caso clínico Farmacologia

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
Faculdade de Farmácia / ICS
Farmacologia Clínica II – 6° Núcleo – Curso de farmácia
Professor – Dr. Enéas de Andrade Fontes Júnior
Glaubia Eduarda Sousa, Iranildes Araujo de Souza, Ana Élida Espíndola, Kevin Gomes Xavier
 
RELATÓRIO DE CASO
Resumo:
Paciente M.C feminina, 55 anos, solicitou consulta farmacêutica referindo dores articulares agudas e inchaço em ambas as mãos, ombros e pulsos, sente esses sintomas há 3 meses. Paciente é portadora de depressão e faz uso dos medicamentos Fluoxetina e Cataflan para dores articulares.
Foram solicitados exames que obtiveram os seguintes resultados: Dosagem da Proteína C Reativa (PCR), com resultado de 5,0 mg/L, evidenciando alto risco, Fator Reumatoide (FR), com resultado de 89 UI/mL reagente e velocidade de Hemossedimentação (VHS), com resultado de 76mm/h.
Após a confirmação de hipótese apresentada referente a Artrite Reumatoide (AR), verificou-se a presença de anemia baseada no uso dos medicamentos descritos acima, devido aos fatores de riscos em que a paciente possuí, além de hábitos alimentares e estilo de vida.
A intervenção está fundamentada na orientação quanto a importância do estilo de vida, alimentação saudável e acompanhamento psicossocial, salientando modificações do fármaco para tratar a AR. 
Palavras chave: (depressão, artrite, intervenção, riscos)
Descrição do caso:
Paciente M. C., feminina, 55 anos, feirante, solteira, 56kg, 1,59cm, sem filhos, solicitou consulta farmacêutica em 06 de agosto de 2021, referindo dores em pequenas articulações: interfalangeanas proximais, metacarpofalangeanas, interfalangeanas dos polegares e punhos; e em grandes articulações: ombros e cotovelo, com a consequente dificuldade de esticar o braço e rigidez ao longo do dia, além de dificuldade para pegar objetos, levantar da cama, devido à rigidez matinal e cansaço há 3 meses. Com o aumento significativo da intensidade dos sintomas há 3 semanas, faz automedicação de Cataflam 1 comprimido/ 2x ao dia para controle das dores, queixa de cefaleia, tontura, fraqueza e sonolência após o uso do Cataflam. Paciente diagnosticada com depressão, faz uso de fluoxetina 20mg, 1 comprimido/dia há 2 meses e faz acompanhamento psicológico uma vez por semana. Relatou ter histórico familiar de depressão e reumatismo na família. Alimentação saudável, sem febre, nega etilismo, nega tabagismo e sem alergias, é sedentária, dorme as 00:00h e acorda as 5:00h todos os dias, retorna da feira as 17:30h, porém alguns dias, por conta das dores agudas fica impossibilitada de trabalhar, tendo que permanecer em casa.
A hipóteses diagnóstica, a princípio foi de Artrite Reumatoide (AR), causando os sintomas de rigidez, dores agudas e edemas articulares. De acordo com o Colégio Americano de Reumatologia (ACR) de 1987, o diagnóstico de AR é feito quando pelo menos 4 dos 7 critérios estão presentes, são eles: rigidez matinal, artrite de 3 ou mais áreas articulares, artrite de mãos, artrite simétricas, nódulos reumatoides, fator reumatoide positivo e alterações radiográficas. A presença de 4 ou mais desses critérios num período maior ou igual a 6 semanas é sugestivo de AR. No entanto, os critérios de 1987 foram bastantes questionados, pois alguns pacientes na fase inicial da doença apresentavam menos de 4 sintomas, o que retardava o início do tratamento.
Em 2010 o ACR e a Liga Europeia contra o Reumatismo (EULAR), publicaram novos critérios de classificação que se baseiam em um sistema de pontuação pela soma direta de um score. As manifestações foram divididas em 4 grupos: acometimento articular, sorologia, provas de atividade inflamatória e duração dos sintomas. A contagem de articulações acometidas é feita por métodos de imagem. Contudo, uma pontuação maior ou igual a 6 classifica o paciente como tendo AR, pois os novos critérios do ACR 2010 não são diagnósticos e sim classificatórios, mas são úteis para auxiliar no diagnóstico clínico. Os critérios de 2010 permitem identificar os casos mais precocemente, por isso classifica pacientes com manifestações recentes. Pode-se observar os critérios classificatórios para AR na tabela 1.
