Tuberculose: Doença infectocontagiosa

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Débora Pimenta - Famed XIII
Tuberculose (TB)
O que é? Doença infectocontagiosa, crônica, granulomatosa e necrosante
❖ Bacilo álcool-ácido-resistente (BAAR)
❖ Mycobacterium tuberculosis é o mais prevalente,chamado de Bacilo de Koch (BK)
❖ A forma pulmonar é a mais comum.
❖ M. tuberculosis retêm coloração mesmo com mistura de álcool e ácido, aeróbio, com
parede celular rica em lipídeos.
Transmissão: aerossóis, partículas podem ficar suspensas em pequenas partículas no ar.
Bacilífero: termo que se refere a uma pessoa com TB pulmonar ou laríngea e com
amostra positiva no exame de escarro.
Depende de fatores exógenos: infectividade do caso-fonte, duração do contato e tipo de
ambiente compartilhado.
Fisiopatologia
● M. tuberculosis infecta o organismo e entra nos macrófagos pela fagocitose. Ele inibe
a maturação do fagossomo e a formação do fagolisossoma, permitindo sua
multiplicação dentro destas células incontroladamente.
● Depois há ativação das células Th1, elas controlam a infecção, entretanto geram danos
pela doença, granuloma e cavitação (necrose caseosa).
● Após a infecção primária, muitos indivíduos entram em estado de latência.
● A ativação tardia ou reativação pode ocorrer em situações imunossupressoras ou sem
causa aparente. A reativação leva a inflamação intensa com formação de granulomas
caseosos e se o pulmão estiver envolvido, cavitação pulmonar. Como ocorre a
inflamação, há apoptose intensa, diminuindo as células T ativas.
● As formas extra-pulmonares geralmente apresentam uma patogênese em comum:
secreção de um foco tuberculoso contiguo em cavidade serosa.
Sintomas clássicos: febre vespertina, tosse (≥3 semanas), sudorese noturna e
emagrecimento
Fonte: Ministério da saúde
Débora Pimenta - Famed XIII
Fonte: Ministério da saúde
Formas
TB pulmonar primária ocorre logo após o contato, mais comum em crianças -
febre baixa, sudorese noturna e inapetência. Baixo
poder de transmissibilidade. Forma grave.
TB pulmonar pós-primária
(secundária)
comum em adolescentes e jovens adultos
Reativação de infecção latente pelo M. tuberculosis
(ILTB)- tosse seca ou produtiva. Se tosse produtiva,
pode ser mucóide ou purulenta, com ou sem sangue.
Emagrecimento ou doença crônica podem estar
presentes, na ausculta respiratória (diminuição do
murmúrio vesicular, sopro anfórico ou mesmo um
exame físico normal.
TB miliar
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Pode ocorrer tanto na forma primária como na
secundária. Mais grave, padrão específico que
acomete os pulmões, pode ser primária ou secundária,
mais comum em imunodeprimidos. - Aguda ou
subaguda, febre, astenia, emagrecimento, sudorese
noturna e tosse. Pode haver hepatomegalia,
acometimento do SNC e alterações cutâneas
eritemato-pápulo-máculo-vesiculosas.
Na radiografia de tórax mostra-se opacidades
bilaterais múltiplas e pequenas (infiltrados miliares).
Débora Pimenta - Famed XIII
Diagnóstico diferencial
TB deve ser incluída em casos de febre de origem indeterminada, síndrome consumptiva,
pneumonias de resolução lenta e pacientes com tosse prolongada sem causa conhecida
Fonte: Ministério da saúde
Diagnóstico
A. Bacteriológico
a. Exame microscópico direto-baciloscopia direta de escarro: pesquisa de
BAAR pelo método Ziehl-Nielsen. Indicada em casos de sintomas
respiratórios, caso de suspeita clínica ou radiológica de TB pulmonar,
acompanhamento e controle de cura em casos confirmados
laboratorialmente.
