Diabetes Mellitus Tipo 2

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1 DIABETES MELLITUS TIPO 2 (DM2) 
Gizelle Felinto 
INTRODUÇÃO 
➢ A DM2 é uma das doenças mais prevalentes dentro da medicina 
➢ O diabetes aumenta o risco de doença cardiovascular 
➢ A DM2 trata-se de um conjunto de doenças metabólicas com 
diversas etiologias e que resultam em hiperglicemia crônica 
➢ HIPERGLICEMIA CRÔNICA → está relacionada com danos 
vasculares importantes em órgãos-alvo como rim, coração e 
olhos 
• Essa hiperglicemia crônica lesiona os órgãos, causando 
danos aos pacientes. A maioria desses danos são 
irreversíveis, uma vez instalados não tem como retroceder. 
Assim, é possível apenas impedir o avanço dessa lesão, 
como no caso da retinopatia, mas não se pode curar o 
paciente desse dano que já ocorreu (não se pode retornar o 
que o paciente já perdeu) 
➢ Doença cardiovascular → é uma das doenças mais prevalentes 
e mais frequentes no paciente que tem DM2 
➢ O diabetes se configura como um problema de saúde mundial, 
devido à sua alta morbimortalidade 
EPIDEMIOLOGIA 
➢ No mundo → estima-se que a população mundial com diabetes é 
cerca de 382 milhões de pessoas 
➢ No Brasil → cerca de 13 milhões de diabéticos 
➢ O Brasil ocupa a 4º posição do ranking mundial de casos de 
diabetes 
➢ O DM2 representa 90 – 95% dos casos de Diabetes Mellitus 
ETIOPATOGENIA 
➢ No DM2 a instalação é lenta e insidiosa (ao longo dos anos), ao 
contrário da DM1, que é rápida/abrupta 
➢ Triunvirato - As 3 primeiras bases fisiopatológicas do 
diabetes (hoje em dia há outros mecanismos fisiopatológicos 
envolvidos): 
• Defeitos na secreção de insulina (falência da célula β) → 
pois é a célula beta quem produz insulina 
• Resistência insulínica 
• Aumento do débito hepático de glicose → aumento da 
produção hepática de glicose (gliconeogênese) 
➢ Também contribuem para o desenvolvimento de DM2: Sobrepeso 
e obesidade → principalmente obesidade visceral (central) 
• A deposição ectópica de gordura na região abdominal é um 
fator preditivo de resistência insulínica e de 
desenvolvimento, posteriormente, de diabetes 
➢ O DM2 pode ocorrer em qualquer idade, mas apresenta maior 
prevalência após os 40 anos → isso é algo que tem mudado, pois, 
devido a obesidade, o diagnóstico tem sido feito cada vez mais 
cedo (por volta dos 30 anos) 
➢ Componente Genético Importante (história familiar!) → parte 
dos pacientes, muitas vezes, apresentam casos de DM2 na família 
(mãe, pai, irmãos...) 
➢ ALTERAÇÃO DA SECREÇÃO DE INSULINA → é uma das 
primeiras alterações da fisiopatologia do diabetes 
• No indivíduo sadio → há uma 1ª fase de secreção de insulina, 
formando um pico, e, depois de alguns minutos, ele terá uma 
2ª fase, que também forma um pico, deixando os níveis de 
glicose dentro da normalidade. Isso serve para que o 
paciente volte à normalidade glicêmica no período pós-
prandial (depois de se alimentar) 
• Paciente com alteração da secreção de insulina (com 
DM2): 
▪ Há a perda da 1ª fase da secreção de insulina e um certo 
retardo na 2ª fase da secreção de insulina 
▪ Isso faz com que, no período pós-prandial, o paciente 
fique com uma glicemia mais elevada do que o paciente 
que não tem diabetes 
➢ RESISTÊNCIA INSULÍNICA: 
▪ O papel da insulina é retirar a glicose que está circulando e 
levar para dentro da célula. Para isso, na maioria das vezes, 
a insulina precisa se acoplar a receptores, que são os 
receptores de membrana. Porém, às vezes, há defeitos 
nesses receptores. Assim, existe a insulina e a 
hiperglicemia, mas a insulina não consegue exercer a sua 
ação, pois existem alterações em diversos pontos dessa via 
de transmissão insulínica que vão atrapalhar a junção da 
insulina ao receptor 
▪ Lipotoxicidade → é o excesso de gordura circulante que 
causa toxicidade nos tecidos, acelerando o processo de 
resistência insulínica e instalação do diabetes 
▪ Tecido adiposo visceral (produtor de citocinas. 