Tabela 1: Critérios 2010 ACR-EULAR para classificação de artrite reumatoide
Grupo Pontuação
	
Acometimento articular*
1 grande articulação† 0
2-10 grandes articulações 1 
1-3 pequenas articulações (com ou sem envolvimento de grandes articulações)‡ 2
4-10 pequenas articulações (com ou sem envolvimento de grandes articulações) 3
> 10 articulações (pelo menos uma pequena articulação)§ 5
 Sorologia (pelo menos um resultado é necessário)||
 Fator Reumatoide (FR) e anticorpos antipeptídeos citrulinados cíclicos (antiCCP) 0
 Fator reumatoide ou anti-CCP em baixos títulos 2
 Fator reumatoide ou anti-CCP em altos títulos 3
Provas de atividades inflamatórias (pelo menos 1 resultado é necessário)¶
 VHS e PCR normais 0
VHS ou PCR alterados 1
Duração dos sintomas
 Duração dos sintomas < 6 semanas** 0
 Duração dos sintomas ≥ 6 semanas 1
	
* Acometimento articular se refere a qualquer aumento de volume ou dor ao exame articular que possam ser confirmados por evidência de sinovite no exame por imagem. Interfalangianas distais, 1 as carpo-metacarpiana e 1as metatarsofalangiana são excluídas da avaliação. As categorias de distribuição articular são classificadas de acordo com a localização e a quantidade de articulações acometidas, com o posicionamento na mais alta categoria baseada no padrão de acometimento articular. † Grandes articulações: ombros, cotovelos, quadris, joelhos e tornozelos. ‡ Pequenas articulações: metacarpofalangianas, interfalangianas proximais, 2as–5 as metatarsofalangianas, interfalangianas dos polegares e punhos. § Nessa categoria, pelo menos uma articulação envolvida deve ser pequena, as outras podem envolver qualquer combinação de grandes e pequenas articulações adicionais, bem como outras articulações (temporomandibular, acromioclavicular, esternoclavicular etc.). || Teste negativo se refere a valores de UI menores ou iguais ao limite superior da normalidade (LSN) do laboratório e teste. Testes positivos baixos se referem a valores de UI maiores que o LSN e ≤ 3 vezes o LSN para o laboratório e teste. Testes positivos altos se referem a valores que são > 3 vezes o LSN para o laboratório e teste. Quando o resultado do fator reumatoide for somente positivo ou negativo, considera-se o resultado positivo como sendo de baixos títulos de fator reumatoide. ¶ Normal/anormal de acordo com os padrões do laboratório. ** A duração dos sintomas deve ser baseada no relato de sinais e sintomas pelo paciente (dor, aumento de volume) das articulações acometidas clinicamente na avaliação, independentemente do tratamento.
A hipótese foi confirmada analisando os critériosestabelecidos pelo ACR/EULAR, os achados clínicos e com os exames da paciente: fator reumatoide, por ser um autoanticorpo que pode ser produzido em algumas doenças autoimunes e que reage contra o IgG, formando imunocomplexos que destroem tecidos saudáveis, como cartilagem das articulações, com valores de referência de maior ou igual a 80 UI/ml reagente, sendo o resultado da paciente reagente de 89 UI/ml. Outro exame que confirma a AR é a dosagem da proteína C reativa (PCR) que é produzida pelo fígado e cujos níveis aumentam em resposta a inflamação, sendo considerado o principal marcador de fase aguda em processos inflamatórios, como referência, valores acima de 3,0 mg/L indica alto risco de inflamação, sendo o resultado da paciente de 5,0 mg/L. 
Um fator preponderante de confirmação da AR foi o exame de Velocidade de hemossedimentação (VHS), sendo que a sedimentação das hemácias é facilitada por proteínas plasmáticas como o fibrinogênio, ferritina, proteína C reativa dentre outras, aumentando a intensidade da destruição tecidual como articulações, sendo um marcador importante de inflamação aguda, devido ao aumento sérico do fibrinogênio promovendo o aumento do VHS, tem como referência padrão os valores dos exames para o sexo feminino > 50 anos de até 30mm/h, o resultado da paciente foi de 76mm/h, confirmando, assim, a inflamação aguda, o que explica as dores articulares apresentadas pela mesma. 
