Diabetes melito

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CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA
LIGA ACADÊMICA DE MEDICINA COMUNITÁRIA DO ALTO SERTÃO 
GUILHERME ARAÚJO 
RAFAEL ISAQUE 
DIABETES MELITO
GUILHERME ARAÚJO MOTA
RAFAEL ISAQUE LIRA DO NASCIMENTO
CASO
• Uma mulher de 30 anos chega ao seu consultório com a queixa principal de
"uma infecção por Candida que não quer me deixar". Também notou que está
urinando mais frequentemente, mas acredita que isso está relacionado à
infecção. Nos últimos anos, notou que ganhou mais de 18 kg. Tentou
numerosas dietas, mais recentemente uma dieta pobre em carboidratos e rica
em gorduras. O único outro dado pertinente na sua história é que lhe
disseram para cuidar da dieta durante a gravidez, devido ao ganho excessivo
de peso. Seu filho teve um parto cesáreo, porque pesava mais de 4 kg.
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CASO
• Sua história familiar é desconhecida, pois foi adotada. Ao exame físico, sua 
pressão arterial é de 138/88 mmHg, pulso de 72 bpm e frequência respiratória 
de 16 mpm. Mede 1,65 m e pesa 86,26 kg (IMC = 31,6). O exame físico 
revela pele escura, que parece espessada, na parte posterior do pescoço, e 
pele avermelhada e úmida abaixo de seus seios. Seu exame pélvico revela 
uma secreção vaginal branca e espessa. Uma preparação a fresco da 
secreção vaginal revela ramificação de hifas consistentes com Candida. Um 
exame de fita de urina é negativo para esterase de leucócitos, nitritos, 
proteína e glicose.
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CASO
• Qual o diagnóstico primário mais provável para essa paciente?
• Que achados físicos ela apresenta que são sugestivos do diagnóstico e têm 
implicações para o manejo?
• Que estudos diagnósticos devem ser solicitados nesse momento?
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OBJETIVOS
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1- Conhecer os critérios 
diagnósticos para diabetes 
melito, incluindo sinais e 
sintomas, achados físicos e 
estudos diagnósticos;
3- Aprender as opções de 
tratamento para pacientes 
diabéticos;
2- Conhecer as diferenças 
fisiopatológicas e 
epidemiológicas entre diabetes 
melito tipo 1 e tipo 2;
4- Estar ciente de emergências 
agudas que podem ocorrer em 
diabéticos e como
manejá-las.
CONSIDERAÇÕES
• Um dos problemas clínicos mais comuns na
prática médica;
• 26 milhões de diabéticos nos EUA;
• Estimativa de 415 milhões de diabéticos em
todo o mundo, em 2015 (BRADLY, 2018);
• Afeta todos os grupos étnicos;
• Epidemia global de obesidade levou a um
aumento no número de diabéticos tipo 2.
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CONSIDERAÇÕES
COMPLICAÇÕES
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Maior probabilidade de serem 
hospitalizados por doenças 
cardiovasculares e 
vasculopatias periféricas
Principal causa de cegueira em 
adultos
Principal causa de nefropatia 
terminal e de amputações não-
traumáticas
CONSIDERAÇÕES
COMPLICAÇÕES
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ALTERAÇÕES 
NEUROPÁTICAS
GASTROINTESTINAIS
IMUNOLÓGICAS
• Redução de sensibilidade ou de dor
• Desenvolvimento de úlceras, infecções
• Lesões das extremidades.
• Comprometimento da capacidade do
paciente de comer adequadamente.
• Mais suscetíveis a infecções
oportunistas, como micoses cutâneas
ou infecções geniturinárias.
CONSIDERAÇÕES
• A tolerância alterada à glicose ou o diabetes franco podem estar presentes
anos antes do diagnóstico do diabetes tipo 2;
• Mulheres com diabetes gestacional têm um risco aumentado de desenvolver
diabetes não gestacional;
• Infecções fúngicas difíceis de tratar ou recorrentes podem ser a apresentação 
inicial que leva ao diagnóstico de diabetes;
• Paciente tem infecção tanto vaginal quanto cutânea.
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CONSIDERAÇÕES
• O sintoma de poliúria também deve levar a um aumento da suspeita de
diabetes;
• Pacientes com diabetes tipo 1 também podem se apresentar com polifagia;
• Falta de insulina impede que sua ingestão alimentar seja apropriadamente
Metabolizada;
• A ausência de glicose na fita urinária não exclui o diagnóstico e não deve 
retardar um nível de glicemia.
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CONSIDERAÇÕES
• A abordagem geral ao manejo do diabetes está direcionada à prevenção
secundária de complicações macrovasculares e microvasculares.
