Tutoria - Puberdade e Planejamento Familiar

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1 Laís Flauzino | TUTORIA | 4°P MEDICINA UniRV 
Problema 1 – Ciclos Da Vida 
Quando Carmelita notou que as mamas estavam aparecendo, entre os 10 e 11 anos de idade, ficou com vergonha de contar e, para 
disfarçar, apertava-as com faixas. Apresentava também pêlos debaixo dos braços e no monte pubiano e tinha vergonha dos meninos. 
Quando ocorreu a menarca, foi chorando até sua mãe, achando que estava machucada. Lembra bem que sua mãe a ajudou a se lavar, 
e disse que ela agora já era uma moça e precisava se cuidar para não ficar grávida. Após 5 anos da menarca, Carmelita começou a 
namorar um colega de escola e não teve coragem de contar para a mãe sobre o seu relacionamento. Meses após ter a sexarca, sem 
uso de métodos contraceptivos, notou que estava com um atraso menstrual de 15 dias. Realizou exame de beta-HCG e o resultado 
foi positivo. Notou que suas mamas cresciam e que seus mamilos estavam escurecidos. Uma de suas inúmeras dúvidas era: “como 
que do nada vai sair leite para alimentar meu filho?”. 
O tempo passou, ela veio para ParisCity e começou a trabalhar como doméstica em uma casa onde aprendeu muito. Sua patroa 
orientou-a como fazer acompanhamento médico e ela vem frequentando a UBS próxima da sua casa. Com as suas duas filhas, Dora 
e Sandra, Carmelita, agora com 46 anos, fez diferente. Dora ficou moça aos 13 anos, época que começou a acompanhar com o 
ginecologista da unidade. Sandra ainda não menstruou. 
 
INSTRUÇÃO: Entender como a compreensão do ciclo menstrual fisiológico e dos marcadores da puberdade poderiam ter auxiliado 
a Carmelita no planejamento familiar e durante o período de amamentação. 
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 
BARACAT ed. Manual de Ginecologia Endócrina— São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia 
(FEBRASGO), 2015 
CABRAL, ZAF. Manual de Ginecologia Infanto Juvenil - Sao Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e 
Obstetrícia (FEBRASGO), 2014. 
BRASIL. Lei N. 9263 de 12 de janeiro de 1996. Regula o § 7º do art. 226 da Constituição Federal, que trata do planejamento 
familiar, estabelece penalidades e dá outras providências. 
FINOTTIi, M. Manual de anticoncepção. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia 
(FEBRASGO), 2015. 
HALL, J.E.; GUYTON, A. C. Tratado de Fisiologia Médica. 12ª Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011. 
 
Termos desconhecidos: 
✓ Menarca: corresponde à primeira menstruação. É 
uma das últimas fases da puberdade. Tende a 
ocorrer entre os 10 a 15 anos variando conforme 
o estilo de vida, histórico familiar, alterações 
hormonais etc. 
✓ Sexarca: momento da primeira relação sexual. 
✓ Métodos contraceptivos: contraceptivos são 
métodos utilizados para evitar a gravidez, pois 
atuam impedindo a fecundação. 
✓ Beta-HCG: HCG (Human Chorionic 
Gonadotropin) refere-se ao hormônio 
gonadotrofina coriônica humana. Este hormônio 
é amplamente utilizado como um teste de 
gravidez. Ele é produzido por um grupo de 
células chamado trofoblasto que dá origem à 
placenta. Os testes atuais permitem detectar o 
hCG a partir da 3ª ou 4ª semana de gestação 
contadas da última menstruação. Os testes 
laboratoriais utilizam geralmente uma sub-
unidade do hCG – a sua fração beta. Existe uma 
tabela de valores de referência, mas não é 
possível calcular a idade gestacional pelos valores 
de hCG. 
 
 
Métodos contraceptivos: 
O Sistema Único de Saúde (SUS) distribui a pílula 
combinada, a anticoncepção de emergência (pílula 
do dia seguinte), a mini-pílula, o anticoncepcional 
injetável mensal e trimestral, o diafragma, os 
dispositivos intrauterinos (DIU), assim como 
preservativo feminino e masculino. 
As opções de contracepção hormonal são 99% 
eficazes na prevenção da gravidez. São elas: 
• Pílula oral: vários tipos de pílulas, compostos por 
um ou dois hormônios (estrogênio e/ou 
progesterona), de uso contínuo ou com pausas. 
• Anel vaginal: de silicone que a mulher insere na 
vagina, onde os hormônios são lentamente 
liberados, prevenindo assim a gravidez. 
• Adesivo anticoncepcional: semelhante a um 
curativo, o adesivo é colado no corpo e os 
hormônios são absorvidos através da pele. 
• Anticoncepcional injetável: aplicada uma 
injeção via intramuscular, à base de hormônios a 
cada um ou três meses, dependendo do tipo. 
• Implante contraceptivo: trata-se de pequeno 
bastão implantado sob a pele, na parte inferior do 
 
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braço. Após a implantação, o dispositivo libera 
progesterona, sendo eficaz por até três anos. 
A anticoncepção de emergência tem indicação de 
uso após uma relação sexual sem proteção, falha 
potencial de um método já utilizado ou para vítimas 
de violência sexual. Deve ser usado até 72 horas após 
a relação, quando reduz a possibilidade de gravidez 
em 75%. 
Com relação aos dispositivos intrauterinos (DIU), o 
DIU T de cobre ou T380A está disponível na rede 
pública e pode ser utilizado por adolescentes, mesmo 
as que nunca engravidaram. Trata-se de um método 
de longa duração (por volta de 10 anos). 
A camisinha masculina ou feminina deve ser usada em 
todas as relações sexuais, independentemente do uso 
de outro método anticoncepcional, pois a camisinha 
é o único método que oferece dupla proteção, ou 
seja, protege ao mesmo tempo das ISTs e da gravidez 
não desejada. 
Os métodos da tabela, do muco cervical e da 
temperatura basal são pouco recomendados, porque, 
além de serem pouco eficazes, exigem do 
adolescente disciplina e planejamento. A ligadura das 
trompas e a vasectomia são métodos cirúrgicos 
permanentes e não são indicados para os 
adolescentes. 
https://www.medicina.ufmg.br/observaped/metodos
-contraceptivos/ 
 
Definição do problema: 
O desconhecimento da fisiologia feminina pode gerar 
dúvidas e constrangimentos dificultando o 
planejamento familiar e a lactação. 
 
