Patologia, pele

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Patologia, 03.03.21, semana 01.
· ACON
1- Paciente chega ao consultório relatando tumoração em região axilar esquerda com crescimento progressivo...
Melanoma tem vários critérios a serem descritos no laudo interfere na conduta clínica. 
Melanoma sempre tem que vim com Breslow (espessura máxima da neoplasia) na biópsia. O ideal é que o Breslow seja o menor possível, porque quanto menor melhor.
Clark quanto menor melhor. Pode variar até o 5, invadindo os tecidos profundos.
Pode-se afirmar que a lesão da paciente na época que foi retirada: comprometia derme papilar.
Câncer deve avaliar a margem. 
Crescimento radial = como ele se espalha, como cresce e se orioaga na horizontal.
Crescimento vertical / índice de Breslow = é a “espessura”. Quanto maior, mais chance de metástase. E a distancia medida da porção superficial até a porção mais profunda na derme. 
Nível anatômico de Clark = é “onde” está. Localização.
Se Clark for alto, o Breslow é alto eles se acompanham. 
Qual deve ser a principal hipótese para a QP da paciente? Melanoma metastático. É importante ver laudos anteriores, mesmo que o paciente diga que foi pequeno, sem relevância. 
Optou-se por realizar estudos complementares antes de iniciar o TTO. Qual dos estudos complementares abaixo é o mais indicado? Pesquisa de mutação em BRAF.
No melanoma ocorre crescimento desordenado, ocorre acúmulo de proteínas (p16) que inibe as ciclinas que promove senescência. Ocorre mutação em BRAF também que tira as células da senescência. Ativação da telomerase. São mutações que estimulam o ciclo celular.
2.
Lesões mais elevadas pápulas.
Lesões planas manchas/máculas.
Lesões pigmentadas com sinais de alerta assimetria e pigmentação heterogênea.
Só está elevada não significa que é ruim. Lesão assimétrica é sempre pior que simétrica.
Cor heterogênea é de prognóstico ruim. Lesões maior que 6 mm maior risco. O tamanho não deve ser avaliado sozinho.
Borda irregular e/ou mal delimitada prognóstico ruim.
Neoplasia epitelial benigna ceratose seborréica. A epiderme é muito elevada. 
Nevo é uma neoplasia benigna derivada de melanócito.
3. 
Corno cutâneo proeminência endurecida, seca e áspera. 
Corno cutâneo é necessário fazer biópsia? É necessário fazer, pois cresce em cima de uma lesão que pode ocorrer alteração e ser pré-maligna. Ceratose actínica pode virar um CEC.
Carcinoma de células escamosas in situ = doença de Golden maligno.
Ocorre dano das fibras elásticas por exposição solar.
4. 
Dermatite espongiótica é um edema intracelular na epiderme.
Acantólise: desprendimento da camada da epiderme.
Acantose: espessamento da camada da epiderme.
Biópsia de problema de pele deve ser feita antes do TTO. Se estiver em TTO deve comunicar ao patologista. 
5. 
Microabscessos de Munro é muito característico de psoríase, praticamente, se está presente é psoríase. Mas a ausência desses microabscessos não pode descartar a possibilidade de psoríase.
Psoríase é uma doença autoimune, mas sem muito conhecimento, mas o aparecimento está relacionado com o quadro emocional.
6. paciente, 67 anos, apresentando úlceras orais de longa data com aparecimento mais recentes de lesões vesículo-bolhosas. Hipótese clínica de doença bolhosa. O exame histopatológico descreve os achados microscópicos inespecíficos e afirma presença de bolha epidérmica suprabasal.
A localização da bolha diz a respeito a doença, podem ser epidérmicas, mas por uma ser suprabasal é diferente de epidérmica. 
Pênfigo foliáceo (mais comum no Brasil e rompe mais fácil) e pênfigo bolhoso.
Pênfigo tem lesão oral antes do acometimento da pele. 
Distúrbios da pele
A pele é o maior órgão do corpo humano.	
1. Identificar componentes e estruturas da pele/Identificar e reconhecer funções da pele e de seus componentes/Classificar os distúrbios da pele, quanto à etiologia/origem.
Uma das primeiras linhas de defesa contra agentes infecciosos e físicos que podem ser prejudiciais.
Órgão sensorial sofisticado e papel endócrino (síntese de vitamina D).
- A pele é composta por diversos tipos celulares: ceratinócitos (células epiteliais escamosas), melanócitos (células produtoras de melanina), células de Lagerhans = dendríticas (defesa, apresentadora de antígenos), linfócitos (TCD4 e TCD8), fibras nervosas (aferentes, eferentes e células de Merkel) e anexos cutâneos.
Camada epidérmica (e);
Folículos pilosos (h);
Glândulas sudoríparas (g);
Glândulas sebáceas (s);
Derme subjacente (d);
Células basais (b);
Células epiteliais escamosas cornificadas do estrato córneo (sc);
Melanócitos dendríticos contendo melanina (m);
Células dendríticas de Langerhans epidérmicas (lc);
Vasos (v);
Fibroblastos (f);
Mastócitos perivasculares (mc);
Dendrócitos (dc);
As células epiteliais escamosas (queratinócitos): unidas firmemente por junções celulares conhecidas como desmossomos e produzem grandes quantidades de queratina, sendo que ambos servem para criar uma barreira física resistente, durável. Além disso, os queratinócitos secretam moléculas solúveis, tais como citocinas e defensinas, que aumentam e regulam as respostas imunológicas cutâneas;
Os melanócitos: localizados no interior da epiderme são responsáveis pela produção da melanina, um pigmento marrom que protege contra a radiação ultravioleta (UV) potencialmente lesiva presente na luz solar.
Células dendríticas: a pele é constantemente exposta a antígenos microbianos e não microbianos, que são processados pelas células dendríticas intraepidérmicas conhecidas como células de Langerhans. As células de Langerhans secretam fatores que aumentam a resposta imunológica inata, e migram da pele para os linfonodos regionais, onde apresentam suas cargas antigênicas aos linfócitos T, estimulando o sistema imunológico adaptativo. Dendrócitos especializados, outro tipo de célula dendrítica encontrado na derme, desempenham funções semelhantes.
-Linfócitos: Após a sua estimulação por células dendríticas nos gânglios linfáticos regionais, as células T que expressam uma molécula de adesão chamada de antígeno associado a linfócitos cutâneos (CLA) e de quimiocinas, tais como receptores de CCR4 e CCR10, saem dos linfonodos e voltam para a derme, um processo que é direcionado em parte por quimiocinas secretadas pelos queratinócitos ativados. As células T infiltrantes geralmente incluem células T auxiliares (CD4 +), citotóxicas (CD8 +) e reguladoras (Treg). Citocinas produzidas por essas células T são mediadoras dos padrões microscópicos e das expressões clínicas das doenças inflamatórias e infecciosas cutâneas. Além disso, um pequeno número de células B é encontrado na derme e pode participar na resposta humoral aos antígenos encontrados na pele.
- Assim como no intestino, existe uma valorização crescente de que a pele é um ecossistema grande e complexo, que proporciona nichos para um amplo espectro de organismos, incluindo bactérias, fungos, vírus e ácaros. Esses organismos desenvolveram relações simbióticas com os seus hospedeiros humanos e parecem contribuir para a saúde de várias maneiras. Ocupando nichos, a “fauna” normal dos organismos da pele evita sua colonização por outros microrganismos potencialmente nocivos. Além disso, a fauna da pele permite a entrada e “educa” o sistema imunológico cutâneo de forma a aumentar as respostas imunológicas a potenciais agentes patogênicos. Esse processo se inicia na infância, e é provável que o papel dos microrganismos da pele na saúde e na doença continue aumentando ao longo dos anos.
- As fibras nervosas aferentes e um conjunto diversificado de estruturas especializadas associadas, denominadas órgãos terminais neurais, é responsável pelas sensações físicas que regulam a escala que vai do prazer à dor, incluindo toque, vibração, coceira, frio e calor. Além disso, as fibras nervosas eferentes autonômicas regulam componentes anexiais, tais como as glândulas sudoríparas e os músculos eretores dos pelos, e também podem influenciar o funcionamento das células imunológicas inatas e adaptativas na derme. Outro tipo de célula encontrada na pele que permanece envolta em mistérioé a célula de Merkel; essas células estão localizadas na camada basal do epitélio e podem ter funções neuroendócrinas ou mecanorreceptoras.
- Componentes anexos: as glândulas sudoríparas protegem contra as variações deletérias da temperatura corporal; os folículos pilosos, além de produzirem o pelo, abrigam os nichos protegidos de células-tronco epiteliais capazes de regenerar as estruturas epiteliais superficiais da pele, que podem ser destruídas por trauma, queimaduras e outros tipos de lesões.
-Acometimentos cutâneos são muito comuns, afetando aproximadamente um terço da população dos Estados Unidos a cada ano. Visto que a pele é acessível ao exame visual, para os observadores experientes pode revelar inúmeros aspectos do estado funcional do corpo, senão a alma, de um paciente. Muita atenção à aparência e à distribuição de lesões de pele é fundamental, uma vez que essas características são essenciais na formulação de diagnósticos e na compreensão da patogenia.
4. Definir os principais termos utilizados para descrever lesões macroscópicas e microscópicas.
· Macroscópicas
Escoriação: epiderme rompida. 
Liquenificação: pele áspera. Geralmente, é causado por atrito repetido.
Mácula/mancha: lesões planas. Geralmente, circunscrita e se difere da pele ao redor por sua coloração. Mácula < mancha
Pápula/nódulo: lesão elevada. Pápula < nódulo
Placa: lesão elevada e achatada. Maior que 5 mm.
