SEMINARIO - Doença Trofoblásticas Gestacionais (GTD)

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Introdução
A Doença Trofoblásticas Gestacionais (GTD) compreende a um grupo de doenças ocasionais no trofoblasto humano derivado de acidentes ocorridos no momento da fertilização. As doenças trofoblásticas gestacionais incluem seis entidades clínicas e patológicas : Mola Hidatiforme Completa (MHC), Mola Hidatiforme Parcial (MHP), Mola Hidatiforme Invasiva (MI), Coriocarcinoma, Tumor trofoblástico em sítio placentário (TTSP), Tumor Trofoblástico Epitelioide (TTE). A MHC e a MHP são benignas, com potencial maligno, e as quatro últimas compõem as Neoplasias Trofoblásticas Gestacionais (NTG), que na maioria das vezes têm sua origem na Mola Hidatiforme.
A gonadotrofina coriônica humana (hCG), um hormônio produzido pela placenta em qualquer tipo de gravidez, é o marcador tumoral de GTD. O teste quantitativo de hCG sérico, ajuda no diagnóstico de HM e no acompanhamento pós-molar, além disso fornece informações que podem ser usadas para prever casos que irá entrar em interrupção espontânea ou, pelo contrário, que irá desenvolver NTG. A mesma informação pode ser útil para resposta de controle à quimioterapia (ChT) e à cirurgia, também como detectar casos raros de recaída.
Epidemiologia e fatores de risco
A prevalência da mola hidatiforme (MH) varia de 23 a 1.300/100.000 gravidezes, enquanto as formas malignas são mais raras (2,5 a 7/100.000 gestações). Pondera-se que a molas hidatiformes (HM) ocorra em 1:200-400 gestações no Brasil, cerca de 5 a 10 vezes mais frequente que na América do Norte e Europa.
Podemos considerar dois principais fatores de risco para a DTG, sendo o primeiro a idade avançada importante fator de risco que favorece para a ocorrência de MHC, agravando em mulheres acima de 40 anos com chances de 5 a 10 vezes mais de desenvolver está doença se comparadas a mulheres jovens. Contudo, em razão ao maior número de gravidezes em mulheres jovens, a maior parte das MH ocorre em gestantes entre 20-30 anos. É relevante destacar que a idade materna não se encontra correlacionada ao risco de evoluir MHP, diferentemente da história precedente de abortamento espontâneo ou infertilidade. 
O segundo fator de risco foi estudado pelos americanos e ingleses e referem que mulheres com historia de gravidez molar 	 (MHC, MHP ou NTG – neoplasia trofoblástica gestacional) têm cerca de 1%-2% de chance de reaparecimento da doença em gestações posteriores, comparado à incidência de 0,1% na população geral. A taxa de recorrência é muito maior após duas gravidezes molares (16% a 28%).
Patologia
A Doença trofoblástica gestacional pode ser classificada como:
· Mola hidatiforme, que pode ser total ou parcial. 
· A neoplasia trofoblástica gestacional, englobando corioadenoma destrutivo (mola invasiva), coriocarcinoma, tumor trofoblástico de localização placentária (muito raro) e tumor trofoblástico epitelioide (extremamente raro) 
· Coriocarcinoma: Esse tumor invasivo, amplamente metastático, é composto de células trofoblásticas malignas e vilo hidrópico ausente; a maioria desses tumores se desenvolve após uma mola hidatiforme.
· Tumor trofoblástico de localização placentária: esse tumor raro consiste em células trofoblásticas intermediárias que persistem após o fim da gestação; ele podem invadir os tecidos adjacentes ou metastatizar.
· Tumor trofoblástico epitelioide: essa variante rara do tumor trofoblástico de localização placentária consiste em células trofoblásticas intermediarias. Como os tumores trofoblásticos de localização placentária podem invadir tecidos adjacentes ou metastatizar.
Sinais e sintomas
Os sinais iniciais de uma mola hidatiforme surgem no início da gestação com inchaço abdominal pois o tamanho uterino é maior que o esperado para a idade gestacional em pelo menos 25% dos casos. A manifestação mais comum de MHC é o sangramento vaginal no primeiro trimestre, essa proporção chega a 90% quando esses pacientes têm sangramento prolongado eles podem desenvolver anemia. Náuseas e vômitos são sintomas geralmente referidos. Em gestações molares evoluídas, associadas a úteros volumosos e grande quantidade de material intracavitário, a hiperêmese poderá apresentar-se de maneira incoercível e de difícil inibição. A pré-eclampsia precoce e os sinais de hipertiroidismo ocorrem em apenas 7% dos pacientes, por conta da hiperestimulação do β-hCG devido a isso podem-se desenvolver cistos ovarianos tecaluteínicos, pode ocorrer também a eliminação da vesículas via vaginal e é muito sugestivo de MHC.
Normalmente gestantes com MHP costumam a ser pouco sintomáticas, podemos parecer abortamento incompleto por conta do sangramento, mas a maioria das pacientes são assintomáticas, e o diagnostico se dá apenas pelo aumento de β-hCG.