Lipotoxicidade!) → é o tecido adiposo ruim/deletério, pois 
ele produz substâncias que facilitam o desenvolvimento da 
resistência insulínica e da síndrome metabólica, causando 
ou piorando o caso de DM2. Adipocinas produzidas por esse 
tecido: 
✓ Citocinas pró-inflamatórias 
✓ Ácidos graxos livres 
▪ Tecido adiposo subcutâneo → produz substâncias que 
inibem/retardam esse processo de resistência insulínica e 
deposição de gordura visceral. Adipocinas produzidas por 
esse tecido: 
✓ Adiponectina 
✓ Leptina 
▪ O diabetes é uma doença inflamatória, por isso que leva a um 
maior risco de doença macrovascular 
 
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2 DIABETES MELLITUS TIPO 2 (DM2) 
Gizelle Felinto 
▪ Hiperglicemia → é tóxica para a célula beta pancreática 
(Glicotoxicidade) 
▪ Hiperinsulinemia → no início, antes do desenvolvimento do 
DM2, a célula beta-pancreática começa a produzir mais 
insulina na tentativa de vencer essa resistência insulínica, 
levando a um quadro de hiperinsulinemia 
▪ A lipólise vai levar a um excesso de ácidos graxos livres, 
o que vai sinalizar para o fígado, que vai responder com o 
aumento da gliconeogênese (aumento da produção 
hepática de glicose) e diminuição da degradação de 
insulina. Ainda, esses ácidos graxos livres vão levar a uma 
redução na captação de glicose pelo músculo 
esquelético. Diante de tudo isso, o pâncreas vai responder, 
inicialmente, com uma hiperinsulinemia, na tentativa de 
diminuir a glicose. Porém, vai chegar um ponto em que o 
pâncreas não vai mais suportar, o que vai levar à instalação 
da hiperglicemia com o DM2 
➢ Antes era o triunvirato e hoje se tem o octeto → em 2009 
saiu um estudo que mostra que o diabetes é muito complexo para 
ser resumido apenas em 3 mecanismos fisiopatológicos. Assim, 
nesse estudo foi comprovado que, na verdade, são, pelo menos, 8 
mecanismos fisiopatológicos conhecidos e bem determinados 
para o desenvolvimento do DM2 
• Octeto: 
▪ O triunvirato se mantém: 
✓ Produção hepática de glicose 
✓ Secreção de insulina pela célula beta 
✓ Resistência insulínica 
▪ Alterações na célula alfa pancreáticas (produtoras de 
glucagon) → a secreção do glucagon estará 
aumentada, sendo o glucagon um hormônio 
hiperglicemiante 
▪ Efeito incretínico reduzido 
▪ Lipólise aumentada → faz parte da resistência 
insulínica 
▪ Reabsorção de glicose aumentada (pelo rim) 
▪ Disfunção de neurotransmissores 
• Depois desse estudo mudou-se a maneira de ver o diabetes, 
assim como a forma de tratar o diabetes também mudou 
FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DO DM2 
➢ Idade > 45 anos → não há distinção de sexo 
➢ História familiar de DM2 → importância do componente 
genético (história familiar) 
➢ Excesso de peso → porém, devido à questão da gordura 
visceral, não é necessariamente preciso que o paciente seja 
obeso para que ele esteja em risco 
➢ HDL-c baixo ou Triglicerídeo (TG) alto → dislipidemia diabética 
➢ Sedentarismo 
➢ Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) 
➢ Tabagismo 
➢ Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) prévio 
➢ Macrossomia (feto grande para a idade gestacional - > 4 Kg), 
abortos de repetição ou mortalidade perinatal 
➢ Uso de medicações hiperglicemiantes → como Corticoides 
QUADRO CLÍNICO 
➢ Polidipsia (sede excessiva) 
➢ Polifagia (aumento do apetite) 
➢ Perda de peso → perde até mesmo massa muscular/magra 
➢ Adinamia, cansaço 
➢ Alterações visuais → se for uma hiperglicemia muito 
importante 
➢ Aumento da diurese 
➢ Parestesias, formigamento 
➢ O ideal é que se faça o diagnóstico do paciente antes de ele 
apresentar esse quadro clínico, já que os pacientes que 
apresentam esses sintomas já estão praticamente 
descompensados, com glicemia muito elevada. Assim, a massa de 
células beta desses pacientes que apresentam esses sintomas é 
muito reduzida 
DIAGNÓSTICO 
➢ GLICEMIA DE JEJUM → pode fazer o diagnóstico já na primeira 
dosagem 
• Normal → ≤ 99 mg/dL 
• Glicemia de jejum alterada → ≥ 100 mg/dL 
➢ TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE(TOTG): 
• Procedimento → o paciente faz um jejum de 8h e, no 
laboratório, ingere 75g de glicose anidra. Coleta-se o sangue 
antes – quando o paciente chega em jejum – e 2h após a 
ingestão da glicose 
 
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3 DIABETES MELLITUS TIPO 2 (DM2) 
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• Quando indicar o TOTG → quando a glicemia de jejum do 
paciente é ≥ 100 mg/dL e < 126 mg/dL 
➢ HEMOGLOBINA GLICADA (HbA1c) 
➢ CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DE DM2: 
• Glicemia de Jejum ≥ 126mg/dL + sintomas 
• Glicemia ao Acaso > 200mg/dL + sintomas → é uma 
glicemia feita a qualquer hora, sem jejum. Até mesmo a 
glicemia capilar 
• TOTG ≥ 200mg/dL + sintomas 
• HbA1c ≥ 6,5% + sintomas 
• A positividade de qualquer um dos parâmetros diagnósticos 
descritos confirma o diagnóstico de DM. Na ausência de 
hiperglicemia sintomática, os resultados devem ser 
