ABDOME AGUDO

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Luiza de Souza Nunes 
ABDOME AGUDO 
FORMULANDO UMA LISTA PARA O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Após a anamnese minuciosa, o examinador deve fazer uma lista inicial de possíveis 
diagnósticos diferenciais, e utilizar os achados do exame físico subsequente para testar as 
várias hipóteses diagnósticas. A faixa etária e o sexo do paciente ajudam a orientar as 
possibilidades diagnósticas. Nos jovens, a adenite mesentérica pode ser confundida com 
apendicite; problemas ginecológicos complicam a avaliação da dor abdominal nas pacientes 
em idade fértil; e doenças malignas e vasculares são mais comuns nos idosos. O conhecimento 
das causas comuns de dor abdominal e de sua incidência nas diversas populações também é 
útil. 
Colecistite aguda, apendicite, obstrução intestinal, câncer e doenças vasculares são as causas 
comuns de abdome agudo cirúrgico em pacientes em idade mais avançada. Nas crianças, a 
apendicite responde por um terço dos quadros de dor abdominal e a dor abdominal 
inespecífica, por boa parte dos demais. As causas de abdome agudo refletem os padrões de 
doença das populações nativas, e o conhecimento das causas mais comuns na população local 
aumenta a acurácia diagnóstica. 
 
EXAME FÍSICO 
A tendência a se concentrar no abdome deve ser deixada de lado em favor de um exame físico 
metódico e completo. Deve-se iniciar o exame com uma avaliação dos sinais vitais. O paciente 
com sinais sistêmicos de choque deve ser agressivamente reanimado concomitantemente com 
a avaliação em curso. A ausculta cardíaca e pulmonar deve ser realizada como parte da 
avaliação pré-operatória e para afastar a possibilidade de doenças torácicas (esofágicas, 
cardíacas, pulmonares) como origem da dor abdominal. O exame do abdome deve ser feito 
com o paciente em posição supina. Uma abordagem sistemática ao exame do abdome é 
essencial para o sucesso. O exame físico permite ao médico procurar sinais específicos que 
confirmem ou descartem hipóteses diagnósticas. 
 
Etapas no exame físico do paciente com abdome agudo 
1. Avaliação global, sinais vitais 
2. Inspeção 
3. Ausculta 
4. Dor com tosse 
5. Percussão 
6. Palpação 
• Defesa ou rigidez 
• Palpação local 
• Dor de rebote 
• Dor à palpação profunda 
• Dor com trepidação 
• Massas 
7. Sinais Específicos 
8. Hérnias externas e órgãos genitais masculinos 
9. Exame do reto 
10. Exame da pelve 
 
 
 
 
 
 
Luiza de Souza Nunes 
 
 
 
1. Observação geral – A observação geral dá uma ideia bastante confiável da gravidade da 
situação clínica. A maioria dos pacientes, embora com desconforto, se mantém calma. A 
inquietação dos pacientes com dor visceral (p. ex., cólica intestinal ou ureteral) contrasta com 
a rigidez e a imobilidade daqueles com dor parietal (p. ex., apendicite aguda, peritonite 
generalizada). A redução das respostas aos estímulos ou a alteração do nível de consciência 
sugerem doença mais avançada ou grave e podem anunciar colapso cardiopulmonar iminente. 
 
2. Sinais sistêmicos – Os quadros rapidamente progressivos ou avançados de abdome agudo 
geralmente são acompanhados por sinais sistêmicos. Palidez extrema, hipotensão, hipotermia, 
taquicardia, taquipneia e diaforese sugerem grande hemorragia intra-abdominal (p. ex., 
ruptura de aneurisma da aorta ou gravidez tubária). Na presença desses achados, deve-se 
prosseguir rapidamente com o exame e com quaisquer exames para excluir causas extra-
abdominais e iniciar o tratamento. Se houver sido excluída doença extra-abdominal, esses 
achados são marcadores de doença intra-abdominal grave ou rapidamente progressiva e 
indicadores de laparotomia de emergência. 
 
3. Febre – Febre baixa constante é comum em quadros inflamatórios como diverticulite, 
colecistite aguda e apendicite. Febre alta com dor à palpação do abdome inferior em mulher 
jovem sem sinais de doença sistêmica sugere salpingite aguda. Desorientação ou letargia 
extrema combinada com febre muito alta (> 39 °C) ou febre com calafrios e tremores indica 
choque séptico iminente. As causas mais comuns são peritonite avançada, colangite aguda ou 
pielonefrite. Contudo, a febre frequentemente é baixa ou ausente em idosos, indivíduos 
cronicamente enfermos ou pacientes imunossuprimidos, mesmo em caso de abdome agudo 
grave. 
 
4. Exame do abdome agudo 
(a) Inspeção – O abdome deve ser minuciosamente inspecionado antes da palpação. Deve-se 
procurar por cicatrizes, hérnias, evidências de traumatismo, estigmas de doença hepática, 
massas evidentes, distensão e sinais de peritonite. Um abdome tenso e distendido com cicatriz 
antiga sugere a presença e a causa (aderências) de obstrução de intestino delgado. Um 
abdome escafoide e contraído é encontrado em casos de úlcera perfurada; em pacientes 
magros, é possível identificar peristalse visível em caso de obstrução intestinal avançada; e em 
casos de íleo paralítico inicial ou de trombose mesentérica, observa-se plenitude pastosa e 
mole. 
 
 
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(b) Ausculta – A ausculta do abdome também deve preceder à palpação. Ondas peristálticas 
sincrônicas com a cólica são audíveis em caso de obstrução do intestino delgado e no início de 
pancreatite aguda. Elas diferem do som mais agudo do peristaltismo aumentado não 
relacionado com dor em cólica observado nos casos de gastrenterite, disenteria e colite 
ulcerativa fulminante. O abdome silencioso, exceto por guinchos raros, caracteriza obstrução 
intestinal tardia ou peritonite difusa. Exceto por esses padrões mais extremos, as muitas 
variações nos quadros abdominais tornam a ausculta, em grande parte, inútil para um 
diagnóstico específico. 
 