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Controle glicêmico com uma 
meta de hemoglobina
A1c de 7% ou menos
Lipoproteína de baixa 
densidade (LDL) 70 a 100
Pressão arterial
abaixo de 130/80 mmHg
Modificações de estilo de 
vida
ABORDAGEM CLÍNICA
• Diabetes mellitus diz respeito a um conjunto de doenças que resultam em 
altos níveis de glicemia, as quais podem ocasionar complicações micro e 
macroscópicas;
• As principais classificações são:
1. Diabetes tipo 1;
2. Diabetes tipo 2 e
3. Diabetes gestacional.
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ABORDAGEM CLÍNICA
• Diabetes tipo 1
• juvenil ou insulino-dependente; 
• Destruição autoimune de células β-
pancreáticas;
• Diminuição da produção de insulina;
• Fatores de risco incluem a susceptibilidade 
genética, fatores ambientais e infecções 
virais.
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ABORDAGEM CLÍNICA
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A insulina é fundamental para o metabolismo da
glicose. Na falta dela, ocorre a degradação de
gorduras, levando à produção de cetonas. Um
resultado extremo desse processo é a
cetoacidose diabética (DKA), uma síndrome
caracterizada por hiperglicemia, altos níveis
séricos de acetonas e uma acidose metabólica
com hiato aniônico. Isso frequentemente ocorre
em momentos de estresse físico, como infecção
ou infarto do miocárdio, ou quando o paciente
não usa a insulina. A DKA é uma emergência
médica, exigindo hospitalização, manejo
cuidadoso da insulina, correção da acidose e de
distúrbios eletrolíticos, e avaliação da causa
subjacente do problema.
ABORDAGEM CLÍNICA
• Diabetes tipo 2
• Diabetes de início adulto ou insulino-
independente;
• Resistência à insulina em tecidos periféricos;
• Os acometidos costumam ser 
hiperinsulinêmicos;
• Fatores de risco:
• 90% dos diagnósticos e quase todos os casos 
não diagnosticados nos EUA.
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ABORDAGEM CLÍNICA
• Diabéticos tipo 2 não controlados podem alcançar níveis de glicemia 
extremamente altos sem desenvolver cetose e acidose. Esse tipo é mais 
suscetível a estados hiperosmolares devido aos altos níveis de glicemia. A 
síndrome hiperosmolar não cetótica ocorre quando os níveis glicêmicos 
tornam-se altamente elevados, frequentemente aproximando-se de 1.000 
mg/dL. Esse pode ser o sintoma de apresentação do diabetes tipo 2, ou 
resultar de uma doença simultânea ou da não tomada de medicações. A 
osmolaridade sérica está elevada(> 320 mOsm/kg) e o paciente tem um 
grande déficit de líquido (até 9 L). Em casos graves, pode ocorrer coma ou 
óbito. O manejo é hospitalização, reidratação, tratamento de doenças 
subjacentes e, às vezes, uso judicioso de insulina para superar a toxicidade 
aguda da glicose.
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ABORDAGEM CLÍNICA
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ABORDAGEM CLÍNICA
• O diabetes gestacional ocorre em 3 a 
10% de todas as gestações;
• Em geral, mulheres têm 50% mais 
insulina em seu terceiro trimestre;
• Níveis elevados de somatomamotrofina
coriônica, progesterona e estrogênio, 
todos agindo como antagonistas da 
insulina.
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ABORDAGEM CLÍNICA
• Mulheres com diabetes 
gestacional têm maior 
propensão a desenvolver 
diabetes tipo 2 não relacionado 
à gestação e devem ser 
rastreadas com um teste de 
tolerância à glicose depois do 
parto.
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DIAGNÓSTICO
• Glicemia aleatória de 200 mg/dL ou mais, juntamente com sintomas clássicos, 
que incluem polidipsia, poliúria, polifagia, infecções frequentes e perda de 
peso;
• Glicemia em jejum ≥126 mg/dL (nenhuma ingestão calórica por pelo menos 8 
horas), por duas vezes;
• Glicemia plasmática de 200 mg/dL ou mais, 2 horas depois de uma carga de 
75g de glicose;
• Hemoglobina A1c (HbA1c) de 6,5% ou mais.
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DIAGNÓSTICO - QUESTÃO
Uma adolescente de 16 anos está apresentando desejo aumentado por doces. 
Frequentemente consome dois ou três sundaes e quatro refrigerantes grandes 
por dia, mas ainda consegue manter seu peso. Amigos frequentemente notam 
que está indo com mais frequência ao banheiro, mas nega qualquer episódio 
de vômito forçado e declara apenas que precisa urinar depois de tomar tanto 
refrigerante. Ao exame físico, tem 1,74m e 49,9kg, esua tireoide é não 
palpável. Qual dos seguintes resultados de exame é diagnóstico de diabetes 
melito?
A- Glicose sérica de 150 mg/dL.
B- Teste de tolerância à glicose de 2 horas acima de 200 mg/dL, com uma carga de glicose 
de 100g.
C- Glicemia aleatória acima de 200 mg/dL, com sintomas como polidipsia ou poliúria.
D- HbA1c de 6,3%.