confirmados com a repetição dos testes → pode-se 
repetir o mesmo exame ou realizar outro. Exemplos: 
▪ HbA1c > 6,5% e Glicemia de jejum = 130mg/dL ou HbA1c 
= 6,9% → paciente diabético 
➢ Para o diagnóstico: 
• Hiperglicemia acusando diabetes + sintomas → pode-
se afirmar que o paciente é diabético 
• Hiperglicemia acusando diabetes, mas sem sintomas → 
realizar o mesmo exame ou outro. Se o valor do novo exame 
acusar DM2, o paciente é diabético 
PRÉ-DIABETES 
➢ Diagnóstico: 
▪ 100 mg/dL < Glicemia de Jejum < 126 mg/dL 
▪ 140 mg/dL < TOTG < 200 mg/dL 
▪ 5,4% < HbA1c < 6,5% 
➢ Exemplo: TOTG = 135 mg/dL e Glicemia de Jejum = 110 mg/dL → 
pré-diabetes 
PREVENÇÃO DO DM2 
➢ Mudanças no estilo de vida, com dieta e atividade física, são a 
melhor forma de prevenir o diabetes 
➢ Acarbose → tratamento do diabetes 
➢ Metformina (é a droga mais utilizada) → é uma droga de escolha 
para prevenção do diabetes em pacientes que tem múltiplos 
fatores de risco e que, em pouco tempo, podem chegar a 
desenvolver diabetes, caso nada seja feito em relação a isso 
➢ Orlistate → tratamento de obesidade 
➢ Não é em todos os pacientes pré-diabéticos que se deve fazer o 
uso de Metformina! Às vezes, a mudança de estilo de vida é a 
melhor forma ou até mesmo o uso de outras medicações 
TRATAMENTO DO DIABETES 
IMPORTÂNCIA DO TRATAMENTO 
➢ Após o diagnóstico deve-se iniciar o tratamento farmacológico 
imediatamente, assim como a mudança no estilo de vida, para 
evitar/prevenir as complicações do diabetes: 
• Doenças macrovasculares: 
▪ Acidente Vascular Cerebral (AVC) 
▪ Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) → é a principal 
causa de morte no paciente diabético 
• Doenças microvasculares: 
▪ Doença renal do diabetes (Nefropatia diabética) 
▪ Retinopatia diabética 
▪ Neuropatia diabética 
➢ Antes do UKPDS, quando o paciente assintomático recebia o 
diagnóstico de DM2 ele era orientado a mudar o seu estilo de vida 
e, depois de 3 meses, ele voltava para ser reavaliado. Depois do 
UKPDS, após o diagnóstico de DM2 deve-se, necessariamente, 
iniciar o tratamento farmacológico, a não ser que o paciente 
tenha algum problema que impeça que o tratamento seja iniciado 
METAS TERAPÊUTICAS 
ADA → Associação Americana de Diabetes 
IDF → Federação Americana de Diabetes 
AACE → Associação Americana dos Endocrinologistas Clínicos 
SBD → Sociedade Brasileira de Diabetes 
➢ HbA1c → é muito difícil o paciente conseguir atingir valores 
menores que 6,5%. Às vezes, para conseguir atingir essa meta < 
6,5%, o paciente tem uma hipoglicemia muito frequente 
• < 7% → já é ótimo 
• A ADA recomenda metas mais rigorosas (de 6 a 6,5%) para 
pacientes com curta duração de doença e longa expectativa 
de vida → ou seja, esse paciente vai viver muito tempo e ele 
pode desenvolver as complicações micro e 
macrovasculares, assim é necessário ser mais exigente com 
esses pacientes para que eles fiquem na meta e que fique 
mais difícil o desenvolvimento dessas complicações 
• Segundo a ADA, valores de 7,5 a 8,5% podem ser aceitáveis 
para idosos frágeis e pacientes com história de 
hipoglicemias graves, doença de longa duração, expectativa 
de vida limitada, complicações mais avançadas 
➢ Glicemia de Jejum → 90 a 130 mg/dL 
• < 100 mg/dL → há o risco de hipoglicemia, a depender do 
paciente (Ex: idosos) 
➢ Glicemia pré-prandial → 90 – 130 mg/dL 
➢ Glicemia pós-prandial: 
• < 180 mg/dL → para idosos 
• < 140 mg/dL → para pacientes jovens 
METAS TERAPÊUTICAS PARA O TRATAMENTO DO DM2 
(INDIVIDUALIZADAS) 
➢ Sempre ter em mente: 
▪ Expectativa de vida 
▪ Comorbidades 
▪ Risco de Hipoglicemia 
➢ HbA1c: 
• 7% → em adultos 
• 7,5 a 8,5% → em idosos 
➢ Glicemia de Jejum: 
 
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• < 100 mg/dL 
• < 130 mg/dL → idosos 
➢ Glicemia Pré-Prandial: 
• < 100 mg/dL 
• < 130 mg/dL → idosos 
➢ Glicemia Pós-Prandial: 
• < 160 mg/dL 
• < 180 mg/dL → idosos 
INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA 
➢ SECRETAGOGOS DE INSULINA: 
 SULFONILURÉIA 
 MEGLITINIDAS 
➢ SENSIBILIZADORES DE INSULINA: 
 METFORMINA 
 TIAZOLINEDIONA 
➢ INIBIDORES DA ALFA-GLICOSIDASE: 
 ACARBOSE 
➢ INSULINA: 
 AÇÃO RÁPIDA 
 AÇÃO INTERMEDIÁRIA 
 AÇÃO LONGA 
➢ INCRETINOMIMÉTICOS: 
 ANÁLOGOS DO GLP-1 
 INIBIDORES DA DDP-IV 
➢ INIBIDORES DA SGLT-2: 
 DAPAGLIFOZINA 
 EMPAGLIFOZINA 
 CANAGLIFOZINA 
METFORMINA (Biguanidas) 
➢ Segundo o UKPDS → A Metformina deve ser a droga de 
escolha para a fase inicial do tratamento da DM2 
➢ Pode ser utilizada como monoterapia ou em associação, podendo 
ser associada a praticamente todas as outras medicações para 
DM2 
➢ Induz redução da massa corpórea em alguns pacientes 
➢ Doses: 
• Dose máxima → 2g 
• Apresentações → 500mg, 750mg, 850mg e 1g 
➢ Exemplo → se o paciente já faz uso de 2 comprimidos de 850mg 
de Metformina e não está resolvendo, não é lógico aumentar a 
dosagem, pois está quase em dosagem máxima. Assim, o ideal 
seria a associação de outra medicação 
➢ Mecanismo de ação: 
• Não age sobre o pâncreas → dessa forma, ela não causa 