(c) Tosse para despertar a dor – Deve-se solicitar ao paciente que tussa e aponte para a área 
com dor máxima. A irritação peritoneal assim demonstrada pode ser confirmada 
posteriormente sem causar desconforto desnecessário com manobras para testar a presença 
de dor à descompressão súbita. Essa mesma localização pode ser obtida ao pedir que o 
paciente bata o pé no chão. Diferentemente da dor parietal da peritonite, a cólica é uma dor 
visceral e raramente se agrava com inspiração profunda ou com tosse. 
 
(d) Percussão – A percussão tem vários objetivos. A dor à percussão é análoga à manobra de 
descompressão rápida: ambas refletem irritação peritoneal e dor parietal. Em caso de víscera 
perfurada, o ar livre acumulado sob o diafragma pode eliminar a macicez normal sobre o 
fígado. A presença de som timpânico próximo da linha média em abdome distendido indica 
sequestro de ar no interior de alças intestinais distendidas. A presença de líquido livre na 
cavidade peritoneal pode ser detectada por meio de macicez de decúbito. 
 
(e) Palpação – A palpação deve ser realizada com o paciente confortável em decúbito dorsal. 
Deve-se observar se há hérnia incisional e periumbilical. A dor à palpação que indica 
inflamação localizada do peritônio é o achado mais importante em pacientes com abdome 
agudo. A extensão e a intensidade são determinadas primeiramente por meio de palpação 
com um ou dois dedos, com início longe da área apontada como dolorosa com a manobra de 
tosse para gradualmente avançar em sua direção. 
Em geral, a dor à palpação é bem demarcada nos casos de colecistite aguda, apendicite, 
diverticulite e salpingite aguda. Se houver sensibilidade dolorosa mal-localizada não 
acompanhada por defesa, deve-se suspeitar de gastrenterite ou outro processo inflamatório 
intestinal sem peritonite. Em relação ao grau de dor, a sensibilidade vagamente localizada ou 
inesperadamente fraca à palpação ocorre em casos de obstrução não complicada de víscera 
oca, perfurações de parede visceral localizadas profundamente (p. ex., apendicite retrocecal 
ou fleimão diverticular) e em pacientes muito obesos. A dor intensa desproporcional ao exame 
indica isquemia mesentérica. 
A dor de rebote é desencadeada aplicando-se pressão suave à área preocupante para então 
descomprimi-la rapidamente. Trata-se de sinal de inflamação peritoneal, mas sua 
interpretação pode ser confundida se o pacientefor sobressaltado pela liberação abrupta, o 
que pode ser confundido com dor. A defesa é avaliada posicionando-se ambas as mãos sobre 
os músculos do abdome e aplicando pressão suave com os dedos. Quando apropriadamente 
realizada, a manobra é reconfortante para o paciente. Se houver espasmo voluntário, deve-se 
sentir o músculo relaxar quando o paciente inspirar profundamente pela boca. Com o 
verdadeiro espasmo involuntário, o músculo se manterá tenso e rígido (em tábua) por toda a 
respiração. Exceto para raros distúrbios neurológicos – e, por razões desconhecidas, na cólica 
renal –, apenas a inflamação peritoneal produz rigidez dos músculos retos do abdome. 
Diferentemente do que ocorre na peritonite, a cólica renal induz espasmo restrito ao músculo 
reto ipsolateral. Quando o paciente levanta sua cabeça do leito, os músculos do abdome são 
tensionados. A dor persiste nos quadros da parede abdominal (p. ex., hematoma do músculo 
reto do abdome), enquanto a dor peritoneal profunda causada por doença intraperitoneal 
tende a diminuir (teste de Carnett). É possível encontrar hiperestesia nos distúrbios da parede 
 
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abdominal ou em caso de peritonite localizada, mas o sintoma é mais evidente nos pacientes 
com herpes-zóster, compressão de raiz espinal e outros problemas neuromusculares. A 
presença de um ponto de gatilho da dor, a sensibilidade dolorosa no gradil costal e a dor 
agravada por movimento da coluna vertebral indicam problemas na parede do abdome que 
melhoram muito após infiltração de anestésico. Massas abdominais geralmente são 
detectadas por palpação profunda. Lesões superficiais, como distensão de vesícula biliar ou 
abscesso de apêndice, frequentemente têm consistência macia e limites definidos. Massas 
mais profundas podem estar aderidas às paredes lateral e posterior do abdome e muitas vezes 
estão parcialmente cobertas e isoladas pelo omento e pelo intestino delgado sobrejacentes. 
Consequentemente, suas bordas são mal-definidas e a palpação produz apenas uma dor surda. 
Exemplos incluem o fleimão pancreático e o aneurisma aórtico roto. 
 
(f) Manobras – Mesmo quando uma massa não for percebida diretamente, sua presença pode 
ser inferida por outras manobras. Um abscesso volumoso do psoas pode causar dor quando o 
quadril é passivamente estendido ou ativamente flexionado contra resistência (sinal do psoas 
ilíaco). A rotação interna e externa da coxa em flexão exerce pressão dolorosa (sinal do 
obturador) sobre uma alça de intestino delgado que esteja encarcerada dentro do canal do 
obturador (hérnia obturatória). A sensibilidade à percussão sobre o gradil costal inferior indica 
quadro inflamatório afetando diafragma, fígado, baço ou suas estruturas adjacentes. A dor 
referida ao ponto de McBurney a partir da palpação do quadrante inferior esquerdo (sinal de 
Rovsing) está associada à apendicite aguda. Quando houver suspeita de que a defesa possa 
estar mascarando a inflamação aguda da vesícula biliar, deve-se proceder à palpação da região 
subcostal direita enquanto o paciente inspira profundamente. A inspiração será suspensa 
abruptamente por dor (sinal de Murphy) ou será possível sentir o fundo da vesícula batendo 
contra os dedos do examinador durante o abaixamento do diafragma. A dor no ombro indica 
irritação do diafragma por líquidos como sangue, pus, conteúdo gástrico ou fezes. O sinal de 
Kehr é descrito como dor no ombro esquerdo associada ao hemoperitônio. Na pielonefrite 
aguda, a sensibilidade dolorosa no ângulo costovertebral é comum. Como não estão 
invariavelmente presentes, esses sinais específicos são úteis junto com história compatível e 
achados físicos relacionados. 
 
