliar) que se localiza entre os 
hepatócitos. Por isso, não há o 
cruzamento da bile com o sangue. 
Função do fígado: 
 Depuração de toxinas 
 Produção de: hormônios, bile, 
albumina e fatores de coagulação 
ANAMNESE 
Atenção ao nível de consciência e 
orientação. Alteração do ciclo sono 
vigília. 
Avaliar os hábitos de vida do paciente: 
 Álcool (dose e duração da ingesta 
etílica) 
OBS.: A ingestão de 40 a 80g de 
etanol/dia por 10 a 12 anos pode causar 
cirrose. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Uso de drogas intravenosas 
 Uso de medicamentos 
QUEIXA PRINCIPAL 
 Icterícia 
Coloração amarelada na pele e mucosas 
por excesso de bilirrubina no sangue 
(2mg/dl). 
Examinar na esclera (cuidado com 
tabagistas e negros), pele (cuidado com 
betacarotemia) e no freio da língua. 
 
 
 
Reconhecimento de abuso ou 
dependência de etanol 
C (Cut down) - alguma vez já 
sentiu que deveria diminuir o 
consumo de álcool? 
A (Annoyed) - as pessoas o 
aborrecem porque criticam seu 
modo de beber? 
G (Guilty) - sente culpa pela 
maneira que costuma beber? 
E (Eye opener) - costuma beber 
pela manhã para diminuir o 
nervosismo ou a ressaca? 
A confirmação de 2 das 4 
perguntas caracteriza um 
alcoolista exagerado. 
 
 
ESTHER ANDRADE | TURMA 85 | Semiologia médica II 
OBS.: 
Icterícia flavínica - tom de pele 
amarelo, fala a favor de hepatite. 
Icterícia verdínica - tom de pele 
puxando para o verde, tumor na cabeça do 
pâncreas (periampulares). 
Icterícia rubínica - tom de pele puxando 
para o vermelho. Leptospirose. 
 Colúria 
Coloração amarronzada da urina que 
ocorre pelo acúmulo da bile no fígado e 
quando vai para o sangue acaba sendo 
levado para os rins. 
 Acolia fecal 
Fezes esbranquiçadas que ocorrem devido 
a obstrução da via biliar. 
 Prurido 
 Perda de peso 
Pela falta de produção de albumina, 
prejudicando na produção de musculatura. 
 Sinais neuropsiquiátricos 
EXAME FÍSICO 
INSPEÇÃO 
 Eritema palmar 
 Aranhas vasculares 
 Rarefação de pelos 
 Ginecomastia 
 Atrofia testicular 
 Acolia fecal 
 Encefalopatia 
 Coagulopatia 
 Hipoalbuminemia 
 Ascite 
 Varizes 
 Esplenomegalia 
 Circulação 
colateral 
 Encefalopatia 
 
OBS.: Na cirrose há insuficiência 
hepática e hipertensão porta. O problema 
ocorre primeiro no espaço de Disse 
(espaço entre os capilares sinusóides), 
em que há uma desorganização do 
parênquima do fígado, com pontos de 
fibrose no sinusoide. 
HIPERTENSÃO PORTAL 
Aumento anormal da pressão sanguínea na 
veia porta produzida por qualquer 
obstáculo ao livre fluxo do sangue pelo 
sistema porta. 
Achados clínicos: Varizes de esôfago, 
esplenomegalia, varizes retais, cabeça 
de medusa, Cruveilhier-Baumgarten, 
encefalopatia (não está filtrando, 
passando direto pelo fígado) e ascite. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CIRROSE ALCOÓLICA 
É comum visualizar os seguintes achados: 
entumescimento das parótidas, contratura 
palmar, neuropatia e pancreatite 
crônica. 
AUSCULTA 
Fazer antes da palpação! 
Podem ser ouvidos sopros suaves no 
câncer primitivo e na hepatite 
alcoólica. 
PERCUSSÃO 
Melhor maneira para a verificação do 
tamanho do fígado. IMPORTANTE PARA A 
PROVA!!! 
Quando se percute o fígado, encontra-se 
um som maciço. Iniciar a percussão na 
cicatriz umbilical até o rebordo costal 
(mede cerca de 6 a 12cm), e é nesse 
caminho que passa do som timpânico para 
o maciço (sinal de ter encontrado o 
limite inferior do fígado). Avaliar 
também abaixo do processo xifoide (4 a 
8cm). 
 