Pústula: lesão elevada, discreta e com pus.
Escama: lesão seca, excrescente (se solta) e em placa.
Vesícula/bolha: lesão elevada com líquido. Vesícula < bolha
· Microscópicas
Acantose: epiderme com hiperplasia. Maior espessura que o normal.
Disceratose: ceratinização anormal abaixo da granulosa.
Erosão: perda incompleta da epiderme.
Exocitose: células inflamatórias na epiderme.
Balionização/tumefação: edema intracelular dos ceratinócitos. Em geral, ocorre em questões virais.
Hipergranulose. Papilomatose. Paraceratose. 
Espongiose: edema entre as células na epiderme.
Ulceração: perda completa da epiderme.
Vacuolização: dentro ou adjacente às células basais.
5. Conceituar e caracterizar morfologicamente os distúrbios de pigmentação.
Perda focal ou disseminada da pigmentação protetora normal indivíduos + vulneráveis a luz solar (ex: albinismo).
1. Sarda (efélide)
Lesões pigmentadas + comuns durante a infância em pessoas de pele clara.
As sardas podem resultar de: anormalidade focal na produção de melanina em um grupo distinto de melanócitos, transferência aprimorada de melanina para os queratinócitos basais adjacentes, ou uma combinação desses fatores.
Lesões do tipo café com leite (neurofibromatose) são histologicamente semelhantes às sardas, porém são maiores e surgem independente da exposição ao sol e tem melanossomos agregados que podem ser vistos dentro do citoplasma dos melanócitos;
· Morfologia
Geralmente: máculas pequenas (a partir de 1mm), vermelho-acastanhadas ou marrom-claras, aparecem após exposição solar.
Após aparecerem a primeira vez, ficam reaparecendo e desaparecendo de modo cíclico durante o inverno (desaparecem) e o verão (reaparecem).
A hiperpigmentação das sardas resulta do aumento da quantidade de melanina nos queratinócitos basais.
Os melanócitos associados podem estar ligeiramente aumentados, mas são normais em densidade.
Escurece quando exposta a luz solar.
2. Lentigo
Hiperplasia de melanócitos localizada, benigna e comum que ocorre em várias idades, mas frequentemente em lactentes ou na infância. Não há preferência por gênero ou raça e a patogenia e causa são desconhecidas.
· Morfologia
Essas lesões podem envolver as membranas mucosas, assim como a pele, e consistem em pequenas (5 a 10 mm de diâmetro) máculas ou manchas ovais, acastanhadas. Ao contrário das sardas, o lentigo não escurece quando exposto à luz solar.
O aspecto histológico: hiperplasia melanocítica linear (não agrupada) restrita à camada celular imediatamente acima da membrana basal que produz uma camada de células basais hiperpigmentadas. Esse padrão é tão característico que o termo lentiginoso é usado para descrever proliferações celulares semelhantes no interior da camada basal nos tumores melanocíticos, tais como nos nevos lentiginosos e em certos melanomas (chamados melanomas lentiginosos acrais). O alongamento e adelgaçamento das cristas epiteliais também são comumente observados no lentigo.
6. Identificar os tipos de nevos melanociticos, suas semelhanças, suas diferenças, como ocorrem e como se apresentam morfologicamente.
Neoplasias benignas, conhecidos como sinais, na maioria das vezes causados por mutações de ativação adquiridas em componentes da via de sinalização Ras.
Existem inúmeros subtipos e são diferenciados com base em características clínicas e histológicas.
Nevos melanocíticos adquiridos: mais comum e encontrado praticamente em todos os indivíduos.
1. Nevo melanocítico adquirido
· Patogenia
· Mutações de ativação na via de sinalização RAS. 
Os sinais de RAS possuem potentes atividades transformadoras, acredita-se que tenham papéis importantes em muitos tipos de neoplasias, sendo razoável perguntar por que os nevos raramente dão origem a melanomas. A resposta parece estar no fenômeno denominado de senescência induzida por oncogene. A expressão tanto de RAS quanto de BRAF ativada em melanócitos humanos normais promove apenas um período limitado de proliferação que é seguido por uma interrupção permanente do crescimento mediada pelo acúmulo de p16/ INK4a, que é um potente inibidor de várias cinases dependentes de ciclina, incluindo CDK4 e CDK6. Essa resposta protetora é perdida no melanoma e em algumas lesões precursoras que dão origem ao melanoma.
· Morfologia
Máculas relativamente achatadas a pápulas elevadas com bordas arredondadas, bem definidas, com colorações variando de castanho a marrom, uniformemente pigmentadas, e pequenas (geralmente < 6 mm de largura). Podem se tornar mais proeminentes durante a gravidez, indicando um grau de sensibilidade hormonal. Acredita-se que sua evolução aconteça através de uma série de alterações morfológicas ao longo do tempo. As lesões em estágio inicial são consideradas nevos juncionais, que consistem em agregados ou ninhos de células esféricas que crescem ao longo da junção dermoepidérmica. Os núcleos das células névicas possuem contornos uniformes e arredondados, contêm nucléolos imperceptíveis e apresentam pouca ou nenhuma atividade mitótica. Eventualmente, a maioria dos nevos juncionais cresce na derme subjacente como ninhos ou cordões de células para formar os nevos compostos. Em lesões mais antigas, os ninhos epidérmicos podem ser totalmente substituídos por nevos intradérmicos puros. Clinicamente, os nevos compostos e intradérmicos são frequentemente mais elevados do que os nevos juncionais.
- Nevo tipo juncional (lesões em estágio inicial): lesões pequenas, planas, simétricas e uniformes.
- Nevo tipo composto: sobrelevado, em forma de cúpula. Simetria e distribuição uniforme: processo benigno.
Enquanto as células névicas superficiais são grandes, tendem a produzir melanina e crescem em ninhos, as células mais profundas são menores, produzem pouco ou nenhum pigmento e aparecem como células únicas ou em cordões. Na porção mais profunda dessas lesões, essas células muitas vezes adquirem aspecto fusiforme e crescem em fascículos que lembram o tecido neural. Essas alterações são úteis para distinguir os nevos de melanomas, que não apresentam tais características.
Sequência de maturação de nevos melanocíticos não displásticos.
A, A pele normal mostra apenas melanócitos dendríticos dispersos dentro de células da camada basal da epiderme. B, Nevo juncional. C, Nevo composto. D, Nevo dérmico. E, Nevo dérmico com neurotização, uma alteração que é também chamada de maturação. Nevos podem existir em qualquer fase nessa sequência por períodos variáveis de tempo, embora se acredite que muitos progridam seguindo essa sequência.
2. Nevos displásicos
Podem ser precursores diretos do melanoma quando múltiplos são marcadores de risco aumentado para o melanoma.
Famílias acometidaspela síndrome do nevo displásico, na qual a tendência para desenvolver múltiplos nevos displásicos e melanoma é co-herdada. A probabilidade de uma pessoa com síndrome do nevo displásico desenvolver melanoma é de mais de 50% por volta dos 60 anos de idade, e os indivíduos com risco algumas vezes desenvolvem vários melanomas em diferentes sítios;
A maioria das lesões é clinicamente estável e nunca progride.
O melanoma pode surgir em indivíduos que não apresentam nevos displásicos. Os nevos displásicos podem ocorrer também como lesões isoladas em indivíduos normais, nos quais o risco de alteração maligna é muito baixo.
· Patogenia
Etapas potenciais de progressão tumoral em nevos displásicos.
A, Hiperplasia melanocítica lentiginosa. B, Nevo juncional lentiginoso. C, Nevo composto lentiginoso com características arquitetônicas e citológicas anormais (nevo displásico). D, Melanoma precoce, ou melanoma em fase de crescimento radial (grandes células escuras na epiderme). E, Melanoma avançado (fase de crescimento vertical) com disseminação maligna na derme e vasos. O risco de transformação maligna de qualquer nevo displásico único é pequeno, mas parece ser mais alto do que o de nevos típicos.
· Morfologia
Maiores que a maioria dos nevos adquiridos (geralmente mais que 5mm) e podem variar até centenas em indivíduos com síndrome do nevo displásico.
Máculas planas, placas ligeiramente elevadas, superfície áspera ou lesões em formato de alvo com um centro mais escuro e periferia irregular e plana.
A maioria parece ser adquirida;
Acometem áreas protegidas e expostas ao sol;
Geralmente envolvem derme e epiderme. Ninhos que geram pontes.
As alterações associadas na derme superficial incluem infiltrado linfocitário (geralmente escasso); a liberação de melanina das células névicas na derme (incontinência de melanina), que é fagocitada por macrófagos; e uma fibrose linear peculiar ao redor das cristas interpapilares epidérmicas envolvidas pelo nevo. O diagnóstico baseia-se mais nesse conjunto de características do que em um achado único.
7. Explicar a patogenia do melanoma, além de seus aspectos morfológicos e fatores prognósticos.
O melanoma é a neoplasia maligna da pele com maior mortalidade e está fortemente ligado a mutações adquiridas, causadas pela exposição à radiação UV da luz solar. É uma neoplasia relativamente comum que pode ser curada se for detectada e tratada em seus estágios iniciais. A maioria dos melanomas se origina na pele; outros sítios de origem incluem as superfícies da mucosa oral e anogenital, esôfago, meninges e o olho.
A maioria dos casos é curada cirurgicamente. Porém a incidência está aumentando e os casos curados também estão aumentando.
· Patogenia
10 a 15% são herdados como traço autossômico dominante com penetrância variável.