(g) Anéis inguinais e femorais; órgãos genitais masculinos – Os anéis inguinais e femorais em 
ambos os sexos e os órgãos genitais de pacientes do sexo masculino devem ser examinados. 
 
(h) Exame retal – O exame retal deve ser realizado na maioria dos pacientes com abdome 
agudo. A sensibilidade dolorosa ao toque é inespecífica, mas a sensibilidade do lado direito do 
reto acompanhada por dor de rebote no abdome inferior indica irritação peritoneal causada 
por apendicite pélvica ou abscesso pélvico. Outros achados úteis incluem tumor retal, fezes 
manchadas de sangue ou sangue oculto nas fezes (detectado por teste do guaiacol). 
 
(i) Exame da pelve – O diagnóstico equivocado de abdome agudo é mais frequente nas 
mulheres, particularmente nas mais jovens. O exame da pelve é essencial nas mulheres com 
leucorreia, dismenorreia, menorragia ou dor no quadrante inferior esquerdo. Um exame da 
pelve bem-realizado é inestimável para diferenciar entre doenças inflamatórias agudas da 
pelve que não requerem tratamento cirúrgico e apendicite aguda, torção de cisto ovariano ou 
abscesso tubo-ovariano. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Com a anamnese e o exame físico, chega-se ao diagnóstico em dois terços dos casos de 
abdome agudo. Exames laboratoriais e radiológicos complementares são indispensáveis para o 
diagnóstico de muitos dos quadros cirúrgicos, para exclusão de causas passíveis de tratamento 
 
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clínico e para auxiliar no preparo pré-operatório. Mesmo na ausência de um diagnóstico 
específico, é possível que haja informações suficientes que sirvam de base para tomar decisões 
racionais sobre a conduta. Exames complementares são úteis quando provavelmente possam 
alterar de maneira significativa ou aprimorar as decisões terapêuticas. Justifica-se o uso mais 
liberal de exames diagnósticos em idosos ou em pacientes gravemente enfermos, nos quais os 
achados na história clínica e no exame físico possam ser menos confiáveis. A disponibilidade e 
a confiabilidade de determinados exames varia entre os hospitais. Ao optar por um exame, 
devem ser considerados invasividade, riscos e custo-efetividade. Os resultados dos exames 
devem ser interpretados à luz do contexto clínico de cada caso. Exames básicos devem ser 
solicitados em todos os pacientes, exceto naqueles em estado críticos, enquanto outros 
exames menos vitais podem ser deixados para mais tarde de acordo com a necessidade. 
 
Exames laboratoriais 
A. Exames de sangue 
Hemoglobina, hematócrito e contagens global e diferencial de leucócitos realizados à admissão 
são muito informativos. Leucocitoses crescente ou acentuada (> 13.000/µL), assim como 
leucopenia (< 5.000/µL), indicam infecção grave. As contagens diferenciais devem ser 
revisadas, uma vez que o aumento de neutrófilos (desvio à esquerda) pode sugerir infecção, 
mesmo com contagem global de leucócitos normal. Ademais, a presença de bastões pode 
indicar infecção grave. As dosagens séricas de eletrólitos, nitrogênio ureico e creatinina são 
importantes, sobretudo quando há suspeita de hipovolemia (i.e., em caso de choque, vômitos 
ou diarreia abundantes, ou de apresentação tardia). Considera-se imperativa a dosagem de 
creatinina sérica antes de realizar exames radiológicos com contraste iodado, em razão da 
possibilidade de lesão renal. A gasometria arterial e a dosagem de lactato devem ser obtidas 
em pacientes com hipotensão, peritonite generalizada, pancreatite, suspeita de isquemia 
intestinal e septicemia. Níveis séricos elevados de lactato indicam isquemia intestinal devido à 
correlação com o metabolismo anaeróbio. Entretanto, o resultado não é específico, podendo 
haver aumento em outros quadros clínicos, como desidratação, uso de cocaína ou falência 
hepática. Acidose metabólica inesperada pode ser a primeira pista para a descoberta de uma 
doença grave. O aumento da amilase ou, mais especificamente, da lipase sérica corrobora o 
diagnóstico clínico de pancreatite. Valores moderadamente aumentados de amilase devem ser 
interpretados com cautela, uma vez que níveis anormais frequentemente acompanham 
quadros de estrangulamento ou isquemia intestinal, torção de cisto de ovário ou úlcera 
perfurada. A lipase é mais específica para a pancreatite. 
Nos pacientes em que se suspeita de doença hepatobiliar, os exames defunção hepática 
(bilirrubina, fosfatase alcalina, aspartato aminotransferase, alanina aminotransferase, 
albumina e globulina séricas) são úteis para diferenciar entre distúrbios hepáticos cirúrgicos e 
clínicos e para avaliar a gravidade da doença parenquimatosa subjacente. Os estudos da 
coagulação (contagem de plaquetas, tempo de protrombina e tempo parcial de 
tromboplastina) podem ser solicitados em determinados pacientes em antecipação ao 
procedimento cirúrgico. Eles devem ser avaliados em pacientes fazendo uso de 
anticoagulantes, como a varfarina, para assegurar níveis terapêuticos ou para alertar o clínico 
sobre a necessidade de correção antes da intervenção cirúrgica. O tempo de protrombina 
também é um marcador da função de síntese do fígado nas pacientes com doença hepática 
avançada. Deve-se considerar a possibilidade de realizar esfregaço de sangue periférico se a 
história indicar alguma anormalidade hematológica (cirrose, petéquias, etc.). A velocidade de 
hemossedimentação, muitas vezes inespecificamente elevada nos quadros de abdome agudo, 
tem valor diagnóstico duvidoso; valores normais não excluem quadros graves com indicação 
cirúrgica. Uma amostra de sangue coagulado deve ser enviada para prova cruzada sempre que 
for antecipada uma cirurgia urgente ou quando houver suspeita de hemorragia. A dosagem 
 
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sérica de βhCG é rotineiramente realizada em muitas instituições em vez do exame de urina. A 
dosagem deve ser feita em todas as mulheres em idade fértil. 
 
