Otites e Colesteatomas

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Otites e Colesteatoma
Fontes: Tortora
https://www.hospitalsiriolibanes.org.br/hospital/especialidades/centro-otorrinolaringologia/Paginas/otologia-ouvido-audicao.aspx
Manual de Otorrinolaringologia
Anatomia da orelha
A orelha é dividida em três regiões principais: (1) a orelha externa, que capta as ondas sonoras e as canaliza para dentro; (2) a orelha média, que conduz as vibrações sonoras para a janela do vestíbulo; e (3) a orelha interna, que abriga os receptores para a audição e o equilíbrio.
· Otologia: A otologia é a área da otorrinolaringologia que trata dos problemas do aparelho auditivo, como as diferentes formas de infecções (otites), as perdas auditivas, os tumores da região do osso temporal e da base do crânio e as alterações do nervo facial (paralisia facial).
Otites
 		O estudo das afecções da orelha externa (OE) constitui desafio considerável, já que deve abranger doenças de etiologias diversas (inflamatória, infecciosa, neoplásica, congênita), de evolução aguda ou crônica, de ocorrência habitual ou rara, e de evolução autolimitada ou mortal. 
 		A Tabela 17.1 apresenta uma divisão puramente didática dessas doenças, que serve apenas para orientar a leitura deste capítulo, pois carece de qualquer metodologia científica e tem limites mal definidos. Também inclui uma breve revisão de embriologia e anatomia, com o mesmo objetivo. Não se pretende abordar extensivamente alguns importantes tópicos, pois são discutidos em capítulos específicos deste livro.
· OTITES EXTERNAS
 	Otite externa é o termo que designa os quadros inflamatórios da orelha externa. 
 	Essas condições têm causa predominantemente infecciosa e podem comprometer qualquer um dos tecidos que compõem a estrutura da orelha externa: pele e anexos, tecido subcutâneo, pericôndrio, cartilagem e osso.
· Otite Externa Difusa Aguda
 	A otite externa difusa aguda (ou ‘’orelha de nadador”) é uma celulite da pele e do tecido subcutâneo do CAE ocasionada por uma quebra na barreira protetora natural do conduto e facilitada pela presença de umidade no seu interior. Sua incidência global varia entre 1 e 4 casos por 100 indivíduos por ano, mas é maior em regiões de clima tropical e nos meses de verão. Está frequentemente associada a traumatismo local com hastes de algodão ou outra forma de manipulação do conduto. O estágio clínico inicial é denominado pré-inflamatório e caracteriza-se por prurido, edema e sensação de plenitude. A otalgia é o sintoma mais característico do estágio inflamatório agudo, podendo refletir-se em toda a região periauricular. Pode ocorrer otorreia, que geralmente é clara e inodora. Em quadros mais graves, os sintomas intensificam-se e a otorreia se toma mais intensa, espessa e seropurulenta.
 	A otalgia manifesta-se à digitopressão do tragus ou durante a mastigação, e pode haver linfadenopatia cervical e febre. Casos com resolução incompleta podem progredir para um estágio inflamatório crônico com pouca dor, mas com prurido intenso e secreção persistente. A pele encontra-se espessada ou hipertrofiada, levando à obliteração parcial ou total do conduto. Em geral não há mais produção de cerume.
 	P. aeruginosa é o patógeno mais frequentemente isolado em todos os estágios da doença, seguido por S. epidermidis e S. aureus. Estes patógenos podem ocorrer de forma concomitante. O exame estilete “porta-algodão”. microbiológico da secreção não é fundamental na decisão terapêutica, mas pode ser necessário em casos reincidentes.
 	A limpeza meticulosa e frequente do CAE é a medida isolada mais importante no manejo terapêutico da otite externa. A microssucção é o método mais efetivo para a remoção de resíduos em pacientes colaborativos de qualquer idade. O uso de pequenas lâminas de algodão ajustadas na extremidade serrilhada de um estilete porta-algodão também está indicado.