Chuva de ideias: 
- Telarca: 1º sinal da puberdade em meninas; 
- Gonadarca: 1° sinal de puberdade em meninos; 
- Educação sexual; 
- Puberdade: meninas 8 a 13 anos e meninas 9 a 14 
anos; 
- O tabu familiar na discussão sexual; 
- A falta de educação sexual interfere no 
planejamento familiar pois vai trazer gravidez 
indesejada e precoce; 
- A relação da educação sexual e a identificação de 
abusos, para meninas e meninos. Não abusar e saber 
quando houver abuso; 
- A importância do profissional de saúde aproveitar 
as consultas para orientar ao uso dos métodos 
contraceptivos, verificar se o uso está correto; 
- A automedicação nos métodos contraceptivos; 
- Tabu sobre a sexualidade e educação sexual 
enraizado na sociedade, levando uma dificuldade de 
transmissão de informação; 
- Dificuldade relacionadas ao conhecimento de 
práticas sexuais na atualidade e mecanismos de 
prevenção. 
 
Objetivos: 
O1. Descrever as características sexuais secundárias 
femininas (Adrenarca, pubarca, pelarca e menarca) 
inclusive as modificações psicológicas da puberdade. 
O2. Compreender os aspectos legais e políticas 
públicas envolvidas no planejamento familiar. 
O3. Discutir métodos anticoncepcionais não 
hormonais. 
O4. Compreender a fisiologia da lactação. 
 
O1. Descrever as característ icas sexua is secundár ia s 
femininas (adrenarca , pubarca , pe larca e menarca) 
inc lus ive as modif icações psicológ icas da puberdade . 
A puberdade marca o período de transição entre a 
infância e a vida adulta, durante o qual é adquirida a 
maturidade reprodutiva e emocional. 
Caracteriza-se por transformações físicas e psíquicas 
complexas em uma intrincada inter-relação do 
sistema endócrino com os órgãos-alvo. 
Os sinais clínicos da puberdade em ambos os sexos 
são: 
• A aceleração na velocidade de crescimento 
• O desenvolvimento dos caracteres sexuais 
secundários. 
O momento de ocorrência e a duração do processo 
puberal apresentam variações individuais, e o 
conhecimento da normalidade é fundamental para o 
acompanhamento da puberdade fisiológica e o 
diagnóstico de situaçõespatológicas. 
A puberdade tem início com a ativação do eixo 
hipotálamo-hipófise-ovariano (HHO), antes mesmo 
do aparecimento de qualquer sinal externo de 
desenvolvimento de caracteres sexuais secundários e 
do estirão de crescimento, o que corresponde à idade 
óssea de 11 anos nas meninas e termina quando se 
estabeleceu os ciclos ovulatórios, último fenômeno 
desse período. 
A duração do processo puberal é variável, entre 1,5 e 
6 anos, com média de 4,5 anos. 
São vários os fatores que influenciam o início da 
puberdade sendo o genético o mais determinante. 
Sabe-se que existe uma correlação entre a idade da 
menarca de mães e filhas e entre as irmãs. 
A situação geográfica e a exposição à luz parecem 
exercer algum papel, pois a puberdade tende a 
ocorrer mais cedo em baixas altitudes e próximo à 
linha do Equador. 
A melhoria das condições de nutrição e saúde fez a 
média de idade da menarca cair de maneira 
importante após a Revolução Industrial, nos últimos 
30 anos persistindo estável nos países desenvolvidos. 
Mesmo se mantendo estável a idade média de 
ocorrência da menarca, observou-se nas últimas três 
a cinco décadas a diminuição da época de 
aparecimento dos eventos puberais de modo global. 
Apesar da diminuição da idade da telarca, não se 
observou diminuição na idade de ocorrência da 
menarca. Chama atenção a associação dessas 
alterações à obesidade e ao índice de massa corporal 
aumentado na infância com aceleração da velocidade 
de crescimento. 
Questiona-se ainda o papel de substâncias químicas 
presentes no meio ambiente, como pesticidas e 
fitoestrogênios nos alimentos, que poderiam atuar 
https://www.medicina.ufmg.br/observaped/metodos-contraceptivos/
https://www.medicina.ufmg.br/observaped/metodos-contraceptivos/
 