B. Exame de urina 
O exame de urina é fácil de realizar e pode revelar dados úteis. Urina escura ou com aumento 
de densidade indica desidratação leve nos pacientes com função renal normal. A 
hiperbilirrubinemia pode fazer a urina ter cor de chá preto e espumar quando agitada. 
Hematúria ou piúria microscópicas ajudam a confirmar cólica ureteral ou infecção urinária e 
evitam uma cirurgia desnecessária. Exames com fita (para albumina, bilirrubina, glicose e 
cetonas) podem revelar uma causa clínica para o abdome agudo. Devem ser solicitados 
exames de gravidez em todas as pacientes em idade fértil caso não tenha sido realizada a 
dosagem sérica. 
 
C. Exame de fezes 
Sangramento gastrintestinal não é uma característica comum do quadro de abdome agudo. De 
qualquer forma, a pesquisa de sangue oculto nas fezes deve ser rotineiramente solicitada. O 
exame positivo indica lesão de mucosa que pode ser responsável por obstrução do intestino 
grosso ou por anemia crônica, ou carcinoma até então imprevisto. Devem ser enviadas 
amostras de fezes para cultura nos pacientes sob suspeita de gastrenterite, disenteria ou 
cólera. A infecção por Clostridium dificile deve fazer parte do diagnóstico diferencial de 
qualquer paciente recentemente tratado com antimicrobiano. 
 
Exames de imagem 
As imagens radiográficas tornaram-se uma ajuda inestimável para avaliação, diagnóstico e, até 
mesmo, tratamento do abdome agudo. É muito importante que o cirurgião, familiarizado com 
o quadro clínico do paciente, reveja todas as imagens. Deve ser lembrado que pacientes com 
suspeita de “catástrofe abdominal” podem ser levados ao centro cirúrgico sem qualquer 
imagem confirmatória. 
 
A. Radiografias torácicas simples 
Uma radiografia torácica com o paciente de pé é essencial em todos os casos de abdome 
agudo. Não apenas é vital para a avaliação pré-operatória, como também pode demonstrar 
doenças supradiafragmáticas capazes de simular abdome agudo (p. ex., pneumonia de lobo 
inferior ou ruptura de esôfago). A elevação de hemicúpula diafragmática ou a presença de 
derrame pleural chamam atenção para lesões inflamatórias subfrênicas. A presença de ar sob 
o diafragma sugere perfuração de víscera e talvez postergue a necessidade de imagens 
adicionais. Para detecção de ar livre na cavidade peritoneal, a radiografia torácica com o 
paciente de pé é mais sensível do que a radiografia simples do abdome. 
 
B. Radiografias abdominais simples 
As radiografias abdominais com o paciente em decúbito dorsal devem ser solicitadas apenas 
em casos específicos. Em geral, as imagens com o paciente de pé (ou em decúbito lateral) 
contribuem com poucas informações adicionais, exceto nos casos suspeitos de obstrução 
intestinal, e raramente eliminam a necessidade de outros exames de imagem. As radiografias 
simples estão indicadas em pacientes com sinais e sintomas de obstrução intestinal ou em 
pacientes com suspeita de ingestão de corpo estranho; não devem ser realizadas em 
gestantes, indivíduos instáveis nos quais já existam sinais físicos evidentes para indicar 
laparotomia, ou naqueles com dor leve e inespecífica. Ao examinar as radiografias simples, 
deve-se observar o padrão de distribuição dos gases nas vísceras ocas; um padrão anormal de 
gases intestinais sugere íleo paralítico, obstrução intestinal mecânica ou pseudo-obstrução. As 
obstruções intestinais geralmente são acompanhadas por achados de distensão gasosa, níveis 
 
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hidroaéreos, distensão do ceco e escassez de ar no reto. A dilatação colônica é encontrada no 
megacolo tóxico ou no volvo. As “impressões digitais” na parede colônica são observadas em 
metade dos pacientes com colite isquêmica. Densidades radiopacas podem ser encontradas 
em caso de cálculos biliares, renais ou ureterais, assim como em caso de corpo estranho. 
Embora os cálculos renais e biliares possam ser vistos em radiografias simples, quase sempre 
há indicação de outros exames de imagem, o que torna desnecessária a realização de 
radiografias. A presença de gás livre sob o hemidiafragma sugere perfuração de víscera, 
embora não identifique a fonte. Sua presença em aproximadamente 80% das úlceras 
perfuradas corrobora o diagnóstico clínico. Nas perfurações de colo, observa-se 
pneumoperitônio massivo. A presença de ar na árvore biliar indica comunicação biliar-
entérica, como no íleo biliar. O ar delineando o sistema venoso porta caracteriza a pileflebite. 
 
C. Ultrassonografia 
A ultrassonografia tem se tornado mais comum na avaliação inicial de dor abdominal e pode 
ser utilizada à beira do leito por médicos treinados. É um dos primeiros exames para dor no 
quadrante superior direito de natureza biliar. A ultrassonografia tem sensibilidade diagnóstica 
de cerca de 80% para apendicite aguda e é especialmente útil em gestantes devido à 
segurança e ao baixo custo. Torna-se tecnicamente mais difícil no terceiro trimestre em razão 
do tamanho do útero gravídico. A ultrassonografia também é importante na investigação de 
diversas causas ginecológicas de dor abdominal. Utilizando exames com Doppler colorido, 
pode-se distinguir cistos avasculares e massas torcidas de processos inflamatórios e 
infecciosos. A ultrassonografia com Doppler também pode ser usada para avaliar o fluxo nos 
vasos mesentéricos. 
 