 	O edema intenso das paredes do conduto pode, em alguns casos, dificultar a instrumentação adequada de toda a extensão do CAE. Quando houver necessidade do uso tópico de medicação, uma gaze hidrófila pode ser introduzida com cuidado profundamente no conduto, sendo a medicação aplicada na extremidade da gaze.
 	Dessa forma, a medicação impregna na gaze e atinge áreas mais profundas
do CAE. Entre as medicações tópicas disponíveis para o tratamento da otite externa, a combinação de polimixina B, neomicina e hidrocortisona têm efetividade bem documentada. 
 	As preparações que contêm ciprofloxacino ou ofloxacina têm excelente eficácia contra os patógenos mais comuns e podem ser administradas 2 vezes ao dia, em comparação comas quatro aplicações necessárias das outras formulações. 
 	O uso concomitante de corticoide tópico auxilia na resolução dos sintomas relacionados à reação inflamatória, assim como do edema das paredes do CAE.
 	Alguns estudos têm demonstrado a eficácia da solução aquosa a 13% de acetato de alumínio em quadros de otite externa. Mais conhecida como solução de Burow, apresenta atividade antimicrobiana in vitro contra cepas de S. aureus e de P. aeruginosa. Em alguns países, encontra-se a apresentação comercial na forma de gotas otológicas, associada ao ácido acético a 2% (Domeboro®, Bayer), o que propicia a concomitante acidificação do conduto.
 	O uso de antimicrobianos sistêmicos é indicado em casos de celulite ou extensão do processo aos tecidos periauriculares. Quinolonas e cefalosporinas de terceira geração são opções adequadas, considerando sua atuação antipseudomonas. Analgésicos ou anti-inflamatórios sistêmicos podem ser empregados de acordo com o julgamento clínico.
· Otite Externa Localizada
 	Trata-se de uma inflamação cutânea circunscrita ao conjunto pilossebáceo causada por estafilococos. Desde que os folículos sebáceos ocorrem primariamente no terço externo do conduto auditivo, as otites localizadas muito raramente são encontradas em algum folículo piloso no terço interno, porém podem envolver um (furúnculo) ou mais folículos (carbúnculo) em fases iguais ou diferentes de evolução.
 	Os principais sintomas são otalgia intensa, aguda e eventual hipoacusia devida à obstrução do conduto. A inspeção demonstra tumefação à entrada do conduto, acompanhada de hiperemia e edema da pele e enfartamento de linfonodos regionais.
 	O exame otoscópico, delicadamente executado, apresenta tumefação circunscrita e membrana timpânica normal. Durante o período de maturação, observa-se ponto branco característico e presença de massa coletada mais ou menos flutuante, recoberta por pele aparentemente sã.
 	Estabelece-se como tratamento a limpeza cuidadosa e delicada através de lavagem com água, para reduzir o edema local, e secagem completa do conduto. A seguir, é feita anti-sepsia e curativo local com creme contendo antibióticos associados a corticosteróides fluorados.
 	O conduto é deixado aberto ou seja, não obliterado com gaze ou algodão. É necessário o uso de antibióticos por via sistêmica, analgésicos, anti-inflamatórios e calor através de compressas locais três a quatro vezes ao dia durante 15 minutos.
 	Se não houver drenagem espontânea e houver flutuação, é necessária a incisão seguida de curativo. Se não houver drenagem espontânea e flutuação, usa-se a infiltração com carpule, aplicado na área circunscrita propiciando a reabsorção do furúnculo, evitando-se o risco de se romper a continuidade da barreira defensiva formada o que permitiria a entrada de germe na corrente sanguínea.
· Otite Externa Fúngica ou Otomicose
 	É uma doença da orelha externa causada por fungos. Pode-se encontrar otite externa micótica isolada o que é pouco frequente, ou sobreposta à infecção bacteriana, fato este que corresponde à grande maioria das ocorrências. Existem fatores desencadeantes para que se instale a otomicose, endógenos ou exógenos. 
