Restrição de Crescimento Intrauterino (RCIU/CIUR)

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Restrição de Crescimento Intrauterino
· É o bebê com peso abaixo do esperado para a idade gestacional devido à má adaptação placentária (causa principal são as síndromes hipertensivas, em que a placenta não se infiltrou de forma adequada no útero)
· Etiologia
· Síndromes hipertensivas
· Nefropatia, cardiopatia, colagenose, diabete, pneumopatia, hipertireoidismo, hemoglobinopatia
· Pós-maturidade
· Doença hemolítica perinatal (DHPN)
· Antecedente de natimorto
· Grávida idosa (> 40 anos)
· Hemorragias do 2o e 3o trimestres
· Prenhez gemelar
· Rotura prematura das membranas
· Conceitos: é importante diferenciar o feto pequeno do feto restrito
· A restrição de crescimento propriamente dita se reserva às causas por má adaptação placentária, em que a principal causa são as síndromes hipertensivas
· RN de baixo peso: < 2.500g, independente da IG
· RN PIG: peso ao nascimento < percentil 10
· Fetos pequenos
· Simétrico: quando o feto é todo pequeno (cabeça, corpo e membros)
· Assimétrico: geralmente é o magrinho, em que a barriga diminui, geralmente por hipóxia, e a cabeça permanece de tamanho normal
· Mortalidade perinatal de bebês menores: 10x maior em comparação aos bebês de tamanho normal
OBS: se utilizar o peso estimado pela USG para graduar o feto na curva e der abaixo do percentil 10, considera-se um feto pequeno para idade gestacional.
· Etiologia: causas de os bebês serem pequenos
· Causa constitucional (história familiar): 50-70%
· Anomalias cromossômicas e malformações estruturais (alteração genética): 5-10%
· Síndromes hipertensivas: 20-30% → realmente o feto com restrição de crescimento, que tem má adaptação placentária
· Classificação de Bebês com Restrição de Crescimento Intraútero
· Tipo I (Fetal)
· Crescimento inadequado precoce, já começa a acontecer no início do 1º trimestre, até 16 semanas
· Pode ser devido a anomalias e infecções
· Crescimento intrauterino restrito (CIR) simétrico: todo pequeno, porque a alteração é muito precoce
· Ex: Síndrome de Edwards (cromossomo 18)
· Tipo II (Placentária): patologia primária
· Ocorre após 32 semanas, mais tardio
· Insuficiência uteroplacentária
· CIR assimétrico: bebê magrinho de cabeça de tamanho normal (dá impressão que tem cabeça grande)
· Tipo III (Materna): doenças (infecções congênitas tardias, má adaptação placentária, outras)
· Ocorre entre 16 e 32 semanas
· CIR misto, não consegue se definir se é tipo I ou tipo II
· Diagnóstico Clínico
· Altura do Fundo de Útero
· Menor que percentil 10
· Crescimento < 4 cm/mês a partir da 20ª semana
· Diagnóstico Ultrassonográfico
· Definição para RCIU precoce e tardio na ausência de anomalias congênitas
· RCIU precoce: IG < 32 semanas, na ausência de anomalias congênitas
➤ Critérios maiores: basta 1 para ser considerado RCIU
1. Percentil de peso ou de circunferência abdominal < 3
2. Doppler de artéria umbilical com diástole zero/reversa (fluxo diastólico final ausente)
➤ Critérios menores: precisa ter o 1º critério + algum dos outros 2
1. Percentil de peso ou de circunferência abdominal < 10, combinado com
2. Índice de pulsatilidade da artéria uterina > percentil 95 e/ou
3. Índice de pulsatilidade da artéria umbilical > percentil 95
· RCIU tardia: IG ≥ 32 semanas, na ausência de anomalias congênitas
➤ Critério maior: caso presente, já é considerado RCIU
1. Percentil de peso ou de circunferência abdominal < 3
➤ Critérios menores: precisa ter pelo menos 2 dos 3 critérios
1. Percentil de peso ou de circunferência abdominal < 10
2. Percentil de peso ou de circunferência abdominal cruzando mais de 2 quartis nos centis de crescimento
3. Relação cerebroplacentária < percentil 5 ou índice de pulsatilidade da artéria umbilical > percentil 95
OBS: feto apenas abaixo de percentil 10 não é RCIU, e sim feto pequeno para IG, com 1 critério menor para RCIU. Contudo, ele precisa ter mais critérios para ter classificação de RCIU, portanto, usar a tabela.