A relação entre a exposição ao sol e o melanoma não é tão simples como com outros tipos de câncer de pele. Alguns estudos sugerem que as queimaduras solares periódicas graves no início da vida são o fator de risco mais importante. Como os melanomas podem acometer indivíduos de pele escura em tecidos não são expostos ao sol, a luz solar claramente não é o único fator predisponente e outros fatores ambientais podem, também, contribuir para o risco. As mutações “motorista” mais frequentemente envolvidas com o melanoma afetam o controle do ciclo celular, as vias estimuladoras do crescimento, e a telomerase. Algumas das mutações mais comuns são: mutações que alteram genes de controle do ciclo celular, mutações que ativam as vias de sinalização estimuladoras do crescimento e mutações que ativam a telomerase.
· Morfologia
Os melanomas exibem notáveis variações de cor, tons de preto, marrom, vermelho, azul escuro e cinza. Pode apresentar áreas esbranquiçadas ou hipopigmentadas devido a regressão focal do tumor. As bordas do melanoma são irregulares e frequentemente com chanfraduras;
A base para a compreensão da progressão do melanoma está no conceito de fases de crescimento radial e vertical. O crescimento radial descreve a propagação horizontal de melanoma dentro da epiderme e da derme superficial. Durante o estágio inicial, as células tumorais não têm a capacidade de metastatizar. Os tumores nessa fase de crescimento radial se enquadram em vários subtipos clinicopatológicos, incluindo: lentigo maligno, que geralmente se apresenta como uma lesão indolente na face de homens mais velhos e permanece na fase de crescimento radial por várias décadas; disseminação superficial, o tipo mais comum de melanoma, geralmente envolvendo a pele exposta ao sol; e o melanoma lentiginoso acral/mucoso, que não está relacionado à exposição solar.
Após um período variável (e imprevisível) de tempo, o melanoma muda da fase radial para uma fase de crescimento vertical, durante a qual as células tumorais invadem em direção as camadas dérmicas mais profundas como uma massa expansiva. A fase de crescimento vertical é frequentemente anunciada pelo aparecimento de um nódulo e está correlacionada ao surgimento de um subclone tumoral com potencial metastático. Ao contrário dos nevos melanocíticos, a “neurotização” está ausente da porção invasiva mais profunda do melanoma. A probabilidade de metástases em tais lesões correlaciona-se com a profundidade da invasão, que, por convenção, é a distância a partir da porção mais superficial da camada granulosa até as células tumorais mais profundas na derme; essa medida é conhecida como a espessura de Breslow. Outras características histológicas que se correlacionam com o prognóstico incluem o número de mitoses e a presença de ulceração; esses e outros fatores prognósticos são discutidos mais adiante.
- Individualmente, as células do melanoma em geral são consideravelmente maiores que os melanócitos normais ou as células névicas. Exibem grandes núcleos com contornos irregulares, cromatina caracteristicamente densa na periferia da membrana nuclear e nucléolos avermelhados (eosinofílicos) e proeminentes. O aspecto das células tumorais é semelhante ao encontrado nas fases de crescimento radial e vertical. Enquanto a maioria dos nevos e melanomas é facilmente diferenciada com base na morfologia, uma minoria de lesões “atípicas” ocupa uma zona histológica cinzenta e elas denominam-se tumores melanocíticos de potencial maligno indefinido; tais lesões requerem a excisão completa e necessitam de acompanhamento clínico.
8. Identificar e explicar os termos utilizados no laudo anátomo-patológico de melanomas, relacionando sua importância para a conduta terapêutica.
Uma vez que o melanoma seja excisado, vários aspectos clínicos e patológicos são utilizados para avaliar a probabilidade de disseminação metastática e o prognóstico. Um modelo utilizado para predizer a evolução se baseia nas seguintes características:
(1) profundidade do tumor (a espessura de Breslow) quanto maior = pior;
(2) número de mitoses;
(3) evidência de regressão do tumor (presumivelmente devido à resposta imune do hospedeiro);
(4) a presença e o número de linfócitos intratumorais (LITs);
(6) sexo;
(7) localização (extremidade ou parte central do corpo).
Os indicadores de melhor prognóstico segundo esse modelo são a menor profundidade de invasão tumoral, nenhuma ou poucas mitoses (<1 por mm2), uma resposta ativa de linfócitos infiltrantes no tumor, ausência de regressão e ulceração. Como a maioria dos melanomas inicialmente causa metástase em linfonodos regionais, a informação prognóstica adicional pode ser obtida através da realização da biópsia do linfonodo sentinela; como no câncer de mama, isso envolve a identificação, remoção e exame cuidadoso do linfonodo (ou linfonodos), que é o local inicial de drenagem dos vasos linfáticos intratumorais. Envolvimento microscópico do linfonodo sentinela, mesmo por um pequeno número de células neoplásicas (micrometástases), confere um prognóstico pior. O grau de envolvimento e o número total de linfonodos envolvidos se correlacionam bem com a sobrevida global.
· Aspectos clínicos
Os sinais de alerta mais importantes, às vezes chamados de ABCDEs de melanoma,são: (1) assimetria; (2) bordas irregulares; (3) cor; (4) diâmetro; e (5) evolução ou mudança ao longo do tempo, especialmente se rápida. Como os melanomas avançados localmente, muitas vezes, causam metástase, o reconhecimento precoce e a excisão completa são importantes. O melanoma cutâneo geralmente é assintomático, embora prurido ou dor possam ser manifestações precoces. A maioria das lesões apresenta mais que 10 mm de diâmetro ao diagnóstico. Os sinais clínicos mais consistentes são alterações na cor, tamanho ou forma da lesão pigmentada. Outros aspectos das lesões pigmentadas que devem ser considerados são diâmetros maiores que 6 mm, qualquer alteração no aspecto e recidiva do prurido ou da dor.
Descobertas moleculares na oncogênese do melanoma têm gerado tentativas de tratar esse tipo de câncer com medicamentos que visam às vias de RAS e PI3K/AKT. Tais abordagens são urgentemente necessárias, pois o melanoma metástatico é resistente tanto à quimioterapia convencional como à radioterapia. Em última análise, é provável que esses tipos de terapias específicas sejam utilizados em combinações adaptadas para se ajustar às lesões moleculares oncogênicas encontradas em tumores individuais. Essa ideia baseia-se na observação de que uma grande fração de tumores com mutações BRAF responde aos inibidores de BRAF, ao passo que os tumores que pertencem a outros subtipos moleculares, não.
Mais recentemente, o reconhecimento de que o melanoma é inerentemente imunogênico tem gerado interesse em terapias direcionadas a anticorpos anti-CTLA4 ou, ainda mais promissores, anticorpos anti-PD1, que aumentam o reconhecimento de antígenos específicos de melanoma. Esses tratamentos têm apresentado resultados animadores em estudos clínicos iniciais. Esse paradigma clínico de retirar tais freios do sistema imunológico pode ser aplicável a outros tipos de câncer também. Em última análise, é possível que esses agentes sejam usados em combinação com terapias específicas, tais como antagonistas do BRAF.
9. Explicar o que são, como ocorrem e como se manifestam as principais neoplasias benignas epiteliais (ceratose seborreica, acantose nigricans, pólipo fibroepitelial e cistofolicular).
Tumores comuns derivados da queratinização do epitélio escamoso estratificado da epiderme e dos folículos pilosos e dos ductos das glândulas cutâneas.
São confundidos muitas vezes com neoplasias malignas, geralmente quando são pigmentados ou estão inflamados. Usamos o exame histopatológico para diagnóstico definitivo.
Casos raros: relacionados com síndromes que cursam com neoplasias malignas de outros órgãos com ameaça a vida (triquielomas múltiplos na síndrome de Cowden ou neoplasias sebáceas na Síndrome de Muir-Torre).
1. Ceratoses seborreicas
Tumores epidérmicos comuns e benignos mais frequência em indivíduos de meia-idade ou mais velhos. Surgem espontaneamente e numerosos no tronco, porém pode estar presente nas extremidades, cabeça e pescoço.
Pessoas negras: múltiplas lesões pequenas na face são chamadas de dermatose papulosa nigra.
· Patogenia
Mutações de ativação no receptor-3 do fator de crescimento de fibroblastos (FGFR3), um receptor de tirosina-cinase, são encontradas em muitas ceratoses seborreicas esporádicas e acredita-se que conduzam o crescimento do tumor. Ceratoses seborreicas podem aparecer subitamente em grande número, como parte de uma síndrome paraneoplástica (sinal de Leser-Trélat), possivelmente devido à estimulação dos queratinócitos por fator transformante do crescimento-α produzido pelas células tumorais, mais comumente em carcinomas do trato gastrointestinal.
· Morfologia
As ceratoses seborreicas caracteristicamente aparecem como placas ceratóticas, esféricas, planas, em forma de moeda, cujo diâmetro varia de milímetros a vários centímetros. São uniformemente castanhas ou marrom-escuras e geralmente apresentam superfície aveludada a granulosa. O exame com uma lupa geralmente revela a presença de pequenos orifícios, arredondados, em forma de poros e ocupados por queratina, uma característica que ajuda na diferenciação entre essas lesões pigmentadas e os melanomas.
Ao exame histológico, essas neoplasias são exofíticas e claramente bem delimitadas da epiderme adjacente. São compostas por camadas de células pequenas que lembram muito as células basais da epiderme normal. Pigmentação melânica variável está presente nessas células basaloides, explicando a coloração marrom. A produção abundante de queratina (hiperceratose) ocorre na superfície, e os pequenos cistos preenchidos de queratina (cistos córneos) e as invaginações da queratina na massa principal (cistos de invaginação) são aspectos característicos. Curiosamente, quando as ceratoses seborreicas se tornam irritadas e inflamadas, desenvolvem focos de diferenciação escamosa “em redemoinho” semelhantes às correntezas de um rio.
