Anamense - Saúde Mental

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PROCEDIMENTOS 
1. Coleta de dados sociodemográficos, histórico de saúde e biografia do paciente 
2. Exame do Estado Mental 
a) A avaliação geral da pessoa (Aspecto, Postura/atitudes, Nível de consciência) 
b) O exame clínico das funções mentais 
3. A avaliação de funções psicofisiológicas 
 
1. Dados sociodemográficos, histórico de saúde e biografia do paciente 
 
Identificação: nome, sexo, idade, estado civil (ou outro relacionamento significativo), grupo étnico, procedência, 
ocupação do paciente, religião, nível de instrução. 
Muitas vezes, a fonte de encaminhamento também é inclusa. 
 
Queixa Principal: motivo do atendimento; acrescentar a descrição na linguagem do paciente, como “estou deprimido ou 
sinto muita ansiedade”; Perguntas: “Por que não começamos com você me dizendo o que o levou a vir aqui?” ou “O que 
o trouxe aqui?”. 
 
Intervenções empáticas: “Isso deve ter sido muito difícil para você” ou “Estou começando a entender o quanto foi 
horrível”; resposta não verbal. Mas sempre manter a objetividade. 
 
História da Moléstia atual: início dos sintomas, frequência, duração e flutuações dos mesmos. Descrever na sequência 
cronológica dos sintomas e eventos; presença de fatores desencadeantes ou estressores (situações em casa, no trabalho, na 
escola, problemas legais, comorbidades médicas e dificuldades interpessoais) e atenuantes, tratamentos efetuados e o 
modo de evolução, o impacto sobre a vida do paciente, intercorrência de outros sintomas e as queixas atuais. 
 
Relatar ainda qualquer mudança que ocorreu durante esse período, como em relações sociais, comportamentos, hábitos 
pessoais e na saúde física do pct. “Você pode me dizer com as suas próprias palavras o que o trouxe aqui?”. 
 
Expressões como “para falar a verdade” ou “falando francamente” sugerem que orador em geral não fala a verdade ou 
com franqueza. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
História Psiquiátrica Pregressa: obter informações sobre tdas as doenças psiquiátricas e seu curso além da vida do pct, 
incluindo sintomas e tratamento. Episódios anteriores da mesma doença; descrição dos sintomas passados (qndo, qnto 
tempo duraram e sua frequência e gravidade). 
Os ttos dos episódios anteriores devem ser revistos em detalhes. Medicamentos e outras modalidades de ttos alternativos. 
Os efeitos benéficos e colaterais devem ser relatados. 
História de letalidade: ideação, intenção, plano e tentativas de suicídio; incluir a natureza das tentativas, a possibilidade 
de ser salvo ou salva, bilhetes de suicídio, doação de coisas ou outras preparações para a morte. 
 
História de violência e potencial homicida, como violência doméstica devem ser observados. 
História de comportamento auto lesivo não suicida: história de cortes, queimaduras, bater a cabeça e morder-se e a questão 
do alívio após tal comportamento. 
 
 
 
 
 
 
 
Uso, abuso e adição de substâncias: 
o A frequência e a quantidade devem ser determinadas; 
o Impacto do uso sobre relações sociais, trabalho, escola, consequências legais e dirigir intoxicado; 
o Perguntas para pacientes relutantes: “você já usou maconha?” ou “você costuma ingerir bebidas alcoólicas todos 
os dias?”. 
o CAGE inclui 4 perguntas: Você já tentou diminuir ou cortar (Cut down) a bebida? Já ficou incomodado ou irritado 
(Annoyed) quando outras pessoas criticaram seu hábito de beber? Já se sentiu mal ou culpado (Guilty) pelo fato 
de beber? Já precisou beber pela manhã para se acalmar ou se livrar de uma ressaca (Eye-opener)? 
o A Avaliação Rápida de Problemas com Álcool 4 (Rapid Alcohol Problem Screen 4) (RAPS4) também consiste 
em quatro perguntas: Você já se sentiu culpado após beber (Remorse), não consegue lembrar coisas que disse ou 
fez após beber (Amnesia), não conseguiu fazer o que era normalmente esperado após beber (Perform) ou bebeu 
pela manhã (Starter) 
o Avaliar períodos de sobriedade, incluindo duração e situação, como prisão, exigido legalmente; 
o História de episódios de tratamento tentados (desintoxicação ou reabilitação hospitalar, tratamento ambulatorial, 
terapia de grupos – AA ou NA; 
o Adições importantes: tabaco, cafeína, jogo, comportamentos alimentares e uso de internet. 
 