D. Tomografia computadorizada 
Atualmente, a tomografia computadorizada (TC) do abdome em geral é rápida e facilmente 
disponível. Esse exame mostrou-se extremamente útil na investigação de queixas abdominais 
em pacientes que não tenham indicação bem-definida de laparotomia ou laparoscopia. A TC 
tem excelente acurácia diagnóstica. A opção pelo uso de contraste deve ser cuidadosamente 
ponderada a cada caso. A administração intravenosa (IV) de contraste pode ser limitada pela 
dosagem de creatinina. O contraste oral é útil para distinguir entre intestino e o restante do 
conteúdo abdominal. Ele pode ser administrado pelas vias oral ou retal; a administração oral 
implica aumento substancial no tempo para obtenção das imagens e talvez não seja 
apropriada nos pacientes em estado grave. Com os novos aparelhos, o uso de contraste oral 
frequentemente é desnecessário, exceto quando se suspeita de perfuração intestinal ou de 
vazamento de anastomose. Os novos aparelhos de TC de baixa dose estão se tornando 
disponíveis, reduzem a exposição à radiação e são vantajosos na obtenção de imagens em 
pacientes pediátricos. Os exames de TC devem ser utilizados com prudência nasgestantes em 
razão do risco que a radiação impõe ao feto, especialmente no primeiro trimestre. Durante a 
gravidez, a ultrassonografia e a ressonância magnética (RM) são as técnicas de imagem 
preferenciais. Com a TC, é possível identificar pequenos volumes de gás livre na cavidade 
peritoneal e sítios de doença inflamatória que indiquem cirurgia imediata (apendicite, 
abscesso tubo-ovariano) ou posterguem sua indicação (diverticulite não complicada, 
pancreatite, abscesso hepático). O exame não deve substituir ou atrasar a cirurgia em 
pacientes cujos achados não irão alterar a decisão de operar. A TC mostrou-se útil no 
diagnóstico de apendicite, especialmente quando o exame e os dados laboratoriais não 
estavam claros, e é recomendada nas mulheres, já que outras doenças pélvicas podem explicar 
a presença de dor no quadrante inferior direito. 
 
E. Angiografia 
A angio-TC (ATC), a angiografia invasiva ou a angiorressonância magnética (ARM) são exames 
indicados em caso de isquemia intestinal ou quando se suspeita de hemorragia em curso, e 
 
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devem preceder qualquer estudo contrastado gastrintestinal que possa atrapalhar a 
interpretação das imagens. A angiografia seletiva é um método confiável para diagnóstico de 
infarto mesentérico. A angiografia de emergência pode confirmar a ruptura de adenoma ou 
carcinoma hepático ou de aneurisma de artéria esplênica ou outra artéria visceral. Além disso, 
ela pode ser terapêutica para instalação de mola ou para embolização de doença 
aneurismática. Nos pacientes com sangramento massivo do trato gastrintestinal inferior, a 
angiografia é capaz de identificar o sítio do sangramento, sugerir o provável diagnóstico (p. ex., 
ectasia vascular, poliarterite nodosa) e auxiliar na terapêutica, caso se opte por embolização. A 
angiografia tem pouco valor nos casos de ruptura de aneurisma aórtico ou quando há achados 
peritoneais francos (peritonite). Está contraindicada em pacientes instáveis em choque ou com 
sepse e raramente é indicada quando outros achados ou exames já tenham determinado a 
realização de laparotomia ou laparoscopia. A função renal do paciente deve ser avaliada antes 
de administrar contraste. A ARM é útil quando o paciente não puder usar contraste IV (em 
razão de disfunção renal ou de alergia ao agente de contraste). Também é utilizada como 
modalidade alternativa para obtenção de imagens em gestantes. 
 
F. Estudos radiológicos contrastados do trato gastrintestinal 
Os estudos radiológicos contrastados do trato gastrintestinal não devem ser solicitados 
rotineiramente como exames de rastreamento. Eles são úteis apenas se alguma doença 
específica a ser considerada puder ser confirmada ou tratada por meio de exame radiológico 
contrastado. Em caso suspeito de perfuração do esôfago ou da região gastroduodenal sem 
pneumoperitônio, dá-se preferência a um meio de contraste hidrossolúvel (p. ex., diatrizoato 
de meglumina). Se não houver evidência clínica de perfuração intestinal, com o enema 
baritado, pode-se identificar o nível da obstrução do intestino grosso e até reduzir o volvo ou a 
intussuscepção de sigmoide. Os exames contrastados no trato gastrintestinal superior também 
podem ser úteis para investigar extravasamento ou esvaziamento da bolsa gástrica. 
 
G. Cintilografias 
A utilização de cintilografias foi muito reduzida pela disponibilização rotineira de exames de TC 
em ambiente de urgência. As cintilografias de fígado-baço, com ácido iminodiacético 
hepatobiliar (HIDA, do inglês Hepatobiliary iminodiacetic acid) e com gálio podem ser usadas 
para localizar abscessos intra-abdominais em casos raros. Com radionuclídeos para avaliar pool 
de sangue ou com coloide de enxofre marcado com tecnécio, é possível identificar a origem de 
sangramentos intestinais lentos ou intermitentes. Os exames com pertecnetato de tecnécio 
podem revelar mucosa gástrica ectópica em pacientes com divertículo de Meckel. 
 
 
Endoscopia 
A proctossigmoidoscopia está indicada em qualquer paciente sob suspeita de obstrução de 
intestino grosso, com sangue vivo evidente nas fezes ou massa no reto. Deve-se utilizar 
volume mínimo de ar para insuflação intestinal a fim de reduzir a chance de perfuração 
intestinal iatrogênica. Além de permitir a redução de volvo do sigmoide, a colonoscopia 
também pode localizar a fonte de sangramento em casos de hemorragia do trato 
gastrintestinal inferior que tenha cessado. A gastroduodenoscopia e a colangiopancreatografia 
endoscópica retrógrada (CPER) geralmente são realizadas de forma eletiva para avaliar 
quadros inflamatórios menos urgentes (p. ex., gastrite, doença péptica) em pacientes sem 
sinais de alarme abdominais. Entretanto, pode-se indicar CPER de urgência em casos suspeitos 
de colangite. 
 