2. Acantose nigricans
A acantose nigricans pode ser um sinal cutâneo importante de várias doenças benignas e malignas subjacentes. A acantose nigricans é uma condição marcada pela presença de pele hiperpigmentada e espessa com textura do “tipo aveludada” que frequentemente aparece nas áreas flexoras (axilas, dobras da pele nas regiões do pescoço, virilha e anogenital). Está dividida em dois tipos com base na doença subjacente:
• Em 80% dos casos, a acantose nigricans está associada a doenças benignas e se desenvolve gradualmente, em geral durante a infância ou a puberdade. Pode ocorrer (1) como um traço autossômico dominante com penetrância variável, (2) em associação a obesidade ou anormalidades endócrinas (particularmente com tumores da hipófise ou pineal e diabetes), e (3) como parte de várias síndromes congênitas raras. As mais comuns são as associações à obesidade e ao diabetes.
• No restante dos casos, a acantose nigricans surge em associação com neoplasias malignas, mais comumente adenocarcinomas gastrointestinais, geralmente em indivíduos de meia-idade e mais velhos. Nesse cenário, a acantose nigricans é considerada mais um processo paraneoplástico que provavelmente é estimulado por fatores de crescimento liberados a partir das células tumorais.
· Patogenia
A característica comum em todos os tipos de acantose nigricans é uma alteração que leva ao aumento na sinalização do receptor do fator de crescimento na pele. A forma familiar está associada a mutações germinativas de ativação no receptorde tirosina-cinase FGFR3, o mesmo receptor que é frequentemente mutado em ceratoses seborreicas. Dependendo da mutação, a acantose pode ser um achado isolado ou estar associada a anormalidades esqueléticas, incluindo a acondroplasia e a displasia tanatofórica. O motivo pelo qual, em alguns casos, a mutação do FGFR3 origina a ceratose seborreica e a outras acantoses nigricans não é conhecido. Em pacientes com diabetes tipo 2, acredita-se que a hiperinsulinemia provoque um aumento da estimulação de receptor do fator de crescimento semelhante à insulina 1 (IGFR1), outro receptor de tirosina-cinase que ativa as mesmas vias de sinalização como o FGFR3. Os fatores responsáveis pela acantose nigricans paraneoplásica são questionáveis; alguns casos mostram associação com níveis elevados de fator transformante do crescimento-α (TGF-α), o que pode resultar em ativação excessiva do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR), outro receptor de tirosina-cinase, na pele.
· Morfologia
Todas as formas de acantose nigricans exibem aspectos histológicos semelhantes. A epiderme e a papila dérmica subjacente aumentada estão claramente onduladas para formar numerosas saliências e depressões. Pode-se observar uma hiperplasia variável, além de hiperceratose e ligeira hiperpigmentação da camada de células basais (mas não hiperplasia melanocítica).
3. Pólipo fibroepitelial = acrocórdon
O pólipo fibroepitelial tem muitas denominações (acrocórdone, papiloma escamoso, pólipo cutâneo) e é uma das lesões cutâneas mais comuns. Ele geralmente chama a atenção em indivíduos de meia-idade e mais velhos em áreas do pescoço, do tronco, da face e partes intertriginosas. Raramente,pólipos fibroepiteliais e tumores mesenquimais perifoliculares (fibroblastos especializados associados ao bulbo piloso) estão associados na síndrome de Birt-Hogg-Dubé, mas a vasta maioria dos pólipos é esporádica.
· Morfologia
Pólipos fibroepiteliais são tumores macios, em forma de bolsas, da cor da pele, muitas vezes ligados à pele ao redor por um delgado pedículo. Ao exame histológico, esses tumores são constituídos por eixos fibrovasculares recobertos por epitélio escamoso benigno. Os pólipos comumente sofrem necrose isquêmica devido à torção, que pode causar dor e precipitar sua remoção.
Em geral, os pólipos fibroepiteliais não apresentam grandes consequências, mas podem, ocasionalmente, estar associados a diabetes, obesidade e polipose intestinal. É interessante que, como os nevos melanocíticos e os hemangiomas, os pólipos com frequência se tornam mais numerosos ou evidentes durante a gravidez, presumivelmente relacionados com a estimulação hormonal.
4. Cisto de inclusão folicular ou epitelial
Os cistos epiteliais são lesões comuns formadas pela invaginação e expansão cística da epiderme ou de um folículo piloso. O termo popular é “cisto” (em inglês, wen, derivado do anglo-saxão wenn, que significa inchaço ou tumor). Quando grandes, podem estar sujeitos a ruptura traumática, que pode extravasar queratina na derme, estimulando uma resposta inflamatória granulomatosa extensa e muitas vezes dolorosa.
CEC = carcinoma espinocelular = carcinoma de células escamosas
Carcinoma basocelular = CBC = carcinoma basocelular superficial significa que não atingiu outras camadas. É a mais comum.
10. Identificar os dois principais tumores epiteliais malignos, explicar etiopatogenia e descrever aspectos morfológicos.
Os tumores dos anexos cutâneos se apresentam frequentemente como pápulas e nódulos únicos ou múltiplos, mal delimitados, da cor da pele. Alguns têm predileção por superfícies corpóreas específicas. Ilustraremos exemplos de neoplasias de folículos pilosos e glândulas sebáceas, écrinas e apócrinas.
• O poroma écrino ocorre predominantemente nas palmas das mãos e nas plantas dos pés, onde as glândulas sudoríparas são numerosas.
• O cilindroma, um tumor dos anexos com diferenciação do ducto (apócrino ou écrino), geralmente ocorre na testa e no couro cabeludo, onde a coalescência dos nódulos com o tempo pode produzir um crescimento em forma de chapéu, por isso chamado de tumor em turbante. Essas lesões podem ter herança dominante; em tais casos, surgem precocemente na vida e estão associadas a mutações de inativação no gene supressor tumoral CYLD, que codifica uma enzima desubiquinante que regula negativamente o fator de transcrição NF-kB oncogênico e outros fatores que contribuem para a progressão do ciclo celular. Além da cilindromatose familiar, as mutações germinativas no CYLD estão associadas a duas outras síndromes genéticas caracterizadas pela ocorrência de tumores anexiais múltiplos, tricoepitelioma múltiplo familiar (um tumor folicular) e a síndrome de Brooke-Spiegler (associada tanto com tricoepiteliomas quanto com cilindromas).
• Siringomas, lesões com diferenciação écrina, geralmente ocorrem na forma de pápulas escurecidas, pequenas e múltiplas nas proximidades das pálpebras inferiores.
• Adenomas sebáceos podem estar associados a outras neoplasias malignas como na síndrome de Muir-Torre, um subconjunto da síndrome do carcinoma colorretal hereditário não poliposo associado a deficits da linha germinativa em proteínas de reparo de pareamentos incorretos do DNA.
• Pilomatricomas, exibindo diferenciação folicular, estão associados à ativação de mutações no CTNNB1, o gene que codifica a β-catenina. Mutações nesse gene são observadas em vários tumores, mas são de interesse aqui uma vez que a sinalização de Wnt através da β-catenina é fundamental para o desenvolvimento precoce de cabelo e regula o seu crescimento e sua manutenção.
• Os tumores anexiais cutâneos também podem apresentar diferenciação primária apócrina; esses geralmente surgem em áreas do corpo onde as glândulas apócrinas são mais prevalentes, tais como a axila e o couro cabeludo. Alguns tumores dos anexos da pele podem originar-se de células-tronco cutâneas totipotentes, que parecem residir em um nicho especializado associado aos folículos pilosos.
· Morfologia:
- O cilindroma é composto de ilhas de células que se assemelham àquelas da camada basal das células normais da epiderme ou do anexo (células basaloides). Essas ilhas se encaixam como pedaços de um quebra-cabeça dentro da matriz fibrosa dérmica. O tricoepitelioma é uma proliferação de células basaloides que forma estruturas primitivas semelhantes a folículos pilosos. O adenoma sebáceo exibe uma proliferação lobular de células sebáceas com aumento do número de células basaloides periféricas e células sebáceas mais maduras na porção central, caracterizadas por citoplasma espumoso ou bolhoso devido ao conteúdo vesicular lipídico. Os pilomatricomas são formados por células basaloides que exibem diferenciação triquilemal ou semelhante ao que ocorre no pelo, como o que se observa na porção germinal do bulbo piloso normal na fase de crescimento anágeno. O carcinoma apócrino mostra diferenciação ductal com secreção por decapitação característica, semelhante àquela observada na glândula apócrina normal. O padrão de crescimento do infiltrado é um indicativo de malignidade no caso de tumores bem diferenciados.
- Embora a maioria dos tumores anexiais seja benigna, existem variantes malignas. Os tumores apócrinos são incomuns, de modo que as formas malignas parecem ser mais comuns do que as formas benignas. O carcinoma sebáceo, por exemplo, é derivado das glândulas meibomianas ou tarsais da pálpebra e pode seguir um curso agressivo com metástases sistêmicas. Carcinomas écrinos e apócrinos podem ser confundidos com adenocarcinoma metastático pela tendência de formarem estruturas semelhantes a glândulas.
11. Conceituar ceratose actínica e identificar áreas mais acometidas, fator de risco, etiopatogenia e sua importância clínica principal.
