Distopias Genitais

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Distopias Genitais 
Prolapso (ou procidência ou descenso) genital é o 
deslocamento caudal de um órgão pélvico através da 
vagina, ocorrendo em diferentes graus. 
Anatomia da Pelve Feminina 
A anatomia da pelve feminina é formada pelo 
aparelho muscular do assoalho pélvico associado a 
fáscia dos órgãos, a fim de evitar o deslocamento das 
estruturas pélvicas e auxiliar na manutenção da 
continência. 
Com isso, os ligamentos pélvicos apresentam a função 
de manter as estruturas em suas posições normais, 
auxiliando a função de sustentação dos órgãos pelo 
aparelho muscular. 
Logo, o aparelho de sustentação mais o aparelho de 
suspensão auxiliam na estática pélvica. 
O aparelho de sustentação é representado pelos 
músculos do períneo, principalmente do diafragma 
pélvico, do diafragma urogenital e da fáscia 
endopélvica. 
 
 
O aparelho de suspensão é formado por tecido 
conjuntivo e musculatura lisa. É constituído pelo 
ligamento anterior (Pubovesicuterino), pelo ligamento 
posterior (Uterossacro) e pelo ligamento lateral 
(Cradinais ou Mackenrodt). 
 
Fisiopatologia 
O que ocorre é o rompimento do equilíbrio entre o 
aparelho de sustentação e o aparelho de suspensão. 
Tal fato pode ser ocasionado por fatores congênitos, 
que acarretam no enfraquecimento do aparelho de 
suspensão e sustentação, como pelo aumento 
crônico da pressão intra-abdominal. 
Fatores de Risco 
Os principais fatores de risco associados as distopias 
genitais são: gestação, parto vaginal (2x maior a cada 
parto), menopausa (hipoestrogenismo e processos 
degenerativos), aumento crônico da pressão 
abdominal (constipação crônica, DPOC, obesidade, 
tabagismo), traumatismo do assoalho pélvico, raça e 
distúrbios do tecido conjuntivo. 
Mesmo que o parto vaginal seja um fator de risco, 
não deve ser indicado cesárea. 
Classificação 
O prolapso da parede anterior é denominado de 
Cistocele. 
O prolapso da parede posterior é denominado de 
Retocele. 
O prolapso da parede apical é denominado de 
Enterocele (intestino delgado) e Uterocele (útero). 
 
 
 
 
Classificação em relação ao Introito Vaginal 
Essa classificação é a mais simples de se fazer, porém 
não é a mais utilizada atualmente. O ponto de 
referência é o introito vaginal. 
A classificação é dividida em 1, 2 e 3° grau. 
O 1° grau é quando o órgão prolapsado não alcançou o 
introito vaginal. O 2° grau é quando o órgão 
prolapsado se exterioriza parcialmente através do 
introito vaginal. O 3° grau é quando o órgão 
prolapsado ultrapassa totalmente o introito vaginal. 
Classificação POP - Q 
Ela é a mais utilizada atualmente e tem o introito 
vaginal como ponto de referência. 
Com isso, na Manobra de Valsava, deve-se medir todos 
os pontos, a fim de refletir na protusão máxima do 
prolapso. Logo, são analisados 9 pontos localizados na 
parede vaginal anterior, posterior e no ápice vaginal. 
O introito vaginal (ou carúncula himenal ou resquício 
do hímen) é considerado o ponto 0. Para fora é 
positivo e para dentro é negativo. 
 
 
 
O ponto Ba é anterior e mede normalmente – 3 cm 
(Ponto Aa é fixo e mede -3cm). O ponto Bp é 
posterior e também mede – 3cm (Ponto Ap é fixo e 
mede -3cm). O ponto C é referente a medida do colo 
uterino (Valor normal: -7/-8) e o ponto D que é o 
fundo de saco de Douglas (não tem medida se a 
paciente não tiver útero). O CVT é o comprimento 
vaginal total. 
O Hg corresponde ao hiato genital (uretra até a parte 
posterior da vagina) e o Pb ao corpo perineal (parte 
posterior da vagina até o ânus). 
 
