CAP-1-ABDOME-AGUDO-1

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CIRURGIA
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ABDOME AGUDO
CAPÍTULO
AB
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Preparatório para Residência Médica
RMED
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ABDOME AGUDO
CIRURGIA
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ABDOME AGUDO
1 CONCEITO
O abdome agudo corresponde a dor abdominal súbita, espontânea, não traumática e in-
tensa, caracteristicamente com evolução inferior a 24 horas. As doenças intraabdominais, 
cirúrgicas ou não, podem produzir dor abdominal aguda. O diagnóstico de abdome agu-
do varia de acordo com a idade e com o sexo dos pacientes. A apendicite, por exemplo, é 
mais comum em jovens, enquanto a obstrução intestinal, a isquemia e o infarto intestinal 
e a diverticulite são mais comuns em pacientes idosos. Ademais, as doenças cirúrgicas 
associadas com abdome agudo podem resultar de infecção, isquemia, obstrução ou per-
furação. Portanto, deve-se buscar o diagnóstico correto a fim de aplicar a terapia mais 
apropriada. A história e o exame físico sugerem uma causa provável, buscando a avaliação 
da necessidade de internação para observação. O abdome agudo é dividido de acordo 
com a sua fisiopatologia em inflamatório, obstrutivo, vascular, hemorrágico e perfurativo. 
2 EPIDEMIOLOGIA
A abordagem do paciente com abdome agudo deve ser sistemática e meticulosa. Deve-se 
pensar na possibilidade de abdome agudo mesmo nos pacientes de apresentação leve 
ou atípica, uma vez que, cada vez mais, determinantes populacionais apresentam carac-
terísticas atípicas, incluindo imunocomprometidos. A queixa de dor abdominal aguda é 
responsável por 5-10% das admissões no serviço de emergência. 
3 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
3.1 Anamnese
Na anamnese do abdome agudo deve-se explorar as características da dor abdominal, 
que inicialmente é do tipo visceral com evolução para o tipo parietal, de difusa para loca-
lizada. A cronologia e a localização são pontos importantes no diagnóstico de abdome 
agudo.
3.1.1 Dor visceral
Dor difusa, profunda, difícil de limitar, envolvendo o peritônio visceral, com fibras não mie-
lizadas (lentas) do SNA. Causa resposta vagal (bradicardia, sudorese, náusea), comum ser 
uma dor periumbilical na fase inicial da apendicite aguda. 
3.1.2 Dor parietal
Dor de localização bem definida, com o acometimento do peritônio parietal. Possui es-
tímulos nervosos por fibras mielizadas (rápidas), com o estímulo de nervos responsáveis 
pela motricidade dos músculos abdominais, comum haver contratura muscular na fossa 
ilíaca direita ao exame físico.
3.1.3 Dor referida
É percebida em local distante da origem do estímulo doloroso, como a dor no ombro por 
uma lesão no diafragma.
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ABDOME AGUDO
OBSERVAÇÕES
4 EXAME FÍSICO GERAL
No exame físico de um paciente com sinais de abdome agudo deve ser realizada a auscul-
ta cardíaca e pulmonar a fim de afastar a possibilidade de doenças torácicas como origem 
da dor abdominal. O exame abdominal deve ser realizado com o paciente em posição 
supina e deve ser abordado de forma sistemática. É comum encontrar defesa involuntária, 
por isso ao exame abdominal se deve diferenciá-la da defesa voluntária ao destrair o pa-
ciente e realizar a palpação abdominal. 
Além disso, pode haver sinais de reper-
curssão sistêmica como palidez extrema, 
hipotensão, hipotermia, taquicardia, dia-
forese, comum nos casos hemorrágicos. 
Febre baixa constante é comum em qua-
dros inflamatórios como diverticulite, co-
lecistite aguda e apendicite. Febre alta e 
alterações do sensório podem estar asso-
ciadas com choque séptico. Deve-se reali-
zar a inspesção do abdome.
Deve-se realizar a inspesção do abdome 
(tenso, distendido, contraído, peristalse 
visível) ausculta (aumento ou diminuição 
dos ruídos hidroaéreos (RHA)), tosse (pode 
causar irritação peritoneal, auxilia no diag-
nóstico), percurssão (reflete a irritação pe-
ritoneal e dor parietal, presença de timpa-
nismo, ou líquido livre), palpação (buscar 
herniações, dor difusa ou localizada, ten-
são muscular reflexa).
5 EXAMES COMPLEMENTARES
Para abdome agudo é comum a radio-
grafia de tórax (pode apresentar pneu-
moperitônio, derrame pleural, elevação 
da cúpula diafragmática), de abdome em 
decúbito dorsal ou lateral e ortostatismo 
(indicadas para casos de pacientes com 
sinais de obstrução intestinal ou com sus-
peita de ingestão de corpo estranho), não 
devem ser realizadas em gestante, indiví-
duos instáveis (indicação é laparotomia). 
Podem ser solicitados outros exames de 
imagem como a ultrassonografia (para 
avaliação inicial), tomografia computado-
rizada (para pacientes sem indicação a 
laparotomia). Dentre os exames laborato-
riais podem ser solicitados: hemoglobina,
hematócrito e contagem de plaquetas, 
leucograma (leucocitose crescente ou as-
centuada, > 13.000/mcL; assim como leu-
copenia, <5.000/mcL, podem indicar in-
fecção grave). O aumento de neutrófilos, 
desvio à esquerda, pode indicar infecção, 
mesmo com contagem de leucócitos nor-
mal. Já o aumento de bastões pode indi-
car uma infecção grave. 
Com suspeita de hipovolemia deve-se so-
licitar: eletrólitos, nitrogênio ureico e cre-
atinina. Em casos de hipotensão, perito-
nite generalizada, pancreatite, isquemia 
intestinal e sepsemia deve-se solicitar ga-
sometria arterial e dosagem de lactato. O 
aumento de amilase e, principalmente, de 
lipase sugerem pancreatite. 
