Exemplo de Evolução de Enfermagem

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Exemplo de Evolução de Enfermagem:
J.R.S, sexo feminino, 66 anos, acompanhada pelo esposo, encontra-se no 54º dia de
internação por insuficiência cardíaca, secundária a doença de Chagas. Apresenta-se
consciente e orientada em tempo, espaço e pessoa, calma e colaborativa aos cuidados,
aceitando parcialmente a dieta oferecida VO, diurese presente e evacuação presente.Mantém
cateter venoso periférico em dorso da mão direita com infusão de dobutamina a 5ml/h em
bomba de infusão, com curativo oclusivo, sem sinais �logísticos. Pupilas fotorreagentes e
isocóricas. Força motora grau 5 globalmente. Mantém-se normocárdica, normotensa,
normotérmica, eupneica e saturando até 99% em ar ambiente, afebril, pele e mucosas
hipocoradas +++/++++ e desidratadas +++/++++, (colocar deltas nos sinais vitais das últimas 24
hrs com maior e menor valor) anictérica, deambulando com auxílio, com histórico de
hipotensão postural e síncope. nega queixas álgicas. Ao exame físico: crânio sem alterações,
com distribuição abundante de pelos. Não apresenta dentição e refere não utilizar prótese
dentária. Palpação indolor em seios paranasais e etmoidais. Linfonodos pré-auriculares,
cervicais e axilares não palpáveis, traqueia centralizada e móvel. Tireoide de formato regular
e sem a presença de nódulos palpáveis. Estase jugular, retração da fúrcula esternal e
pulsação epigástrica ausentes. Tórax de formato plano, com expansibilidade preservada
bilateralmente, com a presença de marca-passo em região infraclavicular esquerda. Frêmito
toracovocal presente, som claro pulmonar à percussão. Murmúrios vesiculares presentes
com a presença de de estertores bolhosos em terço médio distal bilateralmente. Ausência de
levantamento sistólico, ictus cordis visível e palpável deslocado ao 6º espaço intercostal na
linha hemiclavicular à esquerda. Frêmitos cardíacos ausentes. Bulhas rítmicas e
normofonéticas em dois tempos sem sopros audíveis. Pulsos MMSS e MMII cheios,
simétricos e rítmicos, tempo de enchimento capilar menor que 2 segundos. Mamas
globosas e pendulares, com mamilos semi-protrusos em ambas as mamas, sem nódulos
palpáveis e expressão mamilar negativa. Abdome globoso, com cicatriz vertical em região
supra-púbica. Ruídos hidroaéreos presentes globalmente, normofonéticos, com 9
movimentos por minuto. Som timpânico à percussão, hepatimetria de 9cm, fígado
localizado acima do rebordo costal. Abdome indolor a palpação superficial e profunda. Sinal
de bandeira e homans normais, godet presente ++/++++. Braden: 16.