Ceratoses actínicas; como o nome indica, geralmente ocorrem na pele danificada pelo sol e exibem hiperceratose. Como esperado, ocorrem com maior incidência em indivíduos levemente pigmentados. A exposição à radiação ionizante, a hidrocarbonetos industriais e arsênicos pode induzir lesões semelhantes. Essas lesões podem apresentar alterações displásicas progressivamente piores, que culminam no carcinoma de células escamosas, e são análogas a esse respeito a lesões precursoras que dão origem aos carcinomas escamosos do colo uterino;
- É incerto se, após um determinado tempo, todas as ceratoses actínicas inexoravelmente resultam em um câncer de pele (geralmente o carcinoma de células escamosas). As lesões podem regredir ou permanecer estáveis durante um período de vida normal, mas algumas malignizam, o que garante a erradicação local. Em geral, isso pode ser realizado pela simples curetagem, crioterapia ou aplicação tópica de agentes quimioterápicos. A administração tópica de imiquimod, um medicamento que ativa os receptores Toll-like (TLRs), erradica até 50% das lesões, uma taxa consideravelmente mais elevada do que a taxa de regressão espontânea de aproximadamente 5%. Ao estimular a sinalização TLR, o imiquimod ativa as células imunológicas cutâneas inatas, que podem reconhecer e erradicar lesões pré-cancerosas. Efeitos pró-apoptóticos diretos do imiquimod em queratinócitos lesionados também foram propostos, mas são pouco compreendidos no momento.
· Morfologia:
- Esses são tumores pequenos, geralmente menores do que 1 cm de diâmetro. Eles são tipicamente marrom-escuros, vermelhos ou da cor da pele e têm uma consistência semelhante a uma lixa áspera. Algumas lesões produzem tanta queratina que um “corno cutâneo” se desenvolve, e, em casos extremos, podem se tornar tão proeminentes que se assemelham a cornos reais de animais. Os locais expostos ao sol (rosto, braços, dorso das mãos) são frequentemente os mais afetados. Os lábios também podem desenvolverlesões semelhantes (chamadas queilites actínicas).
- A atipia citológica é observada nas camadas mais inferiores da epiderme e pode estar associada à hiperplasia das células basais ou, alternativamente, à atrofia que resulta em adelgaçamento da epiderme. As células basais atípicas geralmente possuem citoplasma róseo ou avermelhado devido à disceratose. As pontes intercelulares estão presentes, em contraste com o carcinoma basocelular, no qual não são visualizadas. A derme superficial contém fibras elásticas espessas, azul-acinzentadas (elastose), um provável resultado da síntese de fibras elásticas anormais por fibroblastos lesados pelo sol. O estrato córneo é espesso e, ao contrário da pele normal, as células nessa camada frequentemente mantêm seus núcleos (paraceratose).
12. Definir dermatofibroma e descrever aspectos morfológicos e sua importância.
- O histiocitoma fibroso benigno se refere a uma família heterogênea de neoplasias dérmicas benignas de linhagem incerta, morfológica e histologicamente relacionadas. Esses tumores geralmente são observados em adultos e com frequência acometem as pernas de mulheres jovens e de meia-idade. As lesões são assintomáticas ou sensíveis e podem aumentar e diminuir de tamanho no decorrer do tempo. O seu comportamento biológico é indolente.
- A causa dos histiocitomas fibrosos permanece um mistério. Muitos casos têm uma história de trauma anterior, sugerindo uma resposta anormal à lesão e inflamação, talvez análoga ao depósito de quantidades aumentadas de colágeno alterado na cicatriz hipertrófica ou no queloide. Esses tumores comuns, ainda que curiosos, parecem ser compostos, pelo menos em parte, por dendrócitos dérmicos positivos para o fator XIIIa.
· Morfologia:
- Essas neoplasias aparecem como pápulas firmes, com coloração variando entre parda e marrom. A maioria mede menos de 1 cm de diâmetro, mas as lesões crescem ativamente e podem alcançar vários centímetros, e com o tempo, frequentemente se tornam planas.
- A forma mais comum de histiocitoma fibroso é denominada dermatofibroma. Esses tumores são formados por células fusiformes benignas, arranjadas em um nódulo bem definido, não encapsulado, dentro da porção média da derme. A extensão dessas células para o tecido adiposo subcutâneo é observada algumas vezes. Muitos casos apresentam uma forma peculiar de hiperplasia na epiderme sobrejacente, caracterizada por alongamento descendente das cristas interpapilares hiperpigmentadas (hiperplasia pseudoepiteliomatosa). Inúmeras variantes histológicas são observadas, incluindo formas mais celulares ou tumores com hemorragia tecidual e hemossiderina (aneurisma).
13. Definir micose fungóide e descrever aspectos etiopatogenicos e sua importância.
O linfoma cutâneo de células T (LCCT) abrange um espectro de doenças linfoproliferativas que afetam a pele, muitas delas com apresentações distintas. Esta seção centra-se na micose fungoide, um linfoma de células T auxliares CD4+ que está presente na pele. Na maioria dos indivíduos afetados, a doença se apresenta de forma localizada na pele por muitos anos, mas pode, eventualmente, evoluir para um linfoma sistêmico. Essa condição pode ocorrer em qualquer idade, mas atinge principalmente pessoas com mais de 40 anos de idade. As lesões da micose fungoide geralmente envolvem áreas do tronco e incluem manchas escamosas, marrom-avermelhadas; placas escamosas e elevadas que podem até ser confundidas com psoríase; e nódulos ulcerados. O prognóstico está relacionado com a porcentagem corporal envolvida e a progressão de mancha para placa e desta para as formas nodulares.
- As lesões do tipo eczema configuram os estágios iniciais da doença quando uma disseminação visceral ou nodal evidente não ocorreu. Em seguida, podem se formar placas eritematosas salientes, enduradas, irregularmente demarcadas. O desenvolvimento de múltiplos nódulos grandes, marrom-avermelhados, correlaciona-se com a disseminação sistêmica. Em algumas situações, as placas e nódulos ulceram. Finalmente, as lesões podem afetar numerosas superfícies corporais, incluindo o tronco, extremidades, face e couro cabeludo. Em alguns indivíduos, a disseminação hematogênica das células neoplásicas é acompanhada por eritema difuso e descamação em toda a superfície do corpo (eritrodermia), uma condição conhecida como síndrome de Sézary.
- As células em proliferação no LCCT são populações clonais de células T auxiliares CD4-positivas que se alojam na pele devido à expressão do antígeno linfocitário cutâneo. As células neoplásicas têm rearranjos do gene do receptor de células T clonais e algumas vezes expressam combinações aberrantes de antígenos de superfície de células T. A terapia tópica com esteroides ou luz UV é frequentemente empregada em lesões cutâneas iniciais, enquanto a quimioterapia sistêmica agressiva é indicada para a doença avançada.
· Morfologia:
- A principal característica histológica de LCCT do tipo micose fungoide é a presença das células de Sézary-Lutzner, que caracteristicamente formam agregados parecidos com faixas dentro da derme superficial e invadem a epiderme na forma de células isoladas ou em pequenos grupamentos (microabscessos de Pautrier). Essas células mostram membranas nucleares marcantemente pregueadas, dando um contorno hiperconvoluto ou cerebriforme. Embora as manchas e placas representem infiltração epidérmica pronunciada por células de Sézary-Lutzner (tropismo epidérmico), em lesões nodulares mais avançadas as células T malignas perdem com frequência essa tendência epidermotrópica, crescem profundamente na derme e, eventualmente, se espalham sistemicamente.
14. Definir, identificar tipos, explicar etiopatogenia e aspectos morfológicos das dermatites eczematosas agudas.
Agudas duram dias e poucas semanas, possuem mais inflamação. Crônica pode cursar meses e anos cursam com fibroses.
A histologia pode ser sem alteração ou com muito pouca alteração.
A palavra grega eczema, que significa “ferver”, nitidamente descreve o aspecto da dermatite eczematosa aguda. Com base nos fatores iniciadores, a dermatite eczematosa pode ser subdividida nas seguintes categorias: (1) dermatite de contato alérgica, (2) dermatite atópica, (3) dermatite eczematosa relacionada a fármacos, (4) dermatite fotoeczematosa e (5) dermatite irritante primária. As causas de eczema são por vezes amplamente separadas em “interiores” e “exteriores”: doença resultante da aplicação externa de um antígeno (p. ex., hera venenosa) ou uma reação de um antígeno em circulação interna (que pode ser derivada a partir de alimentos ingeridos ou um medicamento). O tratamento do eczema envolve a busca pelas substâncias que podem ser removidas do ambiente. Os esteroides tópicos não específicos bloqueiam a resposta inflamatória. Esses tratamentos são paliativos e não curam, mas ajudam a interromper os casos agudos e exacerbados do eczema, que podem se tornar contínuos se não avaliados.
· Patogenia
A dermatite eczematosa normalmente resulta de reações inflamatórias mediadas por células T (hipersensibilidade tipo IV). A dermatite induzida por antígenos de contato é a forma mais bem estudada com relação à patogenia (p. ex., o uroshiol da hera venenosa). Acredita-se que reações químicas introduzidas na superfície epidérmica modifiquem proteínas próprias, agindo como “haptenos”, e essas proteínas se transformam em novos antígenos. Os antígenos são capturados por células de Langerhans, que migram através dos linfáticos dérmicos para os linfonodos de drenagem. Nesses linfonodos, os antígenos processados pela célula de Langerhans são apresentados às células T CD4+ virgens, que são ativadas e se transformam em células efetoras e de memória. Na reexposição ao antígeno, as células T de memória que expressam moléculas teleguiadas como antígenos comum de linfócitos e receptores específicos de quimiocinas migram para os sítios de concentração de antígeno. Esses locais liberam citocinas e quimiocinas que recrutam as numerosas células inflamatórias características do eczema. Esse processo ocorre dentro de24 horas e é responsável pelo eritema inicial e o prurido que caracterizam a hipersensibilidade tardia cutânea na fase espongiótica aguda.