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6 TIPOS DE ABDOME AGUDO
6.1 Abdome agudo inflamatório
6.1.1 Manifestações clínicas
 • Apendicite aguda: Náuseas, vômitos, anorexia, febre, disúria (o apêndice pode 
estar associado à bexiga) são manifestações comuns do quadro inflamatório. A dor é 
caracterizada, geralmente, na fossa ilíaca direita (FID). 
 • Diverticulite aguda: É caracterizada por uma dor na FIE (considerada a apendicite do 
lado esquerdo). Durante a anamnese é importante questionar os fatores de risco para 
as doenças diverticulares em geral como: dieta pobre em fibras, constipação crônica, 
sedentarismo, obesidade, uso de AINES e idade avançada. A maioria dos pacientes com 
doença diverticular é assintomática (70%). A principal complicação da doença diverticular 
é a diverticulite (15-25%) e 5-15% dos casos apresentam sangramento. 
A clínica desses pacientes pode cursar com dor irradiada para os flancos e para o dorso, 
com febre associada (57-100%). Pode haver alterações do hábito intestinal, urgência 
urinária, comum pela proximidade do cólon com a bexiga, pode haver massa dolorosa 
local, com quadros obstrutivos associados à inflamação. 
 • Pancreatite: Paciente apresenta dor abdominal em faixa, que pode irradiar para o dorso, 
a dor aumenta, geralmente, após a alimentação, possui vômitos associados. O paciente 
costuma ficar em posição genitopeitoral, sempre agitado, sem uma posição confortável 
para repousar. A dor pode estar associada a jejum prolongado (12-16 horas) ou quando 
não há ingestão de bebidas alcoólicas por um tempo de 12 a 24 horas. Dependendo 
da gravidade da doença pode haver desidratação profunda, taquicardia e hipotensão 
postural.
6.1.2 Exame físico
 • Apendicite aguda: Há alguns sinais semiológicos comuns para esse quadro - sinal de 
Blumberg (descompressão súbita dolorosa no ponto de McBurney), sinal de Rovsing (dor 
em FID à compressão da FIE) e sinal do Obturador (flexão da coxa + rotaçao interna do 
quadril), que auxiliam no diagnóstico. 
 • Diverticulite aguda: Comum dor no FIE à palpação profunda. Todavia, a dor pode ser 
localizada em FID, mimetizando apendicite aguda, comum em casos de acometimento 
do sigmoide de forma redundante.
 • Pancreatite: Pode haver o sinal de Cullen (equimose periumbilical) e Grey-Turner 
(equimose em flancos), sinais patognomônicos de pancreatite, paciente pode ter dor à 
palpação abdominal. 
6.1.3 Exames complementares
• Apendicite aguda: Comum ser solicitado uma ultrassonografia, na qual se espera 
encontrar aumento da parede do apêndice, diâmetro total do órgão acima de 6 mm, perda 
da compressibilidade da parede apendicular, pode haver a visualização do apendicolito, 
líquido pericecal, o aumento da ecogeneicidadeda gordura periapendicular. Quando há 
a demonstração de um apêndice normal pode excluir a hipótese de apendicite aguda.
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ABDOME AGUDO
A tomografia é o exame padrão-ouro, sendo o melhor exame para diagnosticar apendicite 
aguda para todas as faixas etárias. Nesse exame é possível diagnosticar o aumento do 
diâmetro do órgão ( > 6 mm), aumento da espessura da parede do apêndice ( > 2 mm), 
aumento da densidade do tecido adiposo adjacente e pode haver a visualização do 
apendicolito. 
Os exames laboratoriais são importantes na apendicite aguda. O leucograma apresenta 
leucocitose, leve na maioria dos casos, mas valores de leucócitos > 20.000 sugerem um 
quadro mais complicado ou com perfuração do apêndice. A proteína C reativa maior do 
que 7 está relacionada com apendicite complicada. O EQU pode demonstrar hematúria 
microscópica ou piúria, geralmente não apresenta bacteriúria, disúria ou hematúria 
macroscópica. Sempre deve ser solicitado beta-HCG para mulheres em idade reprodutiva 
para excluir gravidez ectópica. 
 
6.1.4 Diagnóstico 
 • Apendicite aguda: É o quadro mais clássico de abdome agudo inflamatório, ocorre a 
obstrução do apêndice por um fecalito ou hiperplasia linfóide, resultanto na hiperproliferação 
bacteriana, consequentemente, irritação do peritônio visceral (região periumbilical) e 
sequencialmente do peritônio parieral (FID). O diagnóstico de apendicite é clínico, sem a 
necessidade de aplicação de exames complementares para fechar o diagnóstico. Por isso, 
a aplicação de escores auxilia no diagnóstico, como o escore de Alvorado (Anexo). Esse 
escore utiliza as seguintes variáveis: sintomatologia, sinais inflamatórios e leucograma. 
A apendicite na gestação é uma emergência cirúrgica não obstétrica mais comum, sendo 
importante lembrar que no terceiro trimestre a localização do apêndice está distorcida, é 
encontrado próximo a região epigástrica. Pode cursar com anorexia, vômitos e leucocitose, 
sintomatomatologia e sinais comuns na gravidez, o que pode dificultar o diagnóstico. 
Além disso, os casos de perfuração de apêndice cursam com uma prevalência de 35% 
de mortalidade fetal. O tratamento para esses casos de apendicite é a apendicectomia 
aberta ou videolaparoscópica. 
• Diverticulite aguda: O melhor exame 
para diagnosticar diverticulite aguda é 
a tomografia computadorizada, na qual 
pode ser vizualizado o espessamento 
da parede colônica ( > 4 cm), abscessos, 
fístulas e líquido livre. 