 	Dentre os exógenos a umidade, o calor, a maceração da pele, as exsudações são os mais comuns. São fatores endógenos os distúrbios hormonais, ausência de cerume e tampões epidérmicos.
 	Esta doença é mais frequente nas regiões tropicais e nos meses mais
úmidos e quentes. As otomicoses são muito frequentesnos casos de otorréia crônica e em orelhas que foram submetidas a mastoidectomias amplas, com grandes cavidades.
 	Os fungos mais encontrados como patógenos na orelha externa são do gênero Aspergillus e Candida. Clinicamente, a otomicose primária ou isolada apresenta uma sintomatologia pobre, lenta e indolor no início, porém, com prurido muitas vezes intenso. 
 	A sintomatologia na otomicose secundária ou associada à infecção bacteriana de uma maneira geral é mais exuberante, com prurido, otalgia intensa, secreção abundante e grande desconforto, com edema e hiperemia da pele do conduto, devido ao processo inflamatório.
 	O diagnóstico de uma otomicose isolada não oferece maiores dificuldades, desde que se faça otoscopia cuidadosa, pois muitas vezes vê-se presença de filamentos ou secreção cobrindo as paredes do conduto, com coloração variável de acordo com o agente fúngico. Na otomicose associada à infecção bacteriana, a otoscopia, mesmo que cuidadosa, pode não ser evidenciada, sendo necessário exame micológico para a confirmação da suspeita diagnóstica.
 	O tratamento consiste na limpeza cuidadosa do CAE para a remoção do fungo e detritos acumulados, realizada através de aspiração sob visão microscópica. Se não houver perfuração timpânica a limpeza pode ser feita através da lavagem com água morna seguida de secagem completa do CAE com o uso de mechas de algodão e aplicação, anti-sépticos fungostáticos e antifúngicos líquidos e em creme como o nitrato de isoconasol.
· Otite Externa Crônica
 	Quaisquer das patologias inflamatórias anteriormente referidas, se não tratadas adequadamente, podem estabelecer-se como otite externa crônica, caracterizada por diminuição da espessura, sinais de atrofia e ressecamento do epitélio do conduto auditivo externo associado à alteração da descamação das camadas superficiais, incluindo muitas vezes a membrana timpânica, propiciando e mantendo a estagnação de detritos epiteliais, fatores estes que favorecem as infecções recidivantes. 
 	É uma doença indolor, onde o prurido intenso e a hipoacusia são os sintomas mais frequentes.
 	O tratamento é local para que se restabeleça o ciclo de descamação da pele, conseguido através do uso de gotas tópicas de agentes querato plásticos compostos de substâncias queratolíticas dissolvidas em veículos emolientes, que promovem a remoção química da superfície da pele, interferindo nas camadas mais internas e normalizando o processo de queratinização alterado.
 	A este tratamento associa-se vacinoterapia antiestafilocócica sistêmica como prevenção às otites infecciosas bacterianas recidivantes. A vacino terapia antiestafilocócica é realizada em três fases, subcutânea profunda, em doses progressivas. Estas vacinas são preparadas a partir de toxinas atenuadas envolvendo Staphylococcus epidermidis ou aureus e estreptococos para que haja produção de anticorpos específicos.
· Otite Externa Granulomatosa
 	É uma doença inflamatória do terço interno do CAE incluindo a membrana timpânica. Esta inflamação é revestida por secreção purulenta, escassa e cremosa proveniente de tecido de granulação justa timpânicas. Este tecido de granulação pode ocorrer como placas granulosas sésseis na superfície da membrana timpânica, ou como pequena massa pedunculada emergente de qualquer ponto circunferente às paredes do meato ósseo adjacente ao tímpano, podendo atingir parcial ou totalmente a MT. A cultura da secreção revela com maior frequência a presença de Proteus sp ou Pseudomonas aeruginosa.
