Avaliação, prescrição, prevenção e tratamento

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DESCRIÇÃO
Avaliação geriátrica global para prescrição do tratamento em saúde do idoso
PROPÓSITO
Compreender as principais técnicas de avaliação geriátrica e do ambiente de risco para prescrição e
tratamento dos problemas do idoso por parte dos profissionais de saúde.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Empregar técnicas de avaliação cinético-funcional em pacientes idosos
MÓDULO 2
Reconhecer o processo de avaliação de fatores ambientais relacionados ao idoso
MÓDULO 3
Formular um programa de intervenção fisioterapêutica na terceira idade
INTRODUÇÃO
A fisioterapia geriátrica é uma especialidade repleta de desafios. Uma característica marcante do
paciente idoso é a presença de multimorbidades. Em clínicas, é muito frequente pacientes com uma
queixa álgica, ou após sofrerem um trauma, e, na realização da anamnese e da avaliação funcional,
perceber-se a presença de comprometimentos diversos, como neurológicos, cognitivos, tegumentares,
cardiovasculares, entre outros.
NESSE CONTEXTO, A AVALIAÇÃO CORRETA E A
PRESCRIÇÃO ADEQUADA DO TRATAMENTO
FISIOTERAPÊUTICO PARA ESSA POPULAÇÃO
REQUEREM CONHECIMENTO AMPLO DO
PROFISSIONAL EM DIVERSAS ÁREAS. O OLHAR
MULTIDIMENSIONAL É FATOR DECISIVO PARA O
FISIOTERAPEUTA TER SUCESSO NA REABILITAÇÃO
FUNCIONAL DESSES PACIENTES.
Vamos abordar nesta aula as principais diretrizes e técnicas para avaliação geriátrica global, assim como
as formas de avaliar os fatores ambientais relacionados ao paciente idoso. Trataremos também das
principais condutas fisioterapêuticas a serem realizadas em condições clínicas relacionadas à geriatria.
MÓDULO 1
 Empregar técnicas de avaliação cinético-funcional em pacientes idosos
TOMADA DE DECISÕES EM FISIOTERAPIA
A tomada de decisões em Fisioterapia requer um amplo conhecimento das técnicas de avaliação e
tratamento, por parte do profissional. Para que o fisioterapeuta possa ter uma noção exata sobre o que
se passa com o paciente, ele precisa de conhecimentos que perpassem diversas áreas, para entender a
complexa interação entre os sistemas corporais e, consequentemente, garantir uma correta abordagem
clínica.
O OBJETIVO SEMPRE É O DE RETORNAR AO
PACIENTE SUA CAPACIDADE PARA REALIZAR AS
ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA, INCLUINDO MANTER A
POSTURA, REALIZAR A MARCHA E DESEMPENHAR
TAREFAS DIVERSAS.
Um grande desafio para o fisioterapeuta é interpretar de forma precisa as causas que estão levando o
paciente à incapacidade funcional, para que possa propor soluções ideais. Segundo Guccione e Elrod
(2013), diversos fatores influenciam o fisioterapeuta na tomada de decisão com seu paciente:
Foto: Shutterstock.com
Um dos modelos que tentam apresentar os elementos para o manejo correto do paciente é o da
Associação Americana de Fisioterapia (APTA, 2001). Apesar de ser antigo, o modelo ainda é usado nos
anos 2020. Veja quais são esses elementos:
ANAMNESE
esta é a primeira fase da relação fisioterapeuta x paciente. No primeiro encontro, uma longa entrevista
deve ser conduzida, na qual o fisioterapeuta obtém todas as informações relevantes que possam ter
relação com a queixa principal (histórico da doença atual, histórico de doença pregressa, histórico
familiar, histórico social etc.). Depois, prossegue-se com avaliações físicas, com o uso de testes
específicos, para dar o diagnóstico cinesiofuncional. Salienta-se aqui que alguns autores chamam de
“anamnese” apenas a entrevista inicial, e denominam os testes específicos de “avaliação”.
AVALIAÇÃO
segundo a APTA, seria um processo dinâmico, envolvendo não só a avaliação inicial pelo fisioterapeuta,
mas também informações provenientes de outros profissionais (equipe multidisciplinar).
DIAGNÓSTICO
os dados obtidos na anamnese e na avaliação serão subsídios para que o fisioterapeuta possa lançar
seu diagnóstico cinesiofuncional.
PROGNÓSTICO
o fisioterapeuta determina um plano de cuidados com resultados a curto, médio e longo prazo — quais
serão os avanços do paciente, e em quais momentos, dado que o tratamento fisioterapêutico prossiga de
forma adequada?
INTERVENÇÃO
trata-se da interação fisioterapeuta x paciente propriamente dita. Diversas técnicas de tratamento são
aplicadas, e reavaliações constantes são realizadas pelo profissional com o objetivo de redirecionar a
intervenção caso haja necessidade.
A intervenção gera resultados ou desfechos que seriam os avanços do paciente com o tratamento —
melhora da doença ou disfunção, recuperação funcional, redução do risco, saúde, bem-estar, satisfação
do paciente.
 Elementos para o manejo correto do paciente.
Adaptado de Associação Americana de Fisioterapia (APTA, 2001).
ANAMNESE
Anamnese é uma palavra de origem grega: ana significa “trazer de novo”, e mnesis designa “memória”.
Ou seja, é quando o paciente “traz de volta à memória” os acontecimentos mais importantes que
causaram (ou possam ter causado) algo.
No caso mais específico da saúde, consiste em uma entrevista realizada pelo profissional de saúde com
seu paciente a fim de adquirir dados para melhor traçar o diagnóstico, o prognóstico e a intervenção.
A literatura propõe uma diversidade imensa de formatos de fichas de anamnese. Na verdade, cada
profissional pode gerar sua própria ficha, de acordo com sua especialidade e seu conhecimento. A
seguir, vamos listar itens que não podem faltar, especialmente para a Fisioterapia:
Dados
sociodemográficos
Nome completo, idade, sexo, estado civil, endereço, profissão,
dados para contato, diagnóstico clínico (se houver).
Queixa principal (QP)
É a queixa principal do paciente. Geralmente, a colocamos por
escrito com as próprias palavras dele (exemplo: “sinto dores por toda
a perna”; “minha cabeça parece que vai explodir de tanta dor”).
Atividades da vida
diária (AVD)
Nesse item, a pergunta que o fisioterapeuta faz é: quais atividades
da sua vida diária são afetadas pela queixa principal referida?
Histórico da doença
atual (HDA)
Todas as informações possíveis referentes à atual condição de
saúde do paciente, da qual deriva a queixa principal.
Histórico de doença
pregressa (HDP)
Todas as informações possíveis referentes a problemas de saúde no
passado, ou mesmo que estejam afetando o paciente além da
queixa principal (ou seja, as comorbidades).
Histórico familiar (HF)
Como é o histórico de doenças na família? O fisioterapeuta deve
investigar ocorrências de doenças diversas, principalmente de
provável origem hereditária, como câncer, diabetes, hipertensão etc.
Histórico social (HS)
Nesse item, o fisioterapeuta questiona o paciente sobre seus hábitos
de lazer, ambiente de trabalho, presença ou não de alcoolismo ou
tabagismo etc.
Exames
complementares (EC)
O fisioterapeuta anota aqui os resultados dos exames
complementares que o paciente trouxe à consulta, ou exames que o
próprio terapeuta solicitou em atendimentos passados.
Medicamentos De quais medicamentos o paciente está fazendo uso?
Quadro: Exemplo de uma ficha de anamnese.
Elaborado por Christiano Bittencourt Machado.
 ATENÇÃO
Com a anamnese, o fisioterapeuta terá uma noção de quais procedimentos ou testes diagnósticos realizar,
com muito maior precisão e confiança. É possível terminar uma anamnese com uma hipótese de trabalho a
ser realizada, que será confirmada com a utilização de testes e medidas.
AVALIAÇÃO CINESIOFUNCIONAL
Segundo Guccione e Elrod (2013), os testes funcionais são usados na primeira avaliação, uma vez que
“irão confirmar sua suspeita acerca da tentativa de diagnóstico […], esclarecer e caracterizar a natureza
e a extensão das limitações da atividade e, posteriormente, identificar as disfunções e outros fatores que
impedem o desempenho”.