 
 
 
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Paracentese 
Embora a paracentese esteja se tornando cada vez mais rara, é importante saber que, em 
pacientes com líquido livre na cavidade peritoneal, a aspiração de sangue, bile ou conteúdo 
intestinal indica enfaticamente a realização de laparotomia. Por outro lado, a obtenção de 
líquido ascítico infectado pode definir o diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea, 
peritonite tuberculosa ou ascite quilosa, quadros que raramente requerem cirurgia. 
 
Laparoscopia 
A laparoscopia é uma modalidade terapêutica e diagnóstica. A participação da laparoscopia foi 
ampliada para que se tornasse uma modalidade útil no tratamento das emergências 
abdominais. Em determinados casos, foi associada à redução na dor e ao menor tempo de 
recuperação. Seu uso depende da experiência do cirurgião e do equipamento e da equipe no 
centro cirúrgico. Em casos de diagnóstico incerto, a laparoscopia ajuda a orientar o 
planejamento cirúrgico e evita laparotomias desnecessárias. Em mulheres jovens, a 
laparoscopia ajuda a distinguir entre problemas não cirúrgicos (ruptura de folículo de Graaf, 
doença inflamatória pélvica, doença tuboovariana) e apendicite. Em pacientes obesos, permite 
incisão menor e menos agressiva. Em pacientes obnubilados, idosos ou em estado crítico, que 
frequentemente têm manifestações enganosas de abdome agudo, ela pode facilitar o 
tratamento mais precoce nos pacientes com achados positivos e evitar a morbidade adicional 
de uma laparotomia nos casos negativos. Todos os pacientes sendo submetidos à laparoscopia 
devem estar preparados e aptos à conversão para procedimento aberto, se necessário. A 
laparoscopia tornou-se o padrão de atenção no tratamento cirúrgico da apendicite e da 
colecistite. Para a colecistite aguda, a laparoscopia, realizada nas primeiras 48 horas desde a 
instalação dos sintomas, reduz o risco de conversão para procedimento aberto, o que reforça a 
importância do diagnóstico precoce. A laparoscopia também pode ser utilizada para 
tratamento de obstruções de intestino delgado, podendo resultar em menor morbidade e 
retorno mais rápido à dieta normal. 
 
INCERTEZA DIAGNÓSTICA 
À medida que o cirurgião reúne dados, o diagnóstico diferencial é restringido e a condução do 
caso se esclarece. O plano de ação depende de o paciente ter indicação de: Ir diretamente 
para o centro cirúrgico; Ser admitido para observação com expectativa de intervenção 
cirúrgica; Ser admitido para observação cirúrgica ou para investigação diagnóstica 
complementar ou; Ser admitido para tratamento clínico em caso de dor abdominal não 
cirúrgica. Diversas populações de pacientes podem não ter a apresentação esperada para o 
quadro de abdome agudo. O quadro clínico inicial frequentemente é pouco claro. As seguintes 
observações devem ser consideradas: 
 
1. Dor abdominal aguda que persiste por mais de 6 horas deve ser considerada 
potencialmente cirúrgica e requer investigação em regime de internação. Dor bem-localizada e 
sensibilidade dolorosa à palpação geralmente indicam quadro cirúrgico. Hipoperfusão 
sistêmica com dor abdominal generalizada raramente é não cirúrgica; 
 
2. Apendicite aguda e obstrução intestinal são os diagnósticos finais mais frequentesem casos 
inicialmente considerados erroneamente como não cirúrgicos. O diagnóstico de apendicite 
deve ser mantido como principal possibilidade em pacientes sob suspeita de sepse ou lesão 
inflamatória. É a causa mais comum dos achados peritoneais bizarros que causam íleo ou 
obstrução intestinal. A apendicite pélvica com dor abdominal leve, vômitos e diarreia com 
evacuações frequentes simula gastrenterite. Durante a gravidez, são encontradas 
apresentações atípicas de apendicite; 
 
 
Luiza de Souza Nunes 
3. Salpingite, dismenorreia, lesões ovarianas e infecção do trato urinário complicam a 
investigação de abdome agudo em mulheres jovens. Erros de diagnóstico podem ser evitados 
com história ginecológica minuciosa, além de exame da pelve e análise da urina. A solicitação 
de um exame de gravidez sempre deve ser considerada; 
 
4. Tipos incomuns ou manifestações atípicas de obstrução intestinal facilmente passam 
despercebidos. Vômitos, distensão abdominal e níveis hidroaéreos na radiografia podem ser 
desprezíveis na hérnia de Richter, nas obstruções proximais ou de alça fechada de intestino 
delgado e na fase inicial de volvo cecal. A ocorrência de obstrução intestinal em mulher idosa 
que não tenha sido previamente operada sugere hérnia femoral encarcerada ou, raramente, 
hérnia obturatória ou íleo biliar; 
 
5. Pacientes idosos ou cardíacos com dor abdominal difusa que não cede, mas sem sinais 
peritoneais, podem estar tendo isquemia intestinal. Deve-se dosar o pH arterial e o lactato, e 
há indicação para realização rápida de angiografia ou de ATC das vísceras abdominais; 
 
6. As causas clínicas de abdome agudo devem ser consideradas e excluídas antes de proceder à 
laparotomia exploratória. Pode-se encontrar dor no abdome superior em casos de infarto do 
miocárdio, quadros pulmonares agudos, pancreatite e hepatite aguda. Em pacientes com febre 
reumática aguda, poliarterite nodosa e outras vasculopatias, pode-se encontrar desconforto 
abdominal generalizado ou migratório. Bursite aguda e doenças da articulação coxofemoral 
podem produzir dor irradiando para os quadrantes inferiores; 
 
7. Deve-se ter atenção para a possibilidade de colecistite aguda, apendicite aguda e úlcera 
péptica perfurada em pacientes já hospitalizados em razão de uma doença que afete outro 
sistema de órgãos. 
 