A paciente apresentou anemia no exame de hemograma, com valores de referência padrão de hemoglobina glicada de 11,5 g/dL-16,4 g/dl, sendo o resultado da paciente de 9,3g/dl, o que sugere uma das consequências da AR, além dos sintomas como cefaleia, tontura e fraqueza estarem relacionados tanto com a anemia, quanto com a possível interação medicamentosa apresentada pelo uso concomitante do Cataflam, que é um antinflamatório não esteroidal, e o uso da Fluoxetina, inibidor seletevio da recaptação de serotonina. Essa interação possui risco de hemorragias.
Contextualização:
A paciente está com depressão, de acordo com a mesma, se desenvolveu possivelmente pelo isolamento que a pandemia da Covid-19 causou, porém, diante das informações pessoais e sociais colhidas sobre a paciente, pôde-se perceber que a sensação de isolamento e solidão foram aumentados pela pandemia, pois ela mora sozinha, não tem filhos e seus familiares residem em outra cidade, longe de Belém.
Na depressão a pessoa sente uma persistente sensação de tristeza ou perda de interesse e que pode levar a vários sintomas físicos e comportamentais. Podem incluir alterações no humor, comportamento, sono, cognição, peso e no corpo. A depressão é classificada em depressão maior unipolar e distimia ou transtorno maníaco-depressivo. Os episódios depressivos incluem tristeza, diminuição do interesse pelas atividades normais, preocupação pessimista, insônia ou aumento do sono, redução da capacidade mental e de concentração, perda ou ganho expressivo de peso, alterações psicomotoras, agitação ou retardo, sentimento de culpa, inutilidade, diminuição da libido, da energia e ideias suicidas. Os sintomas ocorrem na maioria dos dias nos episódios pelo menos duas semanas (BRUNTON et al. 2019).
Em alguns casos, os pacientes podem apresentar dores somáticas que representam um desafio no diagnóstico para os médicos, e podem ocorrer secundários a outras doenças, como Parkinson e doenças inflamatórias. No presente caso, a paciente sofre com artrite reumatoide, as dores constantes nas articulações dos dedos das mãos e a dificuldade de movê-los para fazer atividades de rotina simples possivelmente agravam o quadro depressivo da paciente. Infelizmente a depressão é uma doença subdiagnosticada e subtratada, por isso a importância dos sintomas serem reconhecidos, tratados efetivamente e a tempo. Mais de 300 milhões de pessoas sofrem com a depressão e cerca de 800 mil morrem por suicídio por ano, e é a segunda principal causa de morte entre pessoas com 15 a 29 anos.
Mesmo com os tratamentos eficazes conhecidos para a depressão, menos da metade das pessoas no mundo recebem esses tratamentos, que chega a ser menos de 10% em alguns países. Existem inúmeros obstáculos ao tratamento que incluem a falta de recursos, de profissionais, o estigma da sociedade em relação aos transtornos da mente. De acordo com a Organização Mundial da Saúde, o Brasil é o segundo país com maior número de depressivos nas Américas, com 5,8% da população, o que demonstra a necessidade e a relevância do diagnóstico precoce para aumentar a eficácia do tratamento.
A hipótese diagnóstica das dores secundárias, relatadas pela paciente é de Artrite Reumatoide (AR), hipótese sustentada pelos exames clínicos e laboratoriais solicitados diante dos sintomas apresentados. A Artrite Reumatoide é uma doença autoimune de etiologia desconhecida, inflamatória, crônica que se caracteriza por poliartrite periférica simétrica, leva à deformidade e à destruição das articulações por conta de erosões ósseas e da cartilagem. A AR acomete grandes e pequenas articulações associada a manifestações como rigidez matinal, fadiga e perda de peso.