História médica pregressa: são investigadas principalmente as seguintes ocorrências: enurese, sonilóquio, pesadelos 
frequentes, terror noturno, sonambulismo, asma, tartamudez, fobia escolar, na infância; convulsões ou desmaios; doenças 
venéreas; outras doenças infecciosas, tóxicas ou degenerativas; traumatismos cranianos; alergia; intervenções cirúrgicas; 
internações; uso de medicamentos. 
 
Doenças que podem precipitar um transtorno psiquiátrico: hipertireoidimo, CA, síndrme metabólica. 
Pacientes como distúrbio renal podem influenciar a escolha do tratamento de um transtorno psiquiátrico. 
É importante avaliar questões neurológicas, incluindo convulsões, traumatismo craniano e transtorno doloroso. 
Em mulheres, a história reprodutiva e menstrual é importante. 
 
Revisão cuidadosa de todos os medicamentos atuais (“Quantos dias da semana você consegue realmente tomar esse 
medicamento?” ou “Você notou alguma mudança em sua função sexual desde que começou a tomar esse medicamento?”). 
 
 
História familiar: é um aspecto muito relevante devido a muitas doenças psiquiátricas serem familiares e que um número 
significativo delas tem uma predisposição genética. 
Avaliar os possíveis fatores de risco para doenças específicas; conflitos frequentes, formação psicossocial do pct; 
descrever histórico de doenças, histórias de suicídio, violação da lei, funcionamento social; 
Possível apoio ou gatilho estressor. 
 
História evolutiva e social: revisam os estágios da vida do paciente; determinar o contexto dos sintomas e as doenças 
psiquiátricas. 
Pré-Natal/ Nascimento: gestação, parto, condições do nascimento (incluindo peso, hipóxia, icterícia, distúrbio 
metabólico); 
 
Desenvolvimento na Infância, Adolescência e Idade Adulta: 
- Infância: condições de saúde; ambiente doméstico; desenvolvimento motor, da linguagem e o controle esfincteriano, 
vida escolar (problemas comportamentais, transtornos de aprendizagem, desempenho) 
- Adolescência̸ adultos: relacionamentos, sexualidade, relacionamento conjugal, trabalho (desempenho, mudanças de 
emprego e situação profissional atual), renda, problemas financeiros e plano de saúde do paciente, casamentos, preferência 
sexual, estrutura familiar atual, história legal (acusações ou ações judiciais) 
 
*História militar; Passatempos, interesses e atividades de lazer; influências culturais e religiosas; condições de moradia 
 
o Abuso físico e sexual devem ser cuidadosamente investigados. 
 
Personalidade Pré-Mórbida: atitudes e padrões de comportamento (ex.; competitividade, preocupações com limpeza, 
humor habitual, capacidade de expressar sentimentos, etc.); 
relacionamentos sociais, interesses, hábitos de lazer e culturais, 
padrão de humor, agressividade, introversão/extroversão, egoísmo/altruísmo, 
independência/dependência, atividade/passividade, valores, adaptação ao ambiente 
 
Atenção a situações especiais: 
- Luto: Tristeza por uma perda importante. Tem curso previsível (cerca de um ano) no ser humano saudável. 
- Transtornos de adaptação: angústia, desconforto emocional depressão e estresse reativos à necessidade de adaptação 
por mudanças importantes e impactantes de vida (Ex.: divórcio, separação dos filhos, mudança de casa, escola, país, 
etc.). São mais intensos nas crianças, adolescentes e idosos, pessoas adultas intolerantes às frustrações e imaturas. Tem 
início em até 30 dias após o evento perturbador/modificador da vida da pessoa. Cursa com humor lábil, impaciência, 
irritabilidade, desgaste emocional, sensação de desânimo. Pode causar alterações na atividade laboral. 
 