 	Os sintomas predominantes são hipoacusia e prurido não intensos. O tratamento é local. É necessária limpeza realizada através de lavagem com água morna, seguida de secagem completa do conduto auditivo externo com mecha de algodão. É realizada a cauterização do tecido de granulação com ácido tricloroacético 70%. Segue-se anti-sepsia com aplicação de timerosal em solução aquosa ou merbromino e curativo local com creme contendo antibiótico (gentamicina) e corticosteróide fluorado (betametasona). Após cinco dias, se houver granulação residual, deve-se repetir o mesmo curativo.
· Otite Externa Necrosante ou Maligna:
 	É uma doença grave, de caráter infeccioso invasivo e necrotizante, que se inicia no conduto auditivo externo e que progride invadindo a região parotídea, mastóide, ouvido médio e base do crânio.
SE LIGA! Essa patologia acomete basicamente idosos, diabéticos descompensados e imunodeprimidos de qualquer idade, inclusive crianças e adolescentes.
 	A cultura dos tecidos infectados evidencia a presença de Pseudomonas aeruginosa que produz exotoxinas que são responsáveis pela neurotoxicidade reversível e enzimas que provocam vasculites seletivas, trombose e necrose focal, havendo, assim, a destruição enzimática dos tecidos, determinando a evolução rápida e extremamente grave da doença.
 	Alterações anatomofisiológicas como menor aporte sanguíneo local devido a arteriopatias ocasionando alterações na cartilagem e pericôndrio do conduto; resposta leucocitária diminuída, fagocitose defeituosa são fatores favorecedores da instalação da otite externa maligna em diabéticos idosos. A instalação da infecção inicialmente é insidiosa e restrita ao CAE, assemelhando-se a uma otite externa difusa infecciosa resistente ao tratamento usual.
 	Os sintomas iniciais presentes são prurido, supuração, otalgia e hipoacusia, podendo evoluir com comprometimento de paralisia facial, sendo geralmente o primeiro nervo a ser acometido, e com a invasão progressiva podem ser acometidos
outros nervos cranianos como o glossofaríngeo, vago e hipoglosso. Podem surgir outras complicações como meningite, abscessos cerebrais, trombose do seio sigmóide, neurite óptica, artrite séptica da ATM, septicemia e morte.
 	O índice de mortalidade causado pela OEM diminuiu consideravelmente no
momento atual, devido à maior eficácia do tratamento com o uso de drogas antipseudomonas atuais. Anteriormente a mortalidade era de 23 a 50%.
· Otite externa necrotizante
 	Uma doença pouco conhecida entre os neurocirurgiões. O diagnóstico diferencial deve ser feito com otite externa difusa rebelde, meningite granulosa, tumores malignos da orelha externa, colesteatoma de conduto, úlceras inflamatórias, tuberculose e blastomicose.
 	Para um diagnóstico precoce, deve-se recorrer a cintilografia óssea com o uso de gálio 67 como exame complementar, que mostra áreas de hipercaptação em focos infecciosos agudos, demonstrando área de osteomielite sendo assim usada para diagnóstico no início do tratamento e para acompanhamento da evolução da infecção e critério de cura.
 	O tratamento consiste em controle efetivo das condições gerais e locorregionais do paciente e tratamento local sendo necessário desbridamento local extenso, com curetagem das granulações, retirada dos seqüestros ósseos e cartilaginosos, seguidos da aplicação de curativos embebidos em gotas otológicas contendo gentamicina ou ciprofloxacin.
Simultaneamente institui-se antibioticoterapia sistêmica maciça antipseudomonas, durante um período mínimo de seis semanas. Os agentes antipseudomonas atualmente mais eficazes são as quinolonas.
SE LIGA! O quadro clínico inicial da otite externa necrosante não é característico começando frequentemente semelhante a uma otite externa difusa aguda, o que normalmente retarda o
diagnóstico correto e a instituição de terapia adequada.