· Relação circunferência do fêmur/circunferência abdominal (CF/CA) 
· Valor normal: 0,20-0,24
· Isso ajuda para saber se o bebê é pequeno, normal ou grande
· Exemplos
· Se o CF está normal para IG e CA está pequena, a relação será acima de 0,24 e o bebê é assimétrico
· Se o CF está normal e o CA está grande, a relação será abaixo de 0,20 e o bebê é GIG
· Ao inverso, se o bebê tem tanto CF quanto CA diminuídos (ex: bebê tem 30 semanas e medidas são ambas compatíveis com 25 semanas), a relação dá dentro do intervalo e o bebê é simétrico, além de pequeno
· Relação CC/CA
↳ Até 36 semanas: > 1
↳ 36 semanas: = 1
↳ Acima de 36 semanas: < 1
· História Natural da Hipóxia Fetal: Etiopatogenia (modelo toxêmico/CIR)
· Se nada for feito, o bebê evoluirá dessa forma, culminando com a morte
1. Alteração nos sistemas PG/NO
2. Interação trofoblástica deficiente
· Inicialmente, ocorre alguma coisa que altera a oxigenação do bebê (ex: migração trofoblástica deficiente, gerando má adaptação placentária)
3. Insuficiência placentária
· Bebê começa a receber menos oxigênio e nutrientes, ficando pequeno
4. Crescimento Intraútero Restrito (CIR)
5. Centralização
· Priorização dos órgãos vitais pelo feto
· Vasodilatação das artérias cerebrais, cardíacas e adrenais
· Outros órgãos terão vasoconstrição (ex: rim, havendo ↓ produção de urina → oligohidrâmnio)
· Dominância cardíaca esquerda*, porque o coração esquerdo vai precisar trabalhar mais para conseguir vencer a vasoconstrição dos órgãos não nobres
· Com isso, o coração entra em um quadro de insuficiência cardíaca
6. Descentralização
· Edema cerebral e colapso cardiovascular, culminando na morte
7. Morte
*O bebê normal tem uma dominância cardíaca direita, porque é ele que vai receber o sangue oxigenado vindo da placenta
· Vitalidade Fetal
· Mobilograma: contagem de movimentos fetais a partir da percepção da mãe
· Não existe um valor normal, o que é importante é a queda de movimentos dentro do padrão de cada bebê
· Cardiotocografia Convencional
· Cardiotocografia computadorizada
· Perfil Biofísico Fetal: estuda as variáveis, é um exame de pontuações
· Variáveis de curta duração: movimentos respiratórios, movimentos corpóreos, tônus e cardiotocografiaPontuações do Perfil Biofísico Fetal. É preciso observar o bebê por 40 minutos na USG e avaliar essas variáveis. Vale lembrar que a reatividade fetal é apenas mensurada na cardiotocografia, ou seja, precisa fazer USG + CTG. Quanto menor a nota, pior o estado do bebê.
· Variáveis de longa duração (crônica): líquido amniótico (vai diminuindo devagar, é considerado uma variável crônica)
· Formação Embriológica x Comprometimento Fetal: relação inversa, observou-se que os primeiros parâmetros a se alterar são os que se formaram por último na embriologia
· Tônus: 8 semanas
· Movimentos corporais: 9 semanas
· Movimentos respiratórios: 11 semanas
· Centro de reatividade fetal (atuação do SNA): 20 semanas
· Observou-se que essa é a ordem cronológica, mas foi sugerido um modelo no qual na presença de hipóxia, as alterações iriam ocorrendo de forma inversa a essa ordem (quem primeiro se alteraria seriam as estruturas formadas por último: centro de reatividade fetal → movimentos respiratórios → movimentos corporais → tônus)
· Contudo, provou-se que na realidade as alterações não necessariamente acontecem nessa ordem, portanto, o PBF perdeu muito sua utilidade, principalmente com a utilização do Doppler
· Só se usa PBF quando não tem Doppler
· A utilização do PBF não tem evidência suficiente que ajude na avaliação do bem-estar em gestante de alto risco
· Dopplervelocimetria: padrão-ouro para avaliação da vitalidade fetal
· Fisiologia
· 1ª onda de migração trofoblástica: 1º trimestre ou por volta de 14 semanas até 16 semanas
· A placenta migra a nível endometrial, para que haja maior contato entre a placenta e a mãe
· Destruição da camada músculo-elástica das arteríolas espiraladas ao nível endometrial
· 2ª onda de migração trofoblástica: 2º trimestre
· Destruição da camada músculo-elástica das arteríolas espiraladas ao nível miometrial
· Dilatação dos vasos, gerandomaior fluxo sanguíneo para o bebê
· Caso essa invasão não ocorra (ex: síndromes hipertensivas), há pouco sangue se direcionando ao bebê
· Doppler da Artéria Uterina
· Normal:
· 1º trimestre: vasos uterinos ainda fechados
· Pico sistólico (passa sangue); e diástole com pouca passagem de sangueDoppler de art. uterina de 1º trimestre
· Incisura proto-diastólica
· Artéria uterina resistente, ainda semelhante ao Doppler de artéria uterina de mulher não-grávida
· 2º trimestre: 
· Passa sangue tanto na sístole quanto na diástole
· Quando não ocorre a invasão trofoblástica de forma adequada, o Doppler de 2º trimestre fica parecido com o do 1º trimestre
Doppler de art. uterina de 2º trimestre
· Doppler da Artéria Umbilical: reflexo da artéria uterina
· Normal
· 1º trimestre: pico sistólico, mas com diástole zero, não passa sangue
· 2º trimestre: vasodilatação de artérias uterinas e umbilicais, diástole fica cheia, passa sangue tanto na sístole quanto na diástole
· Se não ocorre a 2ª onda de migração de forma adequada, a artéria umbilical fica inadequada, podendo apresentar diástole zero ou reversa no 2º trimestre
· Artéria Cerebral
· Normal: vaso que sempre se encontra com alta resistência
· 1º trimestre
· Alta resistência
· 3º trimestre: ligeira queda da resistência
· Quando ocorre centralização, há vasodilatação da artéria cerebral (grande queda de resistência)
Doppler da Artéria Cerebral no 3º trimestre
· Para estudo dopplervelocimétrico, é preciso avaliar os compartimentos materno, placentário e fetal, juntando esses dados com anamnese, exame físico e dados da USG, para determinar diagnóstico e conduta adequados.