hipoglicemia 
• Ela age na resistência insulínica → atua diminuindo o 
débito hepático de glicose e a resistência insulínica, 
aumentando a utilização periférica da glicose, o que leva a 
uma diminuição da hiperglicemia 
➢ Como ela não causa hipoglicemia, em pacientes, por exemplo, com 
130 mg/dL de glicose pode-se usar tranquilamente a Metformina 
➢ Efeitos colaterais: 
• Acidose lática → é o efeito mais temido, porém é raro de 
ocorrer 
• Sintomas gastrointestinais (dor abdominal, diarreia, cólicas) 
→ são mais comuns de ocorrer 
➢ Contraindicações: 
• Insuficiência renal → é contraindicado na insuficiência mais 
grave. Porém, na insuficiência renal leve, ajusta-se a dose 
(doses menores) 
• Insuficiência hepática 
• Insuficiência cardíaca 
• Insuficiência pulmonar 
• Acidose grave → devido ao risco de acidose lática 
➢ Cuidados especiais: 
• Suspender o uso antes da administração de contrastes 
iodados (48h antes) e antes de cirurgia de grande porte 
(5 a 7 dias antes), devido ao risco de acidose lática 
➢ É a mais utilizada por ser segura, ter um custo acessível, ser 
distribuída no SUS 
SULFONILUREIAS 
➢ São secretagogos de insulina 
➢ 1ª Geração: praticamente não são mais usadas, pois tem uma 
meia vida de ação muito longa (assim, se o paciente não se 
alimenta, ele com certeza vai ter uma hipoglicemia) 
 TOLBUTAMIDA 
 CLORPROPRAMIDA 
➢ 2ª Geração: 
 GLIBENCLAMIDA* → 5mg e dose máxima de 15mg. É 
distribuída pelo SUS. Porém, é uma potente sulfoniluréia, 
tendo como principal problema a hipoglicemia 
 GLIPIZIDA 
 GLICAZIDA* → 30mg, 60mg e 120mg (dose máxima) 
➢ 3ª Geração: 
 GLIMEPIRIDA* → 2mg e 4 mg, com dose máxima entre 6 e 
8mg 
➢ Mecanismo de ação: 
• Ligam-se a receptores específicos da célula beta (SUR). A 
ativação desses receptores os canais de potássio, 
despolarizando a célula beta e possibilitando a entrada de 
potássio na célula, liberando insulina 
➢ GLICAZIDA e GLIMEPIRIDA → são as mais utilizadas e mais 
seguras da classe 
➢ GLICAZIDA→tem estudos que mostram uma certa segurança, 
mostrando que causam menos hipoglicemia e tem segurança 
cardiovascular e renal naquele paciente que tem insuficiência 
renal leve 
 
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5 DIABETES MELLITUS TIPO 2 (DM2) 
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➢ Indicação → DM2 não obesos (por isso é uma droga que não se 
relaciona com a fisiopatologia da doença, pois a maioria dos 
diabéticos é obeso) 
➢ Efeitos adversos: 
• Hipoglicemia 
• Ganho de peso 
➢ Contraindicações: 
• DM1 
• Gravides 
• Amamentação 
• Complicações agudas do DM 
• Insuficiência Renal → 30mg de Glicazida pode ser utilizada 
com certa segurança na insuficiência renal leve, com ajuste 
de dose 
• Insuficiência Hepática 
➢ Por estimulares bastante a célula beta, elas levam a uma falência 
secundária em torno de 5 a 10% ao ano 
➢ Não são as melhores drogas para se usar do ponto de vista 
farmacodinâmico e da fisiopatologia do diabetes, mas são 
utilizadas porque é o que se tem maior acessibilidade 
TIAZOLINEDIONAS 
➢ São drogas pouco utilizadas, mas podem vir a ser mais utilizadas 
no futuro 
➢ Representantes da classe: 
 PIOGLITAZONA → não descompensa a ICC nas classes I e II, 
mas é contraindicada nas III e IV 
 ROSIGLITAZONA → foi proscrita! Não é mais utilizada. Pois 
ela causa tanta retenção hídrica que descompensava 
pacientes com ICC mesmo nas classes mais baixas (I e II) 
➢ Efeitos adversos: 
• Hepatotoxicidade → deve-se ver função hepática (AST, ALT, 
GGT) a cada 3 meses 
• Ganho de peso 
• Retenção hídrica 
• Aumento do risco de fraturas → ter cuidado nas mulheres, 
principalmente as menopausadas, que já tem também um 
risco de ter osteoporose e fraturas 
➢ Contraindicações: 
• DM1 
• ICC classes III e IV → pois causa retenção hídrica 
• Hepatopatas 
• Etilistas 
• Gestantes 
➢ A Pioglitazona tem mostrado benefício na esteatose hepática, mas 
ainda não há indicação em bula para fazer uso na esteatose, há 
apenas estudos sobre o assunto 
➢ Doses: 
• Dose máxima → 45mg 
• Apresentação → 15mg, 30mg e 45mg 
➢ Mecanismo de ação → são sensibilizadoras de insulina 
• Agem potencializando a ação da insulina → melhoram a 
expressão das proteínas transportadoras de glicose (GLUT) 
• Não agem sobre o pâncreas 
• São sensibilizadoras de insulina, agindo na resistência 
insulínica 
INIBIDORES DA ALFA-GLICOSIDASE 
➢ Representante: 
 ACARBOSE 
➢ Ultimamente, tem sido muito pouco utilizada 
➢ Mecanismo de ação → age retardando a ação da alfa-
glicosidase, agindo a nível intestinal 
• O amido sofre ação da amilase, se transformando em 
oligossacarídeo e, rapidamente, por ação da alfa-
glicosidase, se transformaria em glicose. Porém, os 
inibidores retardam esse processo para dar tempo da curva 
insulínica se ajustar e o paciente não atingir uma 
hiperglicemia pós-prandial por muito tempo (ela “dá tempo” 
para que a célula beta produza a insulina) 
➢ Efeitos adversos: gastrointestinais 
• Flatulência 
• Desconforto... 