As células de Langerhans na epiderme têm um papel central na dermatite de contato, e fatores que afetam a função dessas células têm grande impacto sobre a reação inflamatória. A exposição crônica à luz UV é prejudicial para as células de Langerhans e pode prevenir a sensibilização a antígenos de contato, embora a luz UV também possa modificar antígenos e gerar formas que sejam mais prováveis de induzir reações de sensibilidade.
· Morfologia
Todos os tipos de dermatite eczematosa são caracterizados por lesões papulovesiculares avermelhadas, secretivas e crostosas, que, se persistentes, desenvolvem acantose e hiperceratose reacionais, produzindo placas sobre-elevadas. Um exemplo típico de eczema é a reação de contato aguda a antígenos tópicos, como a hera venenosa (Rhus toxicodendron), caracterizada por placas pruriginosas, edemaciadas, exsudativas, contendo geralmente pequenas e grandes bolhas (vesículas e bolhas). Tais lesões estão sujeitas a superinfecção bacteriana, produzindo uma crosta amarela (impetiginização). No decorrer do tempo, as lesões persistentes tornam-se menos “úmidas” (não contêm exsudato ou vesículas), ficando progressivamente hiperceratóticas e acantóticas. A espongiose caracteriza a dermatite eczematosa aguda, daí o sinônimo histológico de dermatite espongiótica. Ao contrário da urticária, na qual o edema está restrito a derme superficial, o edema na dermatite espongiótica infiltra-se nos espaços intercelulares da epiderme, separando os queratinócitos, particularmente localizados no estrato espinhoso. A ruptura mecânica dos sítios de ligação intercelular (desmossomos) e das membranas celulares pelo acúmulo progressivo de fluido intercelular pode resultar na formação de vesículas intraepidérmicas.
Durante os estágios iniciais da dermatite eczematosa, observa- se infiltrado linfocitário perivascular superficial associado ao edema na derme papilar e à degranulação de mastócitos. O padrão e a composição desse infiltrado podem fornecer indícios sobre a causa subjacente. Por exemplo, o eczema resultante da ingestão de certos medicamentos é marcado por um infiltrado linfocitário, frequentemente contendo eosinófilos ao redor dos vasos da derme superficial e profunda. Por outro lado, a dermatite eczematosa resultante dos antígenos de contato tende a produzir uma reação inflamatória que, preferencialmente, afeta a camada superficial da derme.
Estágios de desenvolvimento de eczema. A, Edema dérmico inicial e infiltração perivascular por células inflamatórias dão sequência, dentro de 24 a 48 horas, à (B) espongiose epidérmica e à formação de microvesículas. C, Escama anormal, incluindo paraceratose, associada a acantose progressiva (D) e hiperceratose (E), aparecendo à medida que a lesão se torna crônica.
15. Explicar o que é e como se caracteriza a síndrome de Stevens-Johnson = eritema multiforme.
O eritema multiforme é uma reação de hipersensibilidade incomum e autolimitada a certas infecções e medicamentos. Essa alteração afeta indivíduos de qualquer idade e está associada às seguintes condições: (1) infecções como herpes simples, infecções por micoplasma, histoplasmose, coccidioidomicose, febre tifoide e hanseníase, entre outras; (2) exposição a certos fármacos (sulfonamidas, penicilina, barbitúricos, salicilatos, hidantoínas e antimaláricos); (3) neoplasias malignas (carcinomas e linfomas); e (4) doenças vasculares do colágeno (lúpus eritematoso, dermatomiosite e poliarterite nodosa).
· Patogenia
O eritema multiforme é caracterizado pela destruição de queratinócitos mediada por linfócitos T citotóxicos CD8+ que se alojam na pele. Esse mecanismo de lesão é compartilhado com uma série de outras condições, incluindo doença aguda do enxerto-versus-hospedeiro, rejeição de enxertos de pele, e erupções fixas por fármacos. No eritema multiforme, esses linfócitos citotóxicos são mais evidentes na porção central das lesões, enquanto os linfócitos CD4+ auxiliares e as células de Langerhans são mais comuns na periferia eritematosa elevada. Os antígenos epidérmicos que são reconhecidos pelas células T infiltrantes no eritema multiforme permanecem desconhecidos.
· Morfologia
Os indivíduos acometidos apresentam um leque diversificado de lesões (daí o termo multiforme), incluindo máculas, pápulas, vesículas, bolhas e lesões caracteristicamente semelhantes a alvos. As lesões podem apresentar distribuição variada. Os casos com extensão limitada muitas vezes mostram o envolvimento simétrico das extremidades. Uma forma febril associada com extenso envolvimento da pele é chamada de síndrome de Stevens-Johnson, que é muitas vezes (mas não exclusivamente) observada em crianças.
Na síndrome de Stevens-Johnson, as lesões envolvem não só a pele, mas também os lábios e a mucosa oral, conjuntiva, a uretra e áreas genitais e perianais. Caracteristicamente, as erosões e crostas hemorrágicas envolvem os lábios e a mucosa oral, embora a conjuntiva, uretra e áreas genitais e perianais também possam ser afetadas. Outra variante conhecida como necrólise epidérmica tóxica é caracterizada por necrose difusa e descamação das superfícies epiteliais cutâneas e mucosas. A destruição epidérmica generalizada produz um quadro clínico semelhante ao observado em pacientes com queimaduras extensas.
Ao exame histológico, as lesões iniciais apresentam um infiltrado linfocitário perivascular superficial associado ao edema na derme e um acúmulo de linfócitos ao longo da junção dermoepidérmica, intimamente associado aos queratinócitos necróticos e degenerados, um padrão denominado dermatite de interface. Com o tempo, ocorre migração ascendente de linfócitos para a epiderme. Áreas focais e confluentes de necrose epidérmica aparecem concomitantemente à formação de bolhas. A descamação epidérmica resulta em erosões superficiais.
16. Definir dermatoses inflamatórias crônicas, identificar tipos, explicar etiopatogenia easpectos morfológicos da psoríase e da dermatite seborreica.
Essa categoria inclui alterações cutâneas inflamatórias que persistem por vários meses a anos. A superfície da pele em algumas dermatoses inflamatórias crônicas torna-se enrugada em decorrência da formação excessiva ou anormal de escamas e posterior descamação. Contudo, nem todas as lesões escamosas são inflamatórias; um exemplo evidente é observado nas ictioses hereditárias, descritas anteriormente, que formam escamas extensas devido a defeitos na descamação.
1. PSORÍASE
A psoríase é uma dermatose inflamatória crônica que parece ter uma base autoimune. É uma alteração comum, que afeta cerca de 1% a 2% da população nos Estados Unidos. Pessoas de todas as idades podem desenvolver a doença. Aproximadamente 15% dos doentes possuem psoríase associada a artrite. A artrite psoriática pode ser branda ou pode produzir graves deformidades que lembram as alterações nas articulações observadas na artrite reumatoide. Ela pode afetar qualquer articulação do corpo e pode ser simétrica ou afetar apenas um lado. Além disso, a psoríase pode também estar associada a miopatia, enteropatia, e AIDS.
· Patogenia
A psoríase resulta da interação de fatores genéticos e ambientais. Como em muitas doenças autoimunes que estão ligadas a genes no interior do locus de HLA. Há uma forte associação entre psoríase e HLA-C, particularmente com o alelo HLA-Cw*0602. Aproximadamente dois terços dos indivíduos afetados carregam esse alelo; os homozigotos para o HLACw*0602 têm um risco 2,5 vezes maior de desenvolver a psoríase do que os heterozigotos. Inversamente, apenas cerca de 10% de HLA-Cw*0602 heterozigotos desenvolvem psoríase, indicando que outros fatores interagem com essa molécula do MHC para causar a suscetibilidade à doença. Os antígenos envolvidos ainda permanecem desconhecidos, mas parece que as populações de células CD4+ TH1 e TH17 sensibilizadas e células T efetoras CD8+ citotóxicas ativadas migram para a pele e acumulam-se na epiderme. A migraçãodas células T para a pele pode criar um microambiente anormal ao induzir a secreção de citocinas e fatores de crescimento que induzem a proliferação de queratinócitos, resultando nas lesões características. As interações entre células T CD4 +, células T CD8 +, células dendríticas e queratinócitos originam uma “sopa” de citocinas, principalmente do tipo TH1 e do tipo TH17, como IL-12, interferon-γ, fator de necrose tumoral (TNF) e IL-17. A importância desses fatores é destacada pelas respostas clínicas excelentes que são observadas em pacientes tratados com terapias que bloqueiam a função de TNF. Os linfócitos também produzem fatores de crescimento para os queratinócitos que podem contribuir para o espessamento epidérmico. Lesões psoriasiformes podem ser induzidas em indivíduos suscetíveis a traumatismo local, um processo conhecido como fenômeno de Koebner, presumivelmente porque o trauma contínuo estimula uma resposta inflamatória local que se perpetua.