Não é o escopo desta disciplina realizar uma ampla revisão de todas as técnicas de avaliação
cinesiofuncional no idoso, no entanto, abordaremos em breve algumas técnicas e ferramentas que
podem ser muito úteis na prática fisioterapêutica. Ao definir quais testes ou medidas usar, o
fisioterapeuta deve levar em consideração a qualidade dos dadosobtidos pelo teste, a probabilidade de
erro ao usar o teste, e o risco para o paciente de se realizar um julgamento clínico incerto.
A AVALIAÇÃO TEM DOIS OBJETIVOS PRINCIPAIS:
Primeiro: mostrar quais são as principais deficiências que afetam o paciente, não permitindo a ele um
bem-estar em seu dia a dia.
Segundo: identificar quais problemas podem ser solucionados para que o paciente alcance um bom nível
funcional o mais rápido possível.
DIAGNÓSTICO
A anamnese e a avaliação devem culminar no diagnóstico cinesiofuncional do paciente. Diversas
estratégias têm sido propostas. Uma delas é a chamada árvore de decisão, na qual o fisioterapeuta
avalia cada resposta do paciente e, por meio delas, ele vai automaticamente definindo os próximos
questionamentos.
 COMENTÁRIO
No entanto, há uma grande limitação: caso a resposta do paciente não esteja contida na árvore, ela é
invalidada.
 Exemplo de uma árvore de decisão diagnóstica. Elaborado por Christiano Bittencourt Machado.
A segunda estratégia que citaremos é a história e condição física, ou estratégia de exaustão. A ideia é
que o fisioterapeuta realize todos os testes e medidas possíveis e imagináveis para obter a maior
quantidade possível de dados sobre o paciente.
 COMENTÁRIO
Geralmente, profissionais sem experiência clínica avaliam dessa forma. O grande problema é que muitas
vezes não há tempo nem recursos para fazer uma avaliação exaustiva, além de ser muito cansativo para um
paciente.
O reconhecimento de padrões seria uma terceira estratégia, e é muito usado na prática. O
fisioterapeuta, usando sua experiência clínica, pode reconhecer no paciente alguns padrões que sugiram
o diagnóstico. Por exemplo, um fisioterapeuta que diagnostica uma disfunção no membro inferior
específica apenas observando a forma como o paciente caminha.
 COMENTÁRIO
Essa maneira de diagnóstico é problemática, pois é totalmente dependente da experiência e das técnicas
prévias do fisioterapeuta.
Mais uma estratégia seria a hipotético-dedutiva de Sackett. Nesse caso, o fisioterapeuta relaciona os
dados encontrados na avaliação para obter possíveis hipóteses diagnósticas, cada uma com
probabilidade de ser a correta. Então, com o passar do tempo, novas avaliações e novos exames
complementares vão sendo realizados e o profissional pode decidir qual hipótese diagnóstica é a mais
provável.
 COMENTÁRIO
O fisioterapeuta que realiza essa estratégia geralmente se utiliza da prática baseada em evidências, ou seja,
associa seu conhecimento técnico com as últimas evidências científicas sobre determinada
patologia/intervenção, para aumentar as chances de sucesso com o tratamento.
AVALIAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA
Independentemente de a queixa principal do idoso não estar relacionada diretamente com alguma
limitação do sistema cardiorrespiratório, a avaliação nesse aspecto é crucial para uma intervenção bem-
sucedida. Alterações cardiorrespiratórias trazem consequências, como limitações funcionais e até
cognitivas.
Diversas podem ser as causas de uma limitação da capacidade aeróbica no idoso, como:
Falta de condicionamento físico (sedentarismo)
Alguma patologia específica
Alterações fisiológicas do envelhecimento
Na anamnese, o fisioterapeuta deve buscar por informações que indiquem possível comprometimento
cardiovascular: primeiramente, questionando o paciente sobre sinais e sintomas sugestivos de doenças
cardíacas ou pulmonares (dispneia, dor, desconfortos etc.). LaPier (2013) apresenta as escalas de
sintomas mais comuns de serem usadas:
Escala de angina
1 – Discreta, quase não percebida
2 – Moderada, incômoda
3 – Moderadamente grave, muito desconfortável
4 – A dor mais grave ou intensa já sentida
Escala de dispneia
1 – Leve, quase não percebida
2 – Moderada, incômoda
3 – Moderadamente grave, muito desconfortável
4 – A dispneia mais grave ou intensa já sentida
Escala de claudicação
1 – Desconforto ou dor definida, mas apenas em níveis iniciais ou modestos
2 – Desconforto ou dor moderada que não consegue desviar a atenção do paciente, por exemplo,
em uma conversação
3 – Dor intensa que consegue desviar a atenção do paciente
4 – Dor excruciante ou insuportável
Classificação do esforço percebido (CEP)
0 – Nada
1 – Muito discreto
2 – Razoavelmente discreto
3 – Moderado
4 – Um tanto quanto intenso
5 – Intenso
6
7 – Muito intenso
8
9
10 – Muito, muito intenso
 Quadro: Escalas de sintomas mais comumente utilizadas.
Adaptado de Escala de sintomas LAPIER (2013, p. 210).
Os sinais vitais devem ser avaliados pelo fisioterapeuta. Frequência cardíaca e pressão arterial podem
ser aferidas facilmente no consultório. A primeira, com a palpação da artéria radial no pulso. A segunda,
com o uso de um esfigmomanômetro. A oximetria de pulso pode ser importante ao realizar atividade
física com o paciente idoso, ao mesmo tempo que monitora sinais vitais como frequência cardíaca e
saturação de oxigênio.
Foto: Shutterstock.com
Medindo a frequência cardíaca por meio da palpação da artéria radial.
Foto: Shutterstock.com
Um esfigmomanômetro aneroide.
Foto: Shutterstock.com
Um esfigmomanômetro digital.
Foto: Shutterstock.com
Oxímetro de pulso.
LaPier propôs um resumo da interpretação dos sinais vitais quando lidamos com pacientes idosos:
FREQUÊNCIA CARDÍACA (FC)
Valores de 60 a 100 batimentos por minuto (bpm) são considerados normais. Se a FC estiver abaixo de
60bpm, encaminhar ao médico, em caso de aparecimento de sintomas. Caso esteja acima de 120bpm,
deve-se ter precaução e encaminhar a um médico. Valores acima de 150bpm são contraindicação
absoluta para exercícios.
PRESSÃO ARTERIAL (PA)
Quanto à pressão arterial diastólica (PAD), devemos encaminhar ao médico com valores abaixo de
70mmHg em casos sintomáticos. Valores acima de 115mmHg representam contraindicação absoluta
para exercícios, e o paciente deve ser encaminhado ao médico. Quanto à pressão arterial sistólica
(PAS), devemos encaminhar ao médico com valores abaixo de 100mmHg e sintomáticos. São
contraindicação absoluta para exercícios valores acima de 200mmHg. Salienta-se que valores de PA
acima de 250 x 115mmHg durante o exercício indicam ao fisioterapeuta que a atividade física deve parar.
SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO (SPO2)
A saturação deve permanecer 90% ou acima durante o exercício, caso contrário a atividade deve ser
suspensa e o paciente encaminhado ao médico.
Um teste bastante utilizado e muito útil na prática clínica é o teste de caminhada de 6 minutos (TC6M). O
fisioterapeuta pede ao paciente para caminhar o mais longe possível dentro de uma via preestabelecida
(livre de qualquer tipo de obstáculo), durante 6 minutos. A distância é depois medida e usada como um
dado para a avaliação do terapeuta. Um estudo mostrou que, para indivíduos saudáveis de 60 a 80 anos,
os valores de distância caminhada foram de 688 ± 89 metros para homens, e 584 ± 53 metros para
mulheres.
Também podem ser realizados testes ergométricos que utilizam protocolos de exercício com graduação.