Pode-se evidenciar a AR como uma doença de vários fatores. Um conjunto de manifestações clínicas e laboratoriais que se manifesta ou evoluem de acordo com a predisposição e fatores associados à doença, como mudanças biológicas e psíquica/social do indivíduo, como o caso em questão, paciente com depressão relacionada a mudanças abruptas no seu estilo de vida e o isolamento social. Há poucos estudos de prevalência de AR na América Latina, mas um estudo no México revelou a prevalência geral de 1,6% com maior frequência nas mulheres. Já no Brasil, um estudo realizado em Minas Gerais demonstrou 0,46%. A AR é mais prevalente em mulheres com idades entre 30 a 50 anos, com maior incidência aos 50. O histórico familiar aumenta as chances de desenvolver a doença de 3 a 5 vezes, a paciente referiu ter tido uma tia avó com histórico de depressão e as mesmas dores nas mãos, ou seja, indícios de artrite reumatoide também.
Em relação aos sintomas secundários aos da artrite, a paciente referiu sentir cefaleia, tontura e fraqueza após iniciar o uso do medicamento Cataflam, um antiflamatório não esteroidal (AINEs), para as dores nas articulações das mãos, a princípio eles foram avaliados como um possível efeito adverso a esse medicamento, mas analisando a interação medicamentosa entre os AINES e os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS), verificou-se, pelo drugs.com, uma interação moderada de modo que a serotonina promove a agregação plaquetária, com o uso desses inibidores as concentrações de serotonina diminuem nas plaquetas consequentemente e aumentam nas sinapses nervosas o que diminui também a sua ação na agregação plaquetária. Os AINEs também inibem a agregação plaquetária, sendo assim, o uso concomitante desses medicamentos, Cataflam (diclofenaco) e Cloridrato de Fluoxetina, tem um potencial aumento do risco de hemorragias e apresentam sintomas como tontura, cefaleia, fraqueza, aparecimento de hematomas incomuns, fezes vermelhas ou pretas e êmeses com sangue.
A paciente apresentou uma anemia, mas sem sinais de plaquetopenia. A Anemia pode estar relacionada a artrite reumatoide, pois alterações hematológicas como anemia estão presentes em até 65% dos pacientes. A causa pode ser uma resposta enfraquecida da eritropoetina por precursores dos eritrócitos, a diminuição da sobrevida dos eritrócitos e absorção defeituosa do ferro. A retenção defeituosa de ferro pelos macrófagos também pode contribuir para o transtorno, mediante a interrupção do fornecimento desse mineral para as células eritroides precursoras. As citocinas inflamatórias liberadas durante a anemia por doenças crônicas podem alterar o metabolismo sistêmico do ferro, mediante a indução de um excesso na síntese de hepcidina, o hormônio regulador do ferro. Considerando que a hepcidina inibe a exportação do ferro celular mediante o bloqueio da atividade da ferroportina, um excesso de hepcidina é a causa da hipoferremia e da eritropoeselimitada pelo ferro. Dessa forma, os sintomas como cefaleia, tontura e fraqueza estão relacionados tanto a anemia quanto à interação medicamentosa apresentada pela paciente.
Intervenção:
 Dado o diagnóstico, primeiramente deve ser feito a classificação da atividade da doença, para isso a paciente necessita ser acompanhada pelo reumatologista e, para uma melhor evolução, uma equipe multidisciplinar composta por fisioterapeuta, psicólogo, nutricionista, farmacêutico serão essenciais, para a adesão ao tratamento medicamentoso e não medicamentoso. A AR pode ser classificada quanto à sua atividade de acordo com os sinais e sintomas apresentados pela paciente. A avaliação da atividade da doença é fundamental, pois define a melhor conduta terapêutica para o sucesso do tratamento. Ela é classificada em 4 níveis: alta, moderada, leve e em remissão, sendo que o objetivo terapêutico é atingir o nível leve para a remissão, preferencialmente.
Uma comissão do ACR/EULAR definiu a remissão de AR com base no número de articulações dolorosas, edemaciadas, nível da proteína C reativa (mg/dL) e avaliação global do paciente (≤ 1cada), ou o Nível de atividade da doença (DAS) simplificado (≤ 3,3, que é uma de seis medidas de atividade da doença aprovadas pelo ACR). Dos diferentes instrumentos para a classificação da atividade da doença, os mais utilizados são o SDAI (Índice Simplificado de Atividade da Doença) e o CDAI (Índice Clínico de Atividade da Doença) e o DAS-28. Esses três instrumentos são validados e empregados internacionalmente. A avaliação deve ser feita em todas as consultas de pacientes com AR e o profissional da saúde que escolhe qual dos instrumentos utilizar. Após analisar os critérios para analisar a atividade da doença, concluiu-se que a paciente está em início moderado.