· Morfologia
A psoríase afeta com mais frequência a pele dos cotovelos, joelhos, couro cabeludo, áreas lombossacrais, prega interglútea e glande do pênis. A lesão típica é uma placa de bem delimitada de coloração rósea a salmão, recoberta por escamas pouco aderentes, caracteristicamente de coloração branco-prateada. Existem variações, com algumas lesões exibindo aspecto anular, linear, convoluto ou serpiginoso. A psoríase é uma das causas de eritema e descamação observadas em todo o corpo, conhecida como eritrodermia. Alterações ungueais ocorrem em 30% dos casos de psoríase e consistem em descoloração amarelo-amarronzada (frequentemente comparada a uma mancha de óleo), com corrosão, depressão, separação da placa ungueal do leito subjacente (onicólise), espessamento e esfarelamento.
As lesões observadas na psoríase apresentam um quadro histológico característico. A renovação celular epidérmica aumentada resulta em espessamento epidérmico acentuado (acantose), com alongamento regular descendente das cristas interpapilares algumas vezes sendo descritas como parecendo com tubos de ensaio em uma estante. As figuras mitóticas são facilmente identificadas bem acima da camada de células basais, onde a atividade mitótica normalmente é restrita à pele normal. O estrato granuloso é delgado ou ausente e observa-se uma extensa camada de paraceratose sobrejacente. Um aspecto típico das placas psoriáticas é a redução da espessura da epiderme acima das papilas dérmicas (placas suprapapilares) e os vasos sanguíneos dilatados e tortuosos no interior dessas papilas. Esse conjunto de alterações resulta na proximidade anormal dos vasos na papila dérmica com a camada de paraceratose sobrejacente e é responsável pelo fenômeno clínico característico de pequenos e múltiplos pontos hemorrágicos que surgem quando as escamas são destacadas da placa (sinal de Auspitz). Os neutrófilos formam pequenos agregados no interior de áreas ligeiramente espongióticas da epiderme superficial (pústulas espongiformes) e no estrato córneo paraceratótico (microabscessos de Munro). Na psoríase pustular, grandes acúmulos de neutrófilos, semelhantes a abscessos, estão presentes diretamente sob o estrato córneo.
2. DERMATITE SEBORREICA
A dermatite seborréica é uma dermatose inflamatória crônica ainda mais comum do que a psoríase, e afeta até 5% da população em geral. Envolve classicamente as regiões com alta densidade de glândulas sebáceas, como couro cabeludo, testa (especialmente a glabela), canal auditivo externo, área retroauricular, sulco nasogeniano, e a área pré-esternal. Entretanto, apesar dessa associação e do nome, a dermatite seborreica está associada à inflamação da epiderme e não é uma doença de glândulas sebáceas.
Exemplo clássico: caspa.
· Patogenia
A etiologia da dermatite seborreica é desconhecida. O aumento da produção de sebo, muitas vezes em resposta aos andrógenos, é um fator possivelmente associado. O envolvimento do sebo é suportado por observações clínicas de pacientes com mal de Parkinson, que normalmente mostram aumento da produção de sebo resultante da deficiência de dopamina e têm um aumento acentuado da incidência de dermatite seborreica. Uma vez tratada com levodopa, a oleosidade da pele diminui e a dermatite seborreica melhora. No entanto, outras condições associadas com o aumento da produção de sebo, tais como a acne (ver adiante), não estão associadas com a dermatite seborreica, e a produção de sebo é mais considerada como sendo necessária, mas não suficiente para provocar essa alteração. Alguns estudos associam uma colonização da pele por certas espécies de fungos do gênero Malassezia, mas não existe nenhuma evidência definitiva de uma relação de causa e efeito. A forma grave da dermatite seborreica, que é difícil de tratar, é vista em muitos indivíduos infectados pelo HIV com contagens de CD4 baixas; assim como em outras formas da doença, sua etiologia é também desconhecida.
· Morfologia
As lesões individuais aparecem na forma de máculas e pápulas com base eritematosa amarela, com frequência gordurosa, tipicamente em associação à extensa escamosidade e formação de crostas. Fissuras podem estar presentes, particularmente atrás das orelhas. A caspa é a expressão clínica mais comum da dermatite seborreica no couro cabeludo. As lesões da dermatite seborreica compartilham os aspectos histológicos com a dermatite espongiótica e a psoríase, sendo as lesões iniciais mais espongióticas e depois mais acantóticas. Tipicamente, focos de paraceratose contendo neutrófilos e líquido seroso estão presentes nos óstios dos folículos pilosos (então chamados lábios foliculares). O infiltrado inflamatório perivascular superficial geralmente consiste em uma mistura de linfócitos e neutrófilos. Queratinócitos e plasmócitos apoptóticos também podem estar presentes nos casos de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana.
17. Definir, identificar tipos, explicar etiopatogenia e aspectos morfológicos das doenças bolhosas (pênfigo e penfigóide bolhoso).
Essas doenças podem ser inflamatórias ou não, podem ser fatais. Várias situações podem cursar com vesículas e com bolhas.
1. PÊNFIGO
O pênfigo é uma doença bolhosa causada por autoanticorpos (IgG), que resulta na dissolução das ligações intercelulares dentro da epiderme e do epitélio da mucosa. A fisiopatologia das doenças bolhosas fornece detalhes importantes sobre as bases moleculares da adesão dos queratinócitos. A maioria dos indivíduos que desenvolve o pênfigo está entre a 4ª e 6ª décadas de vida e homens e mulheres são igualmente afetados. Existem múltiplas variantes: (1) pênfigo vulgar, (2) pênfigo vegetante, (3) pênfigo foliáceo, (4) pênfigo eritematoso e (5) pênfigo paraneoplásico. Esses distúrbios são geralmente benignos, mas em casos extremos podem ser fatais, caso não haja tratamento. Os subtipos são definidos pela posição da bolha, acometimento ou não de mucosa.
• O pênfigo vulgar é o tipo mais comum (responsável por mais de 80% dos casos em todo o mundo), envolve a mucosa e a pele, particularmente o couro cabeludo, face, axila, virilha, tronco e pontos de pressão. Pode se manifestar como úlceras orais que podem persistir por vários meses antes que o comprometimento cutâneo apareça. As lesões primárias são vesículas e bolhas superficiais que se rompem facilmente, deixando erosões superficiais recobertas por soro seco e crostas. 
• O pênfigo vegetante é uma forma rara que geralmente não se manifesta com bolhas, mas com placas vegetantes, grandes, úmidas e verrucosas formando pústulas sobre a virilha, axila e superfícies flexoras.
• O pênfigo foliáceo é uma forma mais benigna que é endêmica no Brasil (onde é chamado de fogo selvagem) e ocorre esporadicamente em outras regiões geográficas. Os sítios mais afetados incluem o couro cabeludo, a face, o tórax e as costas, enquanto as membranas mucosas raramente são afetadas. As bolhas são tão superficiais que se manifestam principalmente como áreas de eritema e crostas; essas representam erosões superficiais em locais de ruptura da bolha anterior. Mais benigno.
• O pênfigo eritematosoé considerado a forma localizada e menos grave de pênfigo foliáceo que pode envolver seletivamente a área malar da face de modo semelhante ao lúpus eritematoso.
• O pênfigo paraneoplásico ocorre em associação com várias neoplasias malignas, mais comumente ao linfoma não Hodgkin.
· Patogenia
Todas as formas de pênfigo são doenças autoimunes causadas pela presença de anticorpos IgG contra desmogleínas que interferem nas adesões intercelulares e resultam na formação de bolhas. Por imunofluorescência direta, as lesões mostram um padrão do tipo rede característico de depósitos de IgG intercelulares. A IgG geralmente é observada em todos os níveis do epitélio no pênfigo vulgar, mas tende a ser mais superficial no pênfigo foliáceo. A distribuição das desmogleínas 1 e 3 na epiderme e a presença de autoanticorpos para uma ou ambas as proteínas parece explicar a posição e a gravidade das bolhas. Os anticorpos causam essas lesões, principalmente por interferirem na função adesiva intercelular dos desmossomos; eles também podem atuar indiretamente através da ativação de proteases intercelulares. O pênfigo paraneoplásico ocorre frequentemente no contexto de neoplasias linfoides, e também é causado por autoanticorpos que reconhecem desmogleínas ou outras proteínas envolvidas na adesão intercelular.
· Morfologia
O denominador histológico comum em todas as formas de pênfigo é a acantólise, dissolução ou lise das adesões intercelulares que conectam as células epiteliais escamosas. As células acantolíticas (quebra da ligação das células da epiderme) se dissociam umas das outras, perdem sua forma poliédrica e se tornam esféricas. No pênfigo vulgar e no pênfigo vegetante, a acantólise envolve seletivamente as células imediatamente acima da camada basal. Na variante vegetante, observa-se também hiperplasia epidérmica sobrejacente. Uma bolha acantolítica imediatamente suprabasal é característica do pênfigo vulgar. A única camada de células basais intactas que forma a base da bolha é comparada a uma “fileira de lápides”. No pênfigo foliáceo, a bolha é formada por mecanismos semelhantes, mas, ao contrário do pênfigo vulgar, envolve seletivamente a epiderme superficial no nível de estrato granuloso. A infiltração variável da derme superficial por linfócitos, histiócitos e eosinófilos acompanha todas as formas de pênfigo.
O suporte de tratamento é o emprego de agentes imunossupressores, que reduzem os títulos de anticorpos contra os agentes patogênicos.
2. PENFIGÓIDE BOLHOSO
O pênfigo bolhoso apresenta uma ampla variedade de apresentações clínicas e geralmente afeta indivíduos idosos. Os sítios de envolvimento incluem a região interna das coxas, superfícies flexoras dos antebraços, axilas, virilha e porção inferior do abdome. Lesões orais estão presentes em 10% a 15% dos indivíduos afetados, geralmente aparecendo depois das lesões cutâneas. Alguns pacientes podem apresentar placas de urticária associadas com prurido intenso.
