pólipos intestinais

Prévia do material em texto

PÓLIPOS INTESTINAIS 
O QUE É UM PÓLIPO? 
O pólipo é toda lesão que surge na SUPERFICIE INTERNA do 
TGI e que se projeta para a sua LUZ. 
Podem ser classificados em: 
 NEOPLÁSICOS: 
o Benignos: adenomatosos; 
o Malignos: adenocarcinoma. 
 NÃO NEOPLÁSICOS: 
o Hiperplásicos; 
o Inflamatórios 
o Hermatomas. 
 PÓLIPOS SERRILHADOS (contem tecido 
hiperplásico e adenomatoso). 
Deve ser feita ressecção endoscópica sempre que 
possível. 
Os pólipos podem ser: 
 Pedunculados: pendurados ou 
 Sésseis : planos 
 Solitários ou 
 Múltiplos 
 Achado isolado ou 
 Parte de síndromes hereditárias. 
Os pólipos de maior importância são os neoplásicos 
malignos, no entanto devemos avaliar duas complicações 
que podem ocorrer: 
 Possibilidade de sangramento (todos); 
 Potencial de malignização (quase que exclusivo 
para adenomas e pólipos serrilhados) 
Embora sejam histologicamente benignos, os pólipos 
adenomatosos (mais comuns) são lesões PRÉ-MALIGNAS, 
que antecedem em cerca de 10 anos o surgimento do 
adenocarcinoma colorretal. Diante disso, é importante 
considerar que: 
 TODO pólipo colônico deve ser ressecado e feito 
uma análise histológica. 
 