Intervenção não medicamentosa
 Melhorar seus hábitos de vida, como se alimentar adequadamente, fazer atividades físicas, regularizar o tempo de sono (uma vez que a paciente não faz o uso do tempo devido para o sono, dorme menos de 8 horas/dia), exercícios aeróbico como caminhadas melhoram de forma discreta a qualidade de vida; Já exercícios contra a resistência são seguros e mais eficazes que podem melhorar a força muscular da paciente. Devido a diversificados métodos disponíveis, a fisioterapia, terapia ocupacional, e apoio psicossocial, para o tratamento tanto da AR como da depressão e ansiedade. Práticas que trazem grandes benefícios a pacientes portadores da artrite reumatoide, contribuindo para que o paciente possa continuar suas atividades normais diariamente, tendo como exemplo a hidroterapia, um recurso bastante utilizado, que proporciona o bem estar, visando a reabilitação mais acelerada do paciente.
Intervenção Medicamentosa
Existem etapas e linhas terapêuticas que são preconizadas para o tratamento medicamentoso da AR. A primeira etapa são os medicamentos modificadores do curso da doença sintéticos (MMCDs) primeira linha: Metotrexato, Sulfassalazina, Leflonomida, Sulfato de Hidroxicloroquina, Difosfato de cloroquina. O metotrexato (MTX) deve ser a primeira linha de escolha terapêutica. Se houver intolerância ao MTX oral, pode-se tentar dividir a administração por via oral ou empregar o MTX injetável. Se não for possível o uso do MTX por toxicidade, deve-se usar, de preferência, a leflunomida (LEF) ou sulfassalazina (SSZ), sendo que a terapia isolada com hidroxicloroquina (HCQ) se demonstrou pouco efetiva. Para diminuir o risco de toxicidade, deve-se fazer uso de ácido fólico, sendo sugerida a dose de 5 mg, uma vez por semana, 36 horas após o tratamento com MTX. A HCQ deve ser usada em lugar da cloroquina, pois possui melhor perfil de eficácia e segurança.
A segunda linha do tratamento é utilizada em caso de falha da monoterapia inicial, ou seja, se houver persistência da atividade da doença após 3 meses de tratamento do medicamento utilizado em primeira linha. Dessa forma, passa-se para a terapia com combinação dupla ou tripla dos MMCDs, as associações mais comuns recomendadas são MTX ou LEF com HCQ ou SSZ. Os medicamentos modificadores do curso da doença biológicos (MMCDbio) ou do tofacitinibe não é recomendada na primeira etapa de tratamento.
Na segunda etapa são utilizados os medicamentos Modificadores do Curso da Doença Biológicos (MMCDbio): Abatacepte, adalimumabe, certolizumabe pegol, etanercepte, golimumabe, infliximabe, rituximabe, tocilizumabe e tofacitinibe. Após o uso dos esquemas terapêuticos da primeira etapa por 3 meses no mínimo e persistir a atividade da doença, de acordo com um CDAI, deve-se utilizar um MMCDbio ou o tofacitinibe. O MMCDbio deve ser usado em associação com o MTX, caso não haja contraindicação, neste caso, considera-se a associação com outro MMCDs (LEF e SSZ). Os MMCDbio que podem ser usados são os anti-TNF (certolizumabe pegol, golimumabe, infliximabe, etanercepte e adalimumabe) e os não anti-TNF (abatacepte e tocilizumabe). Para os casos de pacientes já em tratamento com MMCDbio e com resposta adequada, o uso do mesmo fármaco deve ser mantido, não sendo recomendada sua troca por outro MMCDbio. 
A terceira etapa do tratamento é composta pelos MMCDbio, pacientes tratados por pelo menos 3 meses da segunda etapa terapêutica, e onde houve persistência da atividade da doença conforme um ICAD, ou toxicidade inaceitável, pode-se prescrever outro MMCDbio (anti-TNF ou não anti-TNF) ou o tofacitinibe, desde que o medicamento selecionado não tenha sido usado anteriormente. Se possível, o medicamento selecionado deve ser associado a um MMCD (preferencialmente o MTX). Imunosupressores não são recomendados devido à sua significância incidência de efeitos adversos associados à imunossupressão.
