Obstetrícia: Puerpério normal e patológico

Prévia do material em texto

P u e r p é r i o n o r m a l e
p a t o l ó g i c o
Diminui consideravelmente de volume
imediatamente após o nascimento do bebê
redução de 1.000 g no pós-parto imediato
e 500 mg ao final da primeira semana.
- Encontra-se globoso, de consistência lenhosa, entre a
sínfise púbica e a cicatriz umbilical.
- Após dois dias, diminui de consistência, e o fundo uterino
é palpado na cicatriz umbilical. 
- Após 3 ou 4 dias, a redução acentua-se e, em duas
semanas, o fundo uterino é palpado na cavidade pélvica. 
- Com duas semanas, pesa em torno de 200 g e, com 30
dias, cerca de 100 g
estava totalmente dilatado e pregueado
no momento do parto, em 12 horas perde
esse aspecto;
dois dias após, esse colo permite a
passagem de um dedo ao toque e, em
uma semana, já está fechado. 
O orifício externo com forma inicialmente
circular aparece como fenda transversal
no pós-parto.
# Vagina e Vulva
Essas estruturas involuem no puerpério imediato e
ocorre uma rápida cicatrização. 
Se existirem pequenas lacerações no momento
do nascimento, as mesmas cicatrizarão em 4 ou
5 dias. 
A mucosa vulvovaginal perde as camadas externas e
permanece atrofiada, permitindo a visualização dos
vasos das camadas profundas, os quais determinam
uma coloração avermelhada. 
Essa situação perdura até que ocorra a
proliferação tecidual com o retorno dos níveis
estrogênicos. 
Na prega himenal remanescente, aparecem as
carúnculas mirtiformes, que são pequenas
saliências
PUERPÉRIOPUERPÉRIO
LÓQUIOS VERMELHOS 
- lochia rubra
MODIFICAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICASMODIFICAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS
período que se inicia logo após o parto (vaginal ou
cesariana) e se estende até seis semanas
Imediato: 1 a 10º d; Tardio: 10 a 45ºd; Remoto: após
45ºd
# Útero
É a eliminação do conteúdo uterino que ocorre
após o parto
COLO UTERINO
# Lóquios
constituídos pela
decídua externa
remanescente que
sofre necrose e é
eliminada
Sangue vivo que é eliminado nos
primeiros dias após o parto;
LÓQUIOS SEROSOS
- luchia fusca
Depois de 3 a 4 dias de pós-parto,
a eliminação fica
descorada;
LÓQUIOS CLAROS
- lochia alba
Em torno do 10º dia após o parto,
a eliminação fica
esbranquiçada
Imediatamente após o parto, o débito cardíaco e o volume
plasmático estão em torno de 10% aumentados pela
descompressão aorto-cava, com 
É importante a correta
avaliação dos lóquios, pois
podem sinalizar, quando
abundantes ou fétidos e
principalmente associados à
subinvolução, um quadro de
retenção placentária ou
infecção pélvica.
# Sistema Circulatório
A pressão venosa aumentada nos membros
inferiores retorna ao normal com a involução
uterina, assim como melhoram as varizes
vulvares, varizes e edemas em membros
inferiores e as hemorroidas.
Essa situação volta ao estado pré-gravídico
em duas semanas.
 Após o parto, há redução gradativa do peso
materno também à custa da eliminação
hídrica retida na gestação.
podem ocorrer sintomas de superdistensão e
sensação de esvaziamento incompleto com a
presença de resíduo
pode se dever a aumento da capacidade
vesical com menor sensibilidade ao
aumento da pressão intravesical
- Outros fatores podem ser devidos a anestesia
condutiva e uso de opioides, traumas vesicais, uso de
sonda e dilatação de ureteres com algum grau de
refluxo, levando a maior ocorrência de infecções, que
devem ser pensadas sempre que uma puérpera
apresenta febre no pós-parto.
O retorno da ovulação
pode ser bastante
variado, mas, em geral,
na paciente que não
amamenta, ocorre em
torno de 6 a 8
semanas após o parto
aumento significativo da resistência vascular periférica pela
eliminação da circulação placentária (shunt arteriovenoso).