 
 
 
 
 
Luiza de Souza Nunes 
POPULAÇÕES ESPECÍFICAS 
Idosos 
Considerando o crescimento da população de idosos, os médicos devem esperar encontrar 
mais pacientes dessa faixa etária. Os pacientes idosos que se apresentam com abdome agudo 
têm maior probabilidade de requerer intervenção cirúrgica. Esses pacientes com frequência 
apresentam uma ou mais comorbidades complicando sua apresentação. Por exemplo, os 
pacientes com doença cardiovascular, diagnosticada ou não, têm maior probabilidade de 
apresentar isquemia mesentérica como causa de dor abdominal. Uma das causas mais 
frequentes de dor abdominal aguda em idosos é a obstrução intestinal. A etiologia dessas 
obstruções intestinais difere daquela das populações mais jovens, com câncer e hérnias sendo 
mais prováveis no diagnóstico diferencial. Os pacientes idosos tendem a se apresentar mais 
tardiamente no curso da doença. Muitos terão história cirúrgica que dificultará tecnicamente a 
intervenção atual. Embora a intervenção cirúrgica para abdome agudo seja segura e 
necessária, as taxas de mortalidade e morbidade são mais altas, em grande parte pelas 
comorbidades clínicas e por terem menor reserva funcional. 
 
Bariátricos 
A obesidade vem tendo prevalência crescente nos Estados Unidos, e a cirurgia bariátrica 
tornouse relativamente comum. Essa população de pacientes apresenta diagnóstico 
diferencial específico para abdome agudo e dificuldades anatômicas peculiares para o 
cirurgião. Os achados do exame físico podem ser vagos em razão da compleição física do 
paciente. A taquicardia é um sinal nefasto que não deve ser negligenciado. Entre as causas 
comuns de abdome agudo na população bariátrica estão úlceras marginais, obstrução causada 
por hérnia interna ou por aderências e complicações da banda gástrica. Em razão da formação 
comum de cálculos biliares após perda ponderal rápida, a colecistite é outra causa frequente 
de abdome agudo em pacientes após derivação gástrica. 
 
Gestantes 
As gestantes podem se apresentar com sintomas dúbios. A gestação normal pode estar 
associada à náusea e vômitos ou a uma leucocitose leve. O exame físico também pode causar 
confusão em razão do deslocamento de órgãos pelo útero aumentado. A causa mais comum 
de abdome agudo em gestantes é apendicite. Na gestante, a apendicite pode se apresentar 
com dor de localização atípica em razão do deslocamento produzido pelo útero. A dor pode 
estar localizada no quadrante superior direito ou, se o apêndice tiver sido empurrado no 
sentido posterior, a paciente pode não manifestar dor peritoneal. Uma vez diagnosticada, 
indica-se intervenção precoce, considerando que a ruptura do apêndice aumenta o risco de 
morte fetal. 
 
Imunocomprometidos 
Os pacientes imunocomprometidos são únicos na medida em que sua resposta imune não 
determinará a mesma apresentação clínica de pacientes saudáveis. Essa população inclui 
pacientes com HIV/Aids, diabetes melito, pacientes em tratamento quimioterápico, pacientes 
transplantados e pacientes em tratamento com corticosteroides. Nos pacientes 
imunossuprimidos, o diagnóstico diferencial é mais amplo e inclui muitas etiologias clínicas 
obscuras, como diversas infecções oportunistas. Em razão da falta de reação inflamatória, o 
exame físico pode não parecer preocupante. O examinador deve estar ciente da possibilidade 
de um “exame inocente” em um cenário clínico, de resto, preocupante. Esses pacientes 
frequentemente não evoluem com a leucocitose esperada. O diagnóstico tardio pode ser 
devastador quando os pacientes se apresentam com doença avançada, em choque ou com 
peritonite, com reserva funcional reduzida. 
 
Luiza de Souza Nunes 
INDICAÇÕES PARA CIRURGIA DE URGÊNCIA EM PACIENTES COM ABDOME 
AGUDO: 
 
• Achados físicos: 
Defesa ou rigidez involuntária, especialmente se estiver se estendendo 
Sensibilidade dolorosa localizada à palpação crescente ou intensa 
Distensão tensa ou progressiva 
Massa abdominal ou retal dolorosa com febre alta ou hipotensão 
Sangramento retal com choque ou acidose 
Achados abdominais ambíguos acompanhados por septicemia (febre alta, leucocitose intensa 
ou crescente, alteração no nível de consciência ou aumento da intolerância à glicose em 
paciente diabético) 
Sangramento (choque ou acidose sem explicação, queda do hematócrito) 
Suspeita de isquemia (acidose, febre, taquicardia) 
Deterioração do estado com tratamento conservador 
 
• Achados radiológicos: 
Pneumoperitônio 
Distensão abdominal de grande importância ou progressiva 
Extravasamento do meio de contraste na cavidade peritoneal 
Lesão de massa no exame de imagem, com febre 
Obstrução mesentérica na angiografia 
 
• Achados endoscópicos: 
Perfuração ou lesão com sangramento incontrolável 
 
 
INDICAÇÕES PARA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA 
A necessidade de cirurgia é evidente quando o diagnóstico é certo, mas, algumas vezes, a 
cirurgia é necessária antes que se chegue a um diagnóstico preciso. A Tabela 21-6 lista algumas 
indicações de laparotomia ou laparoscopia com urgência. Entre os pacientes com dor 
abdominal aguda, aqueles com mais de 65 anos requerem cirurgia com maior frequência 
(33%) do que os mais jovens (15%). Sugere-se uma política liberal de exploração em pacientes 
com diagnóstico inconclusivo, mas com dor persistente no quadrante inferior direito. A dor no 
quadrante superior esquerdo raramente requer laparotomia urgente e, na maioria das vezes, 
sua causa pode esperar por exames eletivos confirmatórios. 
 