É comum alguns pacientes idosos já chegarem ao consultório de fisioterapia com o exame realizado,
solicitado previamente por um médico. Esses testes avaliam variáveis como frequência cardíaca,
consumo de oxigênio, percepção do esforço e limiar de sinais e sintomas. Existem ergômetros para
membros inferiores (esteira e bicicleta, por exemplo) e membros superiores (pode-se adaptar uma
bicicleta para que o paciente possa mover os pedais com as mãos).
Foto: Shutterstock.com
 Exemplo de um teste ergométrico para membros inferiores em uma esteira.
Algumas medidas também podem ser obtidas por meio de instrumentos como questionários, trazendo
para nossa avaliação mais informações sobre o estado do paciente (ao mesmo tempo refletindo sua
condição cardiorrespiratória). É o caso do Medical Outcomes Study Short Form 36 Health Survey, ou
mais conhecido como Questionário SF-36 para qualidade de vida.
O SF-36 possui 36 perguntas, sendo que uma delas mede a transição doestado de saúde no período de
um ano, não sendo empregada nos cálculos. As outras perguntas são agrupadas em oito escalas ou
domínios: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos
sociais, aspectos emocionais, e saúde mental. Quanto maior o escore obtido, maior a qualidade de vida
(estado de saúde). Foram observadas altas confiabilidades e validades em diversos estudos
(LAGUARDIA et al., 2013).
Outro escore muito útil é o índice de atividade de Duke. Com 12 perguntas, consegue-se ter uma ideia
do consumo de oxigênio máximo pelo paciente. Marcam-se os itens nos quais o paciente diz “sim”, e
depois somamos os pontos. Quanto maior o escore, melhor a capacidade cardiopulmonar:
Você consegue… Pontos
Cuidar de si mesmo, isto é, se alimentar, se vestir, tomar banho ou usar o banheiro? 2,75
Andar dentro de casa? 1,75
Caminhar um quarteirão ou dois em uma superfície plana? 2,75
Subir um lance de escadas ou uma ladeira? 5,50
Correr uma distância curta? 8,00
Fazer trabalhos moderados em casa, como passar o aspirador, limpar o chão ou
carregar compras?
2,70
Fazer trabalho pesado em casa, como esfregar o chão, ou levantar/mover móveis
pesados?
3,50
Cuidar do jardim, como recolher as folhas, plantar ou usar a segadeira? 8,00
Ter relações sexuais? 4,50
Participar de atividades de lazer de intensidade moderada, como golfe, boliche,
dança, tênis em dupla ou arremessar uma bola de beisebol ou de futebol?
5,25
Participar de esportes extenuantes, como nadar, tênis, futebol, basquetebol ou
esqui?
6,00
TOTAL
 Quadro: Índice de atividade de Duke.
Elaborado por Christiano Bittencourt Machado a partir de LAPIER (2013).
AVALIAÇÃO DO SISTEMA
MUSCULOESQUELÉTICO
Vamos dividir esta seção em itens:
AVALIAÇÃO ARTICULAR
AVALIAÇÃO MOTORA
AVALIAÇÃO POSTURAL
A MOBILIDADE ARTICULAR DEVE SER AVALIADA,
UMA VEZ QUE SUA INTEGRIDADE INFLUENCIA A
QUALIDADE DE VIDA DO IDOSO. TALVEZ A
DISFUNÇÃO ARTICULAR SEJA A MAIS FREQUENTE
CAUSA DA QUEIXA PRINCIPAL DO PACIENTE.
Testes e medidas diversos existem, dependendo da região do corpo, mas não é o escopo dessa
disciplina abordar todos eles. Segundo Christiansen (2013), existem quatro principais tipos de categorias
de testes e medidas quando avaliamos articulações. São eles:
ANÁLISE OBSERVACIONAL DAS TAREFAS
por exemplo, a marcha.
AUTORRELATO DAS MEDIDAS DE ATIVIDADE E DE
PARTICIPAÇÃO
por exemplo, por meio de questionários devidamente validados.
MEDIDAS DA ATIVIDADE BASEADAS NO DESEMPENHO
quantificam uma atividade específica realizada pelo paciente sem que ele perceba (ou perceba muito
pouco) seu desempenho.
TESTE DA MOBILIDADE ARTICULAR-ESPECÍFICA
o goniômetro é muito útil nessa categoria.
Foto: Shutterstock.com
 Um goniômetro sendo usado para avaliar a amplitude de movimento na articulação do joelho.
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AVALIAÇÃO MOTORA
Quando se trata de controle motor, a avaliação fisioterapêutica objetiva:
IDENTIFICAR O PROBLEMA QUE EXISTE NO
SISTEMA NEUROMUSCULOESQUELÉTICO.
DETERMINAR O NÍVEL DE COMPROMETIMENTO DO
PACIENTE.
Existem vários testes para avaliar o controle motor. Relacionamos alguns deles, segundo Lang (2013):
A paresia (perda de
força muscular)
Pode ser avaliada por uma avaliação goniométrica da amplitude de
movimento, teste muscular manual (TMM) e o fugl-meyer assessment,
que mede o comprometimento global do membro, sendo muito útil em
pacientes pós acidente vascular encefálico (AVE) (MAKI et al., 2006).
A espasticidade (um
tipo de hipertonia)
Pode ser avaliada usando-se a escala modificada de Ashworth, que
usa amplitude de movimento passivo de segmentos do membro
superior e inferior em diversas velocidades.
A ataxia (perda da
coordenação dos
movimentos)
Pode ser avaliada com testes que usam movimentos rápidos
alternados, como tocar o nariz com a ponta do dedo, ou movimentos
alternados de pronação e supinação do cotovelo.
Pode-se também avaliar paresia, deficit no movimento fragmentado,
ataxias e hipocinesias ao observar a marcha do paciente.
Escala de equilíbrio
de Berg
Avalia equilíbrio e o risco de quedas em idosos.
Timed up and go
Avalia mobilidade funcional e risco de quedas. Cronometra-se o
tempo que o idoso gasta para se levantar de uma cadeira, caminhar
por uma distância predefinida, retornar e se sentar à mesma cadeira.
TC6M Já abordado anteriormente.
AVALIAÇÃO POSTURAL
A manutenção de uma postura adequada é essencial para a saúde do sistema musculoesquelético no
tronco.
A postura ideal pode ser definida como aquela na qual o corpo mantém o equilíbrio com o mínimo de
energia dispendida (SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT, 2010).
 ATENÇÃO
No idoso, posturas inferiores à ideal trazem consequências mais intensas. Distúrbios posturais
frequentemente encontrados na prática são: hipercifose torácica, hiperlordose lombar, lombalgia, retificação
lordótica, dentre outras. Além disso, a osteoporose e a osteopenia são condições comuns na terceira idade,
causando fragilidade vertebral e risco de fraturas.
A avaliação postural pode prosseguir com a observação do alinhamento da curva da coluna vertebral.
Segundo Shumway-Cook e Woollacott (2010), em uma postura alinhada (plano sagital, ou seja,
observando o corpo de lado), a linha da gravidade deve passar pelos seguintes pontos:
Processo mastoideo do osso occipital
Ponto logo à frente dos ombros
Articulação do quadril
Ponto logo à frente do centro da articulação do joelho
Ponto logo à frente da articulação do tornozelo
Exames complementares, como uma simples radiografia, podem dar novos insights ao fisioterapeuta
sobre as alterações posturais e articulares na coluna vertebral. O ângulo de Cobb, por exemplo, pode ser
calculado por meio da radiografia de perfil, e quantifica o grau de escoliose (desvio da coluna no plano
frontal) do paciente.