· OTITE EXTERNA ECZEMATOSA
 	Compreende diversas condições dermatológicas que afetam a orelha externa, sendo o prurido a manifestação mais comum e, ao exame físico, observa-se eritema, edema, descamação, crostas, vesículas ou fissuras na pele do conduto auditivo externo.
· Otite Média
· OTITE MÉDIA AGUDA
 	É considerado otite média a inflamação da orelha média por qualquer etiologia. Sabendo-se que os espaços pneumatizados do osso temporal são contíguos, havendo inflamação na orelha média, ela pode se estender para o mastoide, ápice petroso e células perilabirínticas. Portanto, toda otite média é uma osteomastoidite em potencial, tendo maior ou menor acometimento das células mastóideas.Otite média é uma das principais causa de atendimento médico em pediatria, representando um terço das consultas e cerca 25 a 40% das prescrições de antimicrobianos nos Estados Unidos.
 	A otite média aguda (OMA) é o processo inflamatório da mucosa da orelha média, com presença de secreção, de início agudo, acompanhado de sinais e sintomas de inflamação. A grande maioria dos casos de OMA acomete crianças, principalmente menores de 5 anos, porém pode ocorrer também em adolescentes e adultos.
 	As crianças tem tubas auditivas pouco desenvolvidas, horizontalizadas e curtas, o que associado a grande frequência de infecções das vias aéreas superiores, predispões a OMA. Cerca de dois terços das crianças terão um episódio de OMA no primeiro ano de vida. Cerca de 90% das crianças terão um quadro de OMA até os 7 anos.
 	Antes dos 2 anos, os episódios de OMA costumam ser bilaterais, a partir desta idade é mais comum o acometimento unilateral.
 	Crianças do sexo masculino tem maior tendência a ter um quadro de OMA, quando comparadas ao sexo feminino. As imunoglobulinas transmitidas através do aleitamento materno funcionam com fator protetor de OMA no primeiro ano de vida, assim como a sucção do seio permite melhor desenvolvimento tubário.
 
Manifestações clínicas
 	A OMA se inicia com a inflamação das vias aéreas superiores, principalmente na rinofaringe. Ocorre contaminação por ascensão de bactérias e vírus da rinofaringe até a tuba auditiva, provocando infecção da orelha média.
 	A inflamação leva a secreção de transudato pela mucosa da orelha que, com o aumento progressivo de seu volume, leva a otalgia e abaulamento da membrana timpânica. Ocorre também ingurgitação dos vasos submucosos da membrana timpânica, permitindo sua visualização através da otoscopia.
 	As infecções das vias aéreas superiores são fatores de risco para desenvolvimento de OMA, principalmente pelo vírus influenza, o que explica sua maior incidência ser nos meses de outono e inverno. Especialistas tem opiniões controversas sobre a associação de rinite alérgica e OMA, poucos estudos demonstraram aumento de OMA em crianças com diagnóstico de rinite alérgica. O refluxo gastroesofágico também já foi correlacionado a OMA. Um estudo mostrou que 91% das crianças com OMA apresentam enzimas gástricas nas efusões da orelha média, porém a correlação ainda não está bem estabelecida.
 	No quadro clássico de OMA o paciente relata otalgia aguda após quadro de IVAS, com piora da dor ao deglutir e assoar o nariz, comumente associada a hipoacusia e sensação de plenitude auricular. Pode ocorrer ruídos inespecíficos e o sinal de Scheibe. Em lactentes é difícil perceber a otalgia, então irritabilidade,recusa alimentar, choro e manipulação da orelha sugerem OMA. A ocorrência simultânea de sintomas de OMA com obstrução e secreção nasal fortalecem o diagnóstico.
 	A pressão exercida pelo transudato na membrana timpânica pode levar a sua ruptura espontânea, permitindo a drenagem para o meato acústico externo. No momento da ruptura, pela saída da secreção, há melhora da otalgia. A fase de convalescença da OMA pode durar de 1 semana a 3 meses e é caracterizada pela diminuição gradativa do edema, reabsorção da secreção e ingurgitamento vascular.