Em suma, a percussão é usada para fazer 
a hepatimetria (mensuração do tamanho do 
fígado, percussão do espaço de Traube, a 
fim de identificar visceromegalia) e 
para ver se o som é timpânico ou maciço, 
indicando que há massas sólidas anormais 
na cavidade abdominal. 
 
IMPORTANTE PARA PROVA ORAL: Sinal de 
torres-homem 
Sinal de abcesso hepático. Percussão 
intensamente dolorosa e localizada. 
 
Insuficiência 
hepática 
Hipertensão 
porta 
Varizes esofágicas 
Esplenomegalia 
Varizes retais Cabeça de 
medusa 
 
ESTHER ANDRADE | TURMA 85 | Semiologia médica II 
PALPAÇÃO 
 O que procurar? 
1. Borda 
Normal: fina 
Romba: aumento do tamanho 
2. Superfície 
Normal: regular (lisa) 
Irregular (nodular) 
3. Sensibilidade 
Normal: indolor 
4. Consistência 
Normal: elástica 
Firme 
Diminuída 
5. Refluxo hepatojugular: 
Sinal de insuficiência ventricular 
direita. 
 Técnicas: 
Mathieu Cardarelli 
Mãos em garra palpam desde a fossa 
ilíaca até o fígado. A mão entra na 
expiração e palpa na inspiração. 
 
 
Lemos torres 
Mão esquerda na região lombar e a mão 
direita palpa com a borda do dedo 
indicador. A mão entra na expiração e 
palpa na inspiração. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rechaço 
Tentativa de palpar o fígado no paciente 
com ascite. 
 
ASCITE 
Por ascite entende-se como liquido na 
cavidade abdominal. A cirrose é a causa 
mais comum. 
Métodos: toque retal, macicez de 
decúbito, semicírculos de skoda e sinal 
de piparote. 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBS.: Caso esteja com algum auxiliar, 
pedir para ele pôr a mão no centro do 
abdome, para a técnica ter mais efeito. 
 
ANATOMIA 
Tem localização retroperitoneal, 
intimamente associado à porção superior 
do tubo digestivo. 
 
Divide-se em 
cabeça, istmo, 
corpo e calda. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESTHER ANDRADE | TURMA 85 | Semiologia médica II 
 Principal causa de pancreatite aguda: 
biliar. 
 Principal local do Ca de pâncreas: 
cabeça. 
 Clínica do Ca de pâncreas: sinal de 
courvisier-terrier: vesícula palpável 
e indolor. 
FISIOLOGIA 
FUNÇÃO EXÓCRINA 
Produz o "suco" pancreático -> para 
liberação o pâncreas contrai. 
Acidez e alimento provocam liberação 
duodenal de secretina e cck, promovendo 
a liberação pancreática de bicarbonato e 
pro-enzimas, respectivamente. 
Bicarbonato neutraliza a acidez liberada 
no estômago, mas que vai até o duodeno. 
As pro-enzimas auxiliam na digestão no 
duodeno. A enzima pancreática age melhor 
em lugares que não estão ácidos. 
FUNÇÃO ENDÓCRINA 
Secreção de hormônios. 
Ilhotas de Langherans: células alfa 
(glucagon), beta (insulina) e delta 
(somastatina - inibe secreção 
pancreática e vascularização esplênica) 
SINAIS E SINTOMAS 
 Dor epigástrica e no hipocôndrio 
esquerdo. Eventualmente é 
retroesternal. 
 Náuseas e vômitos 
 Emagrecimento 
 Icterícia 
 Diarreia 
 Esteatorreia 
 Diabetes 
 Hemorragias 
PANCREATITE AGUDA 
Etiologia: litíase biliar e álcool. 
Quadro clínico: dor contínua em barra, 
náuseas e vômitos, icterícia e sinais de 
Cullen (equimose no centro. Peri-
umbilical) e Grey Turner (equimose nos 
flancos). Os sinais ocorrem por 
hemorragia retro peritoneal e indicam 
gravidade absurda. 
Diagnóstico: 2 ou 3 dos seguintes 
Dor abdominal fortemente sugestiva 
Aumento das enzimas maior ou igual a 3x 
o normal 
Exames de imagem característicos (TC ou 
USG da vesícula biliar). 
A pancreatite pode ser edematosa 
(captação homogênea) ou necrosante 
(captação heterogênea). 
 