ASPECTOS GERAIS DA AVALIAÇÃO DO IDOSO
O especialista Christiano Bittencourt Machado fala sobre os aspectos gerais da avaliação articular,
motora e postural no idoso.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. A TOMADA DE DECISÕES EM FISIOTERAPIA REQUER UM AMPLO
CONHECIMENTO DAS TÉCNICAS DE AVALIAÇÃO E TRATAMENTO POR PARTE
DO PROFISSIONAL. SEGUNDO A APTA (ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE
FISIOTERAPIA), OS ELEMENTOS PARA UM CORRETO MANEJO DO PACIENTE,
EM ORDEM CRONOLÓGICA, SÃO:
A) Anamnese, avaliação, diagnóstico, prognóstico e intervenção
B) Anamnese, diagnóstico, avaliação, prognóstico e intervenção
C) Anamnese, diagnóstico, intervenção, avaliação e prognóstico
D) Anamnese, prognóstico, diagnóstico, avaliação e intervenção
E) Diagnóstico, anamnese, avaliação, prognóstico e intervenção
2. “UM FISIOTERAPEUTA PEDIU AO SEU PACIENTE PARA CAMINHAR O MAIS
LONGE POSSÍVEL DENTRO DE UM CAMINHO DESENHADO NO CHÃO DA
CLÍNICA DURANTE 6 MINUTOS. A DISTÂNCIA FOI MEDIDA COM O AUXÍLIO DE
UMA FITA MÉTRICA.” O TESTE REALIZADO NESSE RELATO É CHAMADO DE:
A) Teste de caminhada de 6 minutos (TC6M)
B) Bateria de teste de 6 minutos (BT6M)
C) Percepção de esforço em 6 minutos (PE6M)
D) Teste de corrida de 6 minutos (TC6M)
E) Teste em via única de 6 minutos (TV6M)
GABARITO
1. A tomada de decisões em Fisioterapia requer um amplo conhecimento das técnicas de
avaliação e tratamento por parte do profissional. Segundo a APTA (Associação Americana de
Fisioterapia), os elementos para um correto manejo do paciente, em ordem cronológica, são:
A alternativa "A " está correta.
A anamnese é o primeiro momento com o paciente. A avaliação física segue com testes específicos e
medidas para traçar o diagnóstico cinesiofuncional. O prognóstico é dado uma vez que o fisioterapeuta
tem consciência da disfunção do paciente. Finalmente, uma intervenção é traçada.
2. “Um fisioterapeuta pediu ao seu paciente para caminhar o mais longe possível dentro de um
caminho desenhado no chão da clínica durante 6 minutos. A distânciafoi medida com o auxílio
de uma fita métrica.” O teste realizado nesse relato é chamado de:
A alternativa "A " está correta.
Um teste bastante utilizado e muito útil na prática clínica é o teste de caminhada de 6 minutos (TC6M). O
fisioterapeuta pede ao paciente para caminhar o mais longe possível dentro de uma via preestabelecida
(livre de qualquer tipo de obstáculo), durante 6 minutos. A distância é depois medida e usada como um
dado para a avaliação do terapeuta.
MÓDULO 2
 Reconhecer o processo de avaliação de fatores ambientais relacionados ao idoso
DEFICIT DO IDOSO
Um dos grandes desafios do idoso é lidar com o ambiente que o cerca. Muitas vezes, sua casa, sua rua,
ou mesmo a praça onde costuma passear não estão preparados para os deficit físicos ou cognitivos
presentes. Isso traz diversos problemas: risco de acidentes, redução da qualidade de vida, privação de
lazer e contato social etc.
AS PERDAS SENSORIAIS SÃO MARCANTES NA
TERCEIRA IDADE E AFETAM A AUDIÇÃO, A VISÃO, O
SISTEMA VESTIBULAR, E ATÉ A SENSAÇÃO
SOMÁTICA. ESSAS PERDAS OCORREM DE FORMA
GRADUAL, PASSANDO DESAPERCEBIDAS PELA
PESSOA. QUANDO ELA SE DÁ CONTA, A
DIFICULDADE PARA LIDAR COM O AMBIENTE E
SEUS DESAFIOS ESTÁ IMPOSTA.
Foto: Shutterstock.com
QUANTO À VISÃO, OBSERVA-SE:
Redução do campo visual periférico e superior na terceira idade.
Redução da acuidade visual.
Alterações degenerativas na córnea, o que aumenta a opacidade dela, causando um aumento na
sensibilidade ao brilho ofuscante no ambiente.
Redução na adaptação ao escuro, uma vez que a pupila miótica tem diâmetro menor, limitando a
entrada de luz.
O fenômeno de acomodação, ou seja, como os olhos focam objetos na retina, está comprometido,
afetando principalmente a visão de perto.
Redução da capacidade de perceber e distinguir as cores.
Redução da capacidade para perceber contrastes (discriminação entre intensidades de brilho
diferentes).
Dificuldade para perceber profundidade.
Foto: Shutterstock.com
QUANTO À AUDIÇÃO, OS IDOSOS APRESENTAM UMA
SÉRIE DE COMPROMETIMENTOS:
Diversos fatores como compactação da cera, lesão no tímpano e otoesclerose podem levar à perda
auditiva condutiva, ou seja, à disfunção do conduto auditivo (orelha externa e média).
Presbiacusia, ou seja, a perda auditiva neurossensorial; nesse caso, o comprometimento é
relacionado à disfunção na conversão da energia sonora em potenciais de ação elétricos.
Foto: Shutterstock.com
QUANTO À SENSIBILIDADE TÁTIL NO
ENVELHECIMENTO, O QUE SABEMOS É QUE:
Ocorre uma diminuição na sensibilidade em regiões como a palma da mão e a sola dos pés (pele
glabra), ocasionada por alterações degenerativas nos receptores chamados corpúsculos de
Meissner.
Uma alteração na sensibilidade térmica está presente, devido às alterações vasculares e à perda
de tecido subcutâneo.
Quanto ao paladar e ao olfato, certas alterações ocorrem. Por exemplo, sabe-se que, com o
envelhecimento, a quantidade de papilas gustativas diminui. Modificações nos lábios, fluxo salivar e
língua também influenciam. Pesquisas apontam um declínio na capacidade do olfato de idosos.
AVALIAÇÃO AMBIENTAL
O fisioterapeuta é um profissional que pode trabalhar na adaptação de um ambiente para idoso(s). Em
alguns casos, é muito indicado que, ao se pensar em ambientes para idosos, o fisioterapeuta trabalhe
em conjunto com o arquiteto para o desenvolvimento do design acessível, garantindo acessibilidade (que
é o “grau possível de utilização dos recursos do ambiente com respeito ao nível de função da pessoa”)
(SCHMITZ, 2010).
 ATENÇÃO
Quando falamos de ambiente, estamos lidando com fatores internos e externos à moradia do idoso. Sua
casa, sua rua, sua vizinhança, sua comunidade, métodos de transporte, locais de lazer — tudo deve ser
compreendido em uma avaliação.
Cada ambiente irá gerar uma demanda sobre o comportamento do idoso: chamamos isso de pressão
ambiental. O ambiente ideal para um idoso variará de pessoa para pessoa, de acordo com as alterações
sensoriais, físicas e cognitivas presentes. Segundo Schmitz (2010), os objetivos de uma avaliação
ambiental são diversos:
Identificar o nível de segurança e o nível funcional do paciente no ambiente.
Avaliar barreiras no ambiente que possam ter impacto na vida do paciente.
Recomendar ações realistas para o paciente com respeito a adaptações no ambiente e em sua
rede de apoio (familiares, cuidadores etc.).
Em casos necessários, solicitar equipamentos adaptativos.
Auxiliar o paciente e sua rede de apoio em seu retorno ao ambiente original, após internação, por
exemplo.
Imagem: Shutterstock.com
 A rede de apoio (família, cuidadores) para o idoso é fundamental.
Diversas são as estratégias para avaliação do ambiente.
Primeiramente, uma boa entrevista objetiva obter informações sobre o paciente e o ambiente, além das
suas atividades de vida diárias (AVD). O fisioterapeuta também obtém informações sobre a rede de
apoio do paciente: Qual a atitude da rede de apoio frente ao paciente? Quanto desejam uma boa
recuperação dele? Quais são as atitudes deles frente aos profissionais de saúde?
Em um segundo momento, os autorrelatos e as medidas de função baseadas no desempenho devem ser
obtidos. Um questionário ou entrevista pode guiar o autorrelato. Diversas são as medidas que podem ser
usadas, como o teste de alcance lateral, timed up and go, medida de independência funcional (ou FIM),
entre outras.