 	Crianças com episódios recorrentes (3 episódios em seis meses ou 4 em doze meses) podem evoluir com perda auditiva condutiva, que apesar de transitória, pode levar a atraso na aquisição de linguagem e, consequente má desempenho escolar com déficits de aprendizagem. Mas raramente, a OMA pode ter complicações fatais como meningite bacteriana e abscesso cerebral.
 	A etiologia da OMA tem grande associação aos patógenos causadores de IVAS. Os principais agentes bacterianos são Streptococcus pneumoniae (34%), Haemophilus influenzae (30%) e Moraxella catarrhallis (15%).
 	Outras bactérias, como Estreptococos do grupo A, Staphylococcus aureus e bacilos entéricos gram-negativos também podem ser encontrados, mas em bem menor frequência, não sendo considerados na primeira escolha de tratamento. OMA em menores de 6 semanas tem grande possibilidade de ser por saphylococcus aureus e bacilos gram negativos.
 	Quando de etiologia viral, os principais agentes são rinovírus, adenovírus, influenza, parainfluenza e vírus sincicial respiratório.
Tratamento
 	O tratamento da OMA engloba analgésicos, acompanhamento da evolução de doença e avaliação da necessidade de antibioticoterapia, analisando a gravidade dos sintomas.
 	A analgesia pode ser realizada com analgésicos simples como dipirona e
paracetamol.
 	Pacientes com quadro não grave podem receber conduta expectante. Ela
se baseia no uso de exclusivo de sintomáticos com reavaliação do paciente após 48-72 horas, pois a maioria das otites são benignas, de etiologia viral e alcançarão resolução espontânea. Havendo obstrução nasal importante, pode-se associar prednisona aos sintomáticos. Anti-histamínicos e descongestionantes não são recomendados, pois promovem ressecamento da secreção da orelha média, dificultando a reabsorção.
 	Quando necessária, a antibioticoterapia deve ser realizada visando cobrir os principais agente patogênicos. O antimicrobiano de primeira escolha é amoxicilina 50 mg/kg/dia, duas ou três vezes por dia, por dez dias.
 	Pacientes com história anterior de OMA ou uso de amoxicilina em menos
de 30 dias podem fazer uso de amoxicilina em altas doses 70 a 90 mg/kg/dia, duas ou três vezes por dia, por dez dias. Outra opção é associar amoxicilina com ácido clavulânico: 40 a 60 mg/kg/dia, duas ou três vezes por dia, por dez dias.
 	Pacientes com história de alergia à penicilina podem usar claritromicina: 15 mg/kg/dia, duas vezes por dia, por dez dias. Outra opção é eritromicina: 50 mg/kg/dia, três vezes por dia, por dez dias.
 	O paciente recém nascido além da amoxicilina deve receber gentamicina, devido à alta probabilidade de infecção no canal do parto.
· OTITE MÉDIA SECRETORA
 	A otite média secretora (OMS) também conhecida como otite média crônica com efusão é um processo inflamatório na orelha média com presença de líquido e membrana timpânica sem indícios de infecção aguda. Até os 4 anos, cerca de 90%
das crianças apresentam um quadro de OME, sendo essa uma importante causa de deficiência auditiva na infância.
 	A OM pode ser classificada de acodo com tempo de acometimento em aguda, subaguda e crônica.
 	A fisiopatologia da OMS envolve uma reação inflamatória inicial, como um quadro de otite média aguda, levando a produção de líquido na tuba auditiva. Essa cavidade preenchida com líquido sofre um desequilíbrio de pressão e, o bombeamento muscular piora ainda mais o quadro, aumentando a pressão negativa dentro da tuba, resultando na permanência do líquido dentro da tuba auditiva.
 	A secreção é causada por uma reação inflamatória na orelha média, podendo ser mucoide, formada por exsudato sintetizado pelas glândulas secretoras, ou serosa, composta por transudato em consequência do aumento da permeabilidade capilar.