➢ Não é muito bem aceita pelos pacientes 
➢ Principal indicação → na HIPERGLICEMIA PÓS-PRANDIAL 
PERSISTENTE (paciente que após o almoço apresenta uma 
glicemia elevada, mesmo já fazendo uso de medicações) 
➢ Não é uma droga de 1ª escolha, sendo mais um fármaco utilizado 
já em associação com outras drogas 
HORMÔNIOS INCRETÍNICOS 
 
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➢ Fisiologicamente → após a alimentação, há a liberação e 
ativação do GLP-1, que é rapidamente inativado pelo DPP-IV (em 
torno de 1 a 2 minutos) 
➢ Hipóteses para melhorar o tratamento do DM2: 
• Uma droga que iniba a ação da enzima DPP-IV, fazendo 
com que o GLP-1 fique ativo por mais tempo 
• Uma droga análoga ao GLP-1 que seja resistente à ação do 
DPP-IV 
➢ INIBIDORES DA DPP-IV: 
 SITAGLIPTINA 
 VILDAGLIPTINA 
 SAXAGLIPTINA 
 LINAGLIPRINA 
 ALOGLIPTINA 
• Mecanismo de ação → inibição da enzima DPP-IV, tendo-
se o GLP-1 ativo por mais tempo 
▪ Há aumento dos níveis plasmáticos de GPL-1 e com isso 
têm-se: 
✓ Aumento da síntese e secreção de insulina 
✓ Redução do Glucagon 
• Administração por via oral 
• Em monoterapia ou em associação 
• Associações com: 
▪ METFORMINA 
▪ GLITAZONAS 
• Indicações para o uso em monoterapia (pois sabe-se que 
a droga de escolha para o início do tratamento é a 
metformina, mas quando utilizar uma Gliptina em 
monoterapia?): 
▪ Contraindicação à Metformina 
▪ Intolerância à Metformina (Ex: náuseas, mal estar...) 
▪ Nesses casos pode-se iniciar os inibidores da DPP-IV 
ou qualquer outra medicação que não seja a Metformia. 
Sempre lembrando de individualizar o tratamento 
• São neutras em relação ao peso → não causam ganho 
nem perda de peso 
• Apenas melhoram o controle glicêmico, mas não tem 
benefícios adicionais (como redução do risco 
cardiovascular) 
• Tem poucos efeitos gastrointestinais 
➢ ANÁLOGOS DO GLP-1: 
 LIRAGLITIDA → em bula, tem indicação para o uso em casos 
de obesidade, mesmo que o paciente não tenha diabetes, pois 
causa significativa perda de peso 
▪ Estudo Leader → demonstrou uma redução 
significativa de evento cardiovascular. Isso 
revolucionou o tratamento do diabetes, pois antes 
nenhuma outra droga havida demonstrado essa 
redução do risco cardiovascular 
 EXENATIDA 
 LIXISENATINA 
 SEMAGLUTIDA 
• Estudo Sustain-6 → demonstra que há benefício 
cardiovascular da classe dos análogos do GLP-1, e não 
apenas de uma droga 
• Mecanismo de ação → são drogas semelhantes ao GLP-1 
que tem resistência à ação do DPP-IV 
• Benefícios dessas drogas: 
▪ Retardam o esvaziamento gástrico 
▪ Induzem a saciedade 
▪ Assim, causa a redução do peso 
▪ Restauram a primeira fase da secreção insulínica 
(pois a perda da primeira fase do pico de secreção 
insulínica é umas das primeiras coisas que ocorre no 
desenvolvimento do Diabetes 
▪ Potencializam a secreção insulínica na presença de 
glicose (Glicose Dependente) → assim, o risco de 
hipoglicemia é menor 
▪ Agem na célula-α, diminuindo a produção de 
Glucagon 
▪ Preservação da Célula-β 
• Efeitos Colaterais (por retardarem o esvaziamento 
gástrico, se o paciente fizer uma refeição muito copiosa vai 
acabar passando mal): 
▪ Náuseas 
▪ Vômitos 
▪ Devido a esses efeitos colaterais, pode ser que o 
paciente não consiga aderir bem ao tratamento. É por 
isso que se deve iniciar o tratamento com doses baixas 
e ir titulando (quando o paciente não tem mais náusea, 
aumenta-se a dose) 
• Administração → Subcutânea 
▪ LIRAGLUTIDA → 1 vez por dia 
▪ EXENATIDA, LIXISENATIDA e SEMAGLUTIDA → 1 vez por 
semana (o que melhora muito a adesão do paciente) 
• Desvantagem → custo alto (cerca de R$600 por mês) 
• Se eu não quero que o meu paciente perca peso (se ele não 
é obeso), eu não utilizo essa classe, pois causam uma 
significativa perda de peso 
➢ INIBIDORES DA SGLT-2: 
 EMPAGLIFOZINA 
▪ Estudo Empa-REG → demonstrou uma redução de 
38% de eventos cardiovasculares 
 DAPAGLIFOZINA 
 CANAGLIFOZINA 
• Mecanismo de ação → agem no rim, aumentando a 
excreção urinária de glicose 
• Benefícios: 
▪ O maior benefício dessa classe é na Insuficiência 
Cardíaca Congestiva (ICC) → reduz número de 
internamentos, casos de descompensação, 
mortalidade e eventos de ICC 
▪ Benefícios Renais importantes 
▪ Baixo risco de hipoglicemia 
▪ Perda de peso 
▪ Redução da Pressão Arterial Sistólica (PAS) 
• Como eles excretam o excesso de glicose na urina, há um 
risco aumentado de infecções genitais e do trato urinário. 
