anamnese idoso

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ANAMNESE DO IDOSO – ALUNAS: BEATRIZ MURA, GEOVANA INSAURRALDE e 
TAYNÁ MARTINS 
 
Data do atendimento:____/____/_____ 
 
 
 
DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS DO PACIENTE 
 
Nome: ________________________________________________ Sexo: ( )F ( )M 
 
Data de nascimento: ____/____/_____ Idade:_____________ 
 
Estado civil: ( ) solteiro ( ) casado ( ) viúvo ( ) separado 
 
Profissão (atual ou anterior): ____________________________Horário:_____________ 
 
Telefone (ou do familiar): ______________________________ 
 
Endereço: __________________________________ N ° _______ Bairro:_______________ 
 
CEP: ____________________Município: _____________________________________ 
 
Nome do responsável: ______________________Parentesco:_______________________ 
 
Plano de saúde: ( ) Sim ( ) Não Qual?___________________________________ 
 
Renda mensal familiar: ( ) até 1 salário ( ) 1-3 salários ( ) 3-5 salários ( )>5 salários 
 
Recebe algum Benefício do governo? __________ Qual? _________________________ 
 
Escolaridade: _______________________________________________ 
 
Mora sozinho? ( ) Sim ( ) Não 
 
Composição familiar:______________________________________________________ 
_______________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
DADOS CLINICOS 
 
 
Antecedentes pessoais/ doenças crônicas: 
 
( ) Diabetes ( ) Alzheimer 
( ) Hiper/Hipotireoidismo ( ) Labirintite 
( ) HAS ( ) Câncer 
( ) Dislipidemia ( ) Depressão 
( ) AVC Prévio ( ) Catarata 
( ) Infarto ( ) Glaucoma 
( ) Insuficiência Cardíaca ( ) Fratura Prévia 
( ) Arritmia ( ) IRC (renal) 
( ) Parkinson ( ) Gastrointestinais 
 
Outros?_____________________________________________________________ 
 
 
Faz uso de algum medicamento? ( ) Não ( ) Sim Qual?______________________ 
____________________________________________________________________ 
 
 
Dentição: ( ) Completa ( ) Parcial ( ) Edêntulo (sem dentes) 
 
Dificuldade de Mastigação: ( ) Não ( ) Sim 
 
Dificuldade de deglutição: ( ) Não ( ) Sim 
 
Bruxismo? ( ) Não ( ) Sim 
 
Funcionamento intestinal: 
( ) Normal ( ) Normal com facilitador ( ) Obstipado ( ) Obstipado com facilitador 
 
( ) Diarreia ( ) Ostomias 
 Facilitador (medicamento, alimento): 
Habito urinário: __________________________________________________________ 
 
Patologias Gastrintestinais: ___________________________________________________ 
 
 
Antecedentes familiares (irmãos, pai, mãe e avós): ( ) DM ( ) HAS ( ) DCV 
( ) Obesidade ( ) CA ( ) DISLIPIDEMIAS ( ) Outros___________________ 
 
 
Perda de peso não intencional nos últimos 2 meses? ( ) Não ( ) Sim Quanto? 
 
Fumante? ( ) Sim ( ) Não ( ) Ex-tabagista 
Se sim, a quanto tempo? _________ cigarros/dia 
 
Ingestão de álcool? ( ) Sim ( ) Não 
Se sim, com qual frequência? ( ) Todos os dias ( ) 3 vezes/semana ( ) 1 vez/semana ( ) 1 
vez/mês 
 
Como é o seu sono? 
Horas de sono: ______h/dia Dorme bem? ( ) Sim ( ) Não 
 
Pratica atividades físicas? ( ) Sim ( ) Não 
 
Se sim, qual tipo de exercício? _____________________________________________ 
________________________________________________________________________ 
 
Qual o motivo que te traz aqui? 
 
Doenças: ( ) Diabetes ( ) Hipertensão ( ) Dislipidemias ( ) Doença Renal 
Outras: 
 
DADOS DIETÉTICOS 
 
Quantas refeições você faz por dia?__________________________________________ 
 
Quantos copos de água em média você bebe diariamente?________________________ 
 
Quais alimentos você mais gosta de consumir?__________________________________ 
________________________________________________________________________ 
 
Quais alimentos você tem aversão?___________________________________________ 
 
Intolerâncias alimentares?___________________________________________________ 
________________________________________________________________________ 
 
Quem prepara suas refeições?_______________________________________________ 
 
Local onde faz as refeições?_________________________________________________ 
 
Apetite: ( ) Preservado ( ) Reduzido ( ) Aumentado 
 
Faz Restrição de: ( ) Sal ( ) Açucar ( ) Óleo 
 
Qual a quantidade utilizada na preparação de alimentos: 
 
Sal: ______ kg/mês Açúcar: _______ kg/mês Óleo: ______ latas/mês 
 
Consome banha de porco? ( ) Sim ( ) Não Frequência?______________________ 
 
Consome alimentos gordurosos (Creme de Leite, Maionese, Amendoim, Torresmo, Embutidos, 
Bacon, Frituras, Industrializados)? ( ) Sim ( ) Não Frequência?__________________ 
 
Consome refrigerantes? ( ) Sim ( ) Não Frequência?______________________ 
 
Consome adoçante? ( ) Sim ( ) Não Qual?______________________________ 
 
Já teve orientações anteriores sobre alimentação? ( ) Sim ( ) Não 
 
Se sim, como foi sua experiência? ____________________________________________ 
________________________________________________________________________ 
 
 
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA 
 
Peso atual: _________ Estatura: _________ Estatura²: ___________ IMC:_______________ 
 
Classificação do IMC: ________________ Peso habitual: _________ Peso ideal:_________ 
 
Circunferência da panturrilha: ______________ Circunferência da cintura:________________ 
 
Circunferência do quadril: __________________ RCQ:__________________________ 
 
Estado nutricional: ______________________________________________________ 
 
 
VET: _______________________ VET oferecido:_____________________________ 
 
 
CÁLCULOS: 
 
IMC: PI Máx: 
 PI Mín: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TMB: VET: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
QUESTIONÁRIO DE HÁBITO ALIMENTAR 
 
Horário que Acorda:_______________ Horário que Dorme:___________________ 
REFEIÇÃO ALIMENTOS MEDIDAS CASEIRAS 
DESJEJUM 
 
 
 
 
 
 
Horário: _____________ 
 
 
LANCHE DA MANHÃ 
 
 
Horário: _____________ 
 
ALMOÇO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Horário: _____________ 
 
LANCHE DA TARDE 1 
 
 
 
 
Horário: _____________ 
 
 
LANCHE DA TARDE 2 
 
 
 
Horário: _____________ 
 
 
JANTAR 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Horário: _____________ 
 
CEIA 
 
 
 
 
Horário: _____________ 
 
 
NOME COMPLETO DO AVALIADOR:________________________________________________