Conduta terapêutica 
TRATAMENTO DA MOLA HIDATIFORME
Existe duas fases para o tratamento da MH que são: esvaziamento uterino e o seguimento pós molar.Na avaliação pré-esvaziamento uterino é necessário a avaliação clinica e laboratorial antes da intervenção cirúrgica, a avaliação clinica consititui de anamnese, exames físicos e exames ginecológicos, os exames laboratoriais inclui: hemograma; avaliação da função tiroidiana (TSH e T4 livre); tipagem sanguínea; detecção quantitativa do beta-hCG; sorologia para sífilis, HIV, conforme as normas técnicas do Misterio da Saude do Brasil. Na maioria das vezes é recomendado uma radiografia do tórax pré esvaziamento uterino, principalmente quando a mola hidatiforme com altura superior a 16cm, neste caso a insuficiência respiratória poderá chegar em 27% dos casos. É importante a reserva de duas unidades hemácias para realizar o procedimento, caso ocorra sangramento aumentado durante o esvaziamento uterino. A aspiração intrauterina é a técnica de menor risco de perfuração uterina, infecção e a permanência de restos molares dentro da cavidade uterina. (Figura 13)
Quando a dilatação do colo uterino chega em 8mm, é indicado o uso de ocitociona durante a aspiração, pois este fármaco promoverá contratilidade uterina. Quando for paciente de Rh negativo ele deve receber imunoglobulina anti-Rh após a curetagem, porque o trofoblasto manifesta o antígeno RhD. Mulheres com mais de 40 anos e com filhos definidos, a histerectomia pode ser uma possível alternativa.
No preparo do colo uterino pode ser utilizada a Prostaglandina (misoprolol) para auxiliar o amadurecimento do colo uterino em alguns pacientes, principalmente quando o diagnóstico é precoce da MH.
Na maioria das mulheres ocorre a diminuição rigorosamente dos valores do beta-hcG e nenhum tratamento complementar é necessário nos seguimentos pós molares com remissão espontânea. O principal elemento do seguimento é a dosagem do beta-hCG verificado semanalmente ou quinzenalmente seguindo de avaliação mensal durante 6 meses. O uso do anticoncepcional oral é a melhor escolha das pacientes, é seguro e não aumenta o risco de NTG. 
Cerca de 15% a 40% das mulheres desenvolvem NTG pós molar, que é diagnosticada pela curva de regressão anormal do hormônio hCG, seja curva em platô que são valores estacionamentos ou em elevação que são (curvas em ascensão). Esse platô ele é definido por quatros valores do hormônio hCG, por algumas semanas consecutivas seja elas a 1°, 7°, 14 e 21° dia, enquanto o valor aumentado do beta-hCG em 10% ou mais, por pelo menos 2 semanas consecutivas, isso indica curva de ascensão. Nesse caso de platô de ascenção é necessário exame ginecológico, ecografias transvaginais com Dopplerfluxometria.
TRATAMENTO DA NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
Nos casos em que a melhora não vem espontaneamente, são utilizados os critérios registrados pela FIGO (quadro 1). Isso estabelecerá os grupos de prognósticos de NTG, baixo e alto risco, para resistência ao tratamento com quimioterapia por agente único. O sistema de estadiamento da NTG relaciona a distribuição anatômica da NTG (estádios I,II,III e IV) com o escore de risco da Organização Mundial da Saúde modificado, o qual utiliza fatores prognósticos para a resistência à quimioterapia por agente único. Um valor de 0,1, 2 ou 4 é dado para cada fator de risco e o somatório desses valores classifica a paciente dentro dos grupos de baixo ou alto risco: escore de 6 ou menos é doença de baixo risco, tratada com agente único de quimioterapia ; escore de 7 ou mais é doença de alto risco e necessita de quimioterapia por múltiplos agentes. O estádio IV é considerado NTG de alto risco e independe do valor do escore.
QUADRO 1.
TRATAMENTO DA NTG DE BAIXO RISCO (ESTÁDIOS I, II OU III: ESCORE INFERIOR A 7)
Em casos de NTG de baixo risco a paciente é tratada com agente único: metotrexato (MTX) ou actinomicina D (ACTD). Segundo estudos há uma variação de 50% a 93% nas taxas de intermissão completa ao tratamento quimioterápico de primeira linha representa diferenças de dosagens esquemas e vias de administração e também critérios de seleção das pacientes.
O protocolo para metotrexato e ácido folínico é : (metotrexato/ácido folínico por oito dias, sendo MTX 1 mg/kg nos dias 1, 3, 5 e 7 seguido por ácido folínico 0,1 mg/kg nos dias 2, 4, 6 e 8). MTX sem ácido folínico em regime de cinco dias (0,4 mg/kg – máximo de 25 mg/dia durante cinco dias) e ACTD (0,5 mg/dia em regime de cinco dias ou 1,25 mg/dia a cada 15 dias) são mais eficaz que outros protocolos de agente único. Como a citotoxicidade desses medicamentos depende da fase do ciclo celular, quanto maior o tempo de exposição das células trofoblásticas ao quimioterápico, maior número dessas células estará em ciclo e será destruído. Pacientes que desenvolvem resistência ao MTX são tratadas com ACTD (regime de cinco dias ou dose única a cada 15 dias). A observação de resistência da NTG de baixo risco para ambos, MTX e ACTD, indica tratamento com múltiplos agentes.