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sobre o eixo HHO com ação semelhante à do 
estrogênio. 
Conhecer a normalidade do desenvolvimento 
puberal e suas variações é fundamental para o 
acompanhamento da puberdade fisiológica e o 
diagnóstico e manejo de situações patológicas. 
F is io log ia da puberdade: 
A sequência de eventos da puberdade depende 
diretamente da integridade do eixo HHO com seus 
mecanismos de feedback. 
O típico padrão bifásico da secreção das 
gonadotrofinas, observado após a puberdade, resulta 
primariamente na alteração dos níveis de inibição 
central da secreção do hormônio liberador de 
gonadotrofina (GnRH), dando origem à cascata de 
eventos hormonais que levam à ativação gonadal e às 
alterações físicas da puberdade. 
Aparentemente, há diminuição na atividade dos 
neurotransmissores que inibem a secreção do Gn-RH, 
mediada principalmente pelo ácido gama-amino-
butírico (GABA), além da ativação daqueles que 
estimulam sua secreção, como o glutamato e a 
kisspeptina. Além dos neurotransmissores, a leptina e 
o IGF-1 (insulin growth factor–1) parecem estar 
envolvidos no controle da secreção do GnRH; 
entretanto, seu papel no desencadeamento do 
processo puberal permanece controverso. 
O GnRH é um decapeptídeo secretado de maneira 
pulsátil pelos neurônios do núcleo arqueado 
localizado no hipotálamo. Tem meia-vida curta, de 2 a 
4 minutos, e sua secreção é influenciada pelos centros 
corticais cerebrais, sistema límbico, 
neurotransmissores, além dos esteroides sexuais. O 
GnRH atua na hipófise, estimulando a secreção das 
gonadotrofinas, FSH (hormônio folículo-estimulante) 
e LH (hormônio luteinizante). Estes, por sua vez, vão 
atuar nos ovários, levando à secreção dos esteroides 
sexuais (androgênios, estrogênios e progesterona). 
Por meio de mecanismo de feedback, os hormônios 
ovarianos exercem ação sobre a secreção de 
gonadotrofinas. No hipotálamo, modulam a secreção 
de GnRH e, na hipófise, influenciam diretamente a 
secreção de FSH e LH. 
O eixo HHO é competente desde o período fetal, 
iniciando seu desenvolvimento a partir de 9 a 10 
semanas. Em torno de 19 a 20 semanas de vida 
intrauterina já se observa a elevação na secreção de 
gonadotrofinas e esteroides sexuais ovarianos, que 
estimulam as células germinativas e determinam o 
crescimento folicular. Os mecanismos de feedback 
tanto negativo como positivo estão presentes a partir 
da metade da gestação e se encontram maduros ao 
nascimento. 
Imediatamente após o nascimento, os níveis dos hor-
mônios maternos e placentários diminuem 
drasticamen-te na circulação da recém-nascida, 
fazendo com que não mais exista a inibição exercida 
por esses hormônios sobre o eixo HHO. Essa 
desinibição do eixo dá início à secre-ção pulsátil de 
GnRH, que leva ao estímulo na produ-ção de 
gonadotrofinas e, consequentemente, à estimula-ção 
ovariana. Esse quadro se prolonga até cerca de 4 me-
ses de vida, quando, por meio de feedback negativo, 
ocorre o declínio da secreção hipofisária e ovariana. 
Os níveis de gonadotrofinas na primeira infância per-
manecem baixos até cerca de 8 anos de idade em 
virtude da supressão da atividade hipotalâmica, 
conhecida como pausa juvenil. Essa “hibernação 
hormonal” está presente nos primatas evoluídos e 
está relacionada com o prolon-gamento da infância, 
período em que ocorre a aquisição de habilidades 
cerebrais, principalmente aquelas relacio-nadas com 
a socialização. A melatonina, hormônio pro-duzido 
pela glândula pineal, pode estar relacionada com 
esse fator intrínseco de bloqueio do eixo. Na infância, 
a secreção pulsátil de GnRH é discreta, com 
frequência e amplitude baixas, não resultando em 
produção de gona-dotrofinas pela hipófise e de 
esteroides pelos ovários. De-senvolve-se o feedback 
negativo com níveis mínimos de gonadotrofinas e 
esteroides ovarianos. Por muitos anos acreditou-se 
que existiria um “gona-dostato” hipotalâmico que 
controlaria o grau de sensibi-lidade dos neurônios 
secretores de GnRH aos esteroides sexuais. Esse 
modelo foi questionado a partir de estudos em 
primatas, onde se observou que a administração exó-
gena de esteroides afeta a concentração, mas não o 
padrão da secreção de gonadotrofinas hipofisárias. A 
mudança para o padrão bifásico da secreção de 
gonadotrofinas ob-servada na puberdade resulta 
primariamente na diminui-ção dos fatores que inibem 
a produção de GnRH e em menor escala no grau de 
sensibilidade ao feedback negati-vo exercido pelos 
esteroides ovarianos. 
Parece haver uma inter-relação entre os centros cere-
brais e seus neurotransmissores sobre os mecanismos 
de inibição e ativação do eixo HHO, em especial o 
GABA, o neuropeptídeo Y (NPY), o glutamato e as 
kisspepti-nas, embora o mecanismo exato ainda seja 
desconheci-do. O GABA é um neurotransmissor 
inibidor que se re-laciona inversamente com a 
secreção de GnRH na pu-berdade, sendo talvez o 
responsável por barrar a atividade do GnRH 
hipotalâmico na infância. O NPY é um neu-ropeptídeo 
hipotalâmico associado à ingestão alimentar e ao 
comportamento reprodutivo, que parece ter algum 
papel na diminuição da secreção do GnRH na 
infância. Já o glutamato estimula a secreção de GnRH 
e parece exercer um papel no retorno da atividade 
pulsátil na pu-berdade. As kisspeptinas são proteínas 
produzidas pelos neurônios do núcleo arqueado do 
sistema nervoso cen-tral (SNC) e agem sobre o 
sistema gerador de pulsos do hipotálamo, sendo 
provavelmente a chave que transmite os sinais do 
ambiente externo e do interno, que inicia o processo 
puberal. Em torno dos 7 anos de idade ocorre a 
ativação do 
eixo HHO com pulsos noturnos de GnRH que au-
mentam em frequência e amplitude e com a conse-
quente ocorrência de pulsos noturnos de 
gonadotrofi-nas, e os níveis de LH excedem os de FSH 
no início do processo puberal. A resposta do FSH, 
apesar de menor, é mais precoce que a do LH, sendo 
 
