ESTUDO DE CASO 18

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ESTUDO DE CASO 18
Coleta de Dados:
M.L.S, feminino, nascida em 27/10/1943, 65 anos, viúva, onze filhos, ensino fundamental incompleto, aposentada natural, Concordia SC, procedente de Rondonópolis. No dia 30/01/2018, as 12h02min, deu entrada no Pronto atendimento Hospital Antônio Santos Muniz, apresentado hipotensão 90 x 50 mmHg, com diagnóstico médico de Erisipela, deambulando com dificuldade, com queixa de dor no MID. É portadora de hipertensão e diabetes Mellitus tipo II, há um ano foi internada com diagnostico de pneumonia. Ex- tabagista, nega etilismo, afirma não dormir suficientemente tendo insônias, durante o dia apresenta sonolência. Afirma eliminação urinária várias vezes ao dia, com cor e odor característico, não apresentando dores ao urinar e evacuação 1 vez ao dia a cada 4 dias, insatisfatórias com as aspecto ressecado, cor e odor característico. Não pratica atividades físicas, sem problemas de comunicação. Alimenta se 3 vezes ao dia, dieta hipossódica e pobre em carboidratos. Ao exame físico apresenta-se consciente, calma, orientada em tempo e espaço, respondendo as solicitações verbais, higiene satisfatória, dificuldade de deambulação, pele corada, hidratada, turgor e elasticidade conservada, pelos finos e curtos, unhas satisfatória; couro cabeludo íntegro, sem sujidade, globos oculares sem alterações, mucosa normocrômica, esclerótica anictérica e acuidade visual preservada, seios paranasais indolores à palpação, cavidade nasal sem alterações visíveis e sem presença de secreções, orelhas sem alterações, audição normal, lábios ressecados, adontia parcial, higiene oral satisfatória, mucosa bucal rosada, úmida e sem lesões, pescoço com boa motilidade, gânglios e tireoide não palpáveis e traqueia posicionada em linha media. Tórax simétrico com expansibilidade normal, murmúrios vesiculares sem ruídos adventícios, ausência de tosse e secreção pulmonar, bulhas normofonéticas em 2 tempos, ruídos hidroaéreos audíveis, mamas com média assimetria e com pequena flacidez, mamilos arredondados, gânglios axilares apalpáveis, MMSS com boa mobilidade, com integridade óssea mantida, presença de AVP em terço médio de antebraço D com abocath n 22 e three way em soroterapia e hematomas nos MMSS. Abdome normal, sem lesões, com forma globulosa, ruídos hidroaéreos presentes nos quatro quadrantes, som timpânico presente em QID, QSD e QIE e som maciço em QSE com presença da alça intestinal, ausência de vômitos e diarreia. Aparelho genital íntegro, MMII com integridade óssea mantida, MIE com boa mobilidade e presença de manchas enegrecidas, MID febril, com a presença de vesículas elevadas e cheias de líquido, com mobilidade prejudicada, eritema, presença de edema ++++/4+ e perfusão periférica preservada com enchimento capilar < 3 seg. 
Prescrição médica: a paciente segue com dieta para HAS/DM, SF 0,9% 1000ML EV 24h, KCL 19,1 % 30ML, ceftriaxona 2g EV de 12/12h D9, oxacilina 2g EV 4/4h D8, Omeprazol 1 ampola EV cedo, dipirona 1 ampola EV 6/6h, bromoprida 1 ampola EV 12/12h, furosemida 1 ampola EV ACM, Losartana 25mg VO de 12/12, MMII elevados. Aos sinais vitais: R: 27 rpm torácica, taquipneica, e irregular; PA: 180 x 100mmHg, aferido em MSE; P: 73 bpm em artéria radial E, forte, cheio e rítmico; T:36,1 em axila D; SpO2: 96%.
Exames: 
Hemograma Completo
Leucócitos: 17.900/mm3
Neutrócitos: 63% - 11277/ mm3
Plasmócitos: 0 –0/mm3
Mielócitos: 0 – 0 /mm3
Metamielócitos: 0 – 0/ mm3
Bastonetes: 7 – 1253/ mm3
Segmentados: 56 – 10.024
Eosinófilos: 5 – 895/ mm3
Basófilos: 0 – 0/ mm3
Linfócitos: 32 – 5.728/ mm3
Monóscitos: 0 – 0/ mm3
Plasmócitos: 0 – 0/ mm3
Contagem de Plaquetas: 507/mm3
OBS: Lecocitóses
 Neutrofilia absoluta
 Eusinofilia
 Linfocitóse absoluta
 Monocitopenia
Hematemetria
Eritrócitos: 3.000 milhões/mm3
HB: 6,5 g/dl
 50% (1 g = 100%)
HT = 22%
VCM = 80 micra3
HCM = 26 pcg
CHCM = 33%
OBS: Eritropenia
 Hemácias: Amicocitose e Hipocromia