· Centralização Fetal
· Hipoxemia estimula quimiorreceptores, que geram:
· Vasodilatação em órgãos nobres (↑ fluxo para cérebro, coração e adrenais)
· Vasoconstrição periférica (↓ fluxo para pulmões, rins, intestino e corpo)
· Identificação da Centralização no Doppler
· Sem centralização: artérias normais
Figura 1. Artéria cerebral normal, de alta resistência, presença de pico sistólico, mas com diástole pequena. Figura 2. Artéria umbilical com sístole e diástole cheias, baixa resistência.
· Centralização: quando não ocorre onda de migração trofoblástica adequada, há inversão do fluxo.
Figura 1. Artéria cerebral com diástole cheia (vasodilatada devido à centralização). Figura 2. Artéria umbilical com diástole baixa devido a alta resistência dos vasos.
· Artéria umbilical
· Relação umbilical/cerebral média (ACM)
· Se numa gestação normal a cerebral está sempre resistente e umbilical sempre com baixa resistência, o valor da umbilical sempre será menor que a cerebral, portanto, essa relação normal vai ser sempre menor que 1
· Relação < 1: normal
· Relação > 1: feto centralizado
· Índices dopplervelocimétricos > percentil 95
· Art. umbilical > p95 já é considerada como alteração capaz de diagnosticar centralização, não precisa fazer a cerebral
· Padrões de centralização: (muito mais graves que os outros parâmetros)
· Diástole zero: diástole não passa sangue
· Diástole reversa: volta de sangue na diástole
· Relação com a placenta
· Placenta com fluxo normal → fluxo normal no Doppler (sístole e diástole cheia)
· 50% da placenta insuficiente → artéria umbilical > percentil 95
· 90% da placenta insuficiente → diástole zero/reversa
Fluxo normal da AU no Doppler
· História Natural da Hipóxia Fetal (modelo pré-eclampsia/RCIU)
1. Alteração da PO2 fetal
· ↓ IP na ACM, ↑ IP na AU (IP: índice de pulsatilidade)
2. Centralização
· Relação AU/ACM começa a ficar maior que 1
· Quando o feto começar a ficar centralizado, requer maior nível de atenção
· Não necessariamente precisa fazer alguma intervenção nesse momento
· Oligohidrâmnio < 2 cmDiástole zero da AU
· Se não fizer nada, vai passar para o próximo estágio
3. Diástole Zero/Reversa: nível crítico, se não fizer nada, ocorrerá descentralização
4. Descentralização
5. Ducto venoso alterado: zero ou reverso
· Pré-óbito, significa que o bebê morrerá em breve se nada for feito, por isso é indicação imediata de cesárea
6. Morte
· Melhor momento para o parto: avaliar centralização fetal e acidemia grave
· Centralização
· Bebê > 37 semanas que só está centralizado, pode fazer cesariana
· Bebê < 37 semanas que só está centralizado (índice doppler da umbilical > percentil 95), pode ficar acompanhando
· Diástole zero/reversa
· Diástole reversa: é preciso interromper a gestação se tiver pelo menos 30 semanas
· Diástole zero: é preciso interromper a gestação se tiver pelo menos 32 semanas
· Quando abaixo de 30-32 semanas, na presença de diástole zero/reversa, pode-se lançar mão da avaliação do ducto venoso para saber se o bebê ainda está bem ou não, se ele pode esperar ou não
· Ducto venoso
· Se estiver alterado, mesmo abaixo de 30 semanas, precisa interromper a gestação, porque se não, ele vai a óbito intraútero de toda forma, por isso precisa tirar ele para dar uma chance pra ele fora
· Se o ducto venoso estiver normal, precisa ficar acompanhando diariamente (paciente internada)
· Ducto venoso normal
· Onda em M → 1º pico: sístole ventricular (S); 2º pico: diástole ventricular (D); Nadir: contração atrial (a)
· Quando contração atrial é zero, reversa ou muito resistente (percentil > 95), o ducto venoso está alterado, significa que o bebê está em insuficiência cardíaca e que precisa interromper a gestação, independente da IG, porque o bebê pode ir a óbito em qualquer momentoPadrão de onda normal do ducto venoso
· Conclusões
· Em gestações de alto risco, acompanhar com o Doppler gera redução da taxa de mortalidade perinatal, menor taxa de indução do TP e menos cesarianas.