Após medir os valores da paciente, deve classifica-la 
de acordo com as respectivas características: 
-Grau 0: Sem prolapso (Ba e Bp = -3 e C/D menor ou 
igual CVT -2); 
-Grau 1: Ponto de maior prolapso está a menos de -1 
cm da carúncula himenal); 
-Grau 2: Ponto de maior prolapso está no mínimo em -
1cm, mas não mais que 1 cm da carúncula himenal; 
-Grau 3: Ponto de maior prolapso está a mais de 1cm, 
mas menos que a diferença de CVT – 2 da carúncula 
himenal; 
-Grau 4: Ponto de maior prolapso está no mínimo em + 
1 cm e maior ou igual a CVT -2cm. 
Quadro Clínico 
A paciente pode apresentar diversos sintomas. Dentre 
eles, temos os sintomas de abaulamento, que incluem 
sensação de abaulamento ou protusão vaginal, pressão 
pélvica ou vaginal e sensação de peso na pelve ou na 
vagina. 
Além disso, tem os sintomas urinários como 
incontinência urinária, urgência miccional, jato urinário 
fraco ou prolongado, sensação de esvaziamento 
incompleto, redução manual do prolapso para iniciar 
ou completar a micção e alteração de posição para 
iniciar ou completar a micção. 
Pode ter ainda, a presença de sintomas sexuais, como 
dispareunia, redução da lubrificação ou redução de 
sensibilidade e orgasmo. E a presença de sintomas 
intestinais como incontinência de fezes ou flatus, 
sensação de esvaziamento incompleto, grande esforço 
evacuatório, compressão da vagina ou do períneo para 
iniciar a evacuação e sensação de bloqueio ou 
obstrução durante a evacuação. 
Pode ainda, apresentar dor pélvica, dor lombar baixa 
ou dor vaginal, retal ou na bexiga. 
Investigação Inicial 
Por prejudicar diretamente a qualidade de vida da 
paciente, o médico deve utilizar 2 questionários (PFDI 
ou PFIQ) para avaliar o impacto do prolapso para ela. 
Com isso, o diagnóstico é clínico!! O exame físico serve 
para analisar a presença de o organismo completo da 
paciente, a fim de investigar patologias fora da pelve. 
A inspeção estática e dinâmica (“sem tocar na 
paciente”) é importante para observar a anatomia 
verdadeira com maior precisão, analisando se o 
prolapso ultrapassa o hímen, em qual região ele atinge. 
 
O exame vaginal especular é o momento em que as 
medidas do POP – Q serão realizadas. Com isso, deve-
se: 
-Medir o hiato genital e o Corpo Perineal durante 
valsava; 
-Medir o comprimento vaginal total; 
-Introdução do espéculo, medir os pontos C e D; 
-Introdução do afastador vaginal e medida dos 
pontos Aa e Ba; 
-Girar 180° do afastador e medir Ap e Bp; 
-Observar se há a presença de movimentos 
peristálticos (caso haja protusão de parede 
posterior). 
 
Prolapso da Parede Anterior 
Pode ser também denominada de Cistocele e pode 
acontecer de 2 formas: Defeito central ou Defeito 
Lateral/Paravaginal. 
 
O defeito central ou de distensão origina um defeito 
central da fáscia vesicovaginal de suporte da uretra. 
Com isso, a mucosa vaginal perde sua rugosidade, 
tem sua espessura diminuída e os sulcos 
anterolaterais são mantidos. 
 
O defeito lateral ocorre perda da fixação da fáscia 
pubovesicocervical (de suporte) ao arco tendíneo. Ele 
mantém a rugosidade e a espessura da mucosa vaginal, 
porém com apagamento dos sulcos anterolaterais. É o 
mais comum. 
Mulheres assintomáticas e sem resíduo miccional não 
necessitam de tratamento. O tratamento não cirúrgico 
e conservador é o pessário vaginal e o exercício da 
musculatura pélvica. O tratamento cirúrgico é a 
colporrafia anterior. 
Em mulheres sintomáticas, o tratamento conservador 
é prioridade frente ao procedimento cirúrgico. O 
pressário se apresenta em diversos tipos e deve ser 
retirado no momento da relação sexual. 
 