2. Exame do Estado Mental ou Exame psíquico 
É o equivalente psiquiátrico do exame físico no resto da Medicina.Explora todas as áreas de funcionamento mental e mostra 
evidências de sinais e sintomas de doenças mentais. Dá ao médico um instantâneo do estado mental do paciente; é útil nas visitas 
subsequentes para comparar e monitorar mudanças ao longo do tempo. 
 
A. Avaliação geral da pessoa 
• Aparência: modo de andar, o tipo das roupas, adornos, maquiagem utilizados, higiene pessoal, cabelos alinhados ou em 
desalinho. 
• Posturas e atitudes na situação do exame (comportamento): relação e a atitude perante o entrevistador. (Ex.: cooperante, 
indiferente, passivo, fóbico, agressivo, petulante, cabisbaixo, dissimulado, inseguro, histriônico, sedutor, dentre outros). Deve 
existir fundamentação sobre o que levou à conclusão. 
 
B. Exame das funções mentais 
Para o completo exame clínico das funções mentais deve ser observado: 
 
Estado mental Características e funções mentais a serem avaliadas 
APARÊNCIA GERAL Paciente desleixado e desarrumado (transtornos cognitivos); pupilas minúsculas 
(vício em narcóticos); postura retraída e curvada (depressão). 
 
COMPORTAMENTO 
MOTOR 
 
 
 
 
Você tem estado mais ativo do que o habitual? Menos ativo? Pode perguntar sobre 
maneirismos óbvios, como “Notei que sua mão ainda treme, você pode me falar 
sobre isso?”. Preste atenção a odores, por exemplo, alcoolismo/cetoacidose. 
 
Postura fixa e comportamento bizarro na esquizofrenia. Hiperativo com abuso de 
estimulantes (cocaína) e na mania. Retardo psicomotor na depressão; tremores 
com ansiedade ou efeito colateral de medicação (lítio). O contato visual é 
normalmente feito durante a entrevista. Se for mínimo, atentar para esquizofrenia. 
Observação do ambiente em estados paranoides. 
 
 
ATITUDE DURANTE A 
ENTREVISTA 
 
 
 
 
HUMOR 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AFETO 
Você pode comentar sobre atitude. “Você parece irritado com alguma coisa; essa 
é uma observação correta? Desconfiança na paranoia; sedutor na histeria; apático 
no transtorno conversivo (Ia beIle indifférence); trocadilhos (witzelsucht) nas 
síndromes do lobo frontal. 
 
HUMOR: estado emocional de longa duração, interno do paciente, não 
dependente de estímulos externos. É a tonalidade de sentimento predominante. 
Pode influenciar a percepção de si mesmo, e do mundo ao seu redor. Descrever 
com as palavras do paciente. 
 
Como você se sente? Como está sua disposição? Pensa que a vida não vale a pena 
ou que você quer se prejudicar? Planeja tirar a própria vida? Quer morrer? Houve 
alguma mudança em seu sono? 
 
 
- AFETO: experiência imediata e subjetiva das emoções sentidas em relação à 
situação. Inclui a manifestação externa da resposta emocional do paciente a 
eventos. 
Avalia-se o humor/afeto pela expressão facial, gestos, tonalidade afetiva da voz, 
conteúdo do discurso e psicomotricidade, choro fácil, risos imotivados, etc. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LINGUAGEM 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SENSOPERCEPÇÃO 
 
 
 
 
 
 
 
Avaliar: 
- Qualidade do afeto: tristeza, culpa, alegria, vergonha, etc. 
- Modulação do afeto: hipermodulação, hipomodulação, embotamento, 
rigidez; 
- Tonalidade afetiva: hipotimia (sintomas depressivos), hipertimia (euforia), 
disforia (tonalidade afetiva desagradável, mal-humorada). 
 