PÓLIPOS ADENOMATOSOS 
 Incidência aumenta com aidade; 
 São os pólipos que mais aparecem no intestino 
grosso; 
Defini-se um pólipo adenomatoso pela presença de 
epitélio displásico (crescimento alterado). 
Existem os adenomas com: 
 Displasia de baixo grau (não acomete lamina 
própria); 
 Displasia de alto grau (pega lamina propria) 
 Carcinoma in situ (não invasivo) 
Podem ser classificados em: 
 TUBULAR: mais comum e com melhor prognóstico. 
 Geralmente pequenos (2cm); 
 Pedunculados; 
 Caracterizado pela presença da 
arquitetura tubular em mais de 
75% do pólipo. 
 VILOSO (Séssil): pior prognóstico. 
 5-10% dos casos; 
 São maiores, chegam a atingir 
10cm. 
 Geralmente são sésseis. 
 Arquitetura vilosa em mais de 75% 
do pólipo. 
 TUBULOVILOSO: prognostico intermediário. 
 Mistura dos dois tipos. 
PRINCIPAIS FATORES DE RISCO PARA 
MALIGNIZAÇÃO DO PÓLIPO ADENOMATOSO 
1. TAMANHO; 
a. Pólipos com 1cm tem 1-3% de se 
tornar maligno; 
b. 1-2 cm tem 10% de chance; 
c. > 2 cm tem até 40% de chance. 
2. TIPO HISTOLÓGICO (Tubular, viloso ou 
tubuloviloso); 
a. O adenoma viloso tem mais risco. 
3. GRAU DE DISPLASIA (baixo grau ou alto 
grau). 
a. Displasia de alto grau tem mais 
tendência a se malignizar. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A maioria dos pólipos adenomatosos é ASSINTOMÁTICA. 
Quando sintomática: 
 Sangramento retal (hematoquezia) é a queixa 
mais comum. 
Os pólipos adenomatosos podem ser múltiplos 
(sincrônicos) e podem coexistir com câncer, a 
colonoscopia é OBRIGATÓRIA, mesmo que uma lesão seja 
diagnosticada por sigmoidoscopia flexível. 
Quando volumosos, podem ocasionar quadros de 
suboclusão ou obstrução intestinal. 
POLIPOS NÃO NEOPLÁSICOS 
ESTES PÓLIPOS NÃO SOFREM ALTERAÇÕES MALIGNAS. 
PÓLIPOS HIPERPLÁSICOS 
 Pequenos e assintomáticos; 
 Encontrados no reto e sigmoide; 
 HISTOLOGIA: hiperplasia das criptas colônicas, 
sem displasia. 
Se encontramos um pólipo diminuto na sigmoidoscopia 
flexível, cuja biopsia revela pólipo hiperplásico, não 
indica a colonoscopia. 
PÓLIPOS HAMARTOMATOSOS JUVENIS 
São pólipos pedunculados e graves (1-3 cm), predomina 
em crianças de 5 anos. Possui tendência ao sangramento, 
à intussuscepção e ao prolapso do pólipo pelo reto. Os 
hamartomas podem ser definidos como estruturas que 
resultam de crescimento celular focal excessivo. 
PÓLIPOS INFLAMATÓRIOS 
Ocorrem nas doenças intestinais inflamatórias, que são 
resultantes das fases de regeneração e cicatrização dos 
processos inflamatórios. E pensando que a DII tem relação 
com o aparecimento do câncer de colón, a presença 
desse pólipo associa indiretamente a um maior risco de 
câncer. 
Habitualmente não precisam ser removidos. 
ABORDAGEM AO PACIENTE COM PÓLIPO 
COLORRETAL 
A princípio, todos os pólipos colorretais devem ser 
removidos (polipectomia) para estudo histopatológico, 
através da colonoscopia, após adequado preparo 
colônico, ou sigmoidoscopia flexível. 
A excisão (polipectomia) ao mesmo tempo é diagnóstica 
e terapêutica e, no caso do pólipo adenomatoso, reduz 
comprovadamente a incidência de adenocarcinoma 
colorretal no futuro. 
O paciente com pólipos sésseis maiores de 2 cm retirados, 
deve fazer colonoscopia de controle 2-6 meses depois para 
verificar se existe pólipo residual. 
Pólipos adenomatosos: 
 Carcinoma in situ (displasia de alto grau) não 
oferece risco de recidiva; 
 Carcinoma invasivo (penetra submucosa) é 
chamado de pólipo maligno. 
o Consideramos a polipectomia curativa 
quando: 
 Todo o pólipo foi removido; 
 As margens estão livres; 
 Histologia bem diferenciada; 
 Ausencia de invasão vascular ou 
linfática. 
 Deve-se repetir colonoscopia após 
3 meses. 
o Pacientes que o pólipo maligno não 
preenche esses critérios, tem a indicação 
de cirurgia para ressecção. 
RASTREAMENTO PÓS-POLIPECTOMIA 
 É essencial, pois há chance de 30-40% de novos 
pólipos paós 3 anos. 
 Uma nova colonoscopia deve ser feita após 3 
anos. Se não há pólipos fazer a cada 5 anos. 
Indicar rastreamento por colonoscopia em parentes caso o 
paciente: 
 Adenoma colorretal é avançado (>1cm, viloso) e 
foi diagnosticado antes de 60 anos de idade; 
 Em caso de ser irmão, quando um dos pais teve 
câncer de colorretal em qualquer idade. 
SÍNDROMES HEREDITÁRIAS DE POLIPOSE 
1. Polipose Adenomatosa Familiar (PAF): síndrome 
caracterizada pelo surgimento de adenomas no 
colon e no reto. A probabilidade de ocorrência de 
câncer colorretal é quase de 100% a partir dos 40 
anos, logo deve ser feita colectomia profilática 
para todos os pacientes com a doença. Devem 
realizar EDA a cada 1-3 anos. 
2. Variantes da PAF: 
a. Síndrome de Gardner; 
b. Síndrome de Turcot; 
3. Polipose Juvenil; 
4. Síndrome de Peutz-Jegher. 
CÂNCER COLORRETAL 
95% dos casos de câncer de colorretal é do tipo 
ADENOCARCINOMA derivado do epitélio glandular colonico 
(Criptas). Mais da metade dos casos se manifestam em 
pessoas com mais de 60 anos. 
FATORES DE RISCO 
 Síndromes de polipose familiar; 
 A variedade mais comum é a esporádica (quando 
não tem um fator familiar envolvido) 
 Dieta rica em calorias, gorduras e carboidratos 
refinados; 
 Obesidade; 
 Tabagismo. 
 Doença inflamatória intestinal (DII): lesão 
percussora não é um pólipo, mas uma displasia 
epitelial que surge na parede colonica. Doença de 
Crhohn e Retocolite são fatores de risco. 
 Câncer Colorretal Hereditário Não Polipose 
(CCHNP) ou Síndrome de Lynch 
 
 
 Diabetes mellitus tipo 2 e acromegalia; 
 Uterossigmoidostomia; 
 Endocardite infecciosa por Streptococcus bovis; 
 Colecistectomia (aumenta risco de ca de cólon 
direito); 
 Radioterapia. 
FATORES PROTETORES 
 Consumo de frutas e vegetais; 
 Exercícios físicos e controle da obesidade; 
 Uso de AINEs e Aspirinas. 
PREVENÇÃO E RASTREAMENTO 
RASTREAR EM PACIENTES QUE NÃO TEM 
HISTÓRIA FAMILIAR: 
 Deve ser iniciado a partir dos 50 anos de idade e 
terminando por volta dos 75 até, no máximo, 85 
anos. 
 Principais métodos que podem ser utilizados: 
o Colonoscopia a cada 10 anos (mais 
sensível para identificar pólipos e cânceres 
colorretais); 
o Colonoscopia virtual a cada 5 anos (TC 
que reproduz a imagem típica de como 
seria a colonoscopia no paciente); 
o Retossigmoidoscopia a cada 5 anos 
(detecta 60-70% de todos os cânceres 
colorretais, pois alcança até 60 cm do 
ânus (Até a flexura esplênica). 
 O encontro de adenoma ou 
carcinoma é indicação absoluta 
de colonoscopia, para procurar 
lesões sincrônicas. 
o Pacientes que não podem ou não 
queiram realizar: 
 
Presença de sangue oculto nas fezes indica 
realização de colonoscopia. 
 
