Vascularização do Pescoço

Prévia do material em texto

Vascularização do Pescoço
Introdução
O pescoço consiste em uma área de passagem de muitas
estruturas vasculonervosas essenciais para a irrigação e
drenagem da extremidade superior e do tórax, sendo por
isso uma zona em que se percebe alterações vasculares
que refletem estados sistêmicos, conferindo-lhe grande
importância clínica. Os principais vasos para a irrigação
arterial são a artéria subclávia (cujos ramos irrigam a
zona I) e as artérias carótida comum e externa, que
irrigam as porções craniais do pescoço (zonas II e III).
Artéria Subclávia
É responsável tanto por se continuar como artéria axilar,
que irrigará o membro superior, quanto por emitir
numerosos ramos que irão ajudar na irrigação cervical.
Essa artéria se origina do arco aórtico, do lado direito
geralmente é da bifurcação do tronco braquiocefálico
(ou artéria inominada), que dá origem à carótida comum
esquerda. No lado esquerdo surge como uma artéria
própria, lateral à carótida comum esquerda.
Artéria subclávia direita aberrante: a subclávia, como
outras artérias, pode apresentar diversas variantes, como
um tronco braquiocefálico esquerdo ou uma artéria
própria que surge à direita. Porém, entre 0,5-1,0% da
população, a artéria subclávia direita pode se originar
lateral à subclávia esquerda, seguindo um curso posterior
que facilita a ocorrência de sintomas como disfagia, dor
retroesternal e degeneração aneurismática. No caso de
estenose ou oclusão da artéria por aterosclerose, pode
haver isquemia do membro superior e inversão do fluxo
da artéria vertebral, resultando em isquemia cerebral.
Porções: a artéria subclávia é dividida em três porções,
cujas delimitações serão baseadas na primeira costela e
no músculo escaleno anterior. São elas:
1. Da origem à borda medial do músculo escaleno
anterior: se relaciona anteriormente com o
esternocleidomastóideo, esterno-hióideo e
esterno-tireóideo, o nervo vago, parte do plexo
simpático, nervo frênico esquerdo, veia jugular
interna e ducto torácico (esquerda). Posterior a
ela, há o ápice do pulmão, a cúpula pleural, o
nervo laríngeo recorrente e o tronco simpático.
2. Entre os músculos escalenos: relaciona-se
anteriormente com veia subclávia, escaleno
anterior e nervo frênico direito, posteriormente,
com o pulmão, pleura e escaleno médio.
3. Da borda lateral do escaleno anterior até a borda
lateral da primeira costela: relaciona-se
anteriormente com a veia jugular externa, com a
clavícula e veia subclávia, posteriormente com o
tronco inferior do plexo braquial.
Ramos da primeira porção: essa porção apresenta três
ramos: a artéria vertebral, o tronco tireocervical e a
artéria torácica interna (antigamente mamária interna).
⇒ Artéria vertebral: vaso mais medial que ascende e
penetra pelos forames transversos vertebrais, chegando
até a base do crânio, onde se une com a contralateral
para formar a artéria basilar Irá emitir ramos profundos
para músculos profundos do pescoço e para as vértebras
e medula espinal, quando penetra entre as vértebras.
⇒ Tronco tireocervical: é um tronco que se trifurca em
artéria tireóidea inferior, artéria supra-escapular e artéria
cervical transversa.
● Artéria tireóidea inferior: emite a artéria cervical
ascendente (irriga o nervo frênico, vértebras e
medula), a laríngea inferior, ramos para traquéia
esôfago e faringe, e glandulares para a tireóide.
● Artéria supraescapular: dirige-se posterior e
lateralmente para se anastomosar com outras
artérias da escápula, formando uma importante
circulação colateral para o membro superior.
● Artéria cervical transversa: irriga o pescoço e o
trapézio, passando superior à supraescapular.
Realiza uma importante anastomose com o ramo
superficial descendente da artéria occipital.
⇒ Artéria torácica interna: artéria importante no
contexto da irrigação torácica e da parede abdominal
anterior, podendo ser usada em enxertos coronarianos.