O enema opaco pode ser utilizado com 
contraste hidrossolúvel. Todavia, é um 
exame que pode subestimar a doença, 
já que a diverticulite é um processo 
extramural. 
A colonoscopia deve ser evitada nos 
casos de diverticulite aguda pelo risco 
de perfuração do divertículo. Quando 
realizada dever ser feita de maneira 
cuidadosa e para casos selecionados. 
• Pancreatite: Leucograma (pode 
apresentar leucocitose com desvio 
à esquerda), aumento da creatinina 
e da ureia, aumento do tempo de 
protrombina, apresenta trombocitopenia, 
na gasometrial arterial apresenta alcalose 
metabólica, hipoalbunemia, hipocalemia, 
hiperbilirrubinemia (nos casos com 
acometimento das vias biliares), glicemia 
aumentada e elevação das enzimas 
hepáticas em até 3-4 vezes o valor (ALT/
AST). A amilase e, principalmente, a lipase 
são marcadores de pancreatite, mas não 
denotam gravidade.
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6.1.5 Tratamento
 • Apendicite aguda: Se o caso de apendicite for simples, sem complicações e com < 48 
horas de evolução o tratamento padrão é a apendicectomia por videolaparoscópica, 
preferencialmente, ou aberta. A cirurgia aberta possui alguns benefícios como custo menor, 
menor incidência de abcessos intra-abdominais, todavia apresenta maior prevalência de 
infecção do sítio cirúrgico. Já a cirurgia videolaparoscópica possui menor taxa de infecção 
da ferida e menor dor pós-operatória, mas com maior prevalência de abscessos intra-
abdominais. 
Nos casos complicados, com perfuração ou pequenos abscessos, com evolução mais 
prolongada deve ser indicada a drenagem percutânea e uso de antibiótico. Após o controle 
da inflamação deve ser realizada a colonoscopia em 6-8 semanas e na sequência pode ser 
realizada a apendicectomia. 
Em 10-15% dos casos submetidos à apendicectomia possuem apêndice normal, mas 
mesmo assim o apêndice deve ser retirado para evitar que haja complicações futuras.
O manejo não cirúrgico da apendicite aguda está sendo debatido atualmente, é 
considerado seguro para casos selecionados. Contudo, não se sabe dos resultados a longo 
prazo, 1/3 dos pacientes necessitará de cirurgia em 1 ano. 
mais comum no aparelho digestivo, com 
acometimento pricipalmente do íleo. A 
maioria dos pacientes é assintomática 
e as suas complicações ocorrem mais 
em crianças menores de 10 anos de 
idade. Em 40% dos casos ocorre a 
obstrução intestinal, com a presença 
de intussuscepção, volvo e herniações 
internas. Em 35% ocorre sangramento, 
com a presença de células de origem 
gástrica, podendo causar formação de 
úlcera péptica. O sangramento pode ser 
indolor ou massivo. A complicação mais 
comum do divertículo de Meckel é a 
divesticulite, que cursa como diagnóstico 
diferencial de apendicite. O tratamento 
pode ser cirúrgico, com diverticulectomia 
ou ressecção ileal. Quando diagnosticado 
incidentalmente pode ser ressecado em 
casos de cirurgia não complicada, presença 
de mucosa heterotópica ou história prévia 
de dor abdominal inexplicável. 
 • Diverticulite aguda: Os divertículos são 
herniações da mucosa e submucosa nos 
locais em que as artérias retais atravessam 
a camada muscular, locais fragilidade. 
São comuns no colón sigmóide (65%), 
com sinais de sangramento no cólon 
direito (50-90%). A diverticulite aguda é 
a complicação mais frequente da doença 
diverticular. A grande maioria (75%) é não 
complicada, associada à peridiverticulite 
e possível flegmão. Já 25% dos casos 
estão associadas a complicações como 
a obstrução, perfuração livre, fístulas ou 
abscessos. Os casos de diverticulite não 
complicada apresentam na tomografia 
um espessamento da parede do cólon, 
trata-se de um paciente mais jovem, sem 
sinais de febre e de peritonite, indicado 
o manejo com antibioticoterapia. Um 
diagnóstico diferencial dentro da doença 
diverticular é o divertículo de Meckel. Esse 
divertículo é uma anomalia congênita
 • Pancreatite: Nas primeiras 48 horas de evolução não se deve solicitar nenhum exame de 
imagem, o diagnóstico é clínico. O melhor exame para visualizar o pâncreas é a tomografia 
computadorizada com contraste, indicada para casos com incerteza diagnóstica, para 
confirmação/avaliação da gravidade com base em outros marcadores ou em suspeita 
clínica e para avaliação em cenário de deterioração clínica. A CPRE pode mostrar alterações 
relacionada a árvore biliar e doenças pancreáticas.
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OBSERVAÇÕES
 • Diverticulite aguda: Para os casos não 
complicados o tratamento é clínico, em 
regime hospitalar ou domiciliar. Para os 
pacientes com febre, descompressão 
dolorosa, imunossuprimidos, com 
comorbidades associadas, leucocitose 
elevada opta-se por antibioticoterapia 
endovenosa. Após 3-5 dias, se houver 
melhora do paciente, este deve ir para 
casa com o antibioticoterapia via oral 
de manejo. Em 4-6 semanas após o 
tratamento com antibiótico deve-se 
realizar uma investigação para o câncer 
com indicação a colonoscopia. Caso a 
indicação desse paciente não complicado 
seja cirúrgica, também deve haver um 
tempo de 4-6 semanas após o manejo 
com antibiótico. 