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grande no início da puberdade e declinando no meio 
do processo. Sob a ação dos picos de FSH se inicia a 
produção de estradiol pelos ovários cerca de 1 ano 
antes da telarca. O aumen-to progressivo na 
produção do estradiol leva ao apareci-mento dos 
caracteres sexuais secundários. Como evo-luir do 
processo puberal aumenta a responsividade da 
hipófise ao estímulo do GnRH com o aumento da sín-
tese de gonadotrofinas, sendo a secreção de LH de 20 
a 40 vezes maior que nos níveis pré-puberais e a do 
FSH, duas a três vezes maior. A resposta ao LH é 
pequena no início e aumenta acentuadamente com o 
evoluir da puberdade. Inicial-mente ocorrem picos 
noturnos, durante o sono, que vão aumentando 
gradativamente em amplitude e fre-quência. No final 
da puberdade, os pulsos diurnos pre-dominam sobre 
os noturnos. Nessa época se estabele-ce o padrão 
bifásico do feedback entre estrogênio e LH. Em baixas 
concentrações, o estrogênio promove um feedback 
negativo, inibindo a secreção de LH. Entretanto, 
quando em altas concentrações, o estrogênio 
promove um feedback positivo, levando ao 
surgimento do pico de LH, o que determina a 
ocorrência da ovulação, evento que caracteriza o fim 
do processo puberal. 
Além dos esteroides sexuais, outras substâncias são 
produzidas pelos ovários, como inibina A, inibina B, 
ati-vina, folistatina e citocinas, que atuam modulando 
a atividade das gonadotrofinas e participando do 
sistema de feedback positivo e negativo, essencial 
para o amadurecimento reprodutivo do eixo 
neuroendócrino. Inibinas são glicoproteínas 
produzidas principalmente pelas gô-nadas e 
funcionam como marcadores da atividade das células 
da granulosa. Agem na supressão do FSH, parti-
cipando do feedback negativo do eixo HHO. A inibina 
B é produzida pelos folículos na fase folicular. Já a 
inibina A é produzida pelo corpo lúteo, na fase lútea. 
A ativina estimula a secreção do FSH, enquanto a 
folistatina exerce o papel de regulador do sistema 
inibina-ativina. Os ovários se tornam mais responsivos 
ao estímulo central com secreção crescente dos 
esteroides sexuais, apresentando aumento de volume 
com aumento do es-troma e do desenvolvimento 
folicular em número e di-mensões. 
O mecanismo exato do início da puberdade perma-
nece desconhecido, mas o percentual de gordura cor-
poral e alguns fatores metabólicos parecem ter o pa-
pel de sinalizar ao hipotálamo o início do processo. 
Em 1974, Frisch identificou a relação entre o peso 
corporal e a ocorrência da menarca, propondo um 
peso mínimo de 47,8kg. Mais tarde, verificou-se que 
mais importante do que o peso seria o percentual de 
gordura corporal, entre 16% para ocorrer a menarca 
e 23%, para ocorre-rem os ciclos ovulatórios. A 
observação de que obesas menstruam mais 
precocemente e que anoréticas e atle tas com baixa 
porcentagem de massa gordurosa mens-truam mais 
tarde reforça a existência de uma relação entre a 
gordura corporal e a função reprodutiva. Estudos 
recentes sugerem aceleração do desenvolvi-mento 
mamário em meninas obesas, que alcançaram o 
estágio 3 de Tanner mais precocemente, além de ida-
de óssea mais adiantada, e o fator que parece ser o 
res-ponsável pela antecipação da maturação 
esquelética em crianças obesas é o IGF-1. Estudo 
realizado com bailarinas demonstrou que elas 
apresentam ingesta calórica deficiente para a 
atividade fí-sica que realizam e retardo na maturação 
óssea, o qual é compensado ao longo do 
desenvolvimento puberal, não afetando a estatura 
final; entretanto, foi detectado atraso de 1 ano na 
idade da menarca. Provavelmente, esse retar-do no 
desenvolvimento se deve ao exercício físico inten-so 
associado a um aporte calórico insuficiente. A leptina, 
um peptídeo de modo pulsátil secreta-do pelos 
adipócitos, com um padrão diurno, comunica o status 
nutricional ao SNC e parece ter relação com o início 
da puberdade.Agindo sobre o SNC, regula o com-
portamento alimentar e o consumo de energia, sinali-
zando ao hipotálamo a quantidade de tecido adiposo 
disponível e o peso corporal. Em roedores, a adminis-
tração de leptina acelera a puberdade e sua ausência 
esta relacionada com a infertilidade. Baixos níveis de 
leptina induzidos por um balanço energético negativo 
levam ao atraso no amadurecimento sexual, o que 
pode ser corrigido mediante a administração de 
leptina. 
As alterações séricas de leptina que ocorrem durante 
a transição puberal se constituem em argumento 
adicional que sustenta sua importância no 
desencadear da puber-dade. Em meninas, os níveis 
séricos de leptina aumentam durante a infância até o 
início do desenvolvimento pu-beral. Parece haver 
aumento do tecido adiposo com au-mento da 
produção de leptina até um nível crítico neces-sário 
para o início da puberdade. Quanto mais elevados os 
níveis de leptina, mais precoce o início da puberdade. 
Com o evoluir do processo puberal os níveis tendem 
a cair, observando-se aumento da sensibilidade à 
leptina. De acordo com o que já foi demonstrado em 
alguns es-tudos, a concentração de leptina se 
modifica nos diferen-tes estágios do desenvolvimento 
puberal e apresenta uma relação direta com IMC, 
FSH, LH e estradiol. Observam-se concentrações 
baixas em pacientes com 
puberdade retardada, atletas e anoréticas. Bailarinas 
apre-sentam alteração na liberação de leptina, o que 
leva à re-dução nos níveis de GnRH, LH, FSH e, 
consequente-mente, de estrogênios ovarianos. 
Inversamente, na obe-sidade, os níveis elevados de 
leptina levam à aceleração puberal e podem estar 
relacionados com disfunção ova-riana e anovulação 
crônica. 
Adrenarca: 
O processo da puberdade é iniciado na infância tardia 
por meio de uma cascata de alterações 
neuroendócrinas que levam a crescimento físico, 
maturação sexual e aquisição da capacidade 
reprodutiva. A maturação puberal consiste em dois 
processos associados, porém independentes: a 
adrenar-ca (início da produção androgênica) e a 
gonadarca (reativa-ção do eixo HHO). Por fim, e em 
decorrência de ambos os processos citados, ocorre a 
 