Em qualquer uma das etapas e linhas terapêuticas os AINE e glicocorticoides podem ser prescritos para o controle dos sintomas, mas com o uso da menor dose com o menor tempo possível. Os AINE permitidos para a inclusão no tratamento são Ibuprofeno e Naproxeno, porém o uso crônico desses fármacos podem indicar que a atividade da AR não está sendo controlada com os medicamentos indicados no protocolo. Em pacientes com AR de início recente de moderada atividade, como no caso da paciente em questão, podem ser empregados AINE e glicocorticoide em baixas doses (≤ 10 mg/dia) por curtos períodos de tempo (< 3 meses) para dar início do efeito do(s) MMCDs durante o tratamento. Quanto ao uso de glicorticoide, tanto a prednisona quanto a prednisolona podem ser usadas.
Depressão
A terapia escolhida pelo médico psiquiatra que diagnosticou a paciente pode ser continuado pela mesma, bem como o acompanhamento psicológico, assim como inserir a possibilidade dos familiares estarem mais próximos à paciente, ou vice versa. O Cataflam deve ser descontinuado, devido a interação medicamentosa de ambos, pode-se utilizar medicamentos tópicos, se o médico liberar seu uso. A melhora da depressão está intimamente ligada à melhora da doença inflamatória AR, a paciente necessita aderir de forma correta ao tratamento para ter sucesso terapêutico em ambas as patologias.
Referências bibliográficas:
BRUNTON, L. L; DANDAN, H. R; KNOLLMANN, C. B. As Bases Farmacológicas da Terapêutica de Goodman e Gilman. 13° ed. Porto Alegre: AMGH, 2019.
BRASIL, Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Especializada à Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Reumatoide. Brasília, 2019. Disponível em: https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2019/novembro/08/SITE-Portaria-Conjunta-PCDT-Artrite-Reumatoide.pdf. Acesso em: 16 de Julho de 2021.
Chagas Medeiros, Marta Maria, et al. "Correlação dos índices de atividade da artrite reumatoide (Disease Activity Score 28 medidos com VHS, PCR, Simplified Disease Activity Index e Clinical Disease Activity Index) e concordância dos estados de atividade da doença com vários pontos de corte numa população do nordeste brasileiro." Revista Brasileira de Reumatologia 55.6 (2015): 477-484.
DAS CHAGAS MEDEIROS, Marta Maria et al. Correlação dosíndices de atividade da artrite reumatoide (Disease Activity Score 28 medidos com VHS, PCR, Simplified Disease Activity Index e Clinical Disease Activity Index) e concordância dos estados de atividade da doença com vários pontos de corte numa população do nordeste brasileiro. Revista Brasileira de Reumatologia, vol. 55, n. 6, p. 477-484, 2015.
MOTA, Licia Maria Henrique da, et al. "Comportamento distinto dos sorotipos do fator reumatoide em avaliação seriada de pacientes com artrite reumatoide inicial. Revista Brasileira de Reumatologia. vol.49 p. 223-235, 2009.
GOELDNER, Isabela et al. Artrite reumatoide: uma visão atual. p. 495-50, 2011.
BÉRTOLO, Manoel Barros. Artrite reumatóide. RBM rev. bras. med : 64-64, 2008.
BRENOL, C. V., MONTICIELO, O. A., XAVIER, R. M., Brenol, J. C. T. Artrite reumatoide e aterosclerose. Revista da associação médica brasileira, 53(5), 465-470, 2007.
GANNA, S. Prevalência da Anemia na Artrite Reumatoide. Revista Brasileira de Reumatologia, v. 54, ago 2014. 
SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA. Artrite Reumatoide. Disponível em: https://www.reumatologia.org.br/doencas-reumaticas/artrite-reumatoide/. Acesso em: 17 de Agosto de 2021.
ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Depressão. Disponível em: https://www.paho.org/pt/topicos/depressao. Acesso em: 16 de Agosto de 2021.
RODRIGUES, F. W et al. Artrite Reumatoide: Fisiopatologia, Diagnóstico E Tratamento. Revista Saúde Multidisciplinar. vol. 4, p. 37-57. Goiás, mar. 2017.