A indicação cirúrgica é reservada para 
os casos selecionados, principalmente 
para as complicações da diverticulite: 
para aqueles que apresentam fístulas ou 
estenoses, imunocomprometidos, com 
episódios recorrentes de diverticulite e 
quando há impossibilidade de excluir 
neoplasia. As cirurgias eletivas atuais 
são cada vez mais conservadoras, não 
há mais um número de episódios ideal 
para indicação cirúrgica. Já para os casos 
complicados, aquelespacientes que apre-
sentam abscessos e sinais de peritonite, 
é necessária a aplicação da escala de 
Hinchey de forma gradual de gravidade 
(Anexo). Os pacientes com diverticulite 
complicada devem ser internados para 
avaliação e classificação de acordo com a 
sua gravidade. 
Para a classificação Hinchey I e II (abscessos 
no cólon ou na pelve) o tratamento 
diferencia de acordo com o tamanho 
do abscesso – para abscessos < 4 cm o 
tratamento é clínico, para abscessos > 4 cm 
deve-se realizar a drenagem percutânea, 
por tomografia ou ultrassonografia, em 
associação com antibioticoterapia por 
6 semanas, após esse período deve-se 
realizar a colonoscopia e programar a 
excisão do segmento afetado. 
Para a classificação Hinchey III e IV o 
tratamento é cirúrgico. Esses pacientes 
apresentam-se com sinais de peritonite 
generalizada, o plano cirúrgico é a 
aplicação da técnica de Hartmann 
(ressecção do sigmoide afetado e 
confecção de uma bolsa de colostomia 
com o cólon ascendente e fechamento 
do coto retal) (Anexo). Em 6 semanas 
a 6 meses esses pacientes devem ser 
submetidos em uma nova cirurgia para a 
reconstrução do trânsito intestinal.
 • Pancreatite: Nas primeiras 48 horas de evolução não se deve solicitar nenhum exame de 
imagem, o diagnóstico é clínico. O melhor exame para visualizar o pâncreas é a tomografia 
computadorizada com contraste, indicada para casos com incerteza diagnóstica, para 
confirmação/avaliação da gravidade com base em outros marcadores ou em suspeita 
clínica e para avaliação em cenário de deterioração clínica. A CPRE pode mostrar alterações 
relacionada a árvore biliar e doenças pancreáticas.
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6.2 Abdome agudo obstrutivo
6.2.1 Manifestações clínicas
O paciente com obstrução intestinal apresenta como queixas dor abdominal, vômitos que 
podem ser de conteúdo fecaloide com progressão da obstrução, distensão abdominal, 
constipação, diminuição de flatulências. É importante interrogar sobre cirurgias abdom-
inais recentes, doenças sistêmicas graves, uso de fármacos que diminuem a motilidade, 
distúrbios hidroelétricos para levantar a hipótese diagnóstica de obstrução funcional. Ade-
mais, pode interrogar sobre presença de hérnia ou cirurgia abdominal prévia para corrob-
orar com a hipótese de obstrução mecânica. 
6.2.2 Exame físico
Ao exame físico o abdome vai estar distendido, podendo ter dor a palpação. Incialmente 
pode haver aumento da peristalse intestinal, com aumento dos RHA na ausculta 
abdominal. Contudo com a evolução do quadro obstrutivo os RHA ficam abolidos pela 
diminuição da peristalse. Além disso, faz parte do exame a realização do toque retal para 
a exclusão de fecaloma.
6.2.3 Exames complementares
O primeiro exame complementar a ser solicitado é a radiografia de abdome (em decúto 
dorsal e em ortostatismo) e uma radiografia de tórax. Caso o exame apresente níveis 
na mesma altura em uma alça e ar no reto há a sustentação da hipótese de obstrução 
funcional. Caso o exame demonstre níveis “em escada” em ortostatismo, ausência de ar 
no reto e segmento de intestino grosso distendido sustenta a hipóstese de obstrução 
mecânica. Nos casos de obstrução de intestino delgado há o sinal de “empilhamento 
de moedas” no raio-x em ortostatismo. Já no intestino grosso é possível identificar as 
haustrações, com presença de volvo (“U” invertido). Com a radiografia de tórax é possível 
identificar pneumoperitônio, o que também contribui para o diagnóstico de obstrução. 
Além disso, podem ser solicitados exames laboratoriais como leucograma (apresentará 
leucocitose), gasometria arterial (apresentará alcalose metabólica por causa dos vômitos 
excessivos), diminuição do potássio (hipocalemia por conta da secração tardia da 
aldosterona), aumento inespecífico de amilase e lactato desidrogenase (LDH).
6.2.4 Diagnóstico
A obstrução intestinal possui um quadro evolutivo que cursa com estase fecal, resultanto 
em hiperproliferação bacteriana, consequentemente, inflamação local, a qual resulta 
em perda de líquido para o terceiro espaço e sofrimento da alça intestinal por falta de 
vascularização, resultando em necrose. A principal complicação associada à obstrução é a 
perfuração e a evolução para peritonite fecal. 
A obstrução intestinal é classificada de acordo com a sua localização em alta (acima do 
estômago ou intestino delgado) e baixa (após a valva ileocecal e íleo distal). Pode ocorrer 
suboclusão (quando há a passagem para o intestino distal, com a presença de diarreia 
paradoxal) e oclusão (obstrução completa) sem fluxo intestinal. Os casos de obstrução em 
alça fechada, por exemplo, são mais propensos a ocasionar ruptura de alça. O exame de 
imagem em abdome agudo obstrutivo é o que auxilia a fechar o diagnóstico. As causas 
de obstrução são divididas em intestino delgado - bridas (60%), comum após ciurugias; 
neoplasias (20%) e hérnias (10%) – e em intestino grosso – neoplasias (60%); divestículos e 
volvo. Para os pacientes que já realizaram cirurgias próximas ao intestino delgado (pélvicas) 
a primeira hipóstese que pode ser levantada é bridas. 
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Dentre as obstruções mecânicas encontra-se:
 • Bridas: São aderências do intestino delgado, o risco para abdome obstrutivo tende a 
permanecer por toda vida do paciente. 