Existem também diversas medidas que trazem informação sobre o impacto que o ambiente pode trazer
para o paciente, tanto para restringir quanto para promover suas habilidades. A seguir, citamos alguns
desses instrumentos:
Avaliação de Recursos para Atividade Física (PARA)
Instrumento Ambiente Domiciliar e Comunitário (HACE)
Instrumento e Avaliação da Segurança da Função e o Ambiente de Reabilitação (SAFER)
Usabilidade no Meu Lar (UIMH)
Facilitador Doméstico (Housing Enabler)
Questionário de Análise Ambiental da Mobilidade (EAMQ)
Técnica de Avaliação e Relato de Deficiência de Craig (CHART)
Levantamento dos Fatores Ambientais do Craig Hospital (CHIEF)
Avaliação de AVD em Escada
Medida de Independência Funcional Ambiental (Enviro-FIM)
Medida de Desempenho Funcional (FPM)
Medida de Utilidade Ambiental (EUM)
É importante que as visitas ao ambiente sejam realizadas com a presença de toda a rede de apoio do
paciente idoso. Wharton (2013) apresentou exemplos de acomodações que podem ser feitas de acordo
com a alteração sensorial identificada:
VISÃO
Campo de visão — deve-se diminuir a altura de placas com informações.
Acuidade — o uso de alguns auxílios como óculos, lentes, lupas e computadores com programas
de letras grandes.
Iluminação — locais bem iluminados, e lentes que absorvam luz ultravioleta.
Ofuscação — uso de cúpulas nos abajures, cortinas nas janelas e pinturas foscas, evitar materiais
brilhantes na decoração etc.
Adaptação ao escuro — utilização de luzes de baixa intensidade, ou de cor vermelha, para serem
usadas à noite; uso de lanternas de bolso; adaptadores presenciais para acionar a luz.
Cores — evitar o uso de apenas uma cor em algum móvel ou cômodo (monocromia); dar
preferência a cores quentes e claras, como amarelos, vermelhos e laranjas.
Contrastes — atenção ao uso de detalhes claros em fundos escuros.
Percepção de profundidade — evitar que os pisos tenham padronagens (por exemplo, desenhos
repetidos, diferentes designs etc.).
AUDIÇÃO
Uso de aparelhos auditivos; regulagem do som de TVs e rádios, aumentando-se os graves e reduzindo
os agudos; uso de material acústico de isolamento; campainhas com sinalizadores luminosos.
PALADAR E OLFATO
Uso de temperos diversos; verificar data de vencimento de produtos; e avaliar se o idoso consegue
distinguir estufamentos em embalagens enlatadas – alimentos estragados.
Detectores de fumaça com sirenes que emitam barulho alto; cozinhas com ventilação adequada e
proteção para o botijão de gás, com revisões periódicas; uso de flores pela casa.
TATO
Usar texturasdiversas no ambiente e na vestimenta, estimulando assim a sensibilidade tátil.
Atenção a temperaturas muito frias com equipamentos de ar-condicionado; evitar temperaturas
extremas no banho.
TECNOLOGIAS ASSISTIVAS
As tecnologias assistivas (TA) são dispositivos eletrônicos ou de informática com o objetivo de possibilitar
que os pacientes realizem suas AVDs apesar de seus deficit físicos ou cognitivos. Deve-se considerar se
é viável a aquisição de um dispositivo de TA pela família, pois muitas vezes são equipamentos caros.
Existem oito categorias de TAs:
AUXÍLIOS PARA A VIDA DIÁRIA
rampas, barras de apoio, assentos para banheira, campainhas alternativas, balcões adaptados à altura.
AUXÍLIOS PARA A COMUNICAÇÃO
dispositivos eletrônicos, itens para segurar livros, aparelhos de leitura, amplificação da voz etc.
APLICATIVOS
dispositivos de software e hardware para facilitar o acesso do idoso ao computador.
SISTEMAS DE CONTROLE AMBIENTAL
controles eletrônicos para luz, abertura de porta, segurança.
AUXÍLIOS AUDITIVOS
legendas; adaptações para o telefone, amplificadores de som.
AUXÍLIOS PARA MOBILIDADE
cadeira de rodas, elevadores, auxílios para marcha.
ASSENTOS E POSICIONAMENTO
assentos moldados especificamente para o paciente idoso, apoio para coluna etc.
AUXÍLIOS PARA VISÃO
dispositivos com leitura em voz alta, livros e revistas com letras grandes, audiobooks, lupas etc.
AVALIAÇÃO DE RISCO DO AMBIENTE DO
IDOSO
O especialista Christiano Bittencourt Machado fala sobre os fatores de risco ambientais e como
identificá-los para evitar acidentes
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. UM DOS GRANDES DESAFIOS DO IDOSO É LIDAR COM O AMBIENTE QUE O
CERCA. MUITAS VEZES, SUA CASA, SUA RUA, OU MESMO A PRAÇA ONDE
COSTUMA PASSEAR NÃO ESTÃO PREPARADOS PARA OS DEFICIT FÍSICOS OU
COGNITIVOS PRESENTES. ISSO TRAZ DIVERSOS PROBLEMAS: RISCO DE
ACIDENTES, REDUÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA, PRIVAÇÃO DE LAZER E
CONTATO SOCIAL ETC. ASSINALE A ALTERNATIVA QUE INDICA UM OBJETIVO
DA AVALIAÇÃO AMBIENTAL FEITA PELO FISIOTERAPEUTA:
A) Identificar o nível de segurança e o nível funcional da rede de apoio do paciente no ambiente.
B) Avaliar barreiras no ambiente que possam ter impacto na vida do cuidador.
C) Recomendar ações realistas para o paciente com respeito a adaptações no ambiente e em sua rede
de apoio (familiares, cuidadores etc.).
D) Sempre solicitar equipamentos adaptativos.
E) Avaliar a acessibilidade somente nos casos de deficiência motora.
2. VÁRIAS MEDIDAS TRAZEM INFORMAÇÃO SOBRE O IMPACTO QUE O
AMBIENTE PODE PROPORCIONAR AO PACIENTE, TANTO PARA RESTRINGIR
QUANTO PARA PROMOVER SUAS HABILIDADES. ASSINALE A ALTERNATIVA
QUE REPRESENTA CORRETAMENTE UMA DESSAS MEDIDAS:
A) Questionário de qualidade de vida SF-36
B) Medida de independência funcional ambiental (Enviro-FIM)
C) Escala de Berg
D) Questionário Oswestry
E) Escala de Kendall para independência ambiental
GABARITO
1. Um dos grandes desafios do idoso é lidar com o ambiente que o cerca. Muitas vezes, sua casa,
sua rua, ou mesmo a praça onde costuma passear não estão preparados para os deficit físicos ou
cognitivos presentes. Isso traz diversos problemas: risco de acidentes, redução da qualidade de
vida, privação de lazer e contato social etc. Assinale a alternativa que indica um objetivo da
avaliação ambiental feita pelo fisioterapeuta:
A alternativa "C " está correta.
Seja a casa, a rua, ou a área de lazer, é importante que o fisioterapeuta recomende ações realistas para
adaptação do ambiente às necessidades do paciente. A rede de apoio deve estar envolvida nesse
processo.
2. Várias medidas trazem informação sobre o impacto que o ambiente pode proporcionar ao
paciente, tanto para restringir quanto para promover suas habilidades. Assinale a alternativa que
representa corretamente uma dessas medidas:
A alternativa "B " está correta.
O Enviro-FIM é um dos instrumentos para avaliar barreiras ambientais que interferem no desempenho
ocupacional do idoso.
MÓDULO 3
 Formular um programa de intervenção fisioterapêutica na terceira idade
ATIVIDADE FÍSICA PARA IDOSOS
Qualquer movimento do corpo que envolve contrações dos músculos esqueléticos, e aumenta o gasto de
energia, pode ser chamado de atividade física. Independentemente da condição ou patologia do paciente
idoso, a prática de atividades físicas deve ser realizada de forma supervisionada e adequada para cada
indivíduo.
O SEDENTARISMO É UM FATOR DE RISCO PARA
DIVERSAS DOENÇAS. ALÉM DISSO, A FALTA DA
ATIVIDADE FÍSICA PODE LEVAR O IDOSO A UMA
PERDA GRADUAL DE SUA FUNÇÃO FÍSICA,
PODENDO CAUSAR INCAPACIDADES PARA A
REALIZAÇÃO DE SUAS ATIVIDADES DIÁRIAS.
