Síndrome do Crupe

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Síndrome do Crupe:
· Definição: Síndrome do Crupe faz parte das infecções de via aérea superior (IVAS). Trata-se é um grupo de doenças que variam em localização e em etiologia e que tem como ponto comum a obstrução inflamatória das vias aéreas superiores, levando ao achado clínico do estridor inspiratório.
Os sintomas vão variar de acordo com a localização da inflamação. Caso haja uma inflamação na laringe, a laringite, os sintomas serão: estridor, rouquidão e tosse ladrante (a famosa “tosse de cachorro”). Caso além da laringe haja acometimento também da traquéia, haverá uma laringotraqueíte, e, além do dos sintomas da laringite também existirá desconforto respiratório, com dispneia e tiragens.
A causa mais comum de Síndrome do Crupe é a laringotraqueíte viral, também chamada de Crupe Viral, que é responsável por 90% dos casos de estridor no pronto socorro. Ela é causada por vírus, sendo o principal o Parainfluenza. 
· Diagnósticos Diferenciais: 
- Laringite Estridulosa: também chamada de Crupe Espasmódica, é um diagnóstico de uma criança que tem bom estado geral.
- Traqueíte Bacteriana e Supraglotite: Crianças ficam em mal estado geral. Nesses casos há uma infecção bacteriana grave, é por isso que a criança se apresenta com toxemia e piora do estado geral.
Laringite Estridulosa: 
Mais comum em meninos, geralmente de 1 a 3 anos de idade, com antecedente pessoal ou familiar de atopia,
O quadro clínico típico é de uma criança que estava ótima, até que à noite ela começa com início súbito de estridor inspiratório, tosse metálica e desconforto respiratório. Esse desconforto é tanto que assusta a todos. Geralmente ela é levada pro ponto socorro e já ao chegar lá a criança já está melhor. Portanto, a Laringite Estridulosa tem resolução espontânea. 
Caso essa criança chegue ao pronto socorro ainda com desconforto respiratório e estridor, posso fazer o mesmo tratamento preconizado na Crupe Viral. Mas em geral ela já chega com a resolução do quadro, que se resolve em alguns minutos. 
Esse quadro pode recorrer em 2 a 3 semanas e em geral tem relação com hiperreatividade de vias aéreas. 
Traqueíte Bacteriana:
Mais comum em meninos, geralmente abaixo dos 6 anos de idade, infecção por Staphylococcus aureus.
A Traqueíte bacteriana também é chamada de Crupe Membranoso, e nessa doença ocorre infecção bacteriana agredindo diretamente a mucosa da traqueia. Com isso, há a produção de grande quantidade de membrana que se adere à traqueia e leva à obstrução da via aérea. Ou seja, é uma obstrução muito grave. Essa é uma infecção bacteriana grave, o paciente chega com toxemia, febre alta, estridor e insuficiência respiratória. Ao fazer a laringoscopia desse paciente vemos exsudato purulento dentro da traqueia. 
Conduta: Admitir a criança em uma UTI e intubar (eletivamente), porque uma hora esse pus vai entupir e não vai passar mais ar. Iniciar antibiótico endovenoso, que pode ser Oxacilina ou Ceftriaxone.
Essa é uma doença de mortalidade relativamente alta, até 40%, por sepse ou por insuficiência respiratória. Então é muito grave e vamos diagnosticar com a criança em mal estado geral, com estridor e pus dentro da traqueia.
Um diagnóstico diferencial importante da Traqueíte bacteriana é a:
Supraglotite:
Antigamente era chamado de Epiglotite, mas hoje não chamamos mais assim, porque o problema não está só na epiglote, também afeta as estruturas supraglóticas. 
Mais comum em crianças de 2 a 7 anos, anteriormente era causada principalmente pelo H. influenzae b (agora com a vacinação universal temos outras bactérias emergentes), como o S. pyogenes e o S. aureus.
Na supraglotite há um comprometimento inflamatório de estruturas da glote para cima. Trata-se de uma infecção bacteriana grave. Mas dessa vez não tenho estridor, porque o problema não é na laringe, e sim supraglótico. Portanto, não haverá tosse ladrante e nem rouquidão. Em geral, não há estridor, a menos que haja um comprometimento vasto da doença. 
Quadro Clínico: Toxemia, febre alta, disfagia (inclusive com sialorreia importante), engasgo, insuficiência respiratória importante.
Essa suficiência respiratória é tão importante que a criança assume a “posição de tripé”: o corpo se inclina pra frente, apoiado nos braços, a criança faz uma hiperextensão do pescoço, com o queixo para frente, a língua para fora – tudo isso para conseguir respirar. (de tão inflamado que está, portanto, trata-se de um quadro muito grave). 