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menarca, que marca o final da puberdade.A 
coincidência temporal entre os dois even-tos faz 
pensar em uma relação entre eles, mas ainda não 
existem evidências que sustentem essa teoria. 
Paralelamente ao início da secreção de GnRH, mas in-
dependentemente dele, observa-se a ativação da 
zona re-ticular das suprarrenais, que recebe o nome 
de adrenar-ca. Em virtude do aumento na atividade 
das enzimas do complexo P450c17, 17α-hidroxilase 
e 17,20-liase, inicia--se a secreção dos hormônios 
androgênicos, principal-mente 
desidroepiandrosterona (DHEA), sulfato de desi-
droepiandrosterona (DHEA-S) e androstenediona. 
Ob-servam-se o crescimento dos pelos pubianos 
(pubarca) e dos axilares (axilarca) e a secreção das 
glândulas sebáceas. A adrenarca geralmente ocorre 2 
anos antes da rea-tivação do eixo HHO. O estímulo 
primário para início da adrenarca é desconhecido, 
sendo o primeiro evento o aumento da sensibilidade 
adrenal ao estímulo do ACTH e consequente 
esteroidogênese adrenal. Observa-se ele-vação da 17
α-hidroxipregnenolona e da DHEA. Não se observa 
aumento da secreção do cortisol. A elevação do 
DHEA-S é o sinal necessário para o desenvolvimen-to 
de pelos pubianos e axilares. O aumento dos andro-
gênios adrenais estimula ainda o desenvolvimento da 
unidade pilossebácea na pele e atua também no 
aumen-to da densidade cortical dos ossos. O início da 
secreção de androgênios pelas suprarrenais 
independe de GnRH, de gonadotrofinas ou da função 
ovariana. No período que precede a menarca, o 
aumento dos 
pulsos de FSH, em intensidade e frequência, 
associado ao aumento da sensibilidade ovariana ao 
estímulo das gonadotrofinas, leva ao aumento da 
secreção de estra-diol. Sob estímulo estrogênico, 
tornam-se evidentes os caracteres sexuais 
secundários e a sequência de eventos do 
desenvolvimento puberal. Seguindo a adrenarca e a 
gonadarca, e associada ao au-mento dos esteroides 
sexuais e da leptina, observa-se a ativação da 
secreção do hormônio do crescimento (GH) e do IGF-
1. O GH é secretado pela hipófise anterior em 
resposta ao hormônio liberador do hormônio do cres-
cimento (GHRH) hipotalâmico. Fatores periféricos in-
fluenciam a produção do GH, como grelina, que o es-
timula,e somatostatina, que o inibe. Os picos de GH 
na puberdade são mais frequentes e amplos no início, 
levan-do à velocidade de crescimento maior, e 
decrescem no final do desenvolvimento puberal. O 
GH se liga aos re-ceptores no fígado, promovendo a 
produção do IGF-1, responsável pelo crescimento 
corporal. 
Eventos puberais: 
Na grande maioria das adolescentes, o primeiro sinal 
externo da puberdade é o estirão do crescimento, se-
guido do início do desenvolvimento mamário 
(telarca), aparecimento dos pelos pubianos (pubarca) 
e, finalmen-te, início dos ciclos menstruais (menarca). 
No entanto, essa sequência pode apresentar 
variações individuais em tempo e ritmo, dependendo 
de fatores genéticos, ambientais e mesmo sociais. Em 
geral, a me-narca ocorre após o pico da velocidade 
de crescimento, em torno de 2,6 anos após o início da 
puberdade. A du-ração total do processo puberal, 
desde a aceleração do crescimento, passando pela 
telarca, pubarca e menarca, é em torno de 4,5 anos, 
com variação entre 1,5 e 6 anos. 
Estirão de crescimento: 
O estirão de crescimento se caracteriza pelo 
desenvolvi-mento somático, que acontece mais cedo 
nas meninas do que nos meninos. Depende da ação 
conjunta do GH e do IGF-1, que aumentam de 
maneira progressiva no início da puberdade, além 
dos níveis crescentes dos esteroides sexuais. Assim 
como as gonadotrofinas, o GH é secretado de modo 
pulsátil com picos durante o sono. O aumento nos 
níveis séricos de GH é o principal fator determinan-te 
da velocidade do ganho estatural obtido durante o 
esti-rão do crescimento. A duração do estirão é de 2 
a 3 anos, e o ritmo de crescimento pode ser avaliado 
pelas curvas de crescimento, sendo as mais 
recomendadas para a po-pulação brasileira as da 
Organização Mundial da Saúde (OMS) (Figura 5.1). 
Cerca de 16% a 18% da estatura adulta final é obtida 
na puberdade, sendo o pico máximo de velocidade 
de crescimento atingido cerca de 6 meses antes da 
menarca e no estágio IV do desenvolvimento de 
mamas e pelos. Em meninas, o pico de velocidade de 
crescimento ocorre entre 9 e 14 anos, com cerca de 
9cm/ano, menor que nos meninos, que é de 10,3cm/ 
ano. A diferença na estatura adulta entre meninas e 
meninos parece dever-se ao início mais precoce do 
crescimento em meninas, em cerca de 2 anos, mas, 
principalmente, ao fato de os meninos cresce-rem 
mesmo antes do pico de velocidade de crescimento. 
Após a menarca, a velocidade de crescimento é 
menor, podendo ser esperado um crescimento de 5 a 
8cm em até 2 anos. As proporções do esqueleto 
também mudam, com as extremidades crescendo 
mais rapidamente, enquanto a coluna vertebral 
cresce mais lentamente. A estatura final do adulto é 
mediada pela produção dos esteroides sexuais, que, 
em níveis altos, promove o fechamento das epífises 
dos ossos longos. Nas meninas, aproximadamente 9 
a 12 meses após o pico de velocidade de 
crescimento, ocorre ganho importante da massa 
óssea com pico em torno dos 17 aos 19 anos, 
mediado pela ação do GH, do estrogê-nio e dos 
esteroides adrenais. Com o crescimento somáti-co 
ocorre também mudança na composição corporal 
com distribuição de gordura em um padrão feminino. 
A massa óssea é determinada por fatores genéticos, 
condições gerais de saúde e nutrição, peso corporal, 
tabagismo, atividade fí-sica, uso de medicamentos e 
condições hormonais. A altura-alvo pode ajudar a 
verificar se a menina está crescendo dentro de seu 
padrão familiar. O cálculo po-de ser obtido por meio 
da seguinte fórmula: 
 