Levando em consideração que, com o passar do tempo, o idoso tende a perder seu vigor físico, afetando
sua diversão, seu desempenho em atividades cotidianas e, mais tarde, levando à fragilidade e
deficiência, o papel da atividade física parece ser óbvio.
 ATENÇÃO
Ao pensarmos na prescrição de exercícios para a terceira idade, deveremos determinar diversos parâmetros:
duração, intensidade, frequência, tipo de contração (isométrica, isotônica concêntrica ou isotônica excêntrica)
e velocidade da contração muscular.
Os programas de exercícios para idosos devem ser individualizados, atendendo às necessidades de
cada paciente. Primeiramente, uma avaliação do desempenho deve ser realizada para se determinar a
carga de 1RM (ou seja, a carga na qual o idoso consegue realizar uma repetição apenas). Muito cuidado
deve ser tomado nesse momento, uma vez que a alta carga para o teste poderá ocasionar alguma lesão
no sistema musculoesquelético. É indicado, dependendo do bom senso do profissional, realizar uma
avaliação com carga submáxima. Estudos mostram que exercícios que tenham carga de até 75% de
1RM não costumam resultar em sintomas cardiopulmonares (FLECK; KRAEMER, 2014).
A supervisão nos exercícios é fundamental para que o paciente realize os movimentos da forma mais
adequada, com correção postural e respiração sob monitoramento do fisioterapeuta.
Van Beveren e Avers (2013) apresentaram um guia clínico proposto pelo CDC (centers for disease
control and prevention, nos Estados Unidos) para a realização de atividades físicas com idosos. A ideia é
que um idoso escolha entre três opções:
Realizar duas horas e meia de atividade aeróbia de intensidade moderada por semana (exemplo:
caminhar) + exercício de fortalecimento duas ou três vezes por semana.
Realizar uma hora e quinze minutos de atividade aeróbia de alta intensidade por semana (exemplo:
corrida) + exercício de fortalecimento duas ou três vezes por semana.
Realizar atividade aeróbia que seja uma mistura de intensidade moderada e alta + exercício de
fortalecimento duas ou três vezes por semana.
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Atividades de força muscular são importantes na terceira idade.
Foto: Shutterstock.com
Atividades aeróbias são recomendadas para idosos pelo menos de 2 a 3 vezes por semana.
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Atividades de alongamento podem ser prescritas para serem realizadas em casa de 5 a 7 vezes por
semana.
Atividades de alongamento muscular podem ser realizadas de 5 a 7 vezes por semana e, para
habilidades motoras ou equilíbrio, diariamente.
A escolha do exercício é outra decisão a ser tomada pelo fisioterapeuta, de acordo com as limitações e
necessidades do paciente idoso, disponibilidade de equipamentos e outros itens para treinamento,
espaço na clínica ou consultório etc. Geralmente, foca-se em grandes grupamentos em todas as regiões
do corpo (braços e ombros, pernas e quadris, dorso, abdome, tórax), com base em dois, três ou quatro
exercícios para cada grupo. Fleck e Kraemer (2014) sugerem o seguinte:
Exercícios de agachamento
Supino ou remada sentado
Movimentos funcionais (por exemplo, subir e descer escadas, levantar e transportar sacos de
compra etc.)
Exercícios de potência ou pliométricos
Exercícios para abdominal, manguito rotador
Exercícios para equilíbrio/propriocepção corporal
Exercícios de baixaintensidade e alta repetição são recomendados como aquecimento inicial. E
exercícios que trabalham grandes grupamentos musculares geralmente são inseridos no início do
programa.
Quanto à carga dos exercícios, sugere-se:
50 a 85% de 1RM
30% de 1RM para exercícios de alta velocidade (potência)
O fisioterapeuta precisa ter atenção redobrada com os idosos para prevenir o overtraining: cargas
superiores à suportada pelo paciente podem levar a lesões importantes nos tecidos
musculoesqueléticos.
O número de repetições vai depender também dos objetivos e dados da avaliação do fisioterapeuta. No
geral, para um treinamento de força (hipertrofia), teremos uma faixa de 8 a 12 repetições. Obviamente,
quanto maior a carga, menor será a quantidade de repetições. Um cuidado especial deve ser tomado
com os idosos (especialmente cardiopatas), uma vez que os exercícios na faixa de 70 a 90% da 1RM
podem levar a aumento da pressão arterial (manobra de Valsalva). Já a velocidade do movimento
dependerá dos objetivos terapêuticos.
Para hipertrofia
Cargas moderadas com velocidade moderada.
Para potência
Cargas mais leves com velocidades mais altas.
Para a população idosa sedentária, tem-se recomendado o uso de apenas uma série para cada
exercício. Pode-se realizar o incremento das séries ao longo do tempo. Entre cada série, 2 a 3 minutos
devem ser realizados como repouso.
O TREINAMENTO FUNCIONAL GANHA IMPORTÂNCIA
COM O IDOSO, E O FISIOTERAPEUTA DEVE
EXPLORÁ-LO AO MÁXIMO. QUANDO ATUAMOS COM
EXERCÍCIOS QUE SIMULAM O COTIDIANO DO
IDOSO, ESTAMOS TRABALHANDO COM DIVERSOS
SISTEMAS QUE JUNTOS GARANTEM O ADEQUADO
CONTROLE MOTOR PARA A REALIZAÇÃO DA
TAREFA: SISTEMAS SENSORIAIS E MOTORES,
VESTIBULAR, VISUAL E PROPRIOCEPTIVO.
Ao realizar um treinamento funcional, o fisioterapeuta deverá considerar progredir com as atividades da
seguinte forma:
Partir de movimentos simples para mais complexos.

Aplicar a velocidade normal para cada movimento realizado no cotidiano.

Progredir de superfícies mais estáveis para superfícies mais instáveis.

Passar de atividades com olhos abertos para tarefas com olhos fechados.

Partir de atividades dentro da base de apoio para fora da base de apoio.
O quadro a seguir mostra que, para cada movimento funcional, deveremos trabalhar um grupo muscular
específico:
Movimento funcional Músculos a serem trabalhados
Mobilidade funcional Músculos abdominais, eretores da coluna, glúteo máximo
Transferências e
agachamentos
Glúteo máximo e médio, obturador externo, piriforme, quadríceps
Deambulação, subir
escadas
Músculos abdominais, eretores da coluna, glúteo máximo e médio,
obturador externo, piriforme, quadríceps, tibial anterior, tríceps sural
Transferências do solo
Músculos abdominais, eretores da coluna, glúteo máximo e médio,
obturador externo, quadríceps e tríceps sural
Marcha rápida e saltos Tríceps sural, glúteo máximo e médio, quadríceps
 Quadro: Correspondência entre o movimento funcional e o grupo muscular específico trabalhado.
Adaptado de Van Beveren e Avers (2013, p.63).
DEFICIT DA MOBILIDADE ARTICULAR
Segundo Christiansen (2013), o fisioterapeuta pode abordar a intervenção em mobilidade articular de
três formas:
RECUPERAÇÃO
após uma lesão, a fisioterapia auxilia o paciente idoso com orientação, exercícios terapêuticos e terapia
manual.
COMPENSAÇÃO
por exemplo, uso de órteses.
PREVENÇÃO
para idosos que ainda não desenvolveram sintomas musculoesqueléticos, exercícios podem auxiliar na
prevenção ou evolução de comprometimentos articulares.
Evidências mostram que trabalhos terapêuticos com alongamento e fortalecimento (cinesioterapia)
melhoram a mobilidade articular, mas sempre com a conjugação de técnicas (nunca uma técnica
sozinha). O emprego de técnicas de terapia manual também é muito bem-vindo, como as técnicas de
cinesioterapia clássica e as técnicas de Mulligan e Maitland, por exemplo.
 ATENÇÃO
Devido às alterações existentes nas estruturas teciduais em idosos, as manipulações articulares devem ser
feitas sempre com cautela. Atividades como o tai chi chuan ou a ioga têm se mostrado, segundo pesquisas,
benéficas para a melhora na mobilidade articular em idosos.
Foto: Shutterstock.com
 Idosos realizando atividades de tai chi chuan.