 • Volvo: Consiste em uma torção do cólon causando obstrução, dentre os fatores de risco 
está a idade avançada e a constipação crônica. É comum ser diagnosticado pelo exame de 
imagem, na radiografia abdominal apresenta o sinal “grão de café” ou “U” invertido com 
ápice no quadrante superior direito, como sinais patognomônicos de volvo.
 • Fecaloma: São fezes endurecidas e desidratadas que obstruem o trânsito intestinal. São 
prevalentes em idosos, acamados, com megacolon e doença de Hisrchsprung. Quadro 
com muita dor abdominal, constipação, podendo ter diarreia paradoxal associada 
(Soilung). Nesses casos deve haver a retirada do fecaloma mecanicamente.
As obstruções metabólicas consistem em:
 • Íleo adinâmico: É uma condição reflexa, secundária a hiperatividade simpática comum 
no pós-operatório. Cursa com dor e distensão abdominal, sem eliminação de flatos por 
mais de 5 dias. Observa-se no raio-x dilatação difusa de todas as alças intestinais, pela 
presença de gás na ampola de Retali. A ordem de retorno da peristalse inicia pelo intestino 
delgado em 24 horas, estômago em 24-48 horas e do cólon em 48-72 horas. O suporte 
desse paciente é o tratamento para o íleo paralítico.
 • Síndrome de Ogilvie: É uma pseudo-obstrução que simula uma condição obstrutiva 
intestinal. Comum ocorrer nos pacientes internados em quadro grave (internados em CTI), 
devido à hiperatividade simpática e hipoatividade parassimpática. A maioria dos pacientes 
apresenta-se estáveis, com timpanismo à percurssão, com dor difusa e peristalse presente. 
O diagnóstico é realizado pela radiografia de abdome que apresenta distensão maciça 
de grande parte do cólon, com presença de ar no reto. É considerado um diagnóstico 
diferencial de abdome agudo obstrutivo, pois não apresentam motivos para a obstrução, 
mas mesmo assim possuem sintomas que confundem com o quadro.
6.2.5 Tratamento
O tratamento inicial da obstrução intestinal consiste no tratamento conservador, deixa-
se o paciente em NPO (por causa dos vômitos), realizar hidratação, colocar uma sonda 
nasogástrica aberta em frasco (para buscar desobstrução e alívio da pressão intra-abdom-
inal) e solicitar antibioticoterapia. Para os casos de suboclusão o tratamento é conservador 
na maioria dos casos. 
A indicação cirúrgica para esses pacientes engloba os seguintes casos: pacientes com ob-
strução refratária (evolução de 24-48 horas), quadros de obstrução total e presença de 
estrangulamento de alça intestinal. Já para os casos de oclusão (obstrução completa) o 
tratamento é cirúrgico de emergência. A técnica cirúrgica depende do tipo de obstrução.
Para os casos de bridas a indicação inicial é o tratamento conservador, seguido do trata-
mentocirúrgico para alívio. Contudo o manejo cirúrgico pode ser considerado outro fator 
de risco para obstrução intestinal futura. Pelo fato das bridas serem uma consequência 
pós-cirúrgica deve se ter como medidas de prevenção o manejo cuidadoso das alças in-
testinais durante a técnica cirúrgica, aplicação correta da técnica e evitar a exposição a 
corpos estranhos. 
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Nos casos de volvo o tratamento inicial 
é estabilizar o paciente com correção de 
fluídos e aplicação da descompressão 
por via endoscópica (via retal), esse 
tratamento possui prevalência de sucesso 
de 80%, todavia apresenta mais de 50% 
de chance de recorrência da patologia. 
Sequencialmente, o tratamento definitivo 
é cirúrgico, que consiste na ressecção do 
cólon sigmoide com técnica primária ou 
Hartmann (Anexo). Para os casos de Sín-
drome de Ogilvie o tratamento inicial 
é conservador: paciente em NPO, hi-
dratação, com suspenção de medicações 
que diminuem o fluxo intestinal (opióides). 
Além disso, deve ser realizado o toque re-
tal a cada 6 horas e colocação de SNG em 
sucção e tubo retal. Para os casos mais 
graves pode ser administrado neostatig-
mina (anticolinesterásico) e a realização 
da descompressão por colonoscopia.
6.3 Abdome agudo Vascular
6.3.1 Manifestações clinicas
O quadro de abdome agudo vascular 
isquêmico apresenta alguns tipos como 
isquemia colônica (75%), mesentérica 
aguda (25%) e mesentérica crônica (5%). 
A isquemia mesentérica aguda cursa 
com elevada mortalidade (acima de 50%) 
pelo fato de não conseguir diagnosticar 
incialmente. Os pacientes apresentam 
dor abdominal intensa desproporcional 
ao exame físico. 
A isquemia mesentérica crônica possui 
como causa a aterosclerose das artérias 
intestinais. É um quadro mais prevalente 
em mulheres, idosas, tabagistas. Esses 
pacientes apresentam medo de comer 
e tríade clássica: dor abdominal pós-
prandial (angina mesentérica), diarreia, 
perda de peso. Nos casos de isquemia 
colônica ocorre o acometimento de 
pequenos vasos distais, localizados na 
camada interna do cólon. 
Geralmente, acomete idosos, que 
possuem aterosclerose, DM e vasculites 
como fatores de risco. Os pacientes 
apresentam dor abdominal leve a 
moderada no quadrante inferior esquerdo, 
podendo estar associada a febre e diarreia 
sanguinolenta. Os locais mais comuns 
acometidos são a junção retossigmoidea 
e a flexura esplênica.
Nos casos de isquemia colônica ocorre 
o acometimento de pequenos vasos 
distais, localizados na camada interna 
do cólon. Geralmente, acomete idosos, 
que possuem aterosclerose, DM e 
vasculites como fatores de risco. Os 
pacientes apresentam dor abdominal 
leve a moderada no quadrante inferior 
esquerdo, podendo estar associada a 
febre e diarreia sanguinolenta. Os locais 
mais comuns acometidos são a junção 
retossigmoidea e a flexura esplênica.