 
 
Os exercícios da musculatura pélvica (Kegel) é capaz de 
limitar a progressão e aliviar os sintomas, por meio de 
exercícios que realizam a contração consciente dos 
músculos antes e durante períodos com aumento na 
pressão abdominal. Eles são mais indicados em 
distopias grau 1 e 2 como primeira opção e no pós 
operatório para pacientes de grau 3 e 4. 
A Colporrafia anterior, no defeito central, consiste na 
abertura da parede vaginal anterior e na plicatura da 
fáscia pubovesicocervical na linha média. É realizada 
também a exérese da mucosa vaginal redundante 
seguida de sua síntese. A cirurgia para o tratamento do 
defeito lateral, consiste na reinserção da fáscia 
pubovesicocervical aoarco tendíneo da fáscia 
endopélvica. 
Prolapso da Parede Posterior 
A retocele é a herniação do reto, ou seja, o 
enfraquecimento da fáscia retovaginal e dos seus 
pontos de fixação às margens dos músculos 
elevadores do ânus. 
 
Caso a paciente seja assintomática, não deve realizar 
o tratamento. Se for sintomática, a primeira escolha é 
o pressário ou os exercícios de musculatura pélvica. 
Caso necessite de tratamento cirúrgico, é realizado a 
Colporrafia Posterior com plicatura da fáscia 
retovaginal. 
Outro procedimento cirúrgico é o de Colpocleise de 
LeFort, que é indicado para pacientes idosas sem 
expectativas de atividade sexual, uma vez que ele é 
um procedimento obliterativo e assim, fecha o 
introito vaginal. A taxa de sucesso é de 100%, sendo 
os riscos associados a hematomas ou infecções locais. 
Prolapso Apical 
O prolapso apical é causado por lesão nos 
paramétrios (ou nos ligamentos de suspensão), os 
quais garantem suporte do colo uterino e da cúpula 
vaginal. 
Podem ser: Prolapso uterino (uterocele), Prolapso de 
cúpula vaginal ou Enterocele (nesses 2 últimos não 
apresenta o útero). 
Observação: Sempre que tiver um prolapso apical, 
terá um prolapso anterior e posterior. 
 
Nos casos assintomáticos, não deve realizar 
tratamento. Em casos sintomáticos, utilizar os 
exercícios pélvicos (grau 1 e 2) ou o pressário (grau 1 
a 4). 
Em prolapsos uterinos grau 1 e 2, pode ser feita a 
Cirurgia de Manchester (Histeropexia). É realizada, 
nessa técnica, a amputação da porção vaginal do colo 
uterino e fixação dos ligamentos cardinais na face 
anterior do coto cervical para elevar o útero e 
deslocar posteriormente o colo do útero. 
 
O Prolapso de Cúpula Vaginal ocorre em 12% das 
pacientes submetidas à histerectomia (retirada do 
útero) por prolapso e seus sintomas são os mesmos 
dos demais. 
O tratamento de prolapso da cúpula vaginal pode ser 
tratado tanto por via vaginal como via intestinal. 
A Colpossacrofixação é o tratamento via intestinal e 
consiste na interposição de material sintético (tela) 
para fixar a cúpula vaginal ao osso sacro 
(promontório). Com isso, as recorrências são 
menores, tem bons resultados anatômicos e funcionais 
e menos dispareunia. 
O procedimento de McCall, via vaginal, consiste na 
fixação da cúpula vaginal aos ligamentos uterossacros. 
Ou a fixação nos ligamentos sacroespinhal. 
Observação: O procedimento via vaginal é superior ao 
intestinal. 
 
Resumindo (pacientes com útero): A histeropexia é 
feita em mulheres que ainda desejam engravidar e 
assim, consiste na suspensão do útero e correção dos 
seus ligamentos. Em pacientes que não desejam 
engravidar, faz-se a histerectomia e a pexia vaginal 
(consiste em fixar a cúpula vaginal nos ligamentos). 
Resumindo (pacientes sem útero): Nessas pacientes, 
faz-se a pexia vaginal que consiste em fixar a cúpula 
vaginal aos ligamentos. Ela pode ser via abdominal ou 
via vaginal. 
A enterocele é interpretada como hérnia do fundo de 
saco de Douglas, sendo um defeito na fáscia 
endopélvica, que coloca o peritônio em contato com a 
vagina. 
 
Ela é mais comum de ser encontrada no ápice vaginal, 
embora seja possível ocorrer nas paredes vaginais 
anterior e posterior. 
A maior parte ocorre após histerectomias, está 
associada a retocele alta e os sintomas são 
semelhantes aos dos outros prolapsos. 
São casos de urgência, que devem ser encaminhadas 
ao centro cirúrgico direto. 
 
Resumindo 
 
 
 
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