Deve ser realizado em duas amostras.
b. Teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB): identifica o DNA dos
bacilos do complexo M. tuberculosis por PCR, também detecta resistência à
rifampicina. Indicado em caso de Diagnóstico de novos casos de TB
pulmonar e laríngea em adolescentes e adultos, diagnóstico de formas
extra-pulmonares em materiais validados (líquor, gânglios e outros) e
triagem de resistência à rifampicina em casos de retratamento ou com
suspeita de falência ao tratamento.
i. escarro, escarro induzido, lavado broncoalveolar, lavado gástrico,
líquor, gânglios linfáticos e outros tecidos
c. Cultura para micobactéria, identificação e teste de sensibilidade:
Teste de sensibilidade aos antimicrobianos (TS) os fármacos testados são:
estreptomicina, isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamida.
O resultado da cultura confirma o diagnóstico de micobacteriose, sendo
necessária a identificação de espécie para caracterizar se é um caso de TB
ou outra micobactéria.
Baciloscopia positiva + quadro clínico de TB = fecham o diagnóstico de TB e autoriza o
início do tratamento
A confirmação bacteriológica ocorre com a cultura (padrão-ouro) e/ou testes moleculares
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Fonte: Ministério da saúde
Atualmente, o Ministério da saúde recomenda que seja realizada cultura para
micobactérias com teste de sensibilidade antimicrobiano (TS) nas seguintes situações:
● Locais COM acesso ao TRM-TB: Todo caso com diagnóstico de TB por meio de
TRM-TB deverá realizar cultura e TS, independentemente de apresentar ou não
resistência à rifampicina; todo caso com suspeita de TB com TRM-TB negativo,
com persistência do quadro clínico, deverá realizar cultura e TS.
● Locais SEM acesso ao TRM-TB: nos locais onde não há a disponibilidade do
TRM-TB, o diagnóstico da doença será realizado por meio da baciloscopia, ou seja,
será necessária a coleta de duas amostras de escarro. Além disso, a cultura deverá
ser realizada independentemente do resultado da baciloscopia para todos os casos
com suspeita de TB. A cultura é realizada em apenas uma das amostras coletadas.
Para a coleta: qualidade e quantidade da amostra (5-10m), recipiente, requisição de exame
e local da coleta (ao ar livre). Momento da coleta e número de amostras (1 a 2, primeira no
momento da consulta e a segunda na manhã do dia seguinte), orientação ao paciente,
conservação e transporte.
B. Radiológico
a. Tuberculose primária: opacidade (nódulo de consolidação) chamada de
nódulo de Ghon. Nos adultos, ocorre mais no lobos superiores, a partir disso
pode progredir para necrose caseosa e disseminação broncogênica. Pode
haver Cavidades, consolidações, massas, nódulos ou opacidades
retículo-nodulares, processo intersticial (miliar), derrame pleura,
alargamento de mediastino.
b. Tuberculose pós-primária: Nódulos, massas e cavitações podem aparecer
com a confluência de granulomas múltiplos.
Débora Pimenta - Famed XIII
Fonte: Ministério da saúde
Outros exames: tomografia computadorizada (TC) do tórax é mais sensível para
demonstrar alterações anatômicas dos órgãos ou tecidos comprometidos e é indicada na
suspeita de TB pulmonar quando a radiografia inicial é normal, e na diferenciação com
outras doenças torácicas, especialmente em pacientes imunossuprimidos, tomografia por
emissão de pósitrons (PET), cintilografia pulmonar ventilação-perfusão, ressonância
nuclear magnética (RNM) do SNC.
C. Histopatológico: para formas pulmonares difusas e formas extrapulmonares.
Identificação de granuloma com necrose de caseificação.
Diagnóstico TB em crianças
Em caso de negativos à baciloscopia ou TRM-TB não detectado, realizar com base no
sistema de pontuação ou escore.
Fonte: Ministério da saúde
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Fonte: Ministério da saúde
Fonte: Ministério da saúde
Diagnóstico de infecção latente pelo M tuberculosis (ILTB)
Primeiro, exclui-se a TB ativa, por meio de história clínica, exames clínicos e radiológicos.
Rastrear indivíduos nas seguintes condições:
Fonte: Ministério da saúde
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Prova tuberculínica (PT)
Mede-se a resposta imune celular a um derivado proteico purificado do M. tuberculosis,
inoculado intradermicamente.