· Patogenia
O penfigoide bolhoso é causado por autoanticorpos que se ligam a proteínas que são necessárias para a adesão de queratinócitos basais à membrana basal. A maior deposição de anticorpos ocorre em um padrão linear contínuo na junção dermoepidérmica, que contém estruturas especializadas chamadas hemidesmossomos, que ligam os queratinócitos basais à membrana basal subjacente. Os chamados antígenos penfigoides bolhosos (BPAGs, do inglês, bullous pemphigoid antigens) são componentes de hemidesmossomos. Comprovou-se que os anticorpos contra tal componente chamado BPAG2 são responsáveis pela formação das bolhas. Autoanticorpos patogênicos também ativam o complemento, levando ao recrutamento de neutrófilos e eosinófilos, inflamação e alterações nos anexos de pele.
· Morfologia
Clinicamente, as lesões se apresentam como bolhas tensas, preenchidas com líquido claro sobre a pele normal ou eritematosa. As lesões geralmente têm até 2 cm de diâmetro, mas, ocasionalmente, podem alcançar 4 a 8 cm de diâmetro. Elas não se rompem com facilidade, ao contrário das bolhas vistas no pênfigo, e curam sem cicatriz a menos que elas se infectem secundariamente. A distinção entre penfigoide bolhoso e pênfigo se baseia na identificação das bolhas subepidérmicas e não acantolíticas. As lesões precoces contêm um infiltrado de linfócitos superficial e, algumas vezes, perivascular profundo e números variáveis de eosinófilos, raros neutrófilos, edema dérmico superficial, associados à vacuolização da camada basal. Os eosinófilos que apresentam degranulação são tipicamente detectados diretamente abaixo da camada basal da epiderme. A camada basal vacuolizada eventualmente se distancia, permitindo espaço para que uma bolha cheia de líquido seja formada.
18. Verrugas, molusco contagioso e impetigo: explicar o que são, etiologia, classificação e
aspectos morfológicos.
1. VERRUGAS – causadas por vírus 
Alterações escamoproliferativas causadas por HPV (papilomavírus humano). Comum em crianças e adolescentes e pode ser em qualquer idade. Transmissão: contato direto ou autoinoculação.
Verrugas: autolimitadas, regridem em 6 meses a 2 anos.
Verruga vulgar: é o mais comum.
Verruga plantar/palmar: aspecto de calo.
Condiloma acuminado: aspecto de couve-flor. HPV mais perigoso, podendo evoluir para carcinoma.
· Patogenia
HPV: mais de 150 tipos e muitos podem causar verrugas em humanos.
- Verrugas anogenitais: geralmente HPV 6 e 11;
- HPV 16: carcinoma espinocelular in situ genital e à papulose bowenoide (lesões genitais de jovens adultos com a aparência histológica de carcinoma in situ, mas que geralmente regridem espontaneamente);
- HPV 5 e 8: carcinoma de células escamosas, particularmente nos indivíduos afetados pela rara condição de epidermodisplasia verruciforme;
- Verrugas achatadas com genoma de HPV podem evoluir para carcinoma;
- Tipagem viral: pode ser realizada tanto pela hibridização in situ, quanto pela reação em cadeia da polimerase.
- Os HPVs que estão associados com um risco elevado de câncer produzem proteínas E6 que inibem a função do p53. Os subtipos 5 e 8 de HPV produzem proteínas variantes E6 que não afetam o p53, provavelmente explicando porque essas formas de HPV têm baixo potencial oncogênico.
· Morfologia
- Classificação: aparência e localização;
- Verruga vulgar: tipo mais comum;
- As lesões ocorrem em qualquer lugar, mas é frequentemente observada nas mãos, particularmente nas superfícies dorsais e áreas periungueais, onde aparecem como pápulas de 0,1 a 1 cm, variando entre cinza-esbranquiçadas a marrons, planas a convexas, com uma superfície rugosa e em forma de seixo;
- A verruga plana, ou achatada, é comum na face ou nas superfícies dorsais das mãos. Forma pápulas ligeiramente elevadas, planas, lisas, castanhas e geralmente menores que a verruga vulgar;
- A verruga plantar e a verruga palmar ocorrem nas plantas dos pés e palmas das mãos, respectivamente.
- As lesões rugosas e escamosas podem alcançar 1 a 2 cm de diâmetro, coalescer e ser confundidas com os calos normais.
- O condiloma acuminado (verruga venérea) acomete o pênis, genitália feminina, uretra, áreas perianais e o reto. As verrugas venéreas aparecem como massas moles, acastanhadas, em forma de “couve-flor”, que raramente atingem muitos centímetros de diâmetro.
- Aspectos histológicos: hiperplasia epidérmica, de aparência ondulada, chamada de hiperplasia epidérmica verrucosa ou papilomatosa; e a vacuolização citoplasmática (coilocitose) envolvendo as camadas epidérmicas mais superficiais, produzindo halos claros circundando núcleos infectados. Partículas virais no interior dos núcleos.
As células infectadas também podem exibir grânulos cerato-hialinos proeminentes e aparentemente condensados, além de agregados de queratina denteados e eosinofílicos, intracitoplasmáticos, como resultado do efeito citopático viral. Essas alterações celulares não são tão nítidas nos condilomas; portanto, seu diagnóstico baseia-se primariamente na arquitetura papilar hiperplásica papilar contendo áreas de coilocitose em forma de cunha.
2. MOLUSCO CONTAGIOSO – causadopor vírus
O molusco contagioso é uma doença viral comum e autolimitada, observada na pele e causada pelo poxvírus. O vírus apresenta uma forma característica de tijolo, tem um cerne de DNA em “formato de haltere” e dimensão máxima de 300 nm. Portanto, representa o maior poxvírus patogênico em humanos e um dos maiores vírus na natureza. Geralmente, a infecção é transmitida por contato direto, particularmente entre crianças e adultos jovens.
· Morfologia
Clinicamente, múltiplas lesões podem ocorrer na pele e nas membranas mucosas, com uma predileção para o tronco e áreas anogenitais. As lesões individuais consistem em pápulas umbilicadas firmes, frequentemente pruriginosas, de cor rósea a cor da pele, geralmente com diâmetro variando de 0,2 a 0,4 cm. Raramente, observa-se a presença de formas “gigantes” medindo até 2 cm de diâmetro. Um material com aspecto de coalhada pode ser liberado nas porções centrais. O esfregaço desse material na lâmina de vidro corado com Giemsa frequentemente revela a presença de “corpos de molusco” diagnósticos.
- Ao exame microscópico, as lesões apresentam hiperplasia epidérmica verrucosa em forma de cálice. A estrutura diagnóstica específica é o corpo de molusco, que ocorre como uma grande (até 35 μm) inclusão citoplasmática, elipsoide e homogênea nas células do estrato granuloso e no estrato córneo. Na coloração com H&E, essas inclusões são eosinofílicas no estrato granuloso e adquirem uma tonalidade azul-clara no estrato córneo. Numerosos virions estão presentes no interior dos corpos do molusco.
3. IMPETIGO – Infecção bacteriana
O impetigo é uma infecção bacteriana superficial comum da pele. É altamente contagiosa e frequentemente observada em crianças sadias e, ocasionalmente, em adultos com saúde debilitada. A infecção geralmente envolve a pele exposta, particularmente da face e das mãos. Existem duas formas, classicamente referidas como impetigo contagioso e impetigo bolhoso, que diferem entre si simplesmente pelo tamanho das pústulas. Ao longo das últimas décadas, mudanças notáveis na etiologia foram observadas. Enquanto, no passado, o impetigo contagioso era quase que exclusivamente causado por estreptococos β-hemolíticos do grupo A e o impetigo bolhoso por Staphylococcus aureus, atualmente ambos são causados geralmente pelo Staphylococcus aureus.
· Patogenia
As espécies bacterianas na epiderme induzem uma resposta imune inata que apresenta uma tendência a destruir a epiderme, resultando na produção de exsudato seroso local com formação de uma crosta escamosa (casca de ferida). A patogenia da formação de bolhas no impetigo está relacionada à produção de uma toxina bacteriana que cliva especificamente a desmogleína 1, a proteína responsável pela adesão celular nas camadas superiores da epiderme. Recorde-se que nos pênfigos foliáceos, em que existe um plano semelhante de formação de bolhas, a desmogleína 1 não é comprometida por uma toxina, mas por um autoanticorpo. Como não há virtualmente qualquer envolvimento da derme, uma vez que as bactérias são eliminadas, as lesões são curadas sem cicatrização.
· Morfologia
Manifesta-se como uma mácula eritematosa, porém pequenas e múltiplas pústulas aparecem rapidamente a seguir. Quando as pústulas se rompem, formam-se erosões superficiais recobertas com soro seco, dando uma aparência clínica característica de crosta cor de mel. Se a crosta não é removida, novas lesões se formam sobre a periferia e, posteriormente, pode ocorrer uma extensa lesão epidérmica. A forma bolhosa do impetigo ocorre principalmente em crianças.
O aspecto microscópico característico do impetigo é o acúmulo de neutrófilos sob o estrato córneo, frequentemente produzindo uma pústula subcórnea. As colorações especiais revelam a presença de bactérias nessas áreas. Alterações epidérmicas reacionais inespecíficas e inflamação dérmica superficial acompanham esses achados. A ruptura das pústulas libera líquido seroso, neutrófilos, e os restos celulares, que se depositam e ressecam, formando a crosta característica.