Caracteres Sexuais Secundários: 
 
6 Laís Flauzino | TUTORIA | 4°P MEDICINA UniRV 
Os caracteres sexuais secundários são os sinais 
visíveis do desenvolvimento puberal, sendo descritos 
e estagia-dos pelo sistema de avaliação criado por 
Marshall e Tan-ner em 1969. São descritos cinco 
estágios distintos do desenvolvimento de mamas e 
pelos, indo de um aspecto pré-puberal até a 
configuração do adulto. 
Telarca 
A telarca consiste no desenvolvimento mamário que 
se inicia com o aparecimento do broto mamário cerca 
de 2 anos antes da menarca. Não é incomum que a 
princí-pio o crescimento seja unilateral ou assimétrico, 
o que, em geral, é corrigido ao longo do processo. É 
impor-tante registrar que o desenvolvimento de pelos 
e mamas pode não ser sincronizado, já que estes 
derivam de siste-mas hormonais distintos, ovariano e 
suprarrenal, poden-do, eventualmente, ser precedido 
pela pubarca. A sequên-cia de desenvolvimento foi 
bem estudada por Marshall e Tanner na década de 
1960 e ainda hoje é bastante usada no 
acompanhamento da puberdade (Figura 5.2). 
 
 
Pubarca 
A pubarca é caracterizada externamente pelo apareci-
mento dos pelos pubianos, seguidos dos axilares. O 
au-mento da secreção das glândulas sebáceas 
confere à ado-lescente odor peculiar, além do 
surgimento da acne. O desenvolvimento dos pelos 
pubianos foi também docu-mentado pelo trabalho de 
Marshall e Tanner e serve co-mo parâmetro no 
acompanhamento clínico (Figura 5.3): 
 
 
 
DesenvolviMenTo Da geniTália inTerna 
Paralelamente às alterações esqueléticas, de mamas 
e pe-los, alterações importantes ocorrem nos órgãos 
genitais internos e externos. Os ovários apresentam 
crescimento linear na infância, mas aumentam de 
volume a partir do início da puberdade e apresentam 
crescimento folicular. A vagina cresce em 
comprimento, partindo de cerca de 4cm ao 
nascimento para 7 a 8cm na puberdade. O útero 
experimenta crescimento e mudança de 
configuração; na infância, o comprimento uterino é de 
2cm e a cérvice é mais proeminente que o corpo 
(relação corpo/colo < 1). Na menarca, o útero mede 
cerca de 6cm de comprimen-to e a cérvice e o corpo 
têm proporções semelhantes (re-lação corpo/colo = 
1). Após a menarca, o útero continua crescendo e ao 
final do desenvolvimento puberal adquire a 
configuração adulta com o corpo uterino bem maior 
que a cérvice (relação corpo/colo > 2). 
Menarca 
A menarca é o evento social mais relevante do 
processo puberal, sendo erroneamente encarada 
como o final do desenvolvimento. Ocorre em torno de 
2,5 anos após o início do desenvolvimento puberal, 
geralmente no está-gio IV de mamas e pelos 
pubianos. Resulta da estimu-lação endometrial pelos 
níveis crescentes de estrogênio e sua consequente 
descamação. O estudo de Marshall e Tanner 
demonstrou que o tempo médio decorrido entre a 
telarca e a pubarca é de 2,3 anos, mas com grande 
variação individual em vir-tude, principalmente, de 
questões genéticas e também da melhora nas 
 
7 Laís Flauzino | TUTORIA | 4°P MEDICINA UniRV 
condições de saúde e nutrição. A ida-de da menarca 
apresentou queda importante no século XX, 
principalmente no período que sucedeu à Segunda 
Guerra Mundial, mas observa-se uma tendência à 
esta-bilidade nos últimos 30 anos. No Brasil, como em 
di-versos países, a idade média da menarca 
observada tem sido em torno dos 12 anos com 
variação de 1 a 2 anos. Os ciclos menstruais após a 
menarca tendem a ser anovulatórios e, portanto, 
irregulares. A ciclicidade da menstruação depende da 
maturidade do eixo HHO com o desenvolvimento do 
mecanismo de feedback bi-fásico entre estradiol e LH, 
sendo negativo em baixas doses e positivo em altas 
doses, levando a pico de LH no meio do ciclo, o que 
detona a ovulação. A regularidade menstrual, que 
reflete a ocorrência de ovulação, aumenta com o 
passar do tempo, estando presente em cerca de 65% 
das meninas após o primeiro ano e em 90% após o 
terceiro ano depois da menarca. A ciclicidade da 
ovulação marca o final da puberdade. 
 