Manifestações clínicas
 	A maioria dos casos de OMS é constituída por pacientes assintomáticos, sendo o diagnóstico feito pela otoscopia durante uma consuta de rotina.
 	Quando há presença de sintomas, o mais comum é a perda auditiva, a efusão na orelha média provoca redução na mobilidade da membrana timpânica, dificultando a propagação do som. Episódios recorrentes de OMA normalmente estão associado a OMS. Assim como respiração bucal, obstrução nasal e roncos também se associam a OMS.
 	Então, para chegar ao diagnóstico é necessário avaliar na história clínica episódio prévio de OMA, IVAS, perda da acuidade auditiva. Como nem sempre a criança consegue descrever a diminuição na audição, é preciso questionar dificuldade de aprendizagem e déficit de aquisição de linguagem. E, associar a história à otoscopia.
 	Na otoscopia observa-se membrana timpânica de coloração amarelada ou azulada, com diminuição da transparência, retração ou abaulamento e nível hidroaéreo retrotimpanico. A opacidade da membrana timpânica faz com que o martelo seja visualizadocom uma coloração mais esbranquiçada e ocorre também, sua horizontalização.
 	Em cerca de metade das crianças com OMS, nem os pais nem os professores percebem as alterações causados pela doença, portanto é importante questionar os pais na puericultura sobre falta de atenção, dificuldade de conversar em volume normal, uso de aparelhos com som elevado, diminuição do desempenho escolar, atraso na fala ou linguagem, problemas de equilíbrio, falta de coordenação ou atraso no desenvolvimento motor.
Tratamento
 	A maioria dos casos de OMS tem cura espontânea, então se a criança está assintomática, a conduta expectante é mais indicada. Num período de 3 meses a partir do diagnóstico, deve-se avaliar periodicamente a otoscopia do paciente e deve-se ficar atento ao desenvolvimento da criança.
 	Não havendo resolução espontânea ou havendo qualquer atraso no desenvolvimento do paciente uma audiometria deve ser realizada para avaliar o nível de comprometimento.
 	São considerados normais níveis de até 20dB, nesse caso, pode seguir com a conduta expectante. Níveis entre 21 e 39 dB são considerados perda auditiva leve e a abordagem deve ser individualizada, levando em consideração a duração da efusão e a preferência dos pais. Níveis acima 40 dB são moderados: recomenda-se cirurgia.
 	A cirurgia é a timpanotomia com inserção de tubo de ventilação para drenagem e ventilação prolongado da orelha média. Esse procedimento melhora a efusão de forma rápida em aproximadamente 60% dos casos.
 	Porém, entre 20 e 50% dos pacientes apresentam recidiva após retirada do tubo de ventilação. Nesses casos, pode-se realizar novo timpanotomia associada, agora, a adenoidectomia, mesmo quando não há hipertrofia de adenoide. A cirurgia também está indicada quando há retardo na fala ou linguagem, vertigem e desequilíbrio.
 	Não há evidência de melhora a longo prazo com uso de antibióticos de antibióticos, corticoides, anti-histamínicos ou descongestionantes.
· OTITE MÉDIA CRÔNICA
 	A otite média crônica (OMC) é um processo inflamatório da orelha média que acomete a membrana timpânica e as cavidades anexas à tuba auditiva, com duração superior a 3 meses, associada a secreção, que pode ou não levar a perfuração da membrana timpânica.
 	A OMC geralmente está associada a uma OMA prévia não adequadamente tratada, mas também pode estar associada a outras causas, como disfunção tubária, otite média serosa e trauma.
 	Na OMC, costuma ocorrer concomitância entre patógenos, criando um microbioma misto. Os agentes podem ser: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococus aureus, Proteus mirabilis, E. coli, Corynebacterium, Klebsiella pneumoniae, Bacteróides spp, Peptococus spp, Peptostreptococcus spp, Prevotella spp, Porphyromonas spp, Fusobacterium spp em Propionibacterium acnes.