Infecção materna pelo vírus da imunodeficiência
adquirida (HIV);
Mulheres que são positivas para células T
humanas de vírus tipo linfotrópico I ou II ou
brucelose não tratada;
Mulheres com lesões herpéticas mamárias;
Mulheres que desenvolvem varicela cinco dias
antes e dois dias após o parto;
Mulheres com tuberculose ativa;
Mulheres com gripe H1N1;
Hepatite materna;
Abuso de substâncias;
Ingestão de álcool;
Tabagismo;
Medicamentos maternos;
Galactosemia na criança;
Outros erros inatos do metabolismo, como a
fenilcetonúria;
Com relação aos mamilosCom relação aos mamilosCom relação aos mamilos
invertidos, normalmente estesinvertidos, normalmente estesinvertidos, normalmente estes
não interferem nanão interferem nanão interferem na
amamentação, porque asamamentação, porque asamamentação, porque as
crianças geralmente sãocrianças geralmente sãocrianças geralmente são
capazes de formar uma boacapazes de formar uma boacapazes de formar uma boa
pega.pega.pega.
Utilizam-se compressas frias, expressão manual do
leite materno e uso de analgésicos (p. ex.,
paracetamol ou ibuprofeno)
INGESTÃO INADEQUADA
# Trato Urinário
# Ovulação
Apesar de a prolactina plasmática cair após o
parto para os níveis mais baixos do que
durante a gravidez, cada ato de sucção
provoca aumento nos níveis.
Após o parto, os seios começam a segregar o
colostro, que é um líquido amarelo-limão
# Mamas
Os ciclos menstruais nesse
período são geralmente
anovulatórios, apesar de a
ovulação poder ser o primeiro
fenômeno de retorno à
fertilidade. 
Por isso, não se deve esperar o início da menstruação
para iniciar a anticoncepção.
A ovulação é menos frequente nas pacientes que
amamentam, mas pode ocorrer e resultar em nova
gestação
Importantes orientações quanto aImportantes orientações quanto a
contraindicações à amamentaçãocontraindicações à amamentação
Estrogênios e inibidores da
prolactina, como
bromoergocriptina, podem ser
utilizados para inibir a lactação,
mas não estão isentos de
paraefeitos, como eventos
tromboembólicos, hipertensão
grave, convulsões, acidente
vascular encefálico e infarto do
miocárdio
Para se determinar a causa são necessárias história
completa, observação direta da amamentação e
determinação do volume de leite antes e após a
alimentação
Os problemas mais comuns daOs problemas mais comuns da
amamentação no período pós-partoamamentação no período pós-parto 
DOR MAMILO
>> a incluem a lesão do mamilo ou vasoconstrição,
ingurgitamento, dutos obstruídos e infecções de
mama
- se devem, normalmente, em parte, a técnicas de
amamentação incorretas
A dor deve ser distinguida da sensibilidade dos
mamilos que normalmente se resolvem até o quarto
dia pós-parto. 
Mulheres com lesão do mamilo devem ser avaliadas e
tratadas. 
As intervenções incluem o alívio sintomático com o uso
de analgésicos leves ou compressas frias ou quentes;
ALÍVIO DO INGURGITAMENTO
Temp, PA, FC, FR >> verificadas 2x/d na pct sem
comorbidades conhecidas;
- As puérperas poderão apresentar elevação de
temperatura como o início de uma infecção ou
de um quadro de ingurgitamento mamário
O útero deve estar com tônus adequado (globoO útero deve estar com tônus adequado (globoO útero deve estar com tônus adequado (globo
de segurança de Pinard) e, se não estiverde segurança de Pinard) e, se não estiverde segurança de Pinard) e, se não estiver
adequadamente contraído, deve seradequadamente contraído, deve seradequadamente contraído, deve ser
massageadomassageadomassageado
Sempre que for constatado sangramentoSempre que for constatado sangramentoSempre que for constatado sangramento
vaginal aumentado, devem-se realizar avaginal aumentado, devem-se realizar avaginal aumentado, devem-se realizar a
revisão do canal de parto e, se necessário,revisão do canal de parto e, se necessário,revisão do canal de parto e, se necessário,
procedimentos para a parada desseprocedimentos para a parada desseprocedimentos para a parada desse
sangramento, como uso de medicações ousangramento, como uso de medicações ousangramento, como uso de medicações ou
outros procedimentos, como a curagem e aoutros procedimentos, como a curagem e aoutros procedimentos, como a curagem e a
curetagem uterina.curetagem uterina.curetagem uterina.
Devem-se observar os sinais vitais a cada 15Devem-se observar os sinais vitais a cada 15Devem-se observar os sinais vitais a cada 15
minutos.minutos.minutos.Algumas pacientes apresentam calafriosAlgumas pacientes apresentam calafriosAlgumas pacientes apresentam calafrios
logo após o parto, que podem ser causadoslogo após o parto, que podem ser causadoslogo após o parto, que podem ser causados
pela diminuição da massa corporal e por umpela diminuição da massa corporal e por umpela diminuição da massa corporal e por um
reajuste dos sensores térmicos.reajuste dos sensores térmicos.reajuste dos sensores térmicos. 