É indicada para: Identificar casos ILTB em adultos e crianças; auxiliar no diagnóstico de TB
ativa em crianças. Indivíduos com PT documentada e resultado ≥ 5 mm não devem ser
retestados, mesmo diante de uma nova exposição ao M. tuberculosis.
10 anos após a BCG, apenas 1% das PTs positivas são atribuídas à BCG. Em adolescentes e
adultos não revacinados, a PT positiva pode ser considerada como ILTB.
Tratamento
● Antibióticosutilizados para TB interferem na maquinaria enzimática ou bloqueiam
a síntese de algum metabólito essencial à sobrevivência do bacilo, ou seja, os
fármacos só atuam onde existe infecção ativa.
Fase intensiva Fase de manutenção
reduz rapidamente a população bacilar e a
eliminação dos bacilos com resistência
natural a algum medicamento; redução
rápida da população bacilar; diminuição
da contagiosidade.
Associação de medicamentos com alto
poder bactericida.
elimina os bacilos latentes ou persistentes
e a redução da possibilidade de recidiva da
doença. São associados dois
medicamentos com maior poder
bactericida e esterilizante, ou seja, com
boa atuação em todas as populações
bacilares.
Esquema básico: Válido para todas as formas de tuberculose, em coinfectados por HIV
ou não – com exceção da tuberculose meningoencefálica e osteomuscular. Temos 4
fármacos principais:
● RIPE/ RHZE: rifampicina(R),
● isoniazida (I/H),
● pirazinamida (P/Z)
● etambutol (E).
● 2 meses de RHZE e 4 meses de RH.
● Para < 10 anos de idade: 2RHZ/4RH.
● Em casos de tuberculoses meningoencefálica e osteomuscular, o esquema
RIPE/RHZE por 2 meses (fase intensiva), seguido de esquema RI/RH por 10 meses
(fase de manutenção).
● Mais de uma forma (ex: meningoencefálica e pulmonar): 2RHPE/10RH
Fonte: Ministério da saúde
Débora Pimenta - Famed XIII
Fonte: Ministério da saúde
● Comprimidos diários e uma vez ao dia; Acompanhamento clínico semanal.
● Monitorização do peso pensando nas doses dos remédios.
● Analisar ocorrência de reações adversas.
● Se possível, acompanhar função hepática, função renal e glicemia em jejum. Se o
paciente tem comorbidade é obrigatório fazer esse acompanhamento.
● Baciloscopia mensal para TB pulmonar, que deve ser negativa no final da segunda
semana de tratamento.
● Pacientes com baciloscopia positiva ao longo do tratamento ou que positivam após
negativação devem ser avaliados quanto à adesão, falência e/ou resistência.
● O TRM-TB não deve ser utilizado para controle de tratamento, podendo ser realizado
somente para investigação da resistência à rifampicina
● Quando a baciloscopia for positiva ao final do 2º mês do tratamento, deve-se solicitar
cultura para micobactéria com teste de sensibilidade, prolongando a fase de ataque
(RHZE) por mais 30 dias, e reavaliar o esquema de tratamento com o resultado do TS.
● Após 30 dias, caso o TS resultar em sensibilidade às drogas de 1ª linha ou ainda sem
resultado, especialmente em pacientes com boa evolução clínica e/ou bacteriológica,
iniciar fase de manutenção (RH) por mais 4 meses.
● Pacientes com evolução insatisfatória (não melhora clínica e/ou persistência de
baciloscopia associada ou não, com aspecto radiológico evidenciando atividade de
doença) devem ser encaminhados para uma referência de tuberculose para
avaliação.
Fonte: Ministério da saúde
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● Considera-se abandono do tratamento quando o paciente não comparece na UBS 30
dias consecutivos.
● Reações adversas menores não precisa para o tratamento, em reações maiores
geralmente precisa.
○ Mudança da coloração da urina (ocorre universalmente), intolerância gástrica (40%),
alterações cutâneas (20%), icterícia (15%) e dores articulares (4%).
● Tratamento diretamente observado inclui a observação da ingestão dos
medicamentos, que deve ser realizada, idealmente, em todos os dias úteis da semana.
