AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA - AGA

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AVALIAÇÃO GRIÁTRICA AMPLA - AGA
 MATHEUS VIEIRA CABRAL FIGUEIREDO
• CONCEITO: A AGA é um processo de avaliação multidimensional cujo objetivo básico é reconhecer as deficiências, as incapacidades e as desvantagens apresentadas pelos idosos, podendo­se determinar um plano de assistência e reabilitação, evitar agravos, complicações e desfechos indesejáveis, seja do ponto de vista médico, psicossocial ou funcional. O envelhecimento é um processo biológico intrínseco, progressivo e universal, que varia de indivíduo para indivíduo e aumenta a suscetibilidade a doenças, de modo que é fundamental conhecer as alterações morfofuncionais que ocorrem neste processo.
• OBJETIVOS: : Obter um diagnóstico global, desenvolver um plano de tratamento e de reabilitação, e facilitar o gerenciamento dos recursos necessários para o tratamento. A avaliação médica padrão, que obtém bons resultados em uma população não constituída de idosos, pode falhar na detecção dos problemas prevalentes em idosos, em função, principalmente, dos “cinco Is da geriatria” – insuficiência cognitiva, imobilidade, instabilidade postural, incontinências e iatrogenias. Esses cinco aspectos são contemplados na AGA, o que possibilita a adequação terapêutica e a prevenção da incapacidade nessa população. 
· A Organização Mundial da Saúde (OMS) conceitua três domínios específicos que definem os objetivos da AGA. Deficiência (impairment): perda da estrutura corpórea, aparência ou função de um órgão ou de um sistema, Incapacidade (disability): restrição à ou perda de habilidade, Desvantagem (handicap): restrições ou perdas sociais e/ou ocupacionais experimentadas por uma pessoa, o que define dependência.
A AGA avalia, especialmente, alguns parâmetros, que serão mais bem discutidos a seguir: equilíbrio, mobilidade e risco de quedas; função cognitiva e condições emocionais; deficiências sensoriais; capacidade funcional; estado e risco nutricional; condições socioambientais; polifarmácia e medicações inapropriadas; comorbidades e multimorbidades; dentre outros parâmetros.
• EQUILÍBRIO E MOBILIDADE E RISCO DE QUEDAS: O aparelho locomotor passa por importantes modificações durante o processo de envelhecimento, com redução da amplitude dos movimentos e alteração da marcha, que passa a ser caracterizada por passos curtos e mais lentos e, não raro, pelo arrastar dos pés. Os movimentos dos braços perdem amplitude. Durante a marcha, o idoso tende a fazer a volta com o corpo em bloco quando quer mudar de direção. A grande propensão dos idosos à instabilidade postural e à alteração de marcha aumenta o risco de quedas, sendo fundamentais as informações sobre equilíbrio, mobilidade e marcha para se quantificar esse risco. Alguns testes estão disponíveis para esse fim, dos quais se destacam os elencados a seguir: 
· Get­up and go (teste do “levantar e andar”): Solicita que o paciente levante-se de uma cadeira reta e com encosto, caminhe por 3 m e volte, após girar, para o mesmo local, voltando a sentar­se. Com isso, é possível avaliar o equilíbrio do paciente sentado, o equilíbrio durante a marcha e a transferência. O escore é descrito a seguir
 1: normalidade 
2: anormalidade leve 
3: anormalidade média 
4: anormalidade moderada; anormalidade grave. 
Considera-se com risco aumentado de quedas o paciente que apresenta escore igual ou superior a 3.
· Timed get­up and go (teste do “levantar e andar cronometrado”): Compreende o teste get­up and go acrescido da medição do tempo de realização da tarefa. Interpretação:
 ≤ 10 segundos, independente; 11 a 20 segundos, independente em transferências básicas, com baixo risco de quedas; ≥ 20 segundos, dependente em várias atividades de vida diária e na mobilidade, com alto risco de quedas. 
· Teste de equilíbrio e marcha: O teste é capaz de avaliar as condições vestibulares e da marcha do paciente. Sarcopenia interfere no equilíbrio e na marcha e tende a aumentar o risco de quedas, sendo importante avaliar a sua presença. o diagnóstico de sarcopenia é definido com a diminuição da massa muscular associada a baixa função muscular (desempenho e/ou força muscular reduzidos). A massa muscular é avaliada por métodos antropométricos (principalmente circunferência da panturrilha) e/ou bioimpedância e/ou por densitometria corporal total. O desempenho muscular, por sua vez, é avaliado pela velocidade de marcha e pelo timed get­up and go (teste do “levantar e andar cronometrado”), dentre outros parâmetros, enquanto a força muscular é avaliada pela força de preensão palmar usando-se o dinamômetro manual modelo Jamar. Circunferência da panturrilha: Medição realizada na maior circunferência do espaço entre joelho e tornozelo, sendo considerados normais valores ≥ 31 cm. Velocidade de marcha: Tempo, em segundos e milésimos de segundo, que o indivíduo leva para percorrer 4 m. O desempenho muscular é avaliado por meio da média de 3 tentativas (normal > 0,8 m/s).
 