RASTREAMENTO EM QUEM APRESENTA HISTÓRIAFAMILIAR DE CÂNCER 
Se houver: 
 Doença antes dos 60 anos de idade; 
 E/OU 2 parentes de primeiro grau acometidos; 
Deve-se realizar colonoscopia aos 40 anos ou em idade de 
dez anos inferior à idade em que o parente mais jovem 
teve o câncer diagnosticado. Deve se repetir a 
colonoscopia a cada 5 ANOS. 
Se o parente apresentar a doença após os 60 anos, não 
precisa fazer essa estratégica, sendo o rastreamento o 
mesmo para a população em geral (há controvérsias). 
PATOLOGIA E PATOGENIA 
Adenocarcinomas colorretais podem ser de 2 tipos: 
lesões polipoides e lesões anulares constritivas. 
 Polipoide é mais comum no lado direito (ceco e 
cólon ascendente); 
 Lesão constritiva pode causar sintomas de 
obstrução e é mais comum no lado esquerdo 
(cólon descendente, sigmoide e reto). 
De acordo com algumas estatísticas, aproximadamente 
38% das neoplasias colorretais estão localizadas no ceco 
e cólon ascendente, contra 35% no retossigmoide, 18% no 
cólon descendente e 18% no cólon transverso. 
Tumor só é considerado invasivo quando atinge a 
submucosa, já que a mucosa não possui vasos linfáticos. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Nas fases iniciais são ASSINTOMÁTICOS. As principais 
manifestações são: 
 Sangramento (oculto ou exteriorizado); 
 Dor abdominal; 
 Alteração do hábito intestinal (constipação ou 
diarreia); 
 Presença de massa abdominal palpável. 
Mais raros: 
 Emagrecimento (como sintoma inicial); 
 Obstrução mecânica; 
 Perfuração com sinais de peritonite; 
 Ascite; 
 Sinais de metástase hepática; 
 Fístulas. 
CÓLON ESQUERDO (DESCENDENTE E SIGMÓIDE) 
 Predomina alteração do hábito intestinal 
(constipação progressiva, ou constipação alternada 
com hiperdefecação ou diarreia); 
 Ocorrem devido ao colon esquerdo ser de menor 
calibre e conter fezes semissólidas ao invés de 
líquidas. 
COLON DIREITO (ASCENDENTE, CECO) 
 Predomina sangue oculto nas fezes e a anemia 
ferropriva; 
 Muitos doentes apresentam perda de peso e febre 
de origem indeterminada. São altamente 
sangrantes, mas RARAMENTE causam obstrução 
do fluxo fecal, devido ao maior calibre do cólon e 
por conter fezes líquidas. 
CANCER RETAL 
 Hematoquezia de pequena monta, persistente ou 
intermitente; 
 Constipação, tenesmo, eliminação de muco podem 
dominar o curso da doença; 
DIAGNÓSTICO 
Anamnese cuidadosa é fundamental: suspeitar em todo 
paciente (princ. idoso) que desenvolva sangramento retal, 
dor abdominal, modificação dos hábitos intestinais, 
emagrecimento e ANEMIA FERROPRIVA. 
Exame físico: pode evidenciar massa abdominal ou sinais 
de metástase (como hepatomegalia). 
O toque retal permite o diagnóstico do câncer de reto 
distal e pode ser o primeiro indício da doença. O 
laboratório pode confirmar anemia ferropriva ou revelar 
alterações das enzimas hepáticas, sugerindo doença 
metastática. 
Exames confirmatórios: 
1. Retossigmoidoscopia flexível; 
2. Clister opaco (enema baritado), com duplo 
contraste – revela os tumores mais avançados: 
 
Sinal da maçã mordida. 
3. Colonoscopia (melhor e mais completo) 
 
TRATAMENTO 
 Na maioria dos pacientes a cirurgia curativa é 
possível. 
 Terapia adjuvante com radioterapia e a 
quimioterapia são uteis. 
SEGUIMENTO PÓS-OPERATÓRIO 
(1) Consulta médica e dosagem do CEA a cada 3-6 meses 
por dois anos, depois, a cada seis meses até completar 
cinco anos. 
(2) Colonoscopia após um ano. Se negativa, repetir em 
três anos e, depois, a cada cinco anos. Se for encontrado 
algum pólipo, remover e repetir em um ano. 
(3) Retossigmoidoscopia flexível nos pacientes 
submetidos à ressecção abdominal baixa para Ca de reto. 
O exame é realizado após um mês da cirurgia e repetido a 
cada três meses nos dois primeiros anos. 
(4) Considerar tomografia de tórax, abdome e pelve 
anualmente nos pacientes com alto risco de recorrência 
(tumor indiferenciado ou com invasão de linfáticos/veias).