Ramo da segunda porção: é representado pelo tronco
costocervical. Irá gerar a intercostal suprema, relevante
para o tórax, e a cervical profunda, que se anastomosa
com o ramo profundo da descendente occipital.
Gabriel Torres→ Uncisal→ Med52→ Vascularização do Pescoço
Principais relações: a sintopia desses vasos como o
nervo vago (parassimpático), o nervo recorrente
laríngeo (inerva a laringe), os gânglios simpáticos, o
nervo frênico (inerva o diafragma). Essas estruturas,
juntos com a cúpula pleural e o ducto torácico devem
ser relembradas, já que podem ser acometidas por
doenças vasculares ou lesionadas em cirurgias.
Frêmitos tireoidianos: o comprometimento vascular por
crescimento difuso da glândula tireóide (bócio) gera
sopros ou até sensações táteis, os frêmitos.
Artéria Carótida Comum
É uma artéria calibrosa que pode se originar do tronco
braquiocefálico do arco aórtico, no caso da esquerda. É
localizada na zona II, junto da veia jugular interna, com
quem é recoberta pela bainha carotídea. Também guarda
importante relação com músculos cervicais superficiais e
profundos, estando posterior ao esternocleidomastóideo,
que serve de referência para palpar seu pulso (um pulso
central). Ela ascende por todo o trígono carótico e via de
regra, não emite ramos até se bifurcar em carótida
externa e carótida interna em nível de C4. Guarda
relações importantes com a alça cervical do plexo
cervical e é lateral à traquéia (pode ser lesada na
traqueostomia), esôfago e tireóide. A carótida interna só
emite ramos intracranianos, penetrando o óstio carótido.
Seio carotídeo: onde se localizam os barorreceptores,
que notificam a pressão existente na carótida interna.
No aumento da tensão da parede, há uma redução dos
batimentos cardíacos, de modo a reverter o aumento,
que normalmente é acarretado pela hipertensão arterial.
Pode-se realizar massagem para reverter taquiarritmias
como flutter atrial e taquicardia ventricular.
Glomo carotídeo: estrutura nervosa posterior à região
do seio carotídeo, possui quimiorreceptores que
detectam as pressões parciais de CO2, que controlarão
de forma reflexa a frequência respiratória.
Artéria Carótida Externa
A artéria carótida externa surge da bifurcação da artéria
carótida comum, e é a responsável por emitir ramos que
irão colaborar com a vascularização da parte alta do
pescoço e da face. Ela possui nove ramos, em que alguns
terão mais repercussão para a cabeça do que o pescoço.
Esses ramos são: artéria tireóidea superior, lingual,
facial, occipital, auricular posterior, faríngeo ascendente,
temporal superficial e maxilar. Dessas artérias, 5 serão
anteriores, 2 serão terminais, enquanto duas: occipital e
auricular posterior, serão de localização posterior.
Artéria faríngea ascendente: pode surgir na bifurcação
da carótida comum, ou até ser um ramo dessa ou da
artéria occipital. Tem curso ascendente gerando ramos
faríngeos, meníngeos e a artéria timpânica posterior.
Artéria tireóidea superior: é o primeiro ramo que sai
propriamente da carótida externa, sendo dividida em
ramos glandulares e extraglandulares. Os primeiros irão
vascularizar as cartilagens laríngeas, os músculos da
região e outras vísceras, enquanto os segundos irão
realizar a irrigação dos polos superiores da tireóide,
realizando uma ampla rede anastomótica com a artéria
contralateral e mesmo com os ramos da subclávia.
Artéria lingual: irá passar entre os dois ventres do
músculo digástrico e abaixo do ramo da mandíbula, no
trígono submandibular. Ela irá passar posterior, profunda
e anterior ao músculo hipoglosso, tendo três porções que
irão irrigar boa parte da faringe, osso hióide e
principalmente profundamente na língua, realizando
uma ampla anastomose com a correspondente.