Será considerado TDO se a observação da tomada ocorrer no mínimo três vezes por
semana durante todo tratamento (24 doses na fase intensiva e 48 doses na fase de
manutenção em casos de tratamento padronizado por seis meses).
Indicações para o tratamento da ILTB
● PT ≥ 5mm ou IGRA positivo
○ PVHIV (ver especificidades abaixo em item Situações especiais);
○ contatos adultos e adolescentes (≥ 10 anos) (ver capítulo Controle de Contatos);
○ alterações radiológicas fibróticas sugestivas de sequela de TB;
○ uso de inibidores do TNF-α (preferencialmente antes da sua utilização);
○ uso de corticosteroides (equivalente a > 15 mg/dia de prednisona por > 1 mês);
○ pré-transplante que fará uso de terapia imunossupressora
● PT ≥ 10mm ou IGRA positivo
○ Silicose;
○ neoplasia de cabeça e pescoço, linfomas e outras neoplasias hematológicas;
○ insuficiência renal em diálise;
○ neoplasias com quimioterapia imunossupressora;
○ diabetes mellitus;
○ aixo peso (< 85% do peso ideal);
○ tabagistas (> 20 cigarros/dia);
○ calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia.
● Conversão (2ª PT com incremento de 10mm em relação à 1ª PT)
○ Contatos de TB confirmada por critério laboratorial;
○ profissional de saúde; profissional de laboratório de micobactéria;
○ trabalhador do sistema prisional e de instituições de longa permanência
Fonte: Ministério da saúde
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Controle de contatos: toda pessoa que foi exposta ao caso índice/caso fonte, na
descoberta do caso de tuberculose. Esse convívio pode ocorrer em casa, em ambientes de
trabalho, em instituições de longa permanência, em escolas, etc. A quantificação da
exposição de risco é variável. A avaliação do risco de infecção deve ser individualizada,
considerando-se a forma da doença do caso fonte, o ambiente e o tempo de exposição.
● Contatos sintomáticos: crianças, adolescentes (≥10 anos de idade) ou adultos
(incluindo HIV) deverão realizar o exame de escarro (baciloscopia ou TRM-TB),
radiografia de tórax e/ou outros exames, de acordo com a sintomatologia;
● Contatos assintomáticos:
crianças, adolescentes (≥10 anos
de idade) e adultos realizar a
investigação com PT e/ou
radiografia de tórax e tratar ILTB,
quando indicado;
● Contatos assintomáticos
vivendo com HIV: devem
realizar o tratamento da ILTB
independentemente da prova
tuberculínica.
Fonte: Ministério da saúde
Fonte: Ministério da saúde
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Vacinação BCG
● A vacina previne especialmente as formas graves da doença, como TB miliar e
meníngea na criança.
● É uma das mais utilizadas em todo mundo e sua incorporação nos programas de
imunização teve impacto na redução da mortalidade infantil por TB em países
endêmicos.
● A meta de cobertura vacinal preconizada pelo programa nacional de imunizações
(PNI) para BCG é a vacinação de 90% das crianças menores de um ano de idade.
● Nos últimos anos, o Brasil tem apresentado resultados de cobertura vacinal acima
da meta preconizada.
● Não se indica a realização prévia de teste tuberculínico para a administração da
vacina BCG.
● A partir dos cinco anos de idade, nenhuma pessoa deve ser vacinada com BCG
(mesmo profissionais de saúde e/ou grupos com maior vulnerabilidade), exceto
pessoas contatos de hanseníase.
● Recém-nascidos com peso ≥ 2 kg devem ser vacinados o mais precocemente
possível, de preferência na maternidade, logo após o nascimento.
Referências
1. Ministério da saúde. MANUAL DE RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DA
TUBERCULOSE NO BRASIL. 2ª edição. Disponível em:
<https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_recomendacoes_controle_tu
berculose_brasil_2_ed.pdf>. Brasília, 2019.
2. GOLDMAN L., AUSIELLO D. Cecil: Medicina. 25ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier. 2018
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_recomendacoes_controle_tuberculose_brasil_2_ed.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_recomendacoes_controle_tuberculose_brasil_2_ed.pdf