 
PANCREATITE CRÔNICA 
Persistência e evolução daslesões, 
culminando com a insuficiência endócrina 
do órgão, mesmo que o agente etiológico 
tenha sido afastado. 
Calcificação do tecido pancreático. 
Etiologia: álcool. 
Quadro clínico: 
 Dor na ingestão de alimento gorduroso 
por causa da calcificação (por conta 
da contração muscular do pâncreas 
para a liberação de suco 
pancreático), 
 Esteatorreia 
 Diabetes mellitus 
 Dor abdominal 
 Emagrecimento 
 Icterícia (por causa da calcificação 
da cabeça do pâncreas). 
Diagnóstico: clínica e exames de imagem 
(se verificam vários pontos brancos, que 
são os pontos de calcificação). 
CÂNCER DE PÂNCREAS 
Adenocarcinoma (80-90%) 
Localização: cabeça do pâncreas (70%) 
Fator de risco: tabagismo 
Quadro clínico: 
 Perda ponderal 
 Icterícia verdínica, 
 Dor abdominal, 
 Sinal de courvoisier-terrier 
(vesícula palpável e indolor) 
 Linfonodo supraclavicular 
esquerdo. 
Diagnóstico: clínica e TC. 
ANATOMIA 
 
 
 
ESTHER ANDRADE | TURMA 85 | Semiologia médica II 
COLELITIASE 
Pedra (cálculo) na vesícula biliar. 
Fatores de risco: acima de 50 anos, 
feminino, multípara e obesa. Os 4 F’s: 
forty, female, fertile and fat. 
Quadro clínico: assintomático, dor 
biliar: < 6h, náuseas e vômitos. 
Diagnóstico: USG 
Não há indicação de operação em 
assintomáticos. Somente se opera caso 
haja fatores de riscos que aumentem a 
chance de câncer: drenagem pancreatite 
anômala, pólipos, cálculo maior que 3cm 
e vesícula em porcelana. 
 
 
 
 
 
COLECISTITE 
Inflamação na vesícula biliar causada 
por obstrução na saída da vesícula. 
Quadro clínico: febre, dor biliar: >6h, 
náuseas e vômitos e sinal de Murphy 
(parada da inspiração durante a 
compressão do ponto cístico). 
Palpação da vesícula biliar: normalmente 
não é palpável. -> Manobra de Chiray-
Pavel Importante para a prova oral!!! 
Palpação do ponto cístico 
Sinal de Murphy: 
parada da 
inspiração por dor, 
durante a 
compressão do ponto 
cístico. 
Diagnóstico: 
clínica + USG 
 
 
 
COLEDOCOLITÍASE 
Pedra no ducto colédoco. 
Quadro clínico: assintomático, cólica 
biliar, náuseas, vômitos, icterícia 
flutuante. 
Complicações: colangite e pancreatite 
aguda. 
Diagnóstico: clínica + CPRE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
COLANGITE 
Inflamação em toda a via biliar. 
Quadro clínico: 
Tríade de Charcot 
 Febre, 
 Icterícia 
 Dor em hipocôndrio direito 
Causa colangite. Pode evoluir para 
pêntade de Reynold 
Pêntade de Reynold 
 Redução do nível de consciência 
 Redução da PA 
Causa uma colangite grave. 
 
Diagnóstico: clínica + USG, TC/RM. 
Tratamento: suporte e antibiótico + 
descompressão