Assim, deve-se ter certos cuidados, como: 
▪ Melhor assepsia da região genital 
 
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7 DIABETES MELLITUS TIPO 2 (DM2) 
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▪ Ingestão de mais água 
▪ Em idosos tem que ter cuidado para que eles não 
desidratem, pois eles têm o costume de tomar pouca 
água 
▪ Urinar sempre que tiver vontade (não reter a urina) 
TERAPIA INSULÍNICA NO DM2 
INDICAÇÕES 
➢ No diagnóstico → quando o paciente tem Glicemia> 270mg/dL 
associada a sintomas hiperglicêmicos/de descompensação: 
• Polidipsia 
• Polifagia 
• Perda de peso 
• Astenia 
• Em pacientes jovens → depois que o paciente estabiliza o 
quadro pode-se cancelar o uso da insulina e introduzir um 
antidiabético oral, por exemplo 
• Não se suspende em → pacientes idosos que já tem mais de 
15 a 20 anos de doença e que já tem um grande 
comprometimento de células beta 
➢ Presença de Cetonúria/Cetonemia → que pode levar até 
mesmo a um quadro de Cetoacidose Diabética 
➢ Controle inadequado com agentes hipoglicemiantes orais → 
Ex: um paciente com cerca de 20 anos com diabetes às vezes não 
apresenta mais controle sobre as células beta, havendo a 
necessidade de terapia insulínica 
➢ Gravidez → estudos comprovam que é seguro o uso da 
Metformina na gestação, mas a principal indicação é a insulina 
➢ Insuficiência Hepática ou Renal Grave 
➢ Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) ou outras situações de 
estresse (EX: Covid) → depois que o paciente melhora desses 
quadros, pode-se retornar ao tratamento com as drogas orais 
INÍCIO DA TERAPIA INSULÍNICA 
➢ Mantêm-se os Hipoglicemiantes Orais e adiciona-se uma 
Insulina Basal (de ação lenta): 
 GLARGINA 100/300 → não tem pico e tem uma meia-vida de 
24h. É distribuída pelo governo 
 DETEMIR → tem meia-vida maior que 24h, dando um maior 
conforto ao paciente que acorda mais tarde, por exemplo, 
pois ela dura cerca de 30h 
 DEGLUDECA → principalmente, pois não tem pico 
➢ Como essas insulinas basais não tem pico, isso vai evitar casos 
de hipoglicemia 
➢ Desvantagem → custo 
➢ Quando o paciente não está conseguindo controlar a glicemia 
apenas com o uso de hipoglicemiantes orais, pode-se introduzir 
Glargina ou Detemir ou Degludeca à noite ou pela manhã 
➢ INSULINA NHP: Também pode-se fazer uso da NPH à noite (bed 
time), mas antes ele deve fazer comer alguma coisa 
• O uso errado é a principal causa de hipoglicemia 
• Muitos pacientes tomam às 18h – 19h e essa insulina tem um 
pico de 6 a 8h (que seria por volta meia-noite de 2h da 
manhã, no momento em que o paciente está dormindo) e, se 
o paciente não se alimentou antes de fazer o uso, ele pode 
fazer uma hipoglicemia, que tem como causa frequente o 
uso errado de NPH 
• Se colocar para o paciente tomar às 22h, o pico será quando 
ele estiver acordando. Assim, o paciente vai se alimentar e 
não terá hipoglicemia 
➢ Pré-mistura antes do jantar → Há insulinas que já vem pré-
misturadas (Ex: insulina de ação lenta e de ação rápida na mesma 
caneta) 
➢ Aumento gradual da dose → deve-se começar com uma dose 
pequena para evitar hipoglicemia 
COMO REALIZAR O TRATAMENTO DA DM2 
INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA 
➢ Início do tratamento → monoterapia com METFORMINA, 
geralmente 
➢ Associação: 
• Sempre associar drogas com mecanismos de ação 
DIFERENTES, de classes diferentes 
MANUSEIO DO TRATAMENTO DO DM2 
➢ Se ao diagnóstico tem-se: 
• MANIFESTAÇÕES LEVES + GLICEMIA DE JEJUM < 
200mg/dL: 
 METFORMINA + Mudança no Estilo de Vida (MEV) 
• MANIFESTAÇÕES MODERADAS + GLICEMIA ENTRE 200 E 
300mg/dL: 
 METFORMINA + MEV + Outro Antidiabético Oral (ADO) de 
outra classe 
• MANIFESTAÇÕES SEVERAS + GLICEMIA > 300mg/dL: 
 INSULINOTERAPIA 
▪ Hospitalização → a depender do que fez o paciente ter 
essa manifestação severa 
➢ ALGORITIMO PARA O TRATAMENTO DO DM2 (2019): 
• Quando for adicionar outra medicação ao tratamento deve-
se individualizar o caso do paciente, escolhendo a melhor 
droga para o paciente 
• Hoje em dia a Metformina continua sendo a droga de 
primeira escolha para o tratamento inicial do DM2, mesmo 
já havendo comprovação de que outras drogas reduzem 
risco de eventos cardiovasculares, mas pode ser que daqui 
a alguns anos a Metformina deixe de ser a 1ª escolha 
• A doença que mais mata pacientes com diabetes é a 
Cardiovascular! 