CONDUTA: admissão em UTI, intubação eletiva, antibioticoterapia endovenosa (ceftriaxone, cefuroxima ou oxacilina). 
· Existe um achado radiológico típico da supraglotite: é o sinal do Polegar (a epiglote está tão inchada que parece um polegar). 
Nota: não é necessário fazer Rx cervical para fazer diagnóstico de supraglotite, porque essa é uma urgência pediátrica. O diagnóstico é clínico, deve-se imediatamente admitir em UTI, intubar, instituir a antibioticoterapia e depois faz o Raio X. Não se perde tempo com isso antes de tratar! 
Crupe Viral:
· Definição: Também é chamada de laringotraqueíte viral, e é a principal causa de Síndrome do Crupe, responsável por mais de 90% dos casos de estridor no pronto socorro.
· Epidemiologia: mais comum em meninos, geralmente na idade de 1 a 6 anos, sendo o pico de incidência aos 18 meses de vida. Ocorre principalmente no período do outono ao Inverno.
· Agentes Etiológicos: Parainfluenza principalmente. Mas outros vírus respiratórios também podem estar implicados, como o Influenza, VSR, adenovírus, rinovírus, mas o Parainfluenza é o principal. 
· Quadro Clínico: temos pródromos de febre, tosse e coriza, que dura de 24 a 72h.A partir daí o paciente se apresenta com sintomas da síndrome do Crupe:
Início súbito de tosse ladrante, rouquidão e estridor inspiratório. (Esse estridor sempre piora com a agitação e com o choro – toda criança que chega ao pronto socorro com estridor devemos deixar ela o mais confortável possível, para que a agitação não piore o desconforto respiratório dela). Em geral esses sintomas da Síndrome do Crupe duram de 3 a 7 dias e é incomum o aparecimento de hipoxemia. 
Se encontrarmos uma criança cuja obstrução de via aérea alta é tão comum ao ponto de gerar hipoxemia, essa criança está sob alto risco de PCR e ela deve ser rapidamente intubada.
· Diagnóstico: o diagnóstico de Crupe Viral é sempre clínico. Não é necessária a realização de exames complementares. Não se faz nem pesquisa etiológica de rotina. 
Mas existe um achado radiológico típico do crupe viral, que é o “Sinal da Tosse de Igreja”, ou “Sinal da ponta de lápis”, que marca o estreitamento subglótico visível na radiografia cervical. Entretanto, a radiografia cervical pode ser normal em até 50% dos casos de Crupe Viral. O diagnóstico é realmente clínico!
· Tratamento:
Deve ser instituído de acordo com a gravidade clínica do paciente:
Desconforto Leve: Paciente em repouso sem estridor e nem retrações. O tratamento desse paciente deve ser corticóide. 
- > Ou Dexametasona intramuscular, dose única ou Prednisona via oral de 3 a 5 dias. 
Esse paciente pode receber alta, com orientações de sinais de alerta (pedir pra retornar se houver desconforto respiratório ou estridor em repouso).
Desconforto Respiratório Moderado: Paciente que tem estridor ou retrações mesmo em repouso:
- > Além da Dexametasona IM em dose única, realizar inalação com adrenalina e pode ser necessária oxigenoterapia se o paciente tiver cianose. (A adrenalina faz uma constricção das arteríolas locais, e com isso ela resolve a obstrução da via aérea superior rapidamente).
Após inalação com adrenalina a criança tem que ficar em observação por pelo menos 4 horas. (Temos que ficar atentos, já que pode haver efeito rebote quando parar o efeito clínico da adrenalina). Só depois das 4h de observação, se a criança estiver bem, pode ter alta.
Desconforto Respiratório Grave: Além de ter estridor e retrações em repouso, pacientes está agitado ou letárgico (agitação e letargia podem ser sinais clínicos de hipoxemia em crianças). 
- > Nessa situação, alem da Dexametasona IM em doseúnica e da inalação com adrenalina, pode ser necessária intubação eletiva, além da internação na UTI. É uma prioridade manter a via aérea pérvia diante de um paciente com estridor com síndrome do crupe. Se ele está tão grave ao ponto de ter hipoxemia (já que está agitado ou letárgico), devo intubar logo. 
OBS: Para intubar esse paciente deve ir o médico mais capacitado e essa cânula deve ser meio milímetro menor do que seria o esperado para a idade desse paciente. 
Depois do tratamento, se o paciente não tiver resposta, continuar com estridor, pensar em DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: Traqueíte Bacteriana ou Supraglotite (nessas situações haverá toxemia, paciente em mal estado geral), outra possibilidade é aspiração do corpo estranho. Podemos também pensar em abcesso peritonsilar ou abcesso retrofaríngeo.