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DIAGNÓSTICO - QUESTÃO
Uma adolescente de 16 anos está apresentando desejo aumentado por 
doces. Frequentemente consome dois ou três sundaes e quatro refrigerantes 
grandes por dia, mas ainda consegue manter seu peso. Amigos 
frequentemente notam que está indo com mais frequência ao banheiro, mas 
nega qualquer episódio de vômito forçado e declara apenas que precisa 
urinar depois de tomar tanto refrigerante. Ao exame físico, tem 1,74 m e 
49,9kg, e sua tireoide é não palpável. Qual dos seguintes resultados de 
exame é diagnóstico de diabetes melito?
A- Glicose sérica de 150 mg/dL. (Em jejum, seria confirmatório)
B- Teste de tolerância à glicose de 2 horas acima de 200 mg/dL, com uma carga de glicose 
de 100g. (75g)
C- Glicemia aleatória acima de 200 mg/dL, com sintomas como polidipsia ou poliúria.
D- HbA1c de 6,3%. (6,5%)
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DIAGNÓSTICO – QUESTIONÁRIO FINDRISC 
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DIAGNÓSTICO – QUESTIONÁRIO FINDRISC
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MANEJO
• O tratamento do diabetes tipo 1 envolve o uso de insulina:
➢ Terapia combinada com insulina de ação curta antes das refeições e uma insulina basal
de ação intermediária ou prolongada;
➢ Terapia com bomba de insulina fornece uma infusão subcutânea contínua de insulina de
ação curta.
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MANEJO
• Diabéticos tipo 2 e pessoas em risco de desenvolver diabetes devem ser educados
sobre a importância da dieta e exercício como componentes-chave de seu manejo;
• Uma meta inicial que muitos podem alcançar é a perda de 10% do peso;
• Existem várias medicações para o tratamento do diabetes tipo 2;
• A metformina é o fármaco de escolha para iniciar o tratamento, exceto na presença
de contraindicações.
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MANEJO
• ABIGUANIDAS (METFORMINA)
• Agem no fígado para diminuir o débito de
glicose durante a gliconeogênese;
• Maior sensibilidade à insulina no fígado e no 
músculo;
• Pode diminuir a HbA1c;
• Outras vantagens: nenhum potencial de
hipoglicemia, níveis insulínicos reduzidos,
perda de peso em potencial e redução de
triglicerídeos e colesterol LDL.
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MANEJO 
• SULFONILUREIAS
• Estimulam células beta no pâncreas 
a secretar insulina;
• Redução potencial de 2% na HbA1c;
• Uma ou duas doses por dia, e custo 
relativamente baixo;
• Risco de causar hipoglicemia por 
estimular a secreção de insulina.
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SULFONILUREIAS
INSULINA
Terapia combinada de 
segunda linha
melhor validada
MANEJO DA HIPOGLICEMIA
• Causas: jejum, insulina exógena, autoimunidade, abuso de sulfonilureia e deficiência
hormonal;
• Confusão, dificuldade de concentração, irritabilidade, alucinações,
comprometimentos focais (p. ex., hemiplegia) e eventualmente coma e óbito;
• O estímulo do sistema nervoso simpático-suprarrenal causa suores, palpitações,
tremores, ansiedade e fome;
• Paciente consciente e cooperativo: suco, refrigerante, bala;
• Se a pessoa não puder ingerir nada por via oral, a administração rápida de glucagon
IM pode ser efetiva;
• Ambiente hospitalar: injeção de dextrose 50%.
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RESUMO
• Uma mulher obesa de 30 anos chega com uma infecção por
Candida, difícil de tratar, e poliúria. Ganhou mais de 18 kg,
apesar de esforços para perder peso. Tem uma história de
ganho significativo de peso e disseram-lhe que ''cuidasse de
sua dieta durante uma gravidez”. Ao exame, verifica-se um
IMC de 31,6, acantose nigricans, vaginite por Candida, mas
um teste de fita negativo na urina.
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QUAL É O DIAGNÓSTICO 
PRIMÁRIO MAIS 
PROVÁVEL PARA ESSA 
PACIENTE?
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DIAGNÓSTICO MAIS PROVÁVEL
• Diabetes melito tipo 2.
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QUE ACHADOS FÍSICOS ELA APRESENTA QUE 
SÃO SUGESTIVOS DO DIAGNÓSTICO E TÊM
IMPLICAÇÕES PARA O MANEJO?
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ACHADOS MAIS SIGNIFICATIVOS
• Obesidade;
• Acantose nigricans;
• Pressão arterial elevada para uma diabética (meta é < 130/80 mmHg);
• Vaginite por Candida;
• Possivelmente infecção de pele por Candida abaixo das mamas.
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Que estudos diagnósticos devem ser solicitados 
nesse momento?
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Estudos diagnósticos
• Medida de glicemia (glicose aleatória pode ser medida no consultório com
uma amostra do dedo).
• Exames de acompanhamento:
➢ Eletrólitos
➢ Nitrogênio uréico plasmático
➢ Creatinina
➢ Lipídeos em jejum
➢ Microalbumina urinária
➢ Razão de creatinina 
➢ Hemoglobina A1c.
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