6.3.2 Exame físico
Ao exame físico inicialmente a manifestação isquêmica apresenta-se sem alterações. Fato 
que dificulta o diagnóstico inicial. 
6.3.2 Exame complementar
Exames laboratoriais podem ser solicitados como o leucograma (apresentará leucocitose), 
gasometria arterial (acidose metabólica), elevação do lactato, da amilase, CK e fosfato. 
A angiotomografia é o exame de imagem a ser solicitado para auxiliar no diagnóstico. 
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ABDOME AGUDO
6.3.4 Diagnóstico
Na maioria dos casos o diagnóstico é tardio, pelas pequenas alterações apresentadas pela 
anamnese, exame físico e exames complementares. O abdome agudo do tipo isquemia 
mesentérica aguda pode ser de dois tipos: trombótica ou embólica.
 • Trombótica: Ocorre em 25% dos casos, está associado a aterosclerose disseminada (sinais 
de claudicação, angina mesentérica). Comum apresentar obstruções proximais.
• Embólica: Ocorre em 50% dos casos, está associado a êmbolos de origem cardíaca por 
arritmias (fibrilação atrial e IAM recente). Apresentam obstruções mais distais aos vasos. 
Os casos de abdome agudo do tipo isquemia mesentérica crônica o diagnóstico é difícil, 
já que não há sinais específicos para a patologia. A angiotomografia é um exame que 
possui 90% de sensibilidade para isquemia mesentérica crônica. Nos casos de isquemia 
colônica com a história clínica é possível chegar ao diagnóstico. A radiografia do abdome 
é o primeiro exame a ser solicitado, comum encontrar sinais de íleo paralítico, distensão 
colônica segmentar, sinal de impressões digitais. A endoscopia baixa pode ser solicitada 
para casos de isquemia retossigmoidea.
6.3.5 Tratamento 
Para os casos de abdome agudo por isquemia mesentérica aguda do tipo trombótico 
o tratamento é a laparotomia com by-pass ou angiografia com colocação de stent. Já 
para os casos do tipo embólico a laparotomia com tromboembolectomia por cateter de 
Fogarty é o tratamento ideal. Nos casos de isquemia mesentérica crônica é indicada a 
revascularização cirúrgica ou angioplastia. Nos casos de isquemia colônica a resolução é 
espontânea, raramente há indicação cirúrgica. Todavia a isquemia colônica pode causar 
estenose de alça e isquemia segmentar, por isso deve ser solicitada uma colonoscopia 
após a resolução do quadro.
6.4 Abdome agudo hemorrágico
6.4.1 Manifestações clinicas
O paciente apresenta dor abdominal súbita, podendo estar pálido, sudorético, com sinais 
de choque e hipovolemia. Comum no exame físico apresentar “abdome em tábua”. As 
causas mais comuns do abdome agudo hemorrágico são a gravidez ectópica rota (comum 
dor suprapúbuca de início súbito), rotura de cistos, ruptura de aneurismas e ruptura de 
baço. 
Nos casos de hemorragia digestiva pode haver a classificada em dois tipos de acordo com 
a sua localização: em alta e baixa.
 • Alta: Corresponde a 80% dos casos, 
ocorre acima do ângulo de Treitz, está 
associada a úlcera péptica (30-50%), 
varizes esofágicas e gástricas (5-10%), 
gastroduodenite erosiva (8-15%), Mallory-
Weiss (5-15%) e malformações vasculares 
(5%). Os pacientes apresentam casos 
de melena e hematêmese. Todavia, 10-
15% dos casos de hematoquezias estão 
relacionados com a hemorragia alta. 
 • Baixa Corresponde a 20% dos casos, 
comum após o ângulo de Treitz. 
Está associada a divertículos (30-
50%) e angiodisplasias. Os pacientes 
podem queixar-se de enterorragia 
(hematoquezia). As causas depende da 
idade dos pacientes - em idosos (doença 
diverticular, angiodisplasia, neoplasia), 
em adultos jovens (divertículo de Meckel, 
doença inflamatória intestinal e pólipos), 
em crianças (intuscepção intestinal e 
divertículo de Meckel). 
CIRURGIA
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ABDOME AGUDO
6.4.2 Exame físico
Ao exame físico do abdome agudo hemorrágico há dor intensa, com rigidez e dor à 
descompressão. O paciente apresenta sinais de hipovolemia, taquicardia, palidez e 
sudorese. 
6.4.3 Exame complementar e Diagnóstico
No leucograma pode apresentar uma leucocitose leve. Para os casos de hemorragia 
digestiva alta (HDA) a endoscopia digestiva é um exame que auxilia no diagnóstico. Já a 
colonoscopia é um exame reservado para os casos de hemorragia digestiva baixa (HDB) 
nos casos leves e moderados para localizar o sangramento. A cintilografia é indicada para 
sangramentos baixos maciços, sendo um exame mais sensível, mas não consegue localizar 
com precisão a origem do sangramento. O tratamento cirúrgico é indicado para HDB para 
casos instáveis e com refratariedade ao tratamento clínico.
6.4.3 Tratamento 
A conduta inicial para os paciente com HDA é estabilizar o paciente, buscar reposição 
volêmica, monitorização, NPO e medicação. Nesses casos não há indicação formal 
de passagem de SNG. Os hemoderivados são indicados de acordo com os valores de 
hemoglobina (Hb), se Hb < 7 sem doenças concomitantes e se Hb < 9 para os pacientes 
instáveis ou com fatores de risco associados. Os inibidores de bomba de prótons devem 
ser administrados até a confirmação da causa da HDA, além disso há necessidade me 
manter o ph gástrico < 6, pois é o valor ideal para a agregação plaquetária. 