 
É o modo de se comunicar. Envolve linguagem verbal, gestos, olhar, expressão 
facial e escrita. A linguagem falada é o principal ponto de observação. Peça ao 
paciente para falar “Episcopal Metodista”. 
- Quantidade: pode demonstrar um indivíduo em mutismo, monossilábico, 
prolixo, não espontâneo, etc. 
- Velocidade: pode ser rápida, lenta, hesitante, latência para iniciar respostas. 
- Qualidade: conteúdo do discurso (pobre, elaborado), alterações na 
articulação das palavras, neologismo (criação de novas palavras), ecolalia 
(repetição da última ou das últimas palavras dirigidas ao paciente). 
- Volume: alto ou baixo. 
Pacientes demonstram fala aflita na mania; fala diminuída na depressão; fala 
indistinta ou irregular nos transtornos cognitivos. 
 
Designa a capacidade de perceber e interpretar os estímulos que se apresentam aos 
órgãos dos cinco sentidos. Quando alterada pode manifestar-se através de: 
- Ilusões: Ocorrem quando os estímulos sensoriais reais são confundidos ou 
interpretados erroneamente. Ex.: confundir a imagem de uma pessoa com 
outra. 
- Alucinações: Ocorrem quando há percepção sensorial na ausência de estímulo 
externo (percepção sem objeto). Ex.: ouvir vozes sem que haja estímulo 
auditivo. OBS: Estar atento a sinais sugestivos de alucinações, mesmo quando 
o cliente as negas. 
- Despersonalização: alteração na percepção de si próprio, manifestada por 
sentimentos de estranheza ou irrealidade. 
- Desrealização: alteração na percepção do meio ambiente que é difícil de 
descrever. 
 
Você vê coisas ou ouve vozes? Tem experiências estranhas quando pega no sono 
ou acorda? O mundo mudou de alguma forma? Sente odores estranhos? 
Alucinações visuais sugerem esquizofrenia. Alucinações táteis sugerem 
cocainismo e delirium tremens (DTs). Alucinações olfativas são comuns na 
epilepsia do lobo temporal. 
 
CONTEÚDO DO 
PENSAMENTO 
 
Conjunto de funções integrativas capazes de associar conhecimentos novos e 
antigos, integrar estímulos externos e internos, analisar, abstrair, julgar, concluir, 
sintetizar e criar. O pensamento é avaliado, por meio da linguagem, nos seguintes 
aspectos: 
- FORMA: Relação e nexo das ideias entre si. Avalie: 
- Coerência: construção das frases em relação à sintaxe; 
- Logicidade: pensamento fundado na realidade. 
- Circunstancialidade: alteração na qual há expressão do pensamento por 
meio de detalhes irrelevantes e redundantes, porém paciente consegue chegar 
ao objetivo; 
- Associação por assonância: pensamentos associados pelo som das palavras; 
- Tangencialidade: o objetivo nunca é alcançado, ou não é claramente 
definido; embora o paciente fique sempre próximo ao que seria sua meta; 
- Fuga de ideias: associações tênues ou livres; 
- Neologismos; 
- Descarrilamento: associações frouxas; 
- Perseverarão: repetição de palavras e ideias fora do contexto 
- Bloqueio do pensamento: interrupção repentina. 
- FLUXO: velocidade com que as ideias passam pelo pensamento (acelerado, 
lentificado, adequado ou bloqueado). 
 
- CONTEÚDO: neste item investiga-se os conceitos emitidos pelo paciente e sua 
relação com a realidade. Avaliar: 
- Conteúdo predominante 
- Preocupações; 
- Obsessões; 
- Ideação suicida ou homicida; 
- Presença de delírios (falsa crença não compartilhada por membros do grupo 
sócio-cultural). nestes casos, deve ser elucidado o conteúdo do delírio. 
Você sente que as pessoas querem prejudicá-lo? Você tem poderes especiais? 
Alguém está tentando influenciá-lo? Você tem sensações corporais estranhas? 
Pensamentos que não consegue tirar da cabeça? Pensa sobre o fim do mundo? As 
pessoas conseguem ler sua mente? Sente que a televisão está falando com você? 
Pergunte sobre fantasias e sonhos. 
Pergunte qual a semelhança entre passarinho e borboleta (seres vivos), pão e bolo 
(alimentos). 
 
