Otites na infância

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OTITES NA INFÂNCIA
· Objetivos
· Mostrar a técnica adequada para a otoscopia.
· Classificar as otites.
· Descrever os sinais e sintomas das otites.
· Descrever o tratamento.
· Citar as principais complicações.
· No exame (otoscopia), devemos realizar:
· A inspeção visual. Às vezes, ao olhar a orelha da criança, já podemos ver algum sinal que indica uma otite.
· Palpação do pavilhão auricular e da região pré e retroauricular. Podemos ver algum sinal ou até mesmo tocar e a criança reagir. Quando temos uma complicação, podemos ter calor, rubor.
· Por fim, a otoscopia propriamente dita.
TÉCNICA
· Para melhor visualização da membrana timpânica, temos de lançar mão de algumas manobras. 
· Para recém-nascidos (0 a 28 dias) e lactentes jovens (29 dias até 11 meses), devemos tracionar o pavilhão auricular inferiormente. É como se a gente puxasse o lobo da orelha.
· Nas crianças maiores, devemos tracioná-lo póstero-superiormente. É mais um pouco para cima e nessa posição.
· Assim, retifica-se o conduto auditivo externo, facilitando a introdução do espéculo e melhorando a visualização do conduto e da membrana timpânica.
· Devemos escolher o tamanho adequado do espéculo.
POSIÇÃO
· Temos que ter cuidado em como vamos realizar esse exame. Nas crianças colaborativas, realizar na posição mais confortável. Já nas crianças menos colaborativas, tentar com a mãe abraçando a criança, com uma das mãos da mãe segurando tórax e braços e com a outra, a cabeça. 
· A gente sempre deixa o exame da orofaringe e a otoscopia no final, uma vez que são exames que as crianças possuem mais medo. 
· Outra forma é colocar a criança deitada de bruços e lateralizar a cabeça, assim conseguimos restringir sua mobilidade e facilitar a contenção.
· Temos que tomar cuidado pois estamos com um aparelho, e se a criança de movimentar, podemos introduzi-lo mais do que deveríamos. 
CLASSIFICAÇÃO DAS OTITES
· Otite externa.
· Otite média: 
· Otite média aguda.
· Otite média com efusão.
· Otite média crônica.
ANATOMIA DA ORELHA
· Orelha externa:
· Pavilhão auditivo.
· Conduto auditivo externo.
· Orelha Média:
· Membrana timpânica.
· Ossículos: martelo, bigorna e estribo.
· Tuba auditiva ou Trompa de Eustáquio.
· Orelha Interna
· Parte anterior denominada Cóclea (audição).
· Parte posterior formada pelo Vestíbulo e Canais semicirculares (equilíbrio).
OTITE EXTERNA
· A otite externa (OE) é uma afecção inflamatória do canal ou do conduto auditivo externo (CAE) ou da região auricular (da própria orelha). Pode ser aguda ou crônica. 
· Acomete 3-10% dos pacientes com queixas otológicas.
· Muito frequente nos meses quentes e úmidos. No verão, com uso das piscinas e ida à praia, por exemplo. 
· Sinais e Sintomas:
· Principal sintoma é otalgia (dor de ouvido), que pode ser exacerbada pela manipulação do pavilhão auricular ou do tragus (região anterior ao pavilhão) e pela mastigação ou sucção. Então, é aquele paciente que chega, e só de tocar na orelha, ele já reclama e queixa da dor.
· Acompanhada ou não de hipoacusia secundária ao edema do conduto. Com o processo inflamatório, essa parte do conduto edemacia e com isso, podemos ter uma hipoacusia. 
· Formas graves – acompanhadas de febre, linfadenite pré auricular, retroauricular e cervical anterior.
· Imagem 1: hiperemia e edema. 
 
· Fatores Predisponentes:
· Incluem aqueles que favorecem a redução ou perda da camada protetora de cerúmen, maceração do epitélio, obstrução das glândulas apócrinas e sebáceas da porção cartilaginosa do conduto.
· É muito comum a mãe achar que ela tem que limpar o ouvido da criança, e elas usam muito cotonete. Temos que orientar a não fazer o uso do cotonete, uma vez que acaba retirando aquela proteção do conduto, que é o cerúmen. 
· Uma bolha de cerúmen pode ser um fator de hipoacusia, e nesses casos, encaminhamos para um otorrino, que vai fazer uma lavagem.
· Outros fatores predisponentes são: calor, umidade, obstruções anatômicas do CAE (exostose, estenose, cerúmen), trauma autoinduzido (cotonete), natação (favorece a umidade, então o conduto fica úmido, favorecendo o processo infecioso).