 
· Força de preensão palmar: Teste realizado com o indivíduo sentado com ombro aduzido e neutramente rodado, cotovelo flexionado a 90°, antebraço em posição neutra, e o punho entre 0° e 30° de extensão e 0° a 15° de desvio ulnar. Usa­se a média de 3 medidas no membro dominante com intervalo de 60 segundos em cada medida. Não há consenso em relação aos escores normais. Para o EWGSOP, os parâmetros são os valores ≥ 20 kg para mulheres e ≥ 30 kg para homens. Para a Foundation for the National Institutes of Health, esses valores são, respectivamente, ≥ 16 e ≥ 26 kg.
• FUNÇÃO COGNITIVA E CONDIÇÕES EMOCIONAIS: É possível identificar as principais alterações da saúde mental do idoso – os quadros demenciais e os depressivos. As síndromes demenciais constituem importante causa de dependência e institucionalização. Os desempenhos físico e social dependem da boa função cognitiva. Há vários instrumentos para a avaliação. 
· Mini Exame do Estado Mental (MEEM): Avalia os principais aspectos da função cognitiva e seus pontos de corte são definidos pela escolaridade.
 
· Fluência verbal (FV): Avalia linguagem, memória semântica e função executiva, podendo também ser definida pela escolaridade. É solicitado que o paciente cite o maior número de itens de uma categoria semântica (frutas, animais etc.) ou fonêmica (palavras que se iniciam com uma determinada letra) no período de 1 minuto. Indivíduos com escolaridade < 8 anos devem nomear no mínimo 9 itens e aqueles com escolaridade ≥ 8 anos, pelo menos 13 itens.
· Teste do desenho do relógio (TDR): Testa funções executivas, memória, habilidades visuoconstrutivas, abstração e compreensão verbal. Após fornecer papel em branco, lápis ou caneta, solicite que o paciente desenhe um relógio com todos os números e os ponteiros marcando 2:45 h. Os pacientes com baixa escolaridade (< 4 anos) apresentam limitação importante. 
 
· Escala de Depressão Geriátrica (EDG): É usada para rastreio de depressão em idosos. O paciente responde questões de modo dicotômico (sim/não). 
 GDS-15
 
 DSM-V 
 
• CAPACIDADE FUNCIONAL: A capacidade funcional é definida como a aptidão do idoso para realizar determinada tarefa que lhe permita cuidar de si mesmo e ter uma vida independente. A funcionalidade do idoso é determinada por seu grau de independência e pode ser avaliada por instrumentos específicos. 
· Atividades Básicas de Vida Diária (ABVD): São aquelas relacionadas com o autocuidado, como tomar banho, vestir-se, promover higiene, transferir-se da cama para cadeira e vice-versa, ter continência e capacidade para alimentar-se. São avaliadas pela escala de Katz e pelo índice de Barthel.
 KATZ
 
 BARTHEL 
 
 
· Atividades instrumentais de vidadiária (AIVD): Relacionadas com a realização de tarefas mais complexas, como arrumar a casa, telefonar, viajar, fazer compras, preparar alimentos, controlar e tomar os remédios, e administrar as finanças. De acordo com a capacidade de realizar essas atividades, é possível determinar se o indivíduo pode ou não viver sozinho.
 