Artéria facial: ramo anterior que passa pela margem
inferior da mandíbula, onde se pode sentir sua pulsação.
Ela irá ascender em direção à face, distribuindo diversos
ramos antes de se terminar em ramo angular, quando
penetra no ângulo da órbita. Em seu trajeto cervical, é
recoberta pelo platisma e ascende profunda ao digástrico
para alcançar a glândula submandibular. No pescoço, irá
irrigar a tonsila, os músculos submentuais,o palato mole
e parte da faringe, além da glândula submandibular.
Artéria maxilar: é um ramo mais cranial que irá se
distribuir com 14 ramos que irrigam as estruturas mais
profundas da face, unindo-se à contralateral através de
uma rica circulação colateral.
Artéria transversa da face: consiste em um ramo final da
carótida externa, que é emitido para a região medial da
face, localizada na frente do pavilhão auricular, onde irá
se anastomosar com o ramo contralateral.
Artéria aurículo-temporal: é a continuação da artéria
carótida externa, quando emitida, se continua como
artéria temporal superficial, que emite um ramo frontal.
Artéria occipital: é o primeiro ramo posterior emitido
pela carótida externa, emergindo em nível da artéria
facial e se dirigindo em direção à região posterior do
crânio, onde irá irrigar as estruturas da região occipital.
Gabriel Torres→ Uncisal→ Med52→ Vascularização do Pescoço
Essa artéria emite um ramo descendente que se
anastomosa com a artéria cervical profunda, ramo do
tronco costocervical, permitindo importante circulação
colateral com a segunda porção da artéria subclávia.
Artéria auricular posterior: artéria que se origina logo
acima do ventre posterior do digástrico, se dirige para
cima e para trás, sobre o processo estilóide e profunda à
parótida, terminando em um ramo auricular, um ramo
occipital e originando a artéria timpânica posterior.
Circulação colateral: em disfunções progressivas da
artéria subclávia, as anastomoses mantidas pela artéria
tireóidea inferior (com a artéria contralateral e com as
tireóideas superiores), pelas artérias cervicais
transversa e profunda e pela artéria transversa da
escápula, além da mamária interna, irão realizar uma
importante anastomose entre cabeça, membros
superiores e tórax, evitando que haja hipoperfusão e
isquemia. Já em relação à carótida externa, as
anastomoses promovidas pelos ramos glandulares da
tireóidea superior, pelas artéria facial e facial
transversa, pelo ramo descendente da artéria occipital
(une-se à cervical profunda) e pelos ramos da artéria
maxilar promovem ligação com a carótida contralateral
e com as subclávias, permitindo a ligadura de uma das
carótidas no trauma cérvico-facial.
Drenagem Venosa
Feita pelo sistema venoso jugular, que reúne veias intra e
extracranianas. É um sistema avalvar, salvo por duas
eventuais valvas que pode estar presente na veia jugular
externa, sendo incompetente em situações fisiológicas.
A maioria das veias menores do sistema de drenagem
superficial e do profundo, em geral seguirão a
nomenclatura das artérias.
Veia Jugular Externa: comumente formada pela junção
das veias retromandibular (união da maxilar com a
temporal superficial) e aurículo-posterior, mas possui
grande variação anatômica. É uma veia superficial ao
músculo esternocleidomastóideo, podendo ser
facilmente observada com a manobra de valsalva. Ela
recebe vários afluentes até sua desembocadura, sendo
elas as veias superficiais do pescoço. Ela desemboca
comumente na subclávia ou na sua junção com a veia
jugular interna, juntas, as três irão formar o tronco
venoso braquiocefálico, que, unido ao contralateral,
forma a veia cava superior. No nível da desembocadura,
a VJE se comunica com a contralateral de diversas
formas, sendo a mais comum o arco venoso jugular.
Turgência de jugular: a veia jugular externa é um ótimo
parâmetro que indica o funcionamento do coração
direito, o qual é fortemente influenciado pela pressão
intratorácica e contratilidade cardíaca. Assim, condições
como a insuficiência cardíaca direita, tamponamento
cardíaco, pneumotórax e tromboembolismo pulmonar
podem cursar com turgência da VJE, que se torna
visível, em casos graves até com a cabeça em 90 graus.