· Agentes etiológicos:
· Pseudomonas aeruginosa.
· Staphylococcus aureus.
· Proteus spp.
· Tratamento:
· Remoção de exsudatos e detritos de descamação epitelial. Na prática, temos crianças que apresentam eczemas, intertrigos etc., ou seja, são crianças mais alérgicas. Elas podem fazer eczema de conduto, então além da umidade, a criança coça muito, podendo levar a maceração do epitélio.
· Soluções desidratantes de uso tópico. Se fala, inclusive, de pingar álcool no conduto, uma vez que ele desidrata e causa um ressecamento.
· Antibióticos tópicos.
· Corticoide tópico (no caso de dermatite seborreica).
· Agentes antifúngicos. Entre os agentes etiológicos, também temos fungos, e por isso, devemos utilizá-los. 
· Nos casos em que temos um acometimento maior, como febre, linfonodos etc., há até indicação de antibiótico via oral. A primeira escolha é a amoxicilina. 
OTITE MÉDIA
· Classificação:
· Otite Média Supurativa ou Aguda (OMA)
· Otite Média com Efusão (OME)
· Otite Média Crônica
· Como é uma membrana timpânica normal?
· Uma membrana timpânica normal é fina e transparente, brilhante permitindo observar o ar da cavidade timpânica.
· Devemos sempre procurar ver a normalidade no exame físico.
· Quando vemos uma membrana edemaciada, sem brilho, sabemos que isso não é normal.
· 1. Martelo – podemos visualizar bem.
· 2. triângulo luminoso – também conseguimos visualizar bem.
· 3. orifício da trompa auditiva 
· 4. Promontório
· Otite Média:
· Otite média supurativa ou aguda (OMA) – quando há secreção infectada.
· Otite média com efusão (OME) – quando há secreção estéril no ouvido médio sem manifestações clínicas de infecção. Não temos uma secreção infectada. 
· OBS: nem todas as vezes vamos encontrar secreção.
OTITE MÉDIA SUPURATIVA OU AGUDA
· Infecção das cavidades do ouvido médio que se encontram cheias de pús.
· MT está espessada, opaca, tufada (abaulada) e apresenta aumento da vascularização.
· O triângulo luminoso desaparece. Não vemos mais aquele brilho.
· É possível observar pus no ouvido médio através da membrana timpânica (cor amarela).
· O otoscópio do otorrino consegue ver o movimento da membrana. Mas, nós vamos conseguir ver o abaulamento, o brilho etc. 
· Etiologia:
· Viral – rinovírus e vírus Sincicial Respiratório.
· Bacteriana - streptococcus pneumoniae (30 a 50% dos casos); Haemofhilus influenzae (40 a 50% dos casos); Moraxela catarralis ; Staphylococcus aureus; Germes Gram negativos nos RN.
· O número de casos de otites diminui em razão da vacinação, mas uma coisa que chama a atenção são as complicações. É importante saber que as principais já estão dentro da vacina penta ou hexa alente e antipneumocócica. 
· Fatores associados:
· Resfriado comum – ventilação normal da tuba faringotimpânica prejudicada. No rosto da criança, tudo é muito próximo, então é muito fácil, quando temos um resfriado, ter a otite como complicação.
· Baixa idade – quanto menor a criança, mais susceptível a infecção. 
· Técnicas inadequadas de amamentação – sempre recomendamos à mãe para não fazer a amamentação deitada. Caso esteja deitada, deve estar com a cabeça elevada.
· Hipertrofia das adenoides – é a criança que tem o respirador bucal, podendo ter salivação abundante. A deformidade torácica pode acontecer por hipertrofia da adenoide. 
· Malformações congênitas – fenda palatina (nasce com o palato aberto).
· Aproximadamente 80% das crianças até três anos de idade terão tido 1 episódio de otite média aguda (OMA);
· O principal pico de incidência de OMA é durante os dois primeiros anos de idade; com um segundo pico entre 4 e 5 anos de idade;
· É a causa mais frequente de perda auditiva em crianças;
· Muitas vezes a mãe chega ao consultório se queixando do baixo rendimento escolar da criança. Nesses casos, devemos perguntar à mãe se a criança tinha muito otite quando era menor e se tomava muito antibiótico.
· Grande propensão a se tornar crônica e recorrente quando não ébem tratada ou quando a criança apresenta um fator predisponente associado.
· Fatores de risco:
· Condição socioeconômico menos privilegiada;
· Uso de fórmulas lácteas – sabemos que o leite materno é um fator protetor contra a infecção. 