CONDUTA PRÉ-OPERATÓRIA 
Após a avaliação inicial, há indicação de uso de analgésicos por via parenteral para alívio da 
dor. Em doses moderadas, os analgésicos não obscurecem os achados físicos nemmascaram 
sua evolução subsequente. De fato, massas abdominais podem tornar-se evidentes uma vez 
que o espasmo dos músculos retos seja aliviado. A dor que persiste apesar de doses suficientes 
de opioides sugere quadro grave que muitas vezes requer intervenção cirúrgica. A 
ressuscitação em pacientes agudamente enfermos deve ser feita com base no déficit de 
volume intravascular e no quadro sistêmico. Os medicamentos devem ser restritos às 
necessidades essenciais. Deve-se dar atenção especial a fármacos cardiovasculares e 
corticosteroides e ao controle do diabetes. Antimicrobianos estão indicados para algumas 
doenças infecciosas ou como profilaxia perioperatória. Há indicação de colocação de sonda 
nasogástrica nos pacientes com hematêmese ou vômitos copiosos, naqueles sob suspeita de 
obstrução intestinal ou íleo paralítico. Essa precaução pode evitar aspiração em pacientes com 
 
Luiza de Souza Nunes 
superdosagem de drogas ou intoxicação alcoólica, nos comatosos ou muito debilitados, ou em 
pacientes idosos com redução do reflexo da tosse. Há indicação de instalação de cateter 
urinário nos pacientes com hipoperfusão sistêmica. Em alguns pacientes idosos, o cateter 
elimina a causa da dor (distensão aguda da bexiga) ou revela sinais abdominais importantes. 
Talvez haja dificuldade de obter consentimento informado para a cirurgia quando o 
diagnóstico for incerto. É prudente discutir com o paciente e a família sobre possibilidades 
como múltiplas cirurgias, estomas intestinais temporários ou permanentes, impotência ou 
esterilidade e ventilação mecânica pós-operatória. Sempre que houver incerteza sobre o 
diagnóstico exato – especialmente em pacientes jovens ou muito fragilizados –, uma discussão 
pré-operatória franca sobre o dilema diagnóstico e sobre as razões para a indicação de 
laparotomia ou laparoscopia reduzem ansiedades e mal-entendidos no pós-operatório. 
 
QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA 
1. Das seguintes causas de dor abdominal, qual ocorre com maior frequência em pacientes 
com menos de 50 anos em comparação com os mais idosos? 
A. Obstrução intestinal. 
B. Colecistite. 
C. Apendicite. 
D. Diverticulite. 
E. Isquemia mesentérica. 
 
2. Qual das seguintes alternativas está correta em relação ao papel das radiografias simples do 
abdome na investigação do abdome agudo? 
A. Elas podem afastar a possibilidade de doença grave. 
B. São mais úteis quando a obstrução intestinal faz parte do diagnóstico diferencial. 
C. São parte importante da rotina de investigação nos pacientes que se apresentam para 
atendimento de emergência com dor abdominal. 
D. São os exames mais sensíveis para diagnóstico de víscera perfurada. 
E. São altamente sensíveis para detecção de doenças, incluindo apendicite, colecistite, litíase 
renal e sangramento gastrintestinal. 
 
3. Um paciente de 65 anos é levado para atendimento de emergência com quadro de dor 
abdominal aguda de instalação abrupta. O paciente mostra-se desconfortável e está gemendo. 
Sinais vitais: PA 110/88 mmHg; FC 125 bpm e irregular; frequência respiratória 24 irm. O 
exame do abdome chama atenção pela ausência de distensão e ausência de sensibilidade 
dolorosa à palpação. Qual das seguintes alternativas seria a próxima etapa mais útil? 
A. Internação para observação. 
B. Teste de provocação oral. 
C. Exames laboratoriais básicos, incluindo hemograma, painel metabólico básico, amilase e 
lipase. 
D. Radiografia simples do abdome com o paciente de pé. 
E. Gasometria e dosagem de lactato. 
 
4. Uma paciente de 32 anos, gestante de 30 semanas, chega ao setor de emergência com 
queixa de náusea, um episódio de vômito e dor no quadrante inferior direito. A 
ultrassonografia não foi capaz de visualizar o apêndice. A paciente está com 14.000 leucócitos 
no sangue periférico. A próxima etapa seria: 
A. Internação hospitalar para observação. 
B. TC de abdome/pelve com contraste VO/IV. 
C. RM de abdome/pelve. 
D. Laparoscopia exploratória. 
E. Laparotomia exploratória. 
 
Luiza de Souza Nunes 
 
5. Todas as seguintes alternativas são indicações de intervenção cirúrgica urgente, EXCETO: 
A. Paciente do sexo masculino, 49 anos, com dor no quadrante inferior direito com 12 horas de 
evolução, e 17.000 leucócitos. 
B. Paciente do sexo feminino, 45 anos, com diabetes melito, com 18 horas de evolução de dor 
no quadrante superior direito, 12.000 leucócitos e ultrassonografia revelando a presença de 
líquido pericolecístico, vesícula biliar com parede espessada e cálculos biliares. 
C. Paciente do sexo masculino, 52 anos, com 2 dias de evolução de dor no quadrante inferior 
bilateralmente e defesa abdominal ao exame físico, 18.000 leucócitos e TC de abdome/pelve 
revelando atenuação da gordura perirretal e gás extraluminal. 
D. Paciente do sexo masculino, 65 anos, com 1 dia de evolução de dor abdominal leve e relato 
de sangue vivo eliminado pelo reto. Pressão arterial normal, mas com hematócrito de 24% à 
admissão (contra hematócrito anterior de 42%). 
E. Paciente do sexo feminino, 78 anos, entubada, FC 110 bpm, PA 95/60 mmHg. A radiografia 
tor para confirmar o posicionamento da sonda endotraqueal revela a presença de ar 
subdiafragmático.