Referência: 
SILVA, C.H.M.; SALOMÃO, C.L.B.; REIS, J.T.L.D. 
Manual SOGIMIG de ginecologia e obstetrícia na 
infância e adolescência. [Digite o Local da Editora]: 
MedBook Editora, 2018. 9786557830130. Disponível 
em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9
786557830130/. Acesso em: 14 Sep 2021 – biblioteca 
online 
 
Puberdade Normal (Fis iológ ica): 
Puberdade é o período de transição entre a infância e 
a vida adulta, durante o qual é adquirida amaturidade 
reprodutiva. Caracteriza-se por transformações físicas 
e psíquicas complexas e depende da integridade do 
eixo hipotálamo-hipófise-ovários (H-H-O). Os sinais 
clínicos da puberdade em ambos os sexos são o 
desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários 
e a aceleração na velocidade de crescimento. 
A puberdade tem início com a ativação do eixo H-H-
O, antes mesmo do aparecimento de qualquer sinal 
externo de desenvolvimento de caracteres sexuais 
secundários e do estirão de crescimento, o que 
corresponde à idade óssea de 11 anos nas meninas. 
Termina quando se estabelecem os ciclos ovulatórios, 
último fenômeno deste período. A duração da 
puberdade é variável, sendo em média de quatro a 
cincoanos, mas pode estender-se por até seis anos1. 
São vários os fatores que influenciam o início da 
puberdade, sendo o genético o mais determinante. 
Sabe-se que existe uma correlação entre a idade da 
menarca entre mães e filhas e entre irmãs. A situação 
geográfica e a exposição à luz parecem exercer algum 
papel, pois a puberdade tende a ocorrer mais cedo 
em baixas altitudes e próximo à linha do Equador. A 
melhoria das condições de nutrição e saúde fez com 
que a idade média de menarca caísse de forma 
importante após a Revolução Industrial. 
Nos últimos 30 anos não se identificou diminuição 
significativa na idade média da menarca, nos países 
desenvolvidos. 
No entanto, mesmo mantendo-se estável a idade 
média de ocorrência da menarca, observou-se nas 
últimas três a cinco décadas a diminuição da época de 
aparecimento dos eventos puberais de forma 
global3. Estudos americanos Pediatric Reserch in 
Office Settings – PROS e National Health and Nutrition 
Examination Survey – NHANES identificaram telarca e 
pubarca antes dos oito anos em 10,5% das meninas 
brancas e em 37,8% das meninas negras, e antes dos 
sete anos em 5% das meninas brancas e em 15,4% das 
meninas negras. Apesar da diminuição da idade da 
telarca, não se observou uma diminuição na idade de 
ocorrência da menarca, estando este intervalo em 
cerca de 2,3 anos nos trabalhos de Marshal e Tanner 
e 3,3 anos nos estudo NHANES4. Chama à atenção a 
associação dessas alterações com a obesidade e 
índice de massa corporal aumentado na infância, com 
aceleração da velocidade de crescimento. Observa-
se ainda associação com níveis de leptina 
elevados1,6. Questionase ainda o papel de 
substâncias químicas presentes no meio ambiente, 
como pesticidas e fitoestrogênios nos alimentos, que 
podem atuar sobre o eixo hipotálamo-
hipófiseovariano com ação semelhante a do 
estrogênio. 
Em 1974, Frisch identificou a relação entre o peso 
corporal e a ocorrência da menarca, propondo um 
peso mínimo de 47,8 kg5. Mais tarde verificou-se que, 
mais importante que o peso seria o percentual de 
gordura corporal, entre 16% para ocorrer a menarca 
e 23% para ocorrer os ciclos ovulatórios1. A 
observação de que obesas menstruam mais 
precocemente e que anoréticas e atletas com baixa 
percentagem de massa gordurosa menstruam mais 
tarde, reforça a existência de uma relação entre 
gordura corporal e função reprodutiva. 
Trabalhos recentes sugerem aceleração do 
desenvolvimento mamário em meninas obesas, que 
alcançaram o estágio 3 de Tanner mais 
precocemente6, além de idade óssea mais adiantada, 
e o fator que parece ser o responsável pela 
antecipação da maturação esquelética em crianças 
obesas é o IGF-16,7. 
Estudo realizado com bailarinas demonstrou que elas 
apresentam uma ingesta calórica deficiente para a 
atividade física que realizam e um retardo na 
maturação óssea que é compensado ao longo do 
desenvolvimento puberal, não afetando a estatura 
final e houve atraso de um ano na idade da menarca8. 
Provavelmente esse retardo no desenvolvimento 
deve-se ao exercício físico intenso associado a um 
aporte calórico insuficiente8. 
Pode ser que a leptina, um peptídeo secretado pelos 
adipócitos, tenha relação com o início da puberdade. 
Agindo sobre o SNC, regula o comportamento 
alimentar e o consumo de energia, sinalizando ao 
hipotálamo a quantidade de tecido adiposo 
disponível e o peso corporal9. Em roedores, a 
administração de leptina acelera a puberdade e sua 
 