ESTADO COGNITIVO: 
- Nível de consciência; 
- Orientação; 
- Atenção e cálculo; 
- Memória; 
- Inteligência; 
- Julgamento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: 
 
É o estado de lucidez em que a pessoa se encontra. Inclui o reconhecimento da 
realidade externa ou de si mesmo em determinado momento, e a capacidade de 
responder a estímulos. 
- Vígil: Apresenta abertura ocular espontânea, estado alerta e responsivo. 
- Sonolência: Lentificação dos processos ideacionais. 
- Torpor: Está dormindo, exceto quando estimulado. 
- Coma: não pode ser acordado. 
 
Você acha que tem algum problema? Precisa de tratamento? 
Quais são seus planos para o futuro? 
 ORIENTAÇÃO: avaliar 
- Orientação autopsíquica: em relação à Pessoa: Pergunte a respeito de seus 
dados pessoaise investigue se reconhece familiares e as pessoas com as quais 
está em contato. 
- Orientação alopsíquica: orientação quanto ao Tempo e Espaço. 
Que lugar é este? Que dia é hoje? Você sabe quem sou eu, quem é você? 
 
ATENÇÃO E CÁLCULO: capacidade para centrar-se em uma atividade. O seu 
exame envolve observar: a vigilância, a tenacidade e a concentração. 
- Vigilância: compreende a manutenção de um foco de atenção para estímulos 
externos. Pode estar aumentada (hipervigilante) e diminuída (hipovigilante). 
- Tenacidade: capacidade de manter-se em uma tarefa específica. 
- Concentração capacidade de manter a atenção voluntária, em processos 
internos de pensamento ou em alguma atividade mental. Para a sua observação, 
pode-se pedir que se subtraia, consecutivamente, o número 7, a partir do 100 
(Mini Exame do Estado Mental - MEEM). 
Peça ao paciente para contar de 1 a 20 rapidamente; fazer cálculos simples (2 × 4, 
4 × 9); fazer o teste serial de 7 (i.e, subtrair 7 de 100 e continuar subtraindo 
7). Quantas vezes cinco centavos hão em R$ 1,35? 
 
 MEMÓRIA: capacidade de registrar, fixar ou reter, evocar e reconhecer objetos, 
pessoas, experiências ou estímulos sensoriais. Sua análise engloba a avaliação 
das memórias imediata, recente e remota. 
 
 
 
- Memória imediata: que cobre os últimos 5 minutos. Peça ao paciente para 
repetir seis números em ordem crescente, depois de trás para a frente (respostas 
normais). Peça para tentar lembrar de três itens não relacionados; teste-o após 5 
minutos. 
- Memória recente: engloba os últimos dias e horas. 
- Memória remota: desde os primeiros anos de vida. Onde você nasceu? Onde 
estudou? Data de casamento? Aniversários dos filhos? Quais eram as manchetes 
dos jornais na semana passada? 
 
 INTELIGÊNCIA: conjunto de habilidades cognitivas resultante dos diferentes 
processos intelectivos. Inclui raciocínio, planejamento, resolução de problemas, 
pensamento abstrato, compreensão de ideias complexas, aprendizagem rápida e 
aprendizagem a partir da experiência. Para avaliação, utiliza-se de comparação 
com a média esperada para o grupo sociocultural e para a faixa etária do indivíduo. 
Avaliar: 
- Raciocínio lógico; 
- Capacidade de fazer contas; 
- Dificuldades em estudar; 
- Capacidade de abstração: capacidade de formular conceitos e ideias, compará-
los, relacioná-los. Observe se o paciente recorre a analogias e metáforas. (pode 
ser avaliada a compreensão de provérbios); 
- Capacidade de generalização: perguntar sobre grupos de coisas, animais. 
Nome de alguns vegetais. Qual o maior rio do país? 
 
JULGAMENTO: capacidade de perceber e avaliar adequadamente a realidade 
externa e separá-la dos aspectos do mundo interno ou subjetivo. Inclui a aptidão 
para autoavaliação adequada e uma visão realista de si mesmo. 
O que você faria se encontrasse na rua um envelope fechado, selado e endereçado? 
 
 
Exame Físico: vai depender do caso analisado. 
 
 
4. Formulação do diagnóstico 
 
 
5. Planejamento terapêutico