Veia Jugular Interna: veia que irá drenar o crânio, a face
e o pescoço, iniciando-se ainda no forame jugular,
locado na base do crânio, sendo continuação do seio
sigmóide, um seio venoso intracraniano. Irá descer e ser
recoberta pela bainha carótica, recebendo diversas
afluentes, como o tronco tírio-línguo-faringo-facial,
formado pela veia tireóidea superior, veia lingual, veia
faríngea ascendente e veia facial. Ela também recebe a
veia tireóidea média, uma estrutura sem correspondência
arterial, mas que se não for ligada após cirurgias da
tireóide, pode causar hematomas que comprimem a
laringe. Ela irá se unir à veia subclávia, que nesse nível
comumente já recebeu a jugular externa, e irá formar
Veia Jugular Posterior: é uma veia inconstante, mas que
pode ocorrer na região posterior, externamente ao osso
occipital. Comumente, é uma afluente para a veia
jugular externa.
Gabriel Torres→ Uncisal→ Med52→ Vascularização do Pescoço
Drenagem Linfática
Linfonodos superficiais: os tecidos superficiais são
drenados para as cadeias de linfonodos cervicais
superficiais, que seguem o trajeto da veia jugular externa
e da veia jugular anterior (grupo anterior da cadeia
superficial). Além disso, tanto os vasos linfáticos do
pescoço podem encaminhar a linfa para linfáticos da
cabeça (submentual, parotídeo, bucal, submandibular,
retroauricular e occipital), como recebem parte da linfa
drenada na cabeça (outra parte vai para os profundos).
Linfonodos profundos: linfonodos profundos do pescoço
seguirão principalmente a jugular interna, apresentando
subgrupos superiores, médios ou inferiores, correndo por
baixo do esternocleidomastóideo. Dessa cadeia,
destaca-se o linfonodo jugulodigástrico, que se localiza
sobre o corno maior do osso hióide e é importante na
detecção de metástases de processos neoplásicos, sendo
chamado, junto aos demais, de linfonodos sentinelas.
Outros grupos incluem: pré-traqueais, pré-laríngeos,
paratraqueais e retrofaríngeos. Os linfonodos profundos
em geral irão encaminhar sua linfa ao ducto linfático.
Ducto torácico: consiste em uma grande estrutura
vascular linfática que deixa o tórax e forma um arco que
desemboca em nível de C VII, comumente no ângulo
entre a jugular esquerda e a subclávia esquerda. Esse
vaso é bastante dilatado, já que recebe a maior parte da
drenagem do corpo, recebendo linfas encaminhadas da
hemiface, hemipescoço e membro superior esquerdos,
abdome e membros inferiores. Pode desembocar
também na subclávia, jugular ou na veia braquicefálica.
Ducto linfático direito: é uma estrutura vascular menor e
inconstante, já que pode ser composta por diversos vasos
menores que drenam diretamente para a jugular interna
direita ou subclávia direita. Recebe linfa da hemicabeça,
hemipescoço e membro superior direitos.
Exame dos linfonodos da cabeça e pescoço: o exame é
realizado através da palpação de todas as cadeias de
linfonodos, dos níveis I (submentuais e submandibulares),
III (cervicais anteriores) V (cervicais posteriores) e outros
(bucais, pré-auriculares, parotídeos, retroauriculares e
occipitais). É importante observar a coalescência (fusão),
mobilidade, consistência e sensibilidade, já que podem
diferenciar linfonodos indicativos de neoplasias (imóveis,
fibrosos, coalescentes e indolores), de uma linfadenite
(móveis, dolorosos e fibroelásticos). Um sinal importante
é o de Troisier, o nódulo supraclavicular ou de Virchow,
que se mostra aumentado e indolor e pode indicar uma
metástase de neoplasias gástricas.
Gabriel Torres→ Uncisal→ Med52→ Vascularização do Pescoço