8 Laís Flauzino | TUTORIA | 4°P MEDICINA UniRV 
ausência correlaciona-se à infertilidade. Baixos níveis 
de leptina induzidos por um balanço energético 
negativo levam a um atraso no amadurecimento 
sexual, que pode ser corrigido pela administração de 
leptina10. 
As alterações séricas de leptina que ocorrem durante 
a transição puberal se constituem em argumento 
adicional que sustenta a sua importância no 
desencadear da puberdade10. Em meninas, os níveis 
séricos de leptina aumentam durante a infância, até o 
início do desenvolvimento puberal. Parece haver um 
aumento do tecido adiposo, com aumento da 
produção de leptina a um nível crítico, necessário 
para o início da puberdade. Quanto mais elevados os 
níveis de leptina, mais precoce o início da puberdade. 
Com o evoluir do processo puberal, os níveis tendem 
a cair, observando-se um aumento da sensibilidade à 
leptina. De acordo com o que já foi demonstrado em 
alguns estudos, a concentração de leptina se modifica 
nos diferentes estágios do desenvolvimento puberal 
e apresenta uma relação direta com o IMC, FSH, LH e 
estradiol11. 
Observam-se concentrações baixas em pacientes 
com puberdade retardada, atletas e anoréticas9. 
Bailarinas apresentam alteração na liberação de 
leptina o que leva a redução nos níveis de GnRH, LH, 
FSH e, consequentemente, de estrógenos ovarianos8. 
Fisiologia Da Puberdade 
A sequência de eventos da puberdade depende 
diretamente da integridade do eixo H-H-O, com seus 
mecanismos de feedback. A secreção do GnRH no 
hipotálamo por neurônios específicos é o principal 
evento neuroendócrino da puberdade e dá origem à 
cascata de eventos hormonais que levam à ativação 
gonadal e às alterações físicas da puberdade. Vários 
fatores parecem estar envolvidos na ativação da 
produção do GnRH, mas os mecanismos 
moduladores permanecem pouco definidos. 
Aparentemente há uma diminuição da atividade dos 
neurotransmissores inibidores do neurônio GnRH, 
mediada principalmente pelo ácido 
gamaaminobutírico, acompanhada pela ativação dos 
neurotransmissores estimuladores da secreção do 
GnRH, cujo principal mediador é a kisspetiptina. A 
leptina parece ter um papel permissivo e não 
desencadeador nesta ativação12. 
1 – Hipotálamo: produz o fator liberador de 
gonadotrofinas, o GnRH, um decapeptídeo de 
secreção pulsátil e meia vida de 2 a 4 minutos. 
Sua secreção é influenciada por: 
- Centros corticais. 
- Sistema límbico. 
- Neurotransmissores. 
- Esteroides sexuais. 
2 – Hipófise: estimulada pela secreção pulsátil do 
GnRH hipotalâmico, produz as gonadotrofinas: 
- FSH: hormônio folículo estimulante. 
- LH: hormônio luteinizante. 
FSH e LH agem sobre os ovários, levando à maturação 
do epitélio germinativo e secreção dos esteroides 
sexuais. 
3 – Ovários: estimulados pelas gonadotrofinas, 
produzem os esteroides sexuais. Produzem ainda IGF-
1, inibina, ativina e citoquininas. 
Determinam o desenvolvimento dos caracteres 
sexuais secundários. 
 
Por meio de mecanismo de feedback, os hormônios 
ovarianos exercem ação sobre a secreção de 
gonadotrofinas. No hipotálamo, modulam a secreção 
de GnRH e, na hipófise, influenciam diretamente a 
secreção de FSH e LH13. 
O eixo H-H-O é competente desde a metade da vida 
embrionária, estando bem desenvolvido ao 
nascimento, apresentando mecanismos de feedback 
negativo e positivo. A presença dos esteroides 
sexuais e das gonadotrofinas é fundamental na 
divisão celular e no desenvolvimento folicular no 
ovário fetal. 
Após o nascimento, cessa o estímulo dos hormônios 
maternos sobre o eixo H-H-O da neonata, levando a 
um aumento das gonadotrofinas, estímulo dos 
ovários e produção de estrogênios pelos ovários. Esta 
situação pode se prolongar até em torno do quarto 
mês de vida, quando através de feedback negativo 
ocorre declínio dos níveis de gonadotrofinase dos 
esteroides sexuais ovarianos. Este quadro permanece 
praticamente inalterado até em torno do oitavo ano 
de vida14. 
Durante a primeira infância, o eixo H-H-O apresenta 
atividade diminuída. 
Identifica-se a presença do gonadostato, sistema 
regulador das gonadotrofinas, extremamente 
sensível ao feedback negativo exercido pelo 
estrogênio, fazendo com que pequenas 
concentrações inibam a sua secreção. Além deste 
mecanismo de feedback negativo, identifica-se a 
presença de um fator de inibição central intrínseca ao 
GnRH. A melatonina, hormônio produzido pela 
glândula pineal, pode estar relacionada a este fator 
intrínseco de bloqueio do eixo15. 
Ao redor dos sete anos de idade inicia-se a ativação 
do eixo H-H-O, com pulsos noturnos de GnRH. Neste 
período identifica-se a liberação do gonadostato, 
resultante da diminuição da inibição central intrínseca 
ao GnRH e da menor sensibilidade do feedback 
negativo dos esteroides sexuais. 
Sob a ação do GnRH inicia-se a secreção de FSH e LH. 
Inicialmente os níveis são baixos, associados a pulsos, 
inicialmente noturnos, durante o sono. 
A resposta do FSH é mais precoce que a do LH, sendo 
grande no início da puberdade e declinando no meio 
do processo. Sob a ação dos picos de FSH inicia-se a 
produção de estradiol pelos ovários. A partir da 
presença de estradiol sérico começam a aparecer os 
caracteres sexuais secundários14. 
A resposta ao LH é pequena no início e aumenta 
acentuadamente depois, no evoluir da puberdade. 
Inicialmente ocorrem picos noturnos, durante o sono, 
que vão aumentando gradativamente em amplitude e 
frequência. No final da puberdade os pulsos diurnos 
predominam sobre os noturnos16. Nesta época 
 
9 Laís Flauzino | TUTORIA | 4°P MEDICINA UniRV 
estabelece-se o padrão bifásico do feedback entre 
estrogênio e LH: 
Baixas concentrações: feedback negativo. 
Altas concentrações: feedback positivo, levando ao 
surgimento do pico de LH no meio do ciclo, 
favorecendo a ocorrência da ovulação, evento que 
determina o final do processo puberal. 
ADRENARCA 
Paralelamente ao início da secreção de GnRH, mas 
independentemente dele, observa-se a ativação da 
zona reticular das suprarrenais, que recebe o nome de 
adrenarca. Inicia-se a secreção dos hormônios 
androgênicos, principalmente a 
deidroepiandrosterona (DHEA), o