 
Fonte: Aula 
8 DIABETES MELLITUS TIPO 2 (DM2) 
Gizelle Felinto 
 
 
 
Fonte: Aula 
9 DIABETES MELLITUS TIPO 2 (DM2) 
Gizelle Felinto 
• SEGUNDA ETAPA: 
▪ Paciente obeso → Agonistas do Receptor do GLP-1 
▪ Paciente com DAC → Agonistas do Receptor do GLP-
1 
▪ Paciente com ICC → Inibidor do SGLT-2 
▪ Paciente que já infartou → agonistas do receptor 
GLP-1 ou Inibidores do SGLT-2 (pois tem benefício 
cardiovascular) 
▪ Inibidores da DPP-IV → Paciente que: 
✓ Tem doença renal 
✓ Não tem muito dinheiro 
✓ Não quer perder peso 
✓ Tem muita infecção urinária de repetição 
✓ Tem problema de próstata 
✓ Tem algum problema de períneo 
▪ Pioglitazona 
▪ Glinidas → são muito pouco utilizadas, pois tem uma 
ação semelhante às sulfonilureias, como secretagogo 
de insulina 
▪ Sulfonilureias → usa-se muito, pois tem um custo 
mais acessível 
• TERCEIRA ETAPA: 
▪ Deve-se evitar a Inercia Terapêutica (Ex: paciente 
está apenas com a glicemia elevada, mas não tem 
nenhuma outra comorbidade ou sintomas. Não se deve 
deixar esse paciente sem tratamento!) → deve-se 
começar a usar a medicação (início do tratamento 
com Metformina) e, a depender do paciente, reavalia 
ele de 1 a 3 meses depois e, se o paciente não atingiu a 
meta glicêmica, deve-se associar a outro 
antidiabético oral. Depois, reavalia novamente e, se o 
paciente ainda não atingiu a meta, deve-se associar 
outra medicação oral ou injetável ou iniciar 
insulinoterapia 
▪ Sempre fazer a associação, tanto na etapa 2 quanto 
na etapa 3, pensando-se na comorbidade que o 
paciente apresenta 
➢ NA PRÁTICA, AS MEDICAÇÕES MAIS UTILIZADAS SÃO: 
• METFORMINA 
• SULFONILUREIAS: 
 GLICAZIDA 
 GLIMEPIRIDA 
 GLIBENCLAMIDA → tem no SUS, mas é pouco utilizada 
pois causa muita hipoglicemia e aumento de peso 
COMPLICAÇOES CRÔNICAS DO DM2 
➢ É justamente por conta disso que se deve evitar a inercia 
terapêutica 
➢ COMPLICAÇÕES MICROVASCULARES: 
• Neuropatia Diabética 
• Retinopatia Diabética 
• Nefropatia Diabética (ou Doença Renal do Paciente 
Diabético) 
➢ Fatores de risco para o desenvolvimento dessas 
complicações microvasculares: 
• Duração da doença 
• Controle glicêmico inadequado 
• Idade do diagnóstico → um paciente que tem um diagnóstico 
muito jovem, como aos 25 anos, tem grande risco de 
desenvolver complicações, pois quando ele chegar aos 50 
anos ele já vai ter 25 anos de doença 
• Dislipidemia 
• Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) 
• Etilismo → piora a Neuropatia Diabética 
• Risco genético → tem pacientes que desenvolvem muito 
rapidamente essas complicações 
• Gravidez → acelera algumas dessas complicações, como a 
retinopatia diabética 
➢ RETINOPATIA DIABÉTICA: 
• Que faz esse diagnóstico é o oftalmologista 
• Quando indicar o Exame de Fundo de Olho: 
▪ DM2 → encaminhar já no diagnóstico 
▪ DM1 → 5 anos após o diagnóstico 
▪ DM1 e DM2 → o seguimento é anual 
• Pode-se ter: 
▪ Retinopatia Diabética Não Proliferativa (RDNP): 
✓ Leve 
✓ Moderada 
✓ Grave 
▪ Retinopatia Diabética Proliferativa → já é um estado 
bem avançado e o paciente já está praticamente com 
perda da acuidade visual 
▪ Edema macular → também dá muita perda de acuidade 
visual 
• Complicações: 
▪ Baixa acuidade visual 
▪ Hemorragia vítrea 
▪ Descolamento tracional de retina 
▪ Edema de mácula 
▪ Glaucoma neovascular 
▪ Cegueira 
• Depois de instalada essa complicação, mesmo com o 
tratamento, é muito difícil regredir esse quadro e o paciente 
retornar ao funcionamento anterior 
• Tratamento: 
▪ MEV e abandono do tabagismo 
▪ Controle rigoroso da glicemia e da PA 