Nas primeiras 24 horas é indicada a endoscopia digestivaalta como tratamento da HDA. 
Nesse exame pode ser encontrado sangramento em jato, vasos visíveis com coágulos 
aderidos. A EDA de repetição não está indicada de rotina. 
6.5 Abdome agudo perfurativo 
6.5.1 Manifestações clinicas
Paciente apresenta-se com dor súbita, intensa, difusa com defesa abdominal e irritação 
peritoneal, sendo comum o intervalo curto entre a dor a procura por atendimento. Pode 
haver sinais de sepse, hipotensão e choque associados. 
6.5.2 Exame físico
Ao exame físico é comum o paciente apresentar “abdome em tábua”, com sinais de 
irritação peritoneal (Blumberg positivo), pode apresentar sinal de Jobert positivo (ausência 
de macicez hepática), diminuição dos RHA, distensão abdominal. 
6.5.3 Exame complementar
A radiografia de abdome em ortostatismo e em decúbito dorsal pode apresentar 
ar ou líquido livre na cavidade peritoneal, na maioria dos casos há apresentação de 
pneumoperitônio. Além disso, pode ser solicitada a tomografia computadorizada, a qual 
permite melhor localização e visualização da distribuição do gás.
OBSERVAÇÕES
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ABDOME AGUDO
Algoritmo para o tratamento de dor abdominal generalizada, grave, de início agudo. 
SNG, Sonda nasogástrica; NL, estudo normal; SO, operação.
Fonte: Sabiston Tratado de Cirurgia, 2019. 
6.5.4 Diagnóstico
O quadro de abdome agudo perfurativo pode ser decorrente de processos inflamatórios 
como úlceras pépticas, processos neoplásicos, obstrutivos e infecciosos. No estômago e no 
duodeno as úlceras crônicas são as causas mais comuns, associadas a ingesta de álcool, 
uso de corticoesteróides. Já no intestino delgado são comuns as perfurações intestinais, 
que podem ser acompanhadas de quadros de peritonite. No intestino grosso são comuns 
quadros de peritonite associado e perfurações de cólon direito. O diagnóstico é clínico 
com exames complementares. 
6.5.5 Tratamento
O tratamento inicial consiste na estabilização do paciente, com monitorização e 
antibioticoterapia. O tratamento definitivo é cirúrgico para a correção do local perfurado.
7 ANEXOS
7.1 Algoritmo do tratamento da dor abdominal
CIRURGIA
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ABDOME AGUDO
7.2 Escala de Alvarado
7.3 Escala de Hinchey – Diverticulite complicada
Estádio 1
Estádio 2
Estádio 3 
Estádio 4
CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY (1978)
Abscesso paracólico pequeno, confinado ao mesentério do cólon
Abscesso grande, distante, localizado na pelve ou retroperitônio
Peritonite purulenta decorrente de ruptura de abscesso
Peritonite fecal decorrente de perfuração livre de um divertículo
não inflamado
OBSERVAÇÕES
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ABDOME AGUDO
7.4 Ressecção de Hartmann
 A
 B
 C
MÉTODOS DE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DOENÇA DIVERTICULAR COMPLICADA
1ª Fase: Ressecção com colostomia terminal e fechamento de 
coto retal (cirurgia de Hartmann).
2ª Fase: Continuidade intestinal reestabelecida. 
1ª Fase: Sigmoidectomia com colostomia terminal e fistula
mucosa.
2ª Fase: Continuidade intestinal reestabelecida. 
1ª Fase: Anastomose primária com proteção desta anastomose
(derivação protetora) feita por ileostomia ou transversostomia.
2ª Fase: Transversostomia desfeita.
OBSERVAÇÕES
CIRURGIA
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ABDOME AGUDO
7.5 Mapa mental
 ABDOME AGUDO
Dor 
visceral
dor difusa
profunda
difícil limitar
Dor 
parietal
dor de localização 
bem definida
acometimento do 
peritônio parietal
Dor 
referida
Vascular
isquemia 
colônica (75%)
mesentérica 
crônica (5%)
mesentérica 
aguda (25%)
locais: junção
retossigmoidea e a 
flexura esplênica
história clínica auxilia 
no diagnóstico)
trombótica
embólica
aterosclerose das 
artérias intestinais
não há sinais específicos
angiotomografia 
(90% sensibilidade)
manifestação isquêmica 
apresenta-se sem alterações)
angiotomografia 
(90% sensibilidade)
Hemorrágico
dor abdominal súbita
pálido, sudorético
sinais de choque e hipovolemia
“abdome em tábua”
gravidez ectópica rota
rotura de cistos
ruptura de aneurismas
ruptura de baço
hemorragia
digestivaalta (80% dos casos)
baixa (20% dos casos)
Perfurativo
dor súbita, intensa, difusa com defesa 
abdominal e irritação peritoneal
“abdome em tábua”
Blumberg positivo
intervalo curto entre a dor a 
procura por atendimento
exame físico
Jobert positivo
diminuição dos RHA
distensão abdominal
peritonite
radiografia de abdome em 
ortostatismo e em decúbito dorsal
tomografia computadorizada
úlceras pépticas
processos neoplásicos
obstrutivos
infecciosos
causas
exames laboratoriais
Inflamatório
apendicite aguda
náuseas, vômitos, 
anorexia, febre, disúria
dor na FID
sinal de Blumberg
sinal de Rovsing
tomografia é o 
exame padrão-ouro
diagnóstico clínico 
(escore de Alvarado)
diverticulite aguda
dieta pobre em fibras, 
constipação crônica, 
sedentarismo
dor na FIE
complicação da doença 
diverticular
tomografia 
computadorizada
pancreatite
dor aumenta após a alimentação
dor abdominal em faixa, que 
pode irradiar para o dorso
vômitos associados
sinal de Cullen e Grey-Turner
Obstrutivo
dor abdominal
vômitos que podem ser de 
conteúdo fecaloide
constipação
diminuição de flatulências
abdome distendido
evolução do quadro obstrutivo 
os RHA ficam abolidos pela 
diminuição da peristalse
radiografia de abdome (em 
decúto dorsal e em ortostatismo) 
e uma radiografia de tórax.