DEFICIT DO CONTROLE MOTOR
Controle motor pode ser conceituado como a habilidade do indivíduo em controlar ou direcionar os
principais processos nervosos para a realização do movimento. O movimento emerge da interação de
três fatores: tarefa, indivíduo e ambiente. Ou seja, a realização do movimento serve à determinada tarefa
e depende de fatores intrínsecos da pessoa, além de fatores ambientais externos.
Primeiramente, quando falamos sobre o indivíduo, devemos levar em consideração: a ação (o
movimento tem relação com o contexto no qual a ação está sendo realizada, por exemplo, andar, correr
etc.); a percepção (interação dos sinais sensoriais para criar uma representação interna psicológica); e a
cognição, que inclui atenção, motivação e outros aspectos emocionais. Quando falamos sobre a tarefa,
devemos considerar a mobilidade, a estabilidade, e a manipulação. Já quando lidamos com o ambiente,
incluímos aspectos regulatórios (características do meio externo que modelam o movimento, por
exemplo: o peso e o formato de um objeto para ser erguido do chão) e não regulatórios (não influenciam
diretamente no movimento, por exemplo, ruído ambiental).
Quando pacientes idosos apresentam disfunções no controle motor, é comum avaliarmos e
encontrarmos uma ou mais destas características:
Paresia
Alteração no tônus muscular
Ataxia (falta de coordenação de movimentos)
Hipocinesia (realização de poucos movimentos, com velocidade baixa)
Perdas somatossensoriais e deficit de percepção
Quando pensamos na intervenção de pacientes com deficit de controle motor, devemos decidir se
usaremos atividades com cunho compensatório (para maximizar a função, apesar da perda funcional) ou
curativo (para restaurar a função perdida). Para tomarmos essa decisão, um prognóstico correto é
essencial.
 EXEMPLO
Em pacientes pós-AVE com até três meses do episódio, por exemplo, uma abordagem curativa pode ser
interessante. Em uma intervenção tardia, atividades compensatórias são essenciais para manter a saúde do
membro afetado e para ensinar o paciente como lidar com a disfunção em suas atividades cotidianas. Outro
exemplo é na doença de Parkinson: o prognóstico é a perda funcional progressiva. Nesse caso, abordagens
compensatórias são mais indicadas.
O fisioterapeuta deve estar ciente da neuroplasticidade, ou seja, sinapses e representações neurais
podem ser modificadas com treinamento específico. As alterações neurais de neuroplasticidade resultam
da prática de determinada tarefa, e não de um movimento articular isolado. Por exemplo, o treinamento
para que um paciente volte a andar não requer somente fortalecimento isolado de músculos como
quadríceps, ileopsoas etc. É necessário um programa de treinamento que objetive a realização de
movimentos que simulem a marcha e o padrão de movimento de todo o membro inferior.
Confira a seguir algumas considerações feitas por Lang (2013).
NA REABILITAÇÃO DE MEMBROS SUPERIORES
A maioria das tarefas se resume a alcançar, agarrar, mover ou manipular/soltar objetos.
O fisioterapeuta deverá selecionar atividades que treinem a tarefa específica e desafiem a
capacidade motora do idoso, sem ultrapassar seus limites.
Deve-se pensar nas atividades de tratamento criativamente, de forma que sejam motivacionais
para o paciente.
Tarefas a serem realizadas em domicílio devem ser prescritas pelo fisioterapeuta, visando
principalmente à prática da tarefa funcional.
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 Exemplo de reabilitação de membros superiores.
NA REABILITAÇÃO DE MEMBROS INFERIORES
Deve-se levar em consideração exercícios que trabalhem a tarefa específica da marcha.
Atividades para os membros inferiores poderão trabalhar o aspecto cardiorrespiratório do paciente,e dessa forma o fisioterapeuta deve estar atento aos sinais vitais constantemente.
Considerar, se necessário, o uso de órteses ou estimulação elétrica funcional (FES).
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 Exemplo reabilitação de membros inferiores.
POSTURA
No que diz respeito à intervenção para correção postural, as abordagens devem ser direcionadas para
melhorar a capacidade do paciente em manter seu alinhamento corporal, com o mínimo de gasto
energético e sem dor. O controle postural envolve o controle da posição corporal no espaço, com o
objetivo duplo de estabilidade e orientação.
Estabilidade postural
Ou balanço, é a habilidade em manter o centro de massa (CM) dentro dos limites da base de suporte
(BS) (limites de estabilidade). Durante o equilíbrio estático, os limites de estabilidade são definidos pela
área delimitada pelas bordas externas dos pés em contato com o solo.
&
Orientação postural
Definida como a habilidade de manter uma relação apropriada entre os segmentos do corpo, e entre o
corpo e o ambiente externo, para uma tarefa.
A ESTABILIDADE E A ORIENTAÇÃO SÃO DOIS
OBJETIVOS DISTINTOS DO SISTEMA DE CONTROLE
POSTURAL. VÁRIOS DISTÚRBIOS POSTURAIS
PODEM ADVIR DE DESEQUILÍBRIOS MUSCULARES.
O FISIOTERAPEUTA PODERÁ ATUAR DE ACORDO
COM O PRINCÍPIO DA ESPECIFICIDADE (OU SEJA, A
AÇÃO MUSCULAR DEVE SER TREINADA DE
ACORDO COM A CONDIÇÃO ESPECÍFICA).
Para evitar a flexão exagerada do tronco e facilitar a contração dos eretores da coluna, exercícios de
fortalecimento axial são bem-vindos. Diversas técnicas posturais também podem ser aplicadas, como a
reeducação postural global e outros métodos que têm como base o princípio de cadeias musculares.
Exercícios de alongamento também são importantes e devem ser realizados.
 EXEMPLO
Novos padrões de comportamento motor podem ser inseridos com atividades que visem à realização de
atividades da vida diária (AVD). Por exemplo, o idoso deve aprender como se levantar de forma correta da
cama, como se posicionar sentado durante uma refeição (ou assistindo à televisão na sala) etc. (LINDSEY,
2013).
PREVENÇÃO DE QUEDAS E MELHORA DO
EQUILÍBRIO
Para Alghwiri e Whitney (2013), devemos sempre ter um olhar atento à possibilidade de quedas em
idosos, pois elas representam grande parte das lesões que ocorrem nessa faixa etária e têm
consequências drásticas.
Foto: shutterstock.com
 As quedas são responsáveis por grande parte das lesões em idosos.
Vários fatores levam à perda de mobilidade na terceira idade, e consequentemente aumentam o risco de
quedas:
FATORES PRIMÁRIOS
Mudanças na expressão gênica, resultando em mudanças na função hormonal, envelhecimento e morte;
predisposição a doenças específicas, resultando em um declínio da função neurológica.
FATORES SECUNDÁRIOS
Nutrição inadequada, falta de atividade física, nível de estresse emocional, patologias adquiridas, entre
outros.
Na marcha, as seguintes alterações ocorrem na terceira idade:
javascript:void(0)
javascript:void(0)
javascript:void(0)
javascript:void(0)
Diminuição da velocidade da marcha
Diminuição do comprimento do passo e da passada
Diminuição da taxa de passos (cadência = número de passos dados a cada segundo)
Aumento da largura da passada
Aumento da base de apoio
Aumento do tempo no duplo suporte (duplo apoio)
Diminuição da fase de balanço
Outras mudanças cinemáticas também podem aumentar o risco, como a diminuição do movimento
vertical do centro de gravidade, a diminuição do balanço dos braços, a diminuição da flexão de quadril,
joelho e tornozelo, o pé assentado no solo no momento do contato do calcanhar, a diminuição da
capacidade de variar movimentos de quadril e joelho, e a diminuição da estabilidade dinâmica durante a
fase de apoio.
Para evitar as quedas, um indivíduo necessita de processos adaptativos neuromusculares. Em um idoso,
esses processos têm um deficit importante. Podemos classificar esse processo de adaptação em
proativa e reativa:
ADAPTAÇÃO PROATIVA
depende da capacidade de usar a informação visual para alterar padrões da marcha em antecipação a
obstáculos. Os idosos possuem mais dificuldade em modular seu comprimento do passo quando um
obstáculo à frente é percebido — eles têm mais dificuldade em encurtar o passo, pois isso requer
mudanças no equilíbrio. Além disso, os idosos, para evitar as quedas, diminuem a velocidade de
aproximação de um obstáculo, têm menor velocidade de ultrapassagem e menor comprimento do passo.