Essa paciente só tem de ser aquecida eEssa paciente só tem de ser aquecida eEssa paciente só tem de ser aquecida e
observada.observada.observada. 
Normalmente, esse quadro éNormalmente, esse quadro éNormalmente, esse quadro é
autolimitado e sem repercussão clínica.autolimitado e sem repercussão clínica.autolimitado e sem repercussão clínica.
Deve-se observar o sangramento vaginal comDeve-se observar o sangramento vaginal comDeve-se observar o sangramento vaginal com
palpação uterina para se afastarem quadros depalpação uterina para se afastarem quadros depalpação uterina para se afastarem quadros de
hemorragia que podem ocorrer por hipotoniahemorragia que podem ocorrer por hipotoniahemorragia que podem ocorrer por hipotonia
uterina, lacerações de colo e vagina, rupturauterina, lacerações de colo e vagina, rupturauterina, lacerações de colo e vagina, ruptura
uterina ou restos placentários.uterina ou restos placentários.uterina ou restos placentários. 
Também chamado de quarto período do parto ouTambém chamado de quarto período do parto ouTambém chamado de quarto período do parto ou
recuperação, é um importante período de vigilânciarecuperação, é um importante período de vigilânciarecuperação, é um importante período de vigilância
à paciente pelo risco de complicaçõesà paciente pelo risco de complicaçõesà paciente pelo risco de complicações
>> deve-se avaliar a técnica de amamentação e
garantir que a mama seja completamente esvaziada
a cada mamada. 
Outras intervenções incluem expressão manual do
leite materno e aplicação de calor
DUCTOS OBSTRUÍDOS
e incluem alívio sintomático (analgésicos leves e
compressas frias), melhora da técnica de
amamentação, esvaziamento completo da mama e
antibioticoterapia empírica com cobertura para
Staphylococcus aureus
MASTITE
Tratamento:
 de abscesso da mama consiste em:
1. drenagem
por agulha sob a orientação da US
usando anestesia local é o método
preferido de gerenciamento se a pele
sobrejacente for normal; se a pele
sobrejacente estiver comprometida, será
necessária a drenagem cirúrgica.
2. antibioticoterapia.
 
ABSCESSO
ASPECTOS CLÍNICOS DOASPECTOS CLÍNICOS DO
PUERPÉRIOPUERPÉRIO
Cuidados na primeira hora pós-partoCuidados na primeira hora pós-parto
Cuidados no alojamento conjuntoCuidados no alojamento conjunto
CONTROLE DOS SINAIS VITAIS
O útero deve ser rotineiramente palpado para se
verificar se há sinais de subinvolução, redução da
consistência e mobilidade e aumento de dor,
cogitando-se endometrite, principalmente se
associada a sinais de febre.
PALPAÇÃO UTERINA
examinados rotineiramente quanto a quantidade,
cor e alterações do cheiro. 
- Se constatados lóquios fétidos de cor
achocolatada associados à febre, tem-se um
provável quadro de infecção puerperal
LÓQUIOS
Após o parto, ocorrem contrações uterinas
fisiológicas, que são mais intensas durante a
amamentação e podem ser medicadas se causarem
muita dor
CÓLICAS
 
 
 
 
>> A deambulação precoce deve
ser sempre estimulada, pois
favorece a função vesical e o bom
funcionamento intestinal,
reduzindo-se o risco de trombose
venosa profunda (TVP) e de
embolia pulmonar (EP)
MEMBROS INFERIORES
Em caso de pacientes de risco para
eventos trombóticos (pacientes acima
de 35 anos, com
síndrome antifosfolipídeo, parto
operatório, multiparidade, obesidade
importante, com válvulas cardíacas
mecânicas e história prévia de
trombose), pode-se usar heparina na
prevenção de
tromboembolismo
diariamente examinados, buscando-se detectar se há
edema ou dores, principalmente se unilaterais, que
sugerem comprometimento venoso como
flebotromboses ou tromboflebites
 
Caso seja executada, é preciso analgesia
adequada, que pode ser feita com paracetamol
500 mg 6/6 h, VO e/ou dipirona 600 mg 6/6h, VO
e/ou codeína 30 mg 6/6h, VO, se necessário, para
se evitar o aparecimento da dor, que deverá
melhorar a cada dia
>> Pode-se utilizar gelo no local nas primeiras
horas para se amenizarem a dor e o edema. 