Manifestações clínicas
 	Tem uma grande variedade de manifestações clínica. Pode ser uma otite média silenciosa, assintomática, sendo um achado no exame físico, chegando a casos mais graves, levando a sofrimento dos portadores.
 	Em geral, o paciente apresenta otorréia intermitente, de característica fluída ou mucóide. Os episódios de otorréia geralmente estão associados a IVAS, entrada de água no ouvido e sendo tratados com antimicrobiano local. O paciente queixa-se também de hipoacusia de grau variável, que costuma ser condutiva. Casos mais graves podem evoluir com perda de audição e secreção fétida, paralisia facial, vertigem e focos infecciosos intracranianos. Pacientes assintomáticos costumam apresentar retração da membrana timpânica.
 	Na otoscopia se observa membrana timpânica com perfuração, otorreia, erosão de ossículos com presença de bridas. O conduto auditivo externo pode ser normal, apresentar secreção, edema, hiperemia ou granulações.
Tratamento
 	O tratamento medicamentoso local é suficiente para controle da otorreia. Utiliza-se antibiótico tópico em gotas, geralmente ciprofloxacino, pois não é ototóxico e consegue cobrir pseudomonas, que geralmente está presente. O uso de uma medicação que associe ciprofloxacino e corticoide é indicado para auxiliar na redução do processo inflamatório e diminuir o tecido de granulação no local. Casos refratários faz-se necessário o uso de antimicrobianos sistêmicos. Nesses casos, pode-se usar amoxicilina com clavulonato e cloranfenicol.
 	A prevenção também é muito importante, sendo necessário evitar fatores desencadeantes como a entrada de água, para minimizar o risco de infecções de repetição, melhorar o prognóstico e impedir progressão para casos mais graves.
 	Casos mais graves se beneficiam de uma timpanoplastia. Este é um procedimento cirúrgico que visa o fechamento da membrana timpânica e remoção da mucosa hiperplásica e bridas da orelha média, além de reconstrução da cadeia ossicular. Ela deve ser realizada com a orelha sem otorreia pelo menos nos 3 meses anteriores. Deve-se operar o lado mais acometido, para evitar lesões iatrogênicas mais graves.
Colesteatomas
· Colesteatoma de canal auditivo externo
 	O colesteatoma constitui uma patologia benigna caracterizada pela proliferação do epitélio, que acomete geralmente a orelha média, podendo com a progressão, em alguns casos, comprometer o canal auditivo externo ou a orelha interna. É uma patologia de origem idiopática com diagnóstico clínico. Usualmente é de acometimento unilateral. A audição é usualmente normal. Há prevalência desta patologia em pacientes idosos.
 	Pacientes portadores de colesteatoma, de CAE apresentam na otoscopia, MT normal e área de erosão circunscrita localizada na parede inferior do CAE com periostite e seqüestro do osso subjacente.
 	A investigação desta área de erosão sob microscopia revela bolsa de colesteatoma, que se estende algumas ocasiões para células aeradas da mastóide. A visão histopatológica revela necrose óssea que produz irritação local na epiderme, resultando na formação de lâminas de queratina concentricamente dispostas. Estas
lâminas formam pequena bolsa que envolve o osso necrótico, e que se espalha ao acaso em todas as direções até que ganha o lúmen do CAE. A tomografia revela acometimento ósseo do CAE e/ou comprometimento das células da mastóide.
 	O tratamento consiste na remoção cirúrgica da bolsa de colesteatoma e de qualquer osso necrótico. A área cruenta deve ser coberta com fáscia temporalis. Quando há extensão para as células da mastóide, é realizada mastoidectomia radical modificada, com remoção da parede posterior do canal e preservação da membrana timpânica e ossículos. Também é feita a remoção da bolsa, debridamento do osso necrótico, e cobertura da área cruenta com fáscia temporalis.