obstrução de 
intestino delgado
“empilhamento de 
moedas” no raio-x em 
ortostatismo.
bridas (60%)
neoplasias (20%)
hérnias (10%)
obstrução de 
intestino grosso
volvo (“U” invertido)
neoplasias (60%)
divestículos
volvo
exames laboratoriais
alta - acima do estômago ou intestino delgado
baixa - após a valva ileocecal e íleo distal
obstruções mecânicas
bridas
volvo
fecaloma
obstruções metabólicas Íleo adinâmico
Síndrome de Ogilvie
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ABDOME AGUDO
7.6 Questões
(AMRIGS 2016 – MODIFICADA) Assinale a alternativa incorreta:
A) A dor somática é mediada por nervos somáticos, sendo bem localizada.
B) A dor visceral é mediada por nervos autônomos, sendo mal localizada. 
C) Descompressão dolorosa positiva traduz irritação do peritônio parietal.
D) Contração muscular é um reflexo voluntário presente na irritação do peritônio visceral. 
Comentário: A contração muscular é uma contração voluntária, sem valor semiológico 
nenhum para o abdome agudo. Resposta letra D.
(AMRIGS 2015) A causa mais comum de obstrução do intestino grosso é:
A) Tumores pélvicos
B) Volvo
C) Complicações de doença diverticular do cólon
D) Hérnia de parede abdominal 
E) Carcinoma de cólon
Comentário: No intestino grosso as causas mais comuns são: neoplasias (60%) seguido 
de divestículos e volvo. Resposta letra E. 
(AMRIGS 2016 – MODIFICADO) Mulher, 50 anos, quadro com 48 horas de evolução de dor 
abdominal periumbilical em cólica, súbita e intesa e agora com picos menos frequentes. 
Tem distenção abdominal acentuada, vômitos de conteúdo intestinal, sede intensa, 
ausência de eliminação de gases e fezes. Realizou histerectomia abdominal há 15 anos. 
Qual o diagnóstico:
A) Colecistite aguda 
B) Úlcera péptica perfurada
C) Oclusão intestinal por bridas
D) Pancreatite aguda biliar
E) Volvo intestinal 
Comentário: Por se tartar de um quadro de abdome agudo obstrutivo – dor abdominal, 
cólicas, distensão abdominal súbita, vômitos de conteúdo intestinal – remetem ao quadro 
obstrutivo e a causa mais comum é bridas. Resposta letra C.
(PUCRS 2018 – Q05) Homem, 78 anos, sem internações prévias e em boas condições 
gerais, salvo episódio de dor abdominal há 20 dias que se resolveu com antiespasmóticos, 
é atentido na emergência com sinais e sintomas característicos de obstrução de intestino 
delgado. Qual dos achados a seguir fornece maior subsídio para o esclaricimento da 
etilogia desse quadro clínico?
A) Presença de níveis hidroaéreos no radiograma de abdome. 
B) Restos alimentares evidenciados na sonda nasogástrica. 
C) Aerobilia no radiograma de abdome agudo. 
CIRURGIA
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ABDOME AGUDO
(HCPA 2016 – Q57) Paciente masculino, de 80 anos, veio à emergência por quadro de dor 
na fossa ilíacaesquerda, febre (38,7°C), calafrios, frequência cardíaca de 108 bpm e pressão 
arterial de 70/40 mmHg. O abdome mostrava-se distendido, com defesa à palpação. O 
hemograma indicou leucocitose com desvio à esquerda. O raio X de abdome revelou 
pneumoperitônio e líquido livre de pequena a moderada quantidade na pelve. Em relação 
a esta situação clínica, assinale a assertiva CORRETA.
A) O diagnóstico de diverticulite é provável, devendo ser iniciada preferencialmente 
ressonância magnética de urgência. 
B) Trata-se de um caso de abdome agudo inflamatório com indicação de tratamento 
cirúrgico. 
C) Deve ser iniciada antibioticoterapia de amplo espectro imediatamente e realizado raio 
X com contraste hidrossolúvel para avaliar a extensão da doença diverticular. 
D) Considerando a idade do paciente, deve-se necessariamente afastar hipótese de 
neoplasia de cólon esquerdo através de colonoscopia de urgência. 
E) Considerando a instabilidade clínica, o paciente deve ser internado em Centro de 
Tratamento Intensivo para controle, realização de exames laboratoriais seriados e 
instituição de antibioticoterapia de amplo espectro.
Comentário: O quadro do paciente presentado é característico de abdome agudo 
inflamatório, com leucocitose com desvio à esquerda, febre 38º, raio X de abdome revelou 
pneumoperitônio. Resposta letra B. 
D) Massa palpável na pelve ao exame físico.
Resposta letra C.
(AMRIGS 2014 – Q67) O abdome agudo é caracterizado, na grande maioria dos casos, pelo 
sintoma de dor abdominal, que pode ser de intensidade variável. O retardo do diagnóstico 
leva ao aumento da morbimortalidade. Qual das características abaixo pode influenciar 
na intensidade da dor abdominal?
A) Doença Bronco Pulmonar Obstrutiva Crônica. 
B) Hipertensão arterial. 
C) Obesidade. 
D) Idade entre 45 e 55 anos. 
E) Uso de medicação anticoagulante.
Resposta letra C. 
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ABDOME AGUDO
REFERÊNCIAS
DOHERTY, G M.; CURRENT. Diagnosis & Treatment. Surgery. 14 th edition. Ed. LANGE. 2016.
TOWNSEND, C. et al. Sabiston Tratado de Cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica 
moderna. 20. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.