Não necessita de curativo, e orienta-se às
pacientes que façam a higienização com água
corrente e sabonete após eliminações.
Ao se examinarem as episiorrafias, devem-se afastar
hematomas, infecções e deiscências. Ao se
constatar a presença de hematoma, ele precisa ser
avaliado quanto à necessidade de drenagem e,
caso seja necessária, esta deve ser feita sob
anestesia regional ou geral.
Quanto à presença de infecção, é rara e ocorre
em 0,1% dos casos, aumentando para 1 a 2% quando
for após lacerações de 3º e 4º graus. 
>> Os patógenos mais frequentes são os
associados à flora vaginal ou urogenital:
Streptococcus, Staphylococcus e Enterococcus,
bacilos gram-negativos e anaeróbios.
Nesses casos de infecção, a ferida operatória
necessita ser desbridada, com intensa lavagem, e,
se houver presença de celulite, uma cobertura
antimicrobiana de amplo espectro pode ser utilizada
com posterior fechamento por segunda intenção
Nesses casos, são feitas a abertura dos pontos e a
drenagem da secreção serosa ou purulenta com
observação rigorosa quanto à área de eritema ou ao
aparecimento de necrose.
Devem ser feitos curativos diários com soro fisiológico
e gaze inserida. Utiliza-se antibioticoterapia quando
houver área de celulite ou sinais de infecção.
Devem ser intensificados os cuidados nas pacientes de
risco: 
obesas, diabéticas, imunossuprimidas, em uso de
corticoterapia, anêmicas ou com alteração de
hemostasia.
EPISIORRAFIA
Infecção superficial de episiotomia – Analgesia e observação da
evolução;
Infecção de fáscia superficial – Antibiótico de amplo espectro (ampicilina
+ aminoglicosídeo + clindamicina) com cicatrização por segunda
intenção. 
Está indicada exploração cirúrgica se:
Houver eritema e edema que se estendam além da incisão com
flutuação e/ou necrose;
Não houver melhora clínica após 24 a 48 horas de antibioticoterapia;
A paciente apresentar manifestação sistêmica;
Fascite necrosante – Amplo desbridamento cirúrgico +
antibioticoterapia de amplo espectro;
Mionecrose – Extremamente rara. Necrose que se estende até o
músculo. Amplo desbridamento cirúrgico + penicilina
A incidência de infecção em ferida operatória após
cesariana é de 3 a 15%
- Quando a profilaxia antimicrobiana é utilizada,
essas taxas diminuem para menos de 2%
A ferida operatória tem de ser diária e
cuidadosamente examinada, buscando-se sinais de
seroma, hematoma e infecção
FERIDA OPERATÓRIA
A paciente Rh-negativa, não sensibilizada (teste de
Coombs indireto negativo), cujo recém-nascido
for Rh-positivo, deve receber imunoglobulina anti-D na
dose de 300 mg por via intramuscular em até
72 horas após o nascimento.
IMUNIZAÇÕES
Uma complicação relativamente comum é a punção
acidental da dura-máter com perda de líquido
cerebrospinal e redução da pressão liquórica com o
surgimento de cefaleia frontal com irradiação
occipital, com piora na postura ortostática, que pode
ser acompanhada de tonturas, náuseas, vômitos,
distúrbios visuais, dor interescapular, rigidez de nuca e
sintomas auditivos
>>O tratamento consiste em repouso no leito,
hidratação e analgesia com medicamentos com
cafeína. 
Em casos graves, pode-se utilizar até injeção de
sangue da própria paciente no espaço peridural
(blood patch) para se fechar o orifício por onde
houve o vazamento de líquido cerebrospinal
CEFALEIA PÓS-PUNÇÃO DE DURA-MÁTER
O pós-parto é um período de alto risco para a
ocorrência de episódios ansiosos e depressivos
> Durante os primeiros dias após o parto, as mães
podem apresentar sintomatologia do blues pós parto: 
fadiga, ansiedade, sono desordenado e mudança
de humor. 
> A depressãopós-parto caracteriza-se por
mudança de humor, ansiedade, irritabilidade,
depressão, pânico e fenômenos obsessivos
Os primeiros sintomas geralmente aparecem entre a 4ª
e a 6ª semana pós-parto.