 
 LAWTON
 
 
 PFEFFER
 
• ESTADO E RISCO NUTRICIONAL: A avaliação do estado nutricional é de extrema importância para um diagnóstico adequado da saúde do indivíduo idoso. Dada a heterogeneidade da população, é difícil padronizar os critérios.
· Mini Avaliação Nutricional (MAN): foi o primeiro, e se mantém como o único, instrumento validado para avaliação nutricional do idoso. Com o objetivo de avaliar o risco de desnutrição para se realizar a intervenção adequada, as perguntas compreendem medidas antropométricas, como peso, altura, perda de peso; informações dietéticas, referentes à alimentação; informações sobre estilo de vida e medicação; além da autopercepção sobre o estado de saúde. IMC: baixo peso < 22, eutrofia quando de 22 a 27 kg/m 2, e obesidade ≥ 27 kg/m. medida da circunferência abdominal ≥ 94 cm em homens e ≥ 80 cm em mulheres é considerada um marcador de risco cardiovascular. Valores ≥ 102 cm em homens e ≥ 88 cm em mulheres denotam alto risco para hipertensão arterial, diabetes melito e dislipidemia.
 
 
 
• CONDIÇÕES SOCIOAMBIENTAIS: Constituem a dimensão mais difícil de se avaliar, por seu grau de complexidade, envolvendo uma grande heterogeneidade dos componentes. São avaliados as relações e atividades sociais, e o suporte disponível, seja social, familiar ou financeiro, para definir o plano de intervenção terapêutico. O Apgar da família e dos amigos é um dos parâmetros para avaliação do suporte social. É importante avaliar o cuidador de idosos, se ele é formal ou informal, se é capacitado e bem treinado, se está presente o fenômeno do estresse do cuidador e o que necessita ser feito para melhorias, pois o cuidador influencia consideravelmente a saúde e qualidade de vida do idoso.
 
• POLIFARMÁCIA E MEDICAÇÕES INAPROPRIADAS: Apesar de não haver consenso quanto a esse mérito, polifarmácia é definida como o uso regular de múltiplos medicamentos, algo comum em idosos, que por apresentarem várias doenças crônicas ou uma doença específica, geralmente necessitam de vários medicamentos. Na maioria dos casos, o idoso precisa conviver com polifarmácia e isso não obrigatoriamente será um erro. Definiram que 5 ou mais medicamentos constituiriam o número mínimo para a definição de polifarmácia, estimando a relação do número de medicamentos e a presença de desfechos adversos. É importante observar se estão em uso medicamentos inapropriados, que não apresentam evidência clara de eficácia ou cujo risco de reações adversas é maior que os benefícios esperados e que podem ser substituídos por outros mais bem tolerados. 
• COMORBIDADE E MULTIMORBIDADE: Comorbidades são os efeitos combinados de doenças sobre uma condição principal do paciente (doença índice). Multimorbidades dizem respeito à coexistência de 2 ou mais doenças crônicas em um mesmo indivíduo. Como as decisões terapêuticas dependem da presença ou não de comorbidades e/ou multimorbidades, é fundamental avaliar essas ocorrências. 
OBS: Sempre que possível, a família deve ser envolvida no processo de avaliação do paciente. Para a definição da rotina diagnóstica são imprescindíveis os instrumentos de avaliação e uma equipe interdisciplinar.