Os especialistas sugere alicerçamento do tratamento da NTG de baixo risco com três ciclos adicionais, depois de alcançado o primeiro valor normal do beta-hCG (<5 mUI/mL), quer tenha sido utilizado MTX ou ACTD – chamado de quimioterapia de consolidação. Isso é especialmente aconselhado para pacientes com estádio I que necessitaram de agente único alternativo ou de múltiplos agentes e para todas pacientes com metástase (estádios II ou III).
A histerectomia (HTA) é uma possibilidade para tratamento inicial da NTG de baixo risco em pacientes de idade avançada (superior a 40 anos) e com filhos, porém é recomendável uma dose de quimioterapia transoperatória e tratamento de consolidação pós-operatória, com três ciclos de quimioterapia , quando o resultado do exame anatomopatológico identifica CCA, uma vez que esse tumor apresenta característica invasora vascular precoce.
TRATAMENTO DA NTG DE ALTO RISCO (ESTÁDIOS I, II OU III: ESCORE ≥7; ESTÁDIO IV)
O grupo Charing Cross Hospital (Londres, UK) formulou o protocolo EMA/CO (etoposídeo, MTX, ACTD na fase 1 e ciclofosfamida e vincristina na fase 2), apresentando como quimioterapia de escolha para NTG de alto risco. Alguns especialistas optam pelo protocolo EP/EMA modificado (etoposídeo e cisplatina na fase 1 e etoposídeo, MTX e ACTD na fase 2) como primeira linha de tratamento para NTG de alto risco, levando em consideraçãoo efeito sinérgico da associação cisplatina e etoposídeo e o desenvolvimento de resistência na fase 2 (CO – ciclofosfamida e vincristina) do esquema EMA/CO. Independente de qual protocolo for usado, a quimioterapia precisa ser mantida por pelo menos três ciclos após a negativação do beta-hCG, caracterizando o tratamento de consolidação, minimizando-se, assim, a recorrência da NTG.
Em alguns serviços, a radioterapia, em combinação com a quimioterapia por múltiplos agentes, é indicada para o tratamento de metástases cerebrais e hepáticas, dependendo da extensão das lesões, pelo seu efeito hemostático e antitumoral. O uso do MTX intratecal é uma alternativa de tratamento para metástases cerebrais, em substituição à irradiação do crânio. Pacientes portadoras de NTG resistente são frequentemente expostas a grande quantidade de agentes e protocolos quimioterápicos. São exaustivamente tratadas, requerem QT intensiva, cirurgia e/ou RT. Nesses casos, pode ser necessário o uso de fator estimulante de colônias granulocíticas (GSF) para que se evite a descontinuidade do tratamento devido à neutropenia e à possibilidade de resistência à QT. A administração de múltiplos agentes quimioterápicos exige apoio de um oncologista clínico, posto que são necessários habilidade e conhecimento para o controle da toxicidade. A coordenação multidisciplinar por especialista com conhecimento geral de todas as modalidades terapêuticas da NTG, num centro de referência, melhora o prognóstico e a sobrevida das pacientes
Posso engravidar após a DTG?
A prevenção primária de qualquer DTG é não engravidar. As pacientes que tiveram melhora espontânea da MH apresentam 98% a 99% de chances de progredir para uma gravidez normal consecutiva. Há risco de 1% a 2% de nova MH, que, embora pequeno, é em torno de 4 a 50 vezes maior se comparado com a população em geral. Assim, diante de uma nova gravidez, as pacientes devem ser orientadas a ter especial atenção à realização de ultrassonografia no primeiro trimestre a fim de identificar precocemente a evolução normal da gestação. Da mesma forma, ao término de qualquer gravidez, a paciente deve ser submetida a uma dosagem de hCG, após 42 dias, com a intenção de afastar a rara possibilidade de NTG pós-parto.
Conduta de Enfermagem
A Conduta de enfermagem na doença Doença Trofoblástica Gestacional consiste em monitoramento seriados de dosagem de HCG para garantir que alcancem a remissão sustentada. Os níveis de HCG devem ser monitorados semanalmente até ser indetectável por 3 semanas, e depois deve ser mensalmente até ser indetectável por 6 meses. O Enfermeiro deve orientar a paciente a usar o anticoncepcional eficazes durante todo o intervalo de monitoramento hormonal.
Além dessas condutas na DTG os cuidados de enfermagem estão em monitorar os sinais vitais maternos, observar hipertensão, é importante avaliar a quantidade e o tipo de sangramento vaginal, observar a presença de qualquer outra secreção vaginal. Avaliar a urina para a presença de proteína, palpar a altura do útero, quando acima do umbigo medir o fundo do útero, é importante que seja avaliado o sangramento e sinais de choque e monitorar os resultados laboratoriais para avaliação do paciente.