> No entanto, a depressão pós-parto pode 
DEPRESSÃO PÓS-PARTO
começar a partir do momento do nascimento, ou
pode resultar de uma evolução contínua desde a
gravidez
A depressão pode ocorrer em 10 a 20% das mulheres após
o nascimento de seus filhos
>> São fatores de risco: 
história de depressão em gestações ou puerpérios
anteriores, gestação indesejada, eventos traumáticos
na gestação e no parto, baixo suporte social, baixo
nível socioeconômico, adolescência, história de
síndrome pré-menstrual com sintomas depressivos ou
presença de transtornos de humor ou mentais prévios,
tabagismo ou drogas ilícitas e hiper êmese gravídica
>> O tratamento consiste em aconselhamento com
terapeutas treinados, grupos de ajuda e/ou medicações
antidepressivas seguras para o período da amamentação
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
>> Não há momento definido como ideal para o
retorno às relações sexuais, e a recomendação é de
que, após duas semanas de puerpério normal com
adequada cicatrização e desejo da paciente, elas
podem ser reiniciadas.
>> grande maioria das mulheres, há diminuição do
desejo sexual, sendo os principais responsáveis os
ajustes hormonais, as mudanças dos papéis sociais, a
satisfação marital, o humor, a fadiga, as necessidades
físicas associadas ao nascimento e à amamentação
e, por vezes, a readaptação ao trabalho
>> Não raro, é importante a prescrição de
lubrificantes vaginais para se amenizar algum
desconforto, evitando-se, assim, a dor.
>> Para pacientes que tiveram episiorrafia, geralmente o
paracetamol é suficiente.
 >> Em casos de partos mais laboriosos, complicados ou
cesariana, pode-se administrar em conjunto um anti-
inflamatório não esteroide ou até codeína, na menor dose
que suprima a dor e por um período curto
MINIPÍLULA
aco oral somente com progestogênios
excelente escolha, pois sua eficácia, associada à
amamentação, é em torno de 100%, sem risco de
alterar a produção de leite. 
Pode ser iniciado imediatamente no dia da alta
hospitalar ou preferencialmente quatro semanas
após o nascimento. 
Orienta-se a paciente que esse método tem sua
eficácia diminuída quando a frequência das
mamadas é diminuída
PRESERVATIVO
– Método eficaz e disponível
DIU (T de cobre ou progestogênio)
inserido 8 a 12 semanas após o nascimento, com a
involução do útero, mas poderia ser inserido
imediatamente após a dequitação na cesariana
maior taxa de expulsão imediata após o parto
vaginal, desencorajando seu uso, e 0% de taxa de
expulsão após cesariana, confirmando essa
possibilidade de aplicação
LIGADURA TUBÁRIA
que se enquadram nas normas da legislação
brasileira, pode-se dar encaminhamento para
realização ambulatorial do procedimento
Orientação na alta hospitalarOrientação na alta hospitalar
anticoncepçãoanticoncepção
analgesiaanalgesia
retorno às relações sexuaisretorno às relações sexuais
> AMITRIPTILINA
- segurança tem sido estabelecida ao
longo dos anos
INIB. SELETIVOS DA RECAPTA. SEROTO
> FLUOXETINA (B)
> PAROXETINA (?)
- segurança bem estabelecida ao longo
do tempo
ESTABILIZADORES DE HUMOR E
ANTICONVULSIVANTES
> CARBONATO DE LÍTIO (D)
> CARBAMAZEPINA e OXCARBAZEPINA
(C)
- melhor opção, particularmente para o
primeiro trimestre
> VALPROATO/DIVALPROATO (D)
> FENITOÍNA (D)
> FENOBARBITAL (D)
ANTIPSICÓTICOS
BENZODIAZEPÍNICOS
> RISPERIDONA (C)
> QUETIAPINA E OLANZAPINA (C)
> HALOPERIDOL, LEVOMEPROMAZINA,
CLORPROMAZINA (B)
> ALPRAZOLAM (C)
> DIAZEPAM E LORAZEPAM (D)
> CLONAZEPAM (C)
HEMORRAGIA
Lembrar sempre das principais causas:
Regra dos 4T
Tono: atonia (70%)
Tecido: Retenção placentária (20%)
Trauma: Lacerações do trajeto (10%)
Trombo: Coagulopatia (>1%)
ENDOMETRITE
- Tríade de Brumm: útero doloroso, amolecido e
hipoinvoluído
- 4º e 5º dia pós parto
- Cursa com febre alta
- Polimicrobiana
- Antibioticoterapia deve ser iniciado logo após o
diagnóstico e deve ser mantida até a pct se
tornar afebril por 72h
- Clamídia (após 10 dias)
DISFORIA PÓS PARTO
- Bluem syndrome, maternity blue
- Acontece em 60% das puérperas, alterações de
humor benignas e transitórias