▪ Monitorar e tratar Nefropatia, ICC, Dislipidemia e 
Anemia 
▪ Fotocoagulação com laser → às vezes, faz-se 
apenas para evitar progressão 
▪ Cirurgia → nos casos de descolamento da retina, 
hemorragia 
▪ Antiangiogênicos (Ranibizumabe) → é uma injeção 
intraocular 
✓ Na retinopatia diabética proliferativa há a 
formação de neovasos (que não são 
funcionantes), pesando na retina e, às vezes, 
 
Fonte: Aula 
10 DIABETES MELLITUS TIPO 2 (DM2)Gizelle Felinto 
levando até mesmo ao tracionamento de retina, 
causando o descolamento da retina 
✓ Agem impedindo a formação de neovasos 
➢ NEFROPATIA DIABÉTICA: 
• Caracteriza-se pelo aumento persistente da excreção 
urinária de albumina 
• Rastreio → é feito pela pesquisa da Microalbuminúria: 
▪ DM1 → 5 anos após o diagnóstico 
▪ DM2 → ao diagnóstico 
▪ DM1 e DM2 → seguimento anual 
▪ Deve-se confirmar em 2 a 3 amostras e em intervalos 
de 3 a 6 meses diferentes → pois existem outras 
causas de microalbuminúria (Ex: infecção urinária e 
febre) 
• Tratamento: 
▪ MEV e abandono do tabagismo 
▪ Tratar dislipidemia 
▪ HbA1c < 7% → Hipoglicemiantes orais: 
✓ INIBIDORES DA DPP-IV 
✓ SULFONILUREIAS 
✓ Alguns precisam de ajuste de dose e outros não 
▪ Como o rim não está mais funcionando adequadamente, 
às vezes pode-se ter hipoglicemia 
▪ Controle domiciliar da glicemia é fundamental 
▪ As doses de insulina necessárias, normalmente, 
são doses muito baixas → pois o clearance está 
diminuído e o paciente quase não vai metabolizar bem 
essa insulina, fazendo com que, às vezes, ela vá se 
acumulando 
✓ Pacientes que normalmente precisariam de doses 
mais elevadas de insulina, quando tem nefropatia 
diabética controlam a glicemia com doses bem 
menores 
▪ Sempre tratar a HAS: 
✓ Drogas de escolha → IECA ou BRA 
✓ Pode-se fazer terapia dupla/tripla, contanto que 
atinja a meta → BCC, Beta-bloqueadores, 
Diuréticos 
✓ Meta → PAS < 130 e PAD< 80mmHg 
➢ NEUROPATIA DIABÉTICA: 
• É um distúrbio neurológico demonstrável clinicamente ou 
por métodos laboratoriais em pacientes diabéticos, 
excluindo-se outras causas de neuropatia 
• É um diagnóstico de exclusão, pois excluem-se outras 
causas, como o etilismo 
• Pode acometer qualquer região do sistema nervoso: 
▪ Sistema Nervoso Periférico 
▪ Sistema Nervoso Autônomo 
▪ Plexopatia 
• Polineuropatia Sensitivomotora Simétrica distal: 
▪ É a de maior prevalência 
• Sintomas: 
▪ Positivos: 
✓ Dor 
✓ Parestesias 
✓ Congelamento 
✓ Queimor 
✓ Pontadas 
✓ Arrepios 
✓ Alodinia 
▪ Negativos (aumentam o risco de formação de úlceras 
e amputação, devido às perdas sensitivas): 
✓ Perda da percepção sensitiva tátil 
✓ Perda da percepção dolorosa, térmica e/ou 
vibratória 
✓ Fraqueza muscular 
✓ Diminuição dos reflexos tendinosos 
▪ Diagnóstico: 
✓ História e exame físico 
✓ Pesquisar a perda da sensibilidade plantar 
usando o Monofilamento de 10g: 
o É um fio, normalmente vem com uma haste, 
que se vai aplicar em pontos de pressão no 
pé, perguntando-se ao paciente se ele está 
sentindo o estímulo no ponto 
o Se o paciente não sentir → risco de 
ulceração 
✓ Testes neurológicos → normalmente 
encaminha-se para o neurologista 
o Sensibilidade dolorosa profunda 
o Sensibilidade vibratória 
o Reflexo do calcâneo 
▪ Tratamento → não há tratamento específico 
✓ Alívio dos sintomas e prevenção da progressão 
✓ Controle glicêmico 
✓ Abordagem psicossocial e terapêutica 
✓ Tratar Dislipidemia, tabagismo, etilismo, HAS, 
excesso de peso 
✓ Qualidade de vida do paciente 
✓ Ácido Tióctico → é um Antioxidante 
neuromodulador, mas não tem uma resposta 
muito boa 
✓ Tratameno sintomático: