Desnutrição Infantil - P8

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Marina Magalhães (@medbymarina) - unit - P8 
Desnutrição Infantil  
 
Definição 
 
🖤 estado de deficiência ou excesso tanto de              
macronutrientes quanto de micronutrientes que          
causa desequilíbrio entre o suprimento de energia, de                
nutrientes e a demanda do organismo, alterando a                
garantia na manutenção, no crescimento e nas              
funções metabólicas.  
🖤 a desnutrição energético‐proteica (DEP) pode ser              
classificada como: primária, quando não há outra              
doença associada (relacionada à insegurança          
alimentar), ou secundária, quando há doença            
relacionada.   
🖤 é de fundamental importância identificar a              
desnutrição no ambiente hospitalar para evitar ou              
minimizar sua repercussão na evolução dos enfermos.  
🖤 do ponto de vista funcional, há dois                
compartimentos de proteínas regulados        
diferentemente no corpo: o compartimento somático,            
representado por proteínas dos músculos          
esqueléticos, e o compartimento visceral,          
representado pelo armazenamento de proteínas nos            
órgãos viscerais, principalmente no fígado.  
  
Epidemiologia 
 
🖤 está associada à morte de 56% das crianças                
menores de 5 anos nos países em desenvolvimento.  
🖤 ao longo de cinco décadas (50 a 90) a                  
mortalidade de crianças hospitalizadas com          
desnutrição grave não mudou, mantendo-se alta e,              
em alguns locais, chegando a 50%.  
🖤 a taxa de mortalidade hospitalar das crianças não                
deve ultrapassar a 5%. Este percentual de óbitos                
geralmente ocorre nas primeiras 48 horas de              
internação.  
🖤 no Brasil, a taxa de letalidade hospitalar das                  
crianças com desnutrição grave internadas é de cerca                
de 20%.  
🖤 é frequentemente letal em crianças menores de 5                  
anos, sendo mais comum em países de baixa renda.  
🖤 no Brasil, 15 a 20% dos pacientes são internados                    
já sofrendo de desnutrição por perda, em parte por                  
causa de doença de base, precárias condições              
socioeconômicas e sistema de saúde pouco equipado              
para atendê-los precocemente.  
 
Tipos 
 
🖤 Marasmo : a principal causa do marasmo na                
infância é a restrição crônica à ingestão de alimentos.                  
É considerado o estágio final do processo de                
caquexia. O perfil de avaliação nutricional do paciente                
portador de marasmo mostra peso inferior a 80% do                  
ideal, prega cutânea de tríceps menor que 3 mm,                  
circunferência muscular do braço inferior a 15 cm,                
altura inferior a 60% do padrão e hipoalbuminemia                
não inferior a 2,8 g/dL. Apesar da aparência mórbida,                  
as condições de imuno-competência, cicatrização de            
feridas e resistência ao estresse moderado estão              
relativamente conservadas.  
O quadro desenvolve-se insidiosamente        
durante meses ou anos, dependendo do grau de                
restrição alimentar e pode também estar relacionado              
a anorexia, alcoolismo, doenças do sistema nervoso              
central ou resposta catabólica a doenças.  
Pela oferta reduzida de glicose, ocorre            
depleção do glicogênio hepático com aumento da              
gliconeogênese para manter a glicemia. Ocorre            
lipólise, proteólise, cetogênese com o aumento da              
produção de ácidos graxos e corpos cetônicos para                
serem usados como fontes de energia pelo organismo.  
No Marasmo ocorre perda de massa            
muscular generalizada e acentuada redução do            
tecido subcutâneo. Os pacientes apresentam-se          
emagrecidos, desidratados e com sinais de            
deficiências específicas de minerais ou vitaminas. Os              
cabelos são esparsos, finos e secos, sem o brilho                  
normal. A pele é seca e fina, com pouca elasticidade.                    
A diminuição da energia gerada acarreta redução no                
metabolismo basal para conservar a função dos              
órgãos e o resultado é hipovolemia, bradicardia e                
hipotermia.  
Ajustado à época de aparecimento e ao grau                
da DEP, alterações morfofuncionais do sistema            
nervoso central (SNC) são esperadas, com mudanças              
no processo de mielinização do SNC, nas atividades                
mitóticas dendríticas, produção de        
neurotransmissores e no amadurecimento da retina.  
 
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A redução na oferta de fosfatos energéticos              
promove alterações nas bombas iônicas de            
membrana celular, cursando com sódio corporal            
elevado e hiponatremia, hipopotassemia,        
hipercalcemia e maior tendência a edema intracelular.  
As principais complicações e causas de morte              
são gastroenterite, desidratação e infecções          
respiratórias.  
O marasmo constitui uma adaptação à            
desnutrição crônica, uma vez que responde ao              
tratamento nutricional. Mas é importante instituir o              
tratamento nutricional de forma cautelosa para evitar              
desequilíbrios metabólicos componentes da síndrome          
do roubo celular, como hipofosfatemia e insuficiência              
respiratória.   
  
🖤 Kwashiorkor : é o termo utilizado para descrever a                  
condição resultante da ingestão inadequada de            
proteínas, mas com quantidade suficiente de energia.              
É comum em regiões pobres em que a disponibilidade                  
de calorias se dá sem a ingestão de produtos                  
proteicos.  
A ingestão energética adequada mantém a            
insulina circulante em níveis normais. A produção de                
proteínas como albumina e imunoglobulinas não            
ocorre como deveria pela baixa disponibilidade de              
aminoácidos, com isso há redução da pressão              
oncótica, contribuindo para o aparecimento de            
edemas. Por outro lado, a síntese aumentada de                
ácidos graxos, devido ao excesso de carboidratos e à                  
redução do transporte de lipídeos no plasma leva à                  
infiltração gordurosa do fígado (esteatose) e            
hepatomegalia.  
O quadro clínico do Kwashiorkor inclui edema              
de membros inferiores, podendo acometer também            
braços e face. Os pacientes podem apresentar lesões                
parecidas com as da pelagra nas áreas de edema. A                    
pele torna-se eritematosa e brilhante e em outras                
regiões mostra ressecamento, hiperceratose e          
hiperpigmentação. O tecido subcutâneo está          
preservado, enquanto a massa muscular é escassa. Acoloração dos cabelos torna-se castanho-clara, ruiva            
ou louro-claro por falta de pigmentação. Os pacientes                
são pálidos pela anemia, com extremidades frias e                
cianóticas e tônus e força muscular reduzidos.  
Quando a carência protéica no Kwashiorkor é              
sazonal, pode ocorrer o sinal da bandeira, em que                  
surgem faixas transversais de cabelos com diferentes              
tonalidades (as mais claras representando          
crescimento de cabelo nos períodos de carência e as                  
mais escuras nas épocas de ingestão mais adequada).  
As complicações do Kwashiokor são as            
mesmas do marasmo, embora diarreia e infecções              
respiratórias e da pele sejam mais frequentes e mais                  
graves. As causas de morte mais comuns são edema                  
pulmonar, broncopneumonia, sepse, gastroenterite e          
distúrbios hidroeletrolíticos.  
  
Laboratorialmente, encontram-se    
hipoalbuminemia inferior a 2,8 g/dL, transferrina            
inferior a 150 mg/dL, leucopenia inferior a 1.500                
linfócitos/mm3 nea aos antígenos de          
hipersensibilidade tardia e anergia cutânea aos            
antígenos de hipersensibilidade tardia.  
É melhor prevenir do que tratar o              
kwashiorkor do adulto. A prevenção requer            
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reconhecimento precoce dos estados graves          
hipermetabólicos e administração diária das          
necessidades protéico-calóricas.  
🖤 Desnutrição Protéico-calórica Mista : essa forma            
combinada de marasmo e kwashiorkor acontece            
quando um paciente marasmático é submetido a              
estresse agudo, como trauma cirúrgico ou infecção,              
de modo que o kwashiorkor se soma à desnutrição                  
calórica prévia. Trata-se de uma condição muito séria                
por causa da tendência à infecção e outras                
complicações. Deve ser reconhecida e tratada de              
imediato.  
 
Nutrigenômica da desnutrição 
 
🖤 a expressão gênica pode ser alterada por                
diferentes componentes da dieta ou do jejum. Por                
exemplo, a falta de proteína pode diminuir a                
expressão de genes responsáveis pelo fator de              
crescimento semelhante à insulina (IGF),          
contribuindo para o retardo de crescimento            
frequentemente observado em crianças com          
desnutrição, e o jejum pode modular a ação de vários                    
hormônios e provocar a alteração de vias de                
sinalização e expressão gênica.  
🖤 acredita-se que o turnover proteico hepático,              
induzido pelo jejum, quando comparado com o              
muscular, não se comporta como fonte primária de                
aminoácidos gliconeogênicos, mas sim para regular a              
quantidade citoplasmática e fornecer aminoácidos          
para reações de síntese e oxidação durante a                
ausência de nutrientes.  
🖤 o jejum não causa somente o desequilíbrio na                  
homeostase energética, mas promove uma resposta            
orquestrada semelhante à resposta de fase aguda,              
caracterizada por danos teciduais, inflamação,          
produção de radicais livres e outros tipos de insultos.  
🖤 a dieta rica em glúten é capaz de aumentar a                      
expressão de genes envolvidos na síntese e              
degradação do colesterol hepático. Observa-se          
aumento da expressão de todos os genes              
responsáveis pela síntese de colesterol e receptores              
de LDL, em paralelo com a redução das                
concentrações séricas de HDL e colesterol total.   
🖤 em resumo, a desnutrição causa alterações              
moleculares, que resultam em modificações          
fisiológicas no organismo, como resposta de fase              
aguda, mudança metabólica do anabolismo para            
catabolismo auxiliado pelo aumento do transporte de              
nutrientes a partir do tecido periférico, ativação de                
diversas vias de sinalização e inibição de outras,                
principalmente aquelas relacionadas à diferenciação          
celular. Em conjunto, essas alterações resultam em              
sintomas clínicos, como diarreia, má absorção de              
nutrientes, aumento da permeabilidade intestinal,          
enteropatias, bacteremias gram-negativas (entéricas),        
e resposta imunológica prejudicada.  
🖤 no entanto, graças ao surgimento da              
metagenômica ( análise genômica da comunidade de              
microrganismos de um determinado ambiente),          
acredita-se que microrganismos presentes no          
intestino humano têm papel fundamental na absorção              
de nutrientes a partir dos alimentos, e em resposta à                    
deficiência de nutrientes. Nesse cenário, a quantidade              
de calorias deixa de ser fator determinante para o                  
desenvolvimento da desnutrição, e infecções          
entéricas, resultantes da inflamação intestinal,          
tornam-se responsáveis pelo aumento da          
percentagem de crianças desnutridas em países em              
desenvolvimento.  
🖤 a insulina, por estar reduzida na desnutrição,                
deixa de agir sobre a síntese proteica e muscular,                  
além de reduzir a lipogênese e o crescimento.  
🖤 o hormônio de crescimento (GH) está com                
atividade aumentada, diferentemente do que ocorre            
com a insulina, a somatomedina e as gonadotrofinas,                
implicando aumento de síntese de proteínas viscerais              
e lipólise, redução de síntese de ureia e captação de                    
glicose pelos tecidos.   
🖤 as catecolaminas estão a princípio em sua                
condição normal, no entanto podem aumentar e              
acarretar aumento da lipólise e glicogenólise.   
🖤 os glicocorticóides encontram-se na mesma            
situação das catecolaminas, podendo ou não estar              
aumentados. Eles podem aumentar o catabolismo            
proteico muscular, a lipólise, a gliconeogênese e o                
turnover das proteínas viscerais, e reduzir as ações do                  
GH referentes às somatomedinas. Por sua vez, o eixo                  
renina-aldosterona aumenta a retenção sódica e            
hídrica, provocando edema.   
🖤 quanto aos hormônios tireoidianos, o T4 pode                
estar aumentado ou normal e o T3 reduzido, atuando,                  
respectivamente, na diminuição da oxidação de            
glicose e redução do metabolismo basal.   
🖤 as gonadotrofinas estão reduzidas na desnutrição,              
ocasionando a amenorréia em mulheres.   
  
 
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Diagnóstico 
 
🖤 toda criança atendida em nível hospitalar deve ter                  
de início,seu estado nutricional criteriosamente            
avaliado.  
🖤 as crianças com desnutrição grave devem ter                
atendimento e cuidado especializado imediatos,          
devido à sua maior susceptibilidade a complicações              
graves e risco de morte.  
🖤 quando atendida pela primeira vez, a criança deve                  
ser imediatamente avaliada quanto ao risco de morte.                
Se houver sinais gerais de perigo (hipoglicemia,              
desidratação, hipotermia, anemia grave, sinais de            
infecção ou outros), o tratamento deve começar o                
mais rápido possível, para redução do risco de morte.   
🖤 com a finalidade de classificar o estado nutricional                  
da criança é necessário seguir as etapas: sinais                
clínicos de edema e classificar, fazendo registro no                
prontuário e acrescentando o CID 10, quando              
pertinente; e pesar, medir a estatura (altura ou                
comprimento) e registrar, respectivamente em gramas            
e centímetros, no prontuário.  
🖤 se apresentar desidratação ou edema, considerar              
como peso inicial aquele do dia em que essas                  
situações estiverem resolvidas (hidratadas e parada            
da perda de peso). É necessário anotar o peso diário                    
no gráfico de registro. Na Caderneta de Saúde da                  
Criança, o registro do peso deverá ser anotado por                  
ocasião da internação (peso inicial) e da alta. Caso a                    
internação da criança se prolongue, esta anotação              
deverá ser feita mensalmente até a alta.   
🖤 Classificação da OMS:   
  
  
🖤 a história nutricional pregressa e atual da criança                  
deve ser detalhada, particularmente nos seguintes            
aspectos: história da amamentação (duração do            
aleitamento materno exclusivo e idade da suspensão              
total do aleitamento materno); início da introdução de                
alimentos complementares ao leite materno; dieta            
habitual (tipo, frequência e quantidade); perda de              
apetite recente; modificações da alimentação em            
função da doença da criança; pessoa que              
cuida/alimenta a criança; utensílios utilizados para            
alimentar a criança (tipo e higienização); prática de                
estocagem de alimentos já preparados e sua              
administração à criança; prática de administração de              
sobras/restos de alimentos de uma refeição para              
outra; alimentos habitualmente disponíveis no          
domicílio e utilizados para a alimentação da criança;                
alimentos habitualmente consumidos pela família,          
mas que não são dados à criança e razões para a sua                        
não administração; e alimentos preferidos pela            
criança.  
🖤 os antecedentes a serem questionados são: peso e                  
estatura da criança ao nascer; condições de              
preenchimento da Caderneta de Saúde da Criança              
(monitoramento do desenvolvimento e do          
crescimento, imunização, suplementação vitamínica        
e/ou mineral); marcos de desenvolvimento atingidos            
(sentar, ficar em pé, etc); doenças e internações                
anteriores, particularmente por desnutrição e          
infecções; tratamento nutricional recebido,        
acompanhamento após a alta e reinternações;            
ocorrência de diarréia e vômitos atual e nas duas                  
últimas semanas (duração, freqüência e aparência);            
cor da urina e hora em que urinou pela última vez;                      
contato com sarampo e tuberculose e, em áreas                
endêmicas, malária; participação em programas de            
saúde e sociais, inclusive recebimento direto de              
alimentos ou transferência direta de renda; uso              
habitual de medicamentos; e histórico de alergia.  
🖤 já quanto aos antecedentes familiares deve-se              
questionar sobre: presença de irmãos menores de 5                
anos; antecedentes de internação ou tratamento para              
desnutrição entre irmãos menores de 5 anos; morte                
de irmão menor de 5 anos e sua causa, especialmente                    
por desnutrição; responsável/chefe da família; renda            
familiar (mensal/número de pessoas na família);            
condição de emprego/trabalho do chefe da família;              
condições de moradia (água, saneamento básico e              
tipo e propriedade do domicílio); e comportamento de                
risco da família (alcoolismo, tabagismo e uso de                
drogas).  
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🖤 Classificação de Gomez: tinha como função a                
determinação do prognóstico de morbi-mortalidade          
de crianças hospitalizadas de acordo com a sua                
condição nutricional. Entretanto, esse critério passou            
a ser utilizado como classificação nutricional. Essa              
classificação é preconizada para crianças menores de              
2 anos.   
Nessa faixa etária, o peso é o parâmetro que                  
tem maior velocidade de crescimento, variando mais              
em função da idade do que do comprimento da                  
criança, o que o torna mais sensível aos agravos                  
nutricionais, sendo o primeiro a modificar-se nestas              
circunstâncias.  
A utilização da classificação de Gomez deve              
ser mais cautelosa quanto mais jovem for a criança, já                    
que sua margem de erro é maior no primeiro ano de                      
vida, levando a uma maior probabilidade de um                
diagnóstico falso positivo, ou seja, de se classificar                
uma criança normal como sendo portadora de DEP.  
Assim, no primeiro trimestre de vida, é              
recomendável considerar, para avaliação do estado            
nutricional, o aspecto clínico, vitalidade,          
movimentação, número de micções, evacuações e            
sono. Nessa fase, coloca-se como normal o ganho de                  
peso médio de aproximadamente 30g/dia. Caso haja              
ganho de peso menor ou igual a 20g/dia,                
estabelece-se a situação de risco nutricional.  
  
🖤 Classificação de Waterlow: baseia-se nos índices              
de estatura/idade (E/I) e peso/ estatura (P/E). É                
preconizada para crianças de 2 a 10 anos de idade.  
Nessa fase, o crescimento é mais lento e                
constante, predominando o estatural, fazendo com            
que o peso da criança varie mais em função de sua                      
estatura do que da idade. Como consequência, os                
agravos nutricionais serão melhor avaliados pela            
relação E/I, seguida de P/E.  
  
  
🖤 Exames Complementares:   
  
  
  
 
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Tratamento 
 
🖤 Fase I (Inicial/Estabilização):   
a) PASSOS 1-2 – TRATAR/PREVENIR HIPOGLICEMIA E              
HIPOTERMIA: a hipoglicemia é uma importante causa de                
morte da criança com desnutrição grave nos              
primeiros dias de tratamento. Por isso, o seu risco                  
deve ser sistematicamente avaliado em toda criança              
hospitalizada com desnutrição grave. Pode ser            
causada por infecção sistêmica grave ou período              
prolongado de jejum (ex: período de 4 ou mais horas                    
decorridos no transporte da criança até o hospital                
e/ou espera em fila de atendimento).   
Considera-se que tem hipoglicemia a criança            
com desnutrição grave cujo nível de glicose sanguínea                
é inferior a 54 mg/dl (menor que 3 mmol/l).                  
Assume-se que toda criança com desnutrição grave              
tem hipoglicemia e deve ser tratada para tal                
imediatamente e, se for possível, a realizar, de                
imediato, exame laboratorial específico para          
investigar a gravidade da situação.   
  
  
  
  
  
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Já a hipotermia , é uma importante causa de                
morte nessas crianças e, frequentemente, ocorre nas              
seguintes condições: infecções graves; marasmo;          
presença de áreas extensas de pele lesada; de idade                  
abaixo de 12 meses.   
Considera-se que a criança com desnutrição            
grave tem hipotermia, que requer conduta clínica              
específica, quando a temperatura axilar está abaixo              
de 35,0 ºC ou a temperatura retal estiver abaixo de                    
35,5 ºC ou, ainda, quando a temperatura estiver tão                  
baixa que não possa ser lida no termômetro axilar                  
disponível.   
Para manter a criança aquecida, podem ser              
utilizadas as seguintes condutas, que também são              
medidas preventivas da hipotermia: técnica canguru;            
agasalhar bem a criança (inclusive a cabeça), de                
acordo com a temperatura local; cobrir a criança com                  
cobertor previamente aquecido (friccionado, passado          
a ferro), especialmente em locais de clima frio; colocar                  
aquecedor ou lâmpada próxima à criança. Evitar              
contato ou proximidade excessiva com a fonte de                
aquecimento. Não use lâmpadas fluorescentes, que            
não são úteis para aquecimento e podem causar                
danos à visão; acomodar a criança em cama que deve                    
estar em uma parte quente da enfermaria, livre de                  
correntes de ar e, quando necessário, manter portas e                  
janelas fechadas; trocar frequentemente as fraldas,            
roupas e lençóis molhados para conservar a              
temperatura corporal da criança; evitar exposição ao              
frio (ex: banho prolongado e exame físico em lugares                  
abertos ou com correntes de ar; deixar a criança                  
dormir junto com sua mãe ou cuidador para receber                  
aquecimento durante à noite; e monitorar a              
temperatura ambiente (recomenda-se, como ideal, em            
torno de 25° a 30 °C).   
Outras condutas importantes que devem          
estar associadas ao tratamento da hipotermia são:              
verificar e tratar/previnir hipoglicemia (Passo 1). Toda              
criança hipotérmica deve ser tratada como            
hipoglicêmica, quando não for possível fazer o              
diagnóstico por determinação da glicemia; alimentar            
a criança imediatamente (Passo 7). Se necessário,              
reidrate primeiro (Passo 3). Alimente-a a cada 2                
horas, inclusive no período noturno. Essa conduta              
previne a recaída da hipoglicemia e hipotermia; e                
tratar as infecções associadas de forma apropriada              
(Passo 5). Toda criança hipotérmica deve ser tratada                
como tendo infecção subclínica, até confirmação do              
diagnóstico.  
b) PASSO 3 – TRATAR A DESIDRATAÇÃO E O CHOQUE                    
SÉPTICO: a desidratação pode progredir de leve à                
moderada (perda de peso de 5 – 10% e > 10%                      
respectivamente), enquanto o choque séptico progride            
de "incipiente" para "desenvolvido" à proporção que o                
fluxo sanguíneo para os órgãos vitais diminui.   
No caso da criança com desnutrição grave              
com diarréia, deve-se assumir como tendo algum              
grau de desidratação e, quando associada a sinais de                  
choque, letargia ou inconsciência, o seu estado clínico                
é considerado grave. No choque séptico, quando há                
história de diarréia e desidratação leve ou moderada,                
a manifestação clínica é mista. Portanto,            
frequentemente é necessário tratar a criança para              
ambos: desidratação e choque séptico.  
  
Os princípios básicos para o tratamento da              
desidratação envolvem: usar a via intravenosa (IV)              
apenas quando há sinais evidentes de choque.              
Infusão IV na criança com desnutrição grave tem                
riscos de causar hiperidratação e levar à insuficiência                
cardíaca congestiva (ou seja, a via oral é a                  
preferencial); e as crianças com desnutrição grave              
apresentam níveis baixos de potássio e altos de sódio                  
corporal. Portanto, a solução para reidratação oral              
dessas crianças deve ter menos sódio e mais potássio                  
que a solução padrão de reidratação oral preconizada                
pela OMS e deve estar associada a uma mistura de                    
minerais e eletrólitos.  
  
A quantidade de RESOMAL a ser            
administrada via oral ou nasogástrica (NG) é de 70 a                    
100ml por Kg de peso. Administrar esta quantidade                
durante 12 horas, em velocidade mais lenta que para                  
as crianças que não apresentam desnutrição grave.              
Começar com 5ml/Kg de peso a cada 30 minutos,                  
durante as primeiras 2 horas. A seguir, 6–10ml/Kg de                  
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peso/hora durante as próximas 4 a 10 horas. Deve-se                  
monitorar a criança a cada hora, verificando a                
quantidade de soro administrado e a velocidade de                
administração.   
 Como orientação prática, as crianças abaixo              
de 2 anos devem receber 50–100ml de RESOMAL                
depois de cada evacuação com fezes amolecidas,              
enquanto que as crianças maiores de 2 anos devem                  
receber 100–200ml. Deve-se continuar este          
tratamento até quea diarréia tenha parado.  
A oferta de soro de reidratação RESOMAL              
deve ser feita em períodos alternados com a                
amamentação ou com o preparado alimentar inicial,              
de hora em hora. Para as crianças que podem                  
deglutir, dar a quantidade necessária, em copinho ou                
com colher, em intervalos curtos, de alguns minutos.  
Para as crianças debilitadas e que não              
conseguem beber voluntariamente o soro em            
quantidade suficiente, dar o RESOMAL por sonda              
nasogástrica, na mesma velocidade.   
Começar a dar a dieta de preparado              
alimentar inicial tão logo quanto possível, oralmente              
ou por sonda NG, usualmente dentro de 2-3 horas                  
após iniciar a reidratação. Se a criança estiver alerta e                    
bebendo, da-se a dieta de preparado alimentar inicial                
imediatamente, mesmo antes que a reidratação esteja              
completa. Usualmente, a dieta e o RESOMAL são                
dadas em horas alternadas. Se a criança vomitar,                
deve-se dar a dieta por sonda NG. Quando a criança                    
parar de evacuar fezes aquosas, continua-se a              
alimentação oferecida por via oral.   
A reidratação está completa quando a            
criança não estiver mais com sede, estiver excretando                
urina de cor clara e em quantidade abundante e                  
outros sinais de desidratação tiverem desaparecido.  
A reidratação oral deve ser suspensa a              
qualquer momento se a criança apresenta algum ou                
todos dos seguintes sinais de hiperhidratação:            
frequência respiratória e de pulso aumentam; as veias                
jugulares se tornam ingurgitadas; e/ou há um edema                
crescente (exemplo: pálpebras inchadas).  
A infusão intravenosa (IV) para reidratação            
em uma criança com desnutrição grave está indicada                
apenas nos casos de colapso circulatório causado por                
desidratação grave, choque séptico, hipoglicemia          
severa, vômitos intensos, íleo paralítico e em algumas                
outras raras situações.  
  
  
  
Já o choque séptico pode ser reconhecido              
antes que a hipotensão ocorra, por meio de uma                  
tríade clínica que inclui: hipo ou hipertermia, estado                
mental alterado (criança letárgica ou inconsciente),            
enchimento capilar lento maior que 2 segundos ou 3                  
segundos – choque frio – ou enchimento capilar                
rápido – choque quente –, pulsos periféricos reduzidos                
(choque frio) ou oscilantes (choque quente) e débito                
urinário reduzido (menor que 1ml/Kg/hora).  
Em caso de choque, remover a criança de                
imediato para a Unidade de Tratamento Intensivo. Se                
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a criança já não estiver em hidratação venosa,                
puncionar uma veia para administração de            
medicamentos e soro intravenoso e, se possível, para                
coleta de sangue para exames. Comece a reidratação                
IV imediatamente. Dê solução preparada com            
solução salina a 0,9% e glicose a 10% (na proporção                    
de 1:1), resultando em uma solução a 0,45% de                  
solução salina e glicose a 5%.  
Administre antibioticoterapia de amplo        
espectro e mantenha a criança aquecida e faça a                  
higiene inicialmente com pano úmido ao invés de                
banho de imersão. É necessário verificar o pulso e a                    
frequência respiratória no início e, depois, a cada 5-10                  
minutos.   
Se houver algum sinal de insuficiência            
hepática (ex: púrpura, icterícia, fígado aumentado e              
doloroso), dê uma dose única de 1 mg de vitamina K1                      
por via intramuscular.   
c) PASSO 4 – CORRIGIR OS DISTÚRBIOS              
HIDROELETROLÍTICOS: é importante ressaltar que embora o              
sódio plasmático possa ser baixo, existe excesso de                
sódio corporal. A administração de altas quantidades              
de sódio como, por exemplo, por meio do soro                  
fisiológico, pode levar a criança a óbito. Edema de                  
desnutrição nunca deve ser tratado com diurético.   
A OMS recomenda a adição de potássio e                
magnésio extras nos preparados alimentares dessas            
crianças (3-4 mmol/Kg/dia e 0,4-0,6 mmol/Kg/dia,            
respectivamente).   
As crianças com desnutrição grave também            
apresentam deficiência de zinco, cobre, selênio, ferro              
e de vitaminas (vitamina A e ácido fólico). As                  
deficiências de zinco e vitamina A prejudicam a                
função do sistema imunológico e têm efeito direto                
sobre a estrutura e função da mucosa. A deficiência                  
de ferro se caracteriza por neutropenia e anemia                
microcítica. A função cardíaca está prejudicada na              
deficiência de selênio.  
A suplementação com zinco reduz a            
incidência de diarréia e pneumonia e melhora o                
crescimento. A suplementação com vitamina A tem              
demonstrado impacto positivo na redução da            
morbidade e mortalidade por diarréia e sarampo. A                
suplementação com ferro previne/corrige a          
deficiência deste micronutriente e melhora a cognição              
e o crescimento da criança, mas não é recomendada                  
na fase de estabilização inicial de tratamento da                
criança com desnutrição grave, porque piora a              
infecção que ocorre neste período.  
A correção dos distúrbios hidroeletrolíticos          
pode ser feita de três maneiras: pela reidratação oral,                  
pela reidratação intravenosa e pela alimentação            
(preparados alimentares). Estas maneiras não são            
excludentes entre si.   
  
  
d) PASSO 5 – TRATAR INFECÇÃO: o processo                  
infeccioso é suspeitado apenas porque a criança está                
apática ou sonolenta. Dessa forma, presume-se que              
todas as crianças com desnutrição grave tenham              
infecção que frequentemente é subclínica (infecção            
oculta), e devem receber antibioticoterapia desde o              
início do tratamento.  
São indicativos de infecção grave: a            
hipoglicemia, a hipotermia, a letargia ou inconsciência,              
a incapacidade da criança de mamar ou beber                
líquidos ou ainda a aparência de estar gravemente                
doente.  
O tratamento com antibióticos deve ser            
iniciado de imediato para todas as crianças. Sempre                
que possível, coletar as culturas indicadas, antes de                
iniciar a antibioticoterapia.9 | Página 
 
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Se a anorexia persiste depois de 7 dias de                  
tratamento de antibiótico, mantenha o tratamento até              
completar 10 dias. Bactérias patogênicas podem            
começar a crescer no intestino delgado. A OMS                
recomenda que seja dado o metronidazol: 7,5mg/Kg              
de peso, 3 vezes ao dia, durante 7 dias, a todas as                        
crianças admitidas com desnutrição grave.  
Para infecções por parasitas, dê 100 mg de                
mebendazol, 2 vezes ao dia, durante 3 dias, por via                    
oral.  
Aplicar vacina com a tríplice viral (sarampo,              
caxumba, rubéola) aos 12 meses, com reforço entre                
4-6 anos de idade. Ao ser hospitalizada, toda criança,                  
esteja com desnutrição ou não, deve ter seu                
calendário de vacinação avaliado. Se incompleto, o              
hospital deve providenciar o mais rápido possível a                
sua atualização. Por ocasião da alta hospitalar, as                
orientações a respeito das demais doses faltantes              
devem ser reforçadas junto à mãe ou ao cuidador.  
e) PASSO 6 – CORRIGIR AS DEFICIÊNCIAS DE                
MICRONUTRIENTES: é importante realizar um exame            
cuidadoso dos olhos da criança com desnutrição              
grave para identificação da presença ou ausência de                
manifestações clínicas oculares decorrentes da          
hipovitaminose A. Toda criança com desnutrição            
grave que permanece com os olhos fechados é                
suspeita de lesão ocular por hipovitaminose A e deve                  
ter seus olhos examinados com atenção.   
Hipovitaminose A : em crianças sem          
manifestações oculares deve-se fazer a          
administração rotineira de vitamina A, em dose única,                
de acordo com a idade, no primeiro dia de internação,                    
exceto se a criança já recebeu a vitamina A há 30                      
dias ou menos, da data de internação.  
  
Já em crianças com manifestações oculares            
(cegueira noturna, xerose conjuntival, xerose          
corneana ou ulceração de córnea ou ainda o                
amolecimento da córnea – queratomalácia), devem            
ser tratadas com megadoses de vitamina A, com a                  
finalidade de evitar a cegueira.   
  
Dê preferência à administração por via oral              
usando a preparação de base oleosa. No caso de não                    
poder usar a via oral, porque a criança está com                    
vômito, inconsciente ou em anorexia intensa, usar              
solução aquosa por Via Intramuscular nas mesmas              
dosagens específica para a idade.  
Alguns procedimentos complementares são a          
proteção dos olhos da criança com compressas              
úmidas em solução salina de 0,9% e pingue gotas                  
oftálmicas de tetraciclina a 1%, 4 vezes ao dia, até que                      
os sinais de inflamação desapareçam; pingar nos              
olhos uma gota de solução de atropina a 1%, três                    
vezes ao dia, durante 3 a 5 dias; e tamponamento de                      
olhos lesados, pois pode haver ruptura da córnea                
ulcerada devido às escoriações provocadas pelo            
contato do dedo da criança ao tocar seus próprios                  
olhos. Um procedimento básico é colocar luvas na                
criança.   
Deficiência de outras vitaminas : essas outras            
vitaminas podem ser riboflavina, ácido ascórbico,            
piridoxina, tiamina de vitaminas lipossolúveis (K, E e                
D). Estas vitaminas, se disponíveis, devem ser              
administradas nos preparados alimentares.   
Em alguns casos, o acréscimo dessas            
vitaminas aos preparados alimentares pode alterar o              
sabor prejudicando a aceitação pela criança. Nesse              
caso recomenda-se a administração direta da            
suplementação de vitaminas hidrossolúveis e          
lipossolúveis disponíveis no comércio, por via oral.   
 O ácido fólico deve também ser administrado                
na dose de 5 mg, no 1° dia e, a partir daí, administrar 1                            
mg/dia por, no mínimo, duas semanas.  
Como a maioria destes complexos estão            
associados a minerais, é importante certificar-se de              
que eles não contenham ferro em sua composição,                
pois este só deve ser dado a partir da segunda                    
semana de tratamento depois que a criança começar                
a ganhar peso.  
Deficiência de Ferro : a administração de ferro              
não deve ser iniciada no primeiro dia de tratamento                  
para recuperação da criança com desnutrição,            
porque pode piorar a lesão tecidual e a infecção, por                    
facilitar o crescimento de bactérias patogênicas. A              
OMS e o Departamento Científico de Nutrição da                
SBP recomendam iniciar o tratamento com ferro a                
partir do momento em que a criança começa a ter                    
bom apetite e ganhar peso (geralmente na segunda                
semana de tratamento). A partir desse momento,              
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administre ferro elementar (3 a 4mg/Kg peso/dia, por                
via oral).  
Os níveis de Hemoglobina (Hb) abaixo de 4g/dl                
(anemia muito grave) ou entre 4–6 g/dl (anemia                
grave), associados a dificuldades respiratórias, e sinais              
de insuficiência cardíaca (taquicardia e          
hepatomegalia), são denominados aqui como “anemia            
grave”. O tratamento da anemia grave deve ser feito                  
com papa de hemácia (10ml/Kg de peso), infundida                
lentamente, durante um período de 3 horas. É                
preferível não usar o sangue total, pois há risco de                    
hipervolemia e insuficiência cardíaca congestiva.          
Durante a transfusão, monitore o pulso e a frequência                  
respiratória da criança em intervalos de, no máximo,                
15 minutos. Se a frequência respiratória aumentar em                
5 incursões por minuto e/ou o pulso em 25 batimentos                    
por minuto, transfundir a papa de hemácia mais                
lentamente.  
 Não repita a transfusão de sangue mesmo se                  
a hemoglobina se mantiver baixa. A tendência da                
criança é melhorar os níveis de hemoglobina à                
medida que ela vai se recuperando. O tratamento                
estará completo após a introdução da suplementação              
de ferro.   
Dermatose secundária à deficiência de zinco :            
a deficiência de zinco é comum em crianças com                  
Kwashiorkor e Kwashiorkor-Marasmático e as lesões            
de peleque apresentam, melhoram rapidamente com              
a suplementação com zinco. Outras medidas que              
podem ser utilizadas são: nas áreas afetadas, por 10                  
minutos, utilizar compressas de gases embebidas em              
solução de permanganato de potássio a 1%; manter a                  
região do períneo seca, aumentando a frequência de                
trocas de fraldas; e aplicar cremes de barreira (óleo                  
de zinco) nas áreas sem epiderme e, violeta genciana                  
ou creme de nistatina, nas feridas ou ulcerações.   
f) PASSO 7– REINICIAR A ALIMENTAÇÃO CAUTELOSAMENTE:              
na fase de estabilização (que se inicia no primeiro dia                    
e pode ir até o sétimo dia de internação), a quantidade                      
e tipo de alimento são importantes. A via oral é a                      
preferencial para administrar a alimentação, sendo a              
via nasogástrica restrita apenas às condições            
descritas neste manual.   
A via oral deve ser retomada tão logo quanto                  
possível e o objetivo é suprir a quantidade de energia                    
e proteína suficientes para manter os processos              
fisiológicos básicos da criança. A estabilização pode              
durar de 1 a 7 dias, de acordo com a evolução da                        
criança. Frequentemente dura apenas 3 dias.  
Nessa fase, a oferta líquida total, não deve                
ultrapassar o volume de 120 a 140 ml/Kg de peso/ dia,                      
incluindo o volume das preparações e de soro (oral e                    
venoso) administrados. Se há edema, usar o menor                
valor e, se houver perdas por vômitos e/ou diarréia,                  
aumentar a oferta conforme a orientação específica              
contida no Passo 3.   
Fornecer no máximo 100 Kcal/Kg de peso/dia              
(mínimo aceitável de 80 Kcal/Kg de peso/dia) e 1 a 1,5                      
g de proteína/Kg de peso/dia. Estes valores são                
essenciais para manter os processos fisiológicos            
básicos da criança. Se o teor nas 24 horas for menor                      
de 80 Kcal/Kg de peso/dia a criança continuará em                  
fase de catabolismo e seu estado nutricional tenderá                
a piorar. Se for superior a 100 Kcal/Kg de peso/dia, a                      
criança pode sofrer problemas metabólicos que            
interferirão na sua recuperação, podendo inclusive            
levá-la à morte.  
O preparado alimentar inicial contém 75            
Kcal/100ml e 0,9g proteína/100ml, e é o              
recomendado nessa fase do tratamento porque é o                
que melhor atende às características fisiopatológicas            
e às metas nutricionais estabelecidas.  
Oferecer em pequenos volumes e em            
intervalos frequentes, de preferência de 2 em 2 horas                  
(dia e noite), principalmente para as crianças com                
maior risco. As refeições noturnas são muito              
importantes para a boa evolução da criança. A                
administração por sonda nasogástrica só deve ser              
feita se a criança não aceitar o equivalente a 80                    
Kcal/Kg de peso/dia.  
Se a criança estiver recebendo leite materno              
continue a amamentação, garantindo a manutenção            
da técnica adequada. Assegure-se que ela receba              
primeiro o preparado alimentar, pois o valor calórico                
fornecido pelo leite materno, nesse caso, não é                
suficiente para assegurar a velocidade de            
crescimento rápido que a criança com desnutrição              
grave necessita para atingir a sua reabilitação.  
Caso a criança seja alimentada por sonda              
nasogástrica deve-se manter este método até que ela                
aceite, por via oral, 3/4 do total da dieta das 24 horas                        
ou que aceite o volume total da preparação, em duas                    
refeições consecutivas. Após a retirada da sonda, o                
volume de refeição da criança deve ser rigorosamente                
monitorado nas primeiras 48 horas.  
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Tanto na fase de estabilização como na de                
recuperação nutricional deve ser feita a observação e                
registro diário dos seguintes dados. Se o volume total                  
ingerido, depois de descontadas as perdas, não atingir                
80 Kcal/ Kg de peso/dia, insista gentilmente para que                  
a criança aceite todo o volume oferecido, em cada                  
preparação. Caso ela recuse, administre o volume              
restante por sonda nasogástrica.  
g) PASSO 8 – RECONSTRUIR OS TECIDOS PERDIDOS (FASE DE                    
REABILITAÇÃO OU DE CRESCIMENTO RÁPIDO): o retorno do                
apetite é o indicador de que a criança está pronta                    
para entrar nessa fase, o que usualmente ocorre                
depois de, no máximo, uma semana de internação e                  
implementação do tratamento de estabilização.          
Durante esta fase de reabilitação, é necessária uma                
abordagem intensiva para atingir ingestão muito alta              
e o crescimento rápido (ganho de peso maior que                  
10g/Kg/dia).  
É essencial fazer a transição gradual e              
criteriosa entre o preparado alimentar usado na fase                
inicial e o preparado da fase de crescimento rápido ou                    
de fase de reabilitação. Isto evita a ocorrência de                  
sobrecarga cardíaca e até de consequente            
insuficiência cardíaca que pode levar a criança à                
morte.  
I . Faça uma transição gradual do preparado              
alimentar inicial para o preparado de crescimento              
rápido da fase de reabilitação, o qual contém 100                  
Kcal/100ml e 2,9 g proteína por 100ml. Durante 48                  
horas, substitua o preparado alimentar inicial pela              
mesma quantidade do preparado alimentar de            
crescimento rápido, mantendo a mesma frequência            
de alimentação. A partir daí, aumente 10 ml em cada                    
refeição, de forma que o volume de cada uma delas                    
seja 10ml maior que o da refeição anterior.  
II . Após a transição gradual, ofereça            
refeições frequentes de 4 em 4 horas, de acordo com                    
a aceitação da criança. Geralmente a criança nessa                
fase de crescimento rápido deve receber cerca de                
200 ml/Kg de peso/dia do preparado alimentar. Neste                
caso, uma criança de 7 Kg deve receber um volume                    
aproximado nas 24 horas de 1400 ml (7x200 ml), de 4                      
em 4 horas (233 ml por refeição). Nesta fase, a                    
criança deverá estar recebendo um total decalorias                
na faixa de 150-220 kcal/ Kg de peso/dia e um total                      
de proteínas na faixa de 4 a 5 g/Kg de peso/dia.  
Crianças menores de 24 meses: se a criança é                  
amamentada, encoraje-a a continuar, mas,          
assegure-se da quantidade adequada de calorias e              
nutrientes para a recuperação nutricional, oferecendo            
o preparado alimentar de crescimento rápido antes              
do leite materno.  
Crianças maiores de 24 meses: podem            
receber dieta livre adequada para sua idade, desde                
que se garanta o conteúdo calórico-proteico            
necessário para sua recuperação e que possua boa                
aceitação por parte da criança. Mesmo neste caso, o                  
preparado alimentar deve continuar a ser oferecido,              
entre as principais refeições, para garantir a absorção                
adequada de minerais contidos no mesmo.  
h) PASSO 9 – AFETIVIDADE, ESTIMULAÇÃO, RECREAÇÃO E                
CUIDADO: para que a reabilitação nutricional tenha              
sucesso é fundamental garantir a estimulação física e                
sensorial da criança porque a desnutrição grave leva                
ao atraso do desenvolvimento físico e psicosocial. Se                
esta reabilitação não for realizada adequadamente,            
este atraso poderá ser ainda maior e levar a seqüelas                    
a longo prazo.   
Deve-se ter cuidados com a criança, um              
ambiente estimulantes, atividades lúdicas e          
recreativas, a prática de atividades físicas possíveis e                
encorajamento do cuidador.   
🖤 Fase de Acompanhamento:  
 i) PASSO 10 – PREPARAR PARA A ALTA E O                      
ACOMPANHAMENTO APÓS A ALTA: a criança com desnutrição                
grave é considerada recuperada quando seu            
peso/altura atinge 85- 90% da mediana do padrão                
NCHS (–1dp). Isto geralmente ocorre dentro de              
quatro a oito semanas de internação. Não é                
recomendado que a criança permaneça hospitalizada            
durante o tempo para completa recuperação, porque              
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existe o risco de infecção hospitalar cruzada, além da                  
demanda de alta rotatividade de leitos hospitalares no                
SUS.  
A criança pode ter alta antes de sua completa                  
recuperação desde que com a garantia de seu                
acompanhamento nos ambulatórios dos hospitais ou            
centros de saúde, nos centros de recuperação              
nutricional, e nas visitas domiciliares pela equipe da                
Estratégia de Saúde da Família.  
Os profissionais de saúde devem aconselhar a              
família sobre a necessidade de ministrar vitamina A a                  
cada 6 meses e receber imunizações de reforço, caso                  
o Calendário de Vacinação da criança esteja              
incompleto para sua idade.   
No caso de óbito, registrar o CID              
correspondente ao último diagnóstico nutricional no            
prontuário, na AIH e no atestado de óbito. Discutir                  
com a equipe as causas que levaram ou contribuiram                  
para o óbito.  
  
Políticas de Saúde 
  
🖤 Fome Zero: o Projeto Fome Zero partiu de um                    
diagnóstico de que o Brasil não teria, até então, uma                    
política geral de segurança alimentar e que a                
vulnerabilidade à fome atingiria um contingente de 44                
milhões de brasileiros (27,8% da população).            
Basicamente, o Projeto Fome Zero buscava atacar o                
problema da insegurança alimentar a partir da              
melhoria do nível de renda da população considerada                
pobre, uma vez que o problema da fome no Brasil está                      
muito mais relacionado com a insuficiência de renda                
do que, propriamente, com a falta de oferta ou                  
escassez de alimentos.   
O projeto apontava que a pobreza é resultado                
de um modelo de crescimento perverso, assentado              
em salários muito baixos e que levava à crescente                  
concentração de renda e ao desemprego. A              
decorrência disso era que a questão da fome no Brasil                    
envolve “três dimensões fundamentais: primeiro, a            
insuficiência de demanda, decorrente da          
concentração de renda, dos elevados níveis de              
desemprego e subemprego e do baixo poder aquisitivo                
dos salários pagos à maioria da classe trabalhadora.                
Segundo, a incompatibilidade dos preços atuais dos              
alimentos com o baixo poder aquisitivo da maioria da                  
sua população. E a terceira, a exclusão daquela                
parcela da população mais pobre do mercado, muitos                
dos quais trabalhadores desempregados ou          
subempregados, velhos, crianças e outros grupos            
carentes, que necessitam de um atendimento            
emergencial”.  
Assim, o eixo central do Projeto estava “na                
conjugação adequada entre as chamadas políticas            
estruturais – voltadas à redistribuição da renda,              
crescimento da produção, geração de empregos,            
reforma agrária, entre outros – e as intervenções de                  
ordem emergencial, muitas vezes chamadas de            
políticas compensatórias”.  
  
No campo das políticas específicas, que            
seriam aquelas destinadas a promover a segurança              
alimentar e nutricional e combater diretamente a              
fome e a desnutrição dos grupos populacionais mais                
carentes, o Projeto propunha um conjunto de ações,                
sendo o Programa Cupom Alimentação – PCA              
apresentado como inovador devido ao seu caráter              
massivo capaz de atingir todas as famílias e pessoas                  
vulneráveis estimadas. A proposta do PCA – depois                
transformada no Cartão Alimentação – era gerar              
uma demanda ampla por alimentos e, em decorrência                
disto, aumentar a geração de emprego e renda por                  
meio da maior circulação local de moeda e da                  
produção local de alimentos.  
O PCA visava “direcionar a capacidade de              
gasto adicional dos consumidores mais pobres para a                
aquisição de alimentos, estimulando a produção dos              
pequenos agricultores locais, um setor de reconhecida              
capacidade ociosa no País”. Além disso, o programa                
seria complementar a outros programas de            
transferência de renda e suas condicionalidades,            
como o Bolsa Escola e o Bolsa Alimentação.   
A proposta era iniciar a implantação do PCA                
a partir de cadastros já existentes, como dosassentados da reforma agrária e de programas de                
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transferência de renda de forma gradual para que a                  
ampliação da oferta local/regional de alimentos e o                
comércio pudessem acompanhar o aumento da            
demanda dando prioridade inicial para as regiões              
afetadas pela seca no Nordeste.  
Além disso, também constavam: ampliação e            
redirecionamento do Programa de Alimentação do            
Trabalhador – PAT, priorizando os trabalhadores de              
mais baixa renda; distribuição de alimentos em              
caráter emergencial para as populações atingidas por              
calamidades naturais (secas e enchentes, por            
exemplo) e os novos assentados da reforma agrária,                
por um período determinado; combate à desnutrição              
materno-infantil, por meio do fornecimento de            
produtos alimentares, como o leite, e de nutrientes                
básicos, como ferro e vitaminas, para as crianças                
inscritas nas redes públicas de serviços de saúde e de                    
assistência social.  
As políticas locais envolviam todos os níveis              
de governo no combate à fome a partir de programas                    
já implantados com sucesso em muitos municípios,              
sendo diferenciados segundo as áreas de residências              
(áreas urbanas metropolitanas, áreas urbanas não            
metropolitanas e áreas rurais).  
Para as regiões metropolitanas foram          
sugeridos: multiplicação de Restaurantes Populares e            
Bancos de Alimentos; modernização de          
equipamentos de abastecimento como varejões,          
sacolões, compras comunitárias e parceria com            
supermercados. Para áreas urbanas não          
metropolitanas ou pequenas e médias cidades, os              
instrumentos se repetem, mas com características            
diferenciadas: Bancos de Alimentos, parceria com            
varejistas; modernização dos equipamentos de          
abastecimento; incentivo à agricultura urbana, por            
meio de instrumentos como feiras do produtor e                
sistemas de entrega em domicílio de produtos frescos,                
cursos de formação para implantação de hortas nas                
escolas, cadastro de terrenos urbanos sem uso para                
produção de hortas e a cessão para produção, por                  
tempo determinado previamente, para pessoas          
interessadas e sem emprego.   
Para as áreas rurais foram valorizadas as              
políticas de apoio à agricultura familiar, como a                
preferência de compra pública derivada da demanda              
institucional (merenda escolar, creches, hospitais,          
restaurantes populares etc.), em favor dos            
agricultores familiares; assistência técnica; apoio à            
comercialização e infraestrutura; e políticas de apoio              
à produção para autoconsumo, por meio da doação                
de sementes, insumos e ferramentas específicas para              
uso em hortas e jardins, bem como matrizes para                  
iniciar a criação de pequenos animais.  
Conforme consta na cartilha “Política de            
Segurança Alimentar para o Brasil”, do MESA, a                
formulação do programa Fome Zero é apresentada              
em três eixos: implantação de políticas públicas;              
construção participativa da Política de Segurança            
Alimentar e Nutricional; e mutirão contra a fome.   
🖤 Bolsa Família: o Programa Bolsa Família (PBF) foi                  
responsável por duas evoluções importantes para o              
sistema brasileiro de proteção social: unificou diversos              
programas similares já existentes, mas que operavam              
separadamente, eliminando lacunas, sobreposições e          
ineficiências; e conferiu uma nova dimensão ao              
sistema, ao passar a atender também à população                
pobre em idade ativa, alcançando grupos que              
contavam com baixíssima cobertura da proteção            
social, especialmente as crianças. Antes do PBF, o                
sistema era caracterizado por benefícios contributivos            
(previdência social) e não contributivos (Benefício de              
Prestação Continuada – BPC) para pessoas que              
perderam a capacidade produtiva.  
No que tange à educação, o Bolsa Família                
proporciona menores taxas de abandono e maiores              
taxas de progressão entre os beneficiários. E quanto                
mais tempo a família permanece no programa,              
maiores os impactos. Na saúde, além da contribuição                
do PBF para a redução da mortalidade infantil,                
identificou-se que as crianças beneficiárias          
apresentam maiores taxas de vacinação, e as              
mulheres grávidas fazem mais consultas de pré-natal              
que as não beneficiárias de igual perfil.  
Conjuntamente, o Bolsa Família e o Cadastro              
Único proporcionaram uma base sólida para a              
expansão e a consolidação, de forma articulada, das                
políticas voltadas à população mais vulnerável. Ao              
mesmo tempo, o BSM representa um desafio              
constante para a qualidade do Cadastro Único e do                  
PBF, pois seu sucesso depende da boa cobertura e da                    
focalização de ambos.  
O Programa Bolsa Família (PBF) associa            
transferência de renda e acesso aos direitos sociais                
básicos de saúde, alimentação, educação e            
assistência social às famílias que se encontram em                
circunstâncias de pobreza e de extrema pobreza,              
buscando superar sua condição de vulnerabilidade.  
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A condicionalidade de educação do PBF            
exige frequência escolar de 85% para crianças e                
adolescentes de 6 a 15 anos, e de 75% para jovens de                        
16 e 17 anos. No caso de descumprimento, as escolas                    
precisam registrar os motivos. Estabelece-se um canal              
de diálogo com as famílias, com advertência, bloqueio,                
suspensão e, em casos extremos, cancelamento do              
benefício. As famílias são constantemente alertadas e              
orientadas, por mensagens no extrato e envio de                
cartas. Para as que apresentam casos reiterados de                
descumprimento, a rede de assistência social é              
acionada para apoiar no enfrentamento de situações              
de vulnerabilidade e risco social. As condicionalidades              
também são um compromisso do poder público, não                
somente das famílias.   
Crianças beneficiárias do PBF apresentaram          
progressão escolar 6 pontos percentuais (p.p.) maior              
queas de mesmo perfil socioeconômico não              
beneficiárias. O programa elevou a frequência escolar              
no Nordeste, o que pode ter contribuído para alguma                  
redução do trabalho infantil.   
Grávidas beneficiárias fizeram mais        
acompanhamento pré-natal (1,6 visita a mais), e o                
peso ao nascer de suas crianças (3,26 kg) foi superior                    
ao das demais (3,22 kg). Entre 2005 e 2009, a fração                      
de gestantes beneficiárias do PBF sem cuidados              
pré-natais caiu de 19% para 5%, queda              
significativamente maior que a observada entre não              
beneficiárias. A proporção dos filhos de beneficiárias              
exclusivamente amamentados nos seis primeiros          
meses de vida (61%) era maior que a dos demais                    
(53%), assim como suas taxas de vacinação,              
especialmente contra difteria, tétano, coqueluche e            
poliomielite.   
Comparativamente às demais, as mulheres          
beneficiárias – em larga maioria, titulares do cartão                
do programa – vêm adquirindo maior autonomia e                
poder nas decisões familiares, poder de compra de                
bens duráveis, remédios e vestuário, participação no              
mercado de trabalho e autonomia no uso de métodos                  
contraceptivos, tendências que certamente        
contribuíram para a expressiva diminuição da            
fecundidade no país.  
O Bolsa Família, em combinação com o PSF,                
pode afetar a sobrevivência das crianças de diferentes                
formas; por exemplo, um aumento de renda pode                
aumentar o acesso a alimentos e produtos              
relacionados à saúde, como remédios ou produtos de                
higiene. As condições do programa relacionadas à              
saúde podem melhorar o acesso aos serviços de                
saúde.   
O impacto maior do Bolsa Família incidiu              
sobre a TMCM5 (taxa de mortalidade de crianças                
menores de cinco anos) resultante de desnutrição e                
diarreia, acarretando uma redução – de 65% e 53%,                  
respectivamente – nos municípios com um nível de                
cobertura mais alto, enquanto o alto nível de                
cobertura do PSF foi associado a uma redução na                  
TMCM5 decorrente de doenças diarreicas (47%) e de                
infecções do trato respiratório inferior (30%).  
O Bolsa Família também possui forte papel na                
diminuição da ocorrência de baixo peso ao nascer,                
além de influenciar de maneira pequena sobre o                
mercado de trabalho (“efeito preguiça”).   
🖤 Bolsa Alimentação: o programa engloba várias              
ações agrupadas em dois eixos fundamentais, onde o                
primeiro trata do apoio financeiro a famílias de baixa                  
renda em risco nutricional, proporcionando-lhes          
meios que lhes permitam o reforço da alimentação. O                  
segundo eixo, busca tornar as famílias beneficiadas              
mais conscientes de suas responsabilidades na            
melhoria de suas condições nutricionais, incentivando,            
principalmente, sua participação em ações básicas de              
saúde, com enfoque predominantemente preventivo.  
Serão beneficiárias do Programa        
Bolsa-Alimentação, gestantes e nutrizes e ainda,            
crianças de seis meses a seis anos e onze meses de                      
idade, que estejam em risco nutricional, pertencentes              
a famílias com renda mensal per capita inferior ao                  
valor fixado nacionalmente em ato do Poder              
Executivo para cada exercício. Crianças órfãs de mãe                
ou filhas de mães soropositivas para o HIV/aids, terão                  
direito ao benefício logo no primeiro mês de vida, uma                    
vez que, no primeiro caso não haverá possibilidade de                  
amamentação e no segundo, por medida preventiva,              
seria contra-indicado o aleitamento materno tendo            
em vista o risco de transmissão do vírus.  
 Grande parte dos óbitos infantis verificados              
no território brasileiro, está associada à desnutrição,              
sendo de fundamental importância combatê-la por            
meio de medidas duradouras, tais como oferecer              
condições às famílias de baixa renda para o acesso a                    
uma alimentação adequada, além da realização de              
ações básicas de saúde, voltadas especialmente para              
crianças nos seus primeiros anos de vida, por ser este                    
o momento de maior impacto na prevenção das                
doenças prevalecentes na infância e no combate à                
mortalidade infantil.   
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A necessidade de se aprimorar a política de                
combate às carências nutricionais, para melhorar a              
eficácia da ação governamental, levou o Ministério da                
Saúde a alterar sua forma de atuação, substituindo a                  
sistemática de repasses de recursos fundo a fundo                
aos municípios brasileiros, passando a fazê-lo            
diretamente aos beneficiários pertencentes a famílias            
de baixa renda, objetivando a promoção da melhoria                
das condições de saúde e de nutrição. Esta                
sistemática se mostra bastante promissora e            
apresenta grande vantagem em relação à anterior.  
Todos ganham com a “Bolsa-Alimentação”,          
conforme demonstrado a seguir:  
Ganhos das Famílias: terão mais          
liberdade para escolher os alimentos que sejam mais                
adequados às suas necessidades, visto que, o gosto, a                  
preferência e a sazonalidade de produção de alguns                
alimentos, diferem de região para região do país; e                  
terão oportunidade de empregar o dinheiro recebido              
da “Bolsa Alimentação” em usos alternativos afins ao                
objetivo do Programa, de forma a potencializar a                
melhoria das condições de saúde e nutrição dos                
beneficiários.  
Ganhos do Município/Estado: terão        
um aumento em mais de três vezes do número de                    
beneficiários, comparativamente ao Incentivo ao          
Combate às Carências Nutricionais (ICCN); o            
Programa fomentará a atividade econômica dos            
municípios, aumentando o volume de circulação de              
moeda, gerando empregos, renda, cidadania e            
bem-estar social; e as administrações municipais não              
terão mais a preocupação nem o custo de realização                  
de licitações, controle de estoques e distribuição de                
alimentos.  
O Projeto Alvorada foi concebido para reduzir              
as desigualdades regionais e elevar a qualidade