ADAPTAÇÃO REATIVA
modificações no movimento após ter se desequilibrado. Depois de um tropeço, por exemplo, uma
fraqueza em músculos flexores de quadril do membro que tropeçou e em músculos flexores plantares do
membro de apoio pode levar à queda. Quando o idoso escorrega, ele mostra respostas dos músculos
posturais (abdominais, tibial anterior, reto-femoral da perna perturbada) mais fracas, em comparação a
adultos jovens. Consequentemente, isso contribui para uma hiperextensão de tronco. Para compensar
esses deficit, os idosos mostram uma longa resposta muscular, além de usarem os braços para ajudar
na recuperação do equilíbrio.
Depois de uma adequada avaliação, a abordagem fisioterapêutica deve ser voltada para:
Fortalecimento muscular
Exercícios de equilíbrio supervisionados
Prevenção de quedas por meio da educação do paciente
Alterações ambientais (após uma avaliação do ambiente)
Treinamento da marcha
Prescrição ou modificação no dispositivo de auxílio para locomoção (se necessário)
Série de alongamento muscular, principalmente para músculos flexores plantares
Série de fortalecimento muscular, principalmente para músculos dos artelhos (membro inferior)
Exercícios como tai chi chuan
MOTIVAÇÃO
A MOTIVAÇÃO É ESSENCIAL PARA UM PLANO DE
INTERVENÇÃO DE SUCESSO, E AFETARÁ A
CAPACIDADE DO IDOSO EM REALIZAR AS
ATIVIDADES PROPOSTAS. E MAIS: ELA PODE SER
AVALIADA PELO FISIOTERAPEUTA!
Diversos fatores podem influenciar a motivação nos idosos. Suas expectativas sobre o desfecho do
tratamento, sua rede de apoio (familiares, cuidadores), suas convicções sobre o que são capazes de
alcançar com esforço próprio, sua personalidade, sua autodeterminação e sua resiliência são aspectos
importantes que poderão afetar a motivação do idoso durante a terapia.
Foto: shutterstock.com
Existem diversos instrumentos para avaliação da motivação, como observações subjetivas durante a
realização de exercícios, adesão a medicamentos e a dietas saudáveis, ou mesmo instrumentos
validados para medir dor (McGill word scale), medo (fear of falling scale), apoio social (norbeck social
support questionnaire) e autodeterminação (apathy evaluation scale).
Várias podem ser as estratégias do fisioterapeuta para melhorar a motivação, e a seguir destacamos
algumas (RESNICK; AVERS, 2013):
Incentivar verbalmente o idoso durante sua prática.
Reduzir ao máximo sensações desagradáveis durante a intervenção.
Sempre demonstrar gentileza e atenção ao paciente.
Desenvolver atividades realistas com os idosos, e sempre reforçar positivamente quando eles
conseguem alcançar os objetivos.
Usar técnicas de relaxamento e distração.
RISCO DE QUEDAS E O EQUILÍBRIO DO IDOSO
O especialista Christiano Bittencourt Machado fala sobre os riscos da queda em idosos e sua relação
com o equilíbrio.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. O TREINAMENTO FUNCIONAL GANHA IMPORTÂNCIA COM O IDOSO, E O
FISIOTERAPEUTA DEVE EXPLORÁ-LO AO MÁXIMO. QUANDO ATUAMOS COM
EXERCÍCIOS QUE SIMULAM O COTIDIANO DO IDOSO, ESTAMOS
TRABALHANDO COM DIVERSOS SISTEMAS QUE JUNTOS GARANTEM O
CONTROLE MOTOR ADEQUADO PARA A REALIZAÇÃO DA TAREFA. PARA O
TRABALHO COM TRANSFERÊNCIAS E AGACHAMENTOS COM IDOSOS, A
MUSCULATURA A SER TRABALHADA PELO FISIOTERAPEUTA É:
A) Músculos abdominais e eretores da coluna
B) Músculos abdominais, glúteo máximo e médio, piriforme, quadríceps
C) Glúteo máximo e médio, obturador externo, piriforme, quadríceps
D) Eretores da coluna, glúteo máximo e médio, piriforme, quadríceps
E) Glúteo máximo e médio, obturador externo, piriformee tríceps sural
2. DEVEMOS TER ATENÇÃO REDOBRADA QUANTO À POSSIBILIDADE DE
QUEDAS EM IDOSOS, POIS ELAS REPRESENTAM GRANDE PARTE DAS LESÕES
QUE OCORREM NESSA FAIXA ETÁRIA E TÊM CONSEQUÊNCIAS DRÁSTICAS.
DIVERSAS ALTERAÇÕES QUE PROPICIAM A OCORRÊNCIA DE QUEDAS PODEM
SER OBSERVADAS NOS PACIENTES IDOSOS. SÃO ELAS:
A) Atividade física regular, diminuição da fase de balanço na marcha e aumento do estresse emocional.
B) Falta de atividade física, aumento da fase de balanço na marcha e diminuição do estresse emocional.
C) Nutrição adequada, atividade física regular e aumento do estresse emocional.
D) Predisposição a doenças específicas, aumento do estresse emocional e aumento do comprimento do
passo.
E) Falta de atividade física, diminuição da fase de balanço na marcha e aumento do estresse emocional.
GABARITO
1. O treinamento funcional ganha importância com o idoso, e o fisioterapeuta deve explorá-lo ao
máximo. Quando atuamos com exercícios que simulam o cotidiano do idoso, estamos
trabalhando com diversos sistemas que juntos garantem o controle motor adequado para a
realização da tarefa. Para o trabalho com transferências e agachamentos com idosos, a
musculatura a ser trabalhada pelo fisioterapeuta é:
A alternativa "C " está correta.
Para a realização de transferências e agachamentos, músculos que atuam na articulação coxo-femoral
são essenciais, como glúteo máximo e médio, obturador externo, piriforme e quadríceps.
2. Devemos ter atenção redobrada quanto à possibilidade de quedas em idosos, pois elas
representam grande parte das lesões que ocorrem nessa faixa etária e têm consequências
drásticas. Diversas alterações que propiciam a ocorrência de quedas podem ser observadas nos
pacientes idosos. São elas:
A alternativa "E " está correta.
A falta de atividade física, ou sedentarismo, é fator de risco para quedas nos idosos. Além disso, a
marcha sofre diversas alterações, como a diminuição na fase de balanço. Há também a possibilidade de
estresse emocional, alterando o comportamento motor do idoso.
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A fisioterapia, sem sombra de dúvidas, é uma área da saúde essencial para o idoso. Para que um idoso
apresentando uma patologia possa assegurar uma qualidade de vida satisfatória, o fisioterapeuta agirá
com atividades curativas e compensatórias, com o objetivo de manter ao máximo suas capacidades
funcionais, motoras e cognitivas.
A avaliação é componente importantíssimo, uma vez que ela dará subsídios ao profissional para traçar o
diagnóstico cinesiofuncional corretamente, além de determinar o prognóstico e a intervenção mais
adequada.
Não podemos nos esquecer da avaliação ambiental, que cumpre um papel essencial no programa de
reabilitação do idoso. Como vimos, cada ambiente irá gerar uma pressão ambiental, e o fisioterapeuta
refletirá sobre o ambiente ideal para cada idoso, de acordo com as alterações sensoriais, físicas e
cognitivas presentes.
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AVERS, D. Fisioterapia geriátrica. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan Ltda., 2013.
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GUCCIONE, A. A.; WONG, R. A.; AVERS, D. Fisioterapia geriátrica. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan
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Indicadores de incapacidade funcional e fatores associados na terceira idade no artigo Indicadores
de incapacidade funcional e fatores associados em idosos: estudo de base populacional em Bagé,
Rio Grande do Sul, publicado na revista Epidemiologia e Serviços de Saúde em 2017.
CONTEUDISTA
Christiano Bittencourt Machado
 CURRÍCULO LATTES
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