· Exposição à fumaça de cigarro;
· Exposição a outras crianças;
· Estação do ano;
· Anomalias congênitas – uma criança que tem uma face sindrómica, como Síndrome de Down, possuem características anatômicas diferentes, e com isso, podem apresentar muita otite.
· Estado vacinal; 
· Uso de chupeta – a chupeta tem uma característica no padrão respiratório, então a criança que usa muito tem um padrão diferente. Um outro problema relacionado ao uso de chupeta é a própria exposição.
· Manifestações clínicas:
· Dor
· Irritabilidade
· Mudanças de hábitos alimentares e sono
· Febre
· Vômitos, diarreia – são muito característicos de um quadro infeccioso na criança. 
· Complicações:
· Processos infecciosos provenientes da orelha média podem estender-se para outras regiões do osso temporal (mastoide e petrosa) e crânio (meninges e parênquima cerebral), por continuidade ou via hematogênica.
· Extracranianas: abcesso subperiostal, mastoidite labirintite, paralisia do nervo facial. Podem acontecer tanto por continuidade quanto por via hematogênica. 
· Intracranianas: abcesso cerebral, meningite, trombose de seio lateral, abcesso extradural, encefalite
· Mastoidite: infecção purulenta de células da mastoide, por contiguidade com o ouvido médio, geralmente causada por Streptococcus pneumoniae ou Streptococcus do grupo A. Manifesta-se com dor retro auricular, calor, edema e hiperemia local, desvio do pavilhão auricular para fora. É uma complicação bem frequente. É aquela criança que está com uma orelhinha de abano só de um lado.
· Tratamento:
· Analgésicos
· Antipiréticos
· Calor local – dá um alívio na dor.
· Antibióticos
· Antibioticoterapia:
· Em caso de diagnóstico de OMA deve-se prescrever um agente bacteriano que seja eficiente contra as três bactérias que mais comumente causam a patologia. Evolução clínica favorável – 48 a 72 horas.
· Amoxicilina – 50 mg kg dia
· Amoxicilina com clavulanato de potássio
· Cefalosporinas
· Macrolídeos
· Duração do tratamento: varia de acordo com a idade.
· Crianças > 2 anos, com membrana timpânica sem perfuração. Duração: 5 a 7 dias. Quando se usa macrolídeo, até se faz por 5 dias. Quando se usa amoxicilina, fazemos 7 ou até mesmo 10 dias.
· Duração de 10 dias em crianças muito jovens, episódios graves e experiência de otite média aguda anterior problemática
· OME: Miringotomia e inserção de tubos de Timpanostomia
OTITE MÉDIA COM EFUSÃO
· É definida pela presença de líquido na orelha média sem sinais ou sintomas de infecção aguda. Também chamada de otite serosa. 
· É aquela criança que tem um processo mais demorado de secreção na orelha.
· Causada por uma disfunção da tuba que provoca alteração do arejamento da caixa do tímpano.
· Frequentemente acompanha uma infecção viral aguda do trato respiratório superior.
· A membrana timpânica encontra-se globalmente retraída, provavelmente por ser um processo mais crônico.
· Pode acontecer após uma OMA bacteriana, situações em que o fluído estéril pode persistir por semanas ou meses.
· Um dos tratamentos é colocação de tubos de ventilação transtimpânicos. 
· Manifestações clínicas:
· Presença de secreção estéril no ouvido médio.
· Diminuição da audição/Perda auditiva – devemos pensar que a otite média por efusão é mais prolongada, e ela pode acometer a criança no período em que ela está desenvolvendo a linguagem, e pode comprometer esse processo. 
· Atraso na fala ou desenvolvimento da linguagem.
· Sensação de orelha entupida.
OTITE MÉDIA CRÔNICA
· Processo inflamatório da mucosa da orelha média acometendo desde a membrana timpânica (MT) até cavidades anexas à tuba auditiva que dura mais de 3 meses. 
· Está geralmente associada à perfuração timpânica e otorréia persistente por mais de quatro semanas
· A OMC geralmente está associada a quadros mais insidiosos, persistentes e destrutivos. Essas características conferem a OMC uma agressividade maior, que se traduz clinicamente por uma série de complicações e sequelas anatômicas e funcionais. 
· Os agentes mais frequentes são: Pseudomonas aeruginosa, S. aureus, anaeróbios, gram negativos entéricos e cepas resistentes ao pneumococo. 
· Manifestações clínicas:
· Otorréia intermitente (a criança está sempre com secreção), de aspecto fluído ou mucoide, sem odor característico.
· Os episódios de otorréia podem estar associados à infecção de vias aéreas superiores ou à história de contaminação extrínseca com água (banhos de piscina ou mar). 
· São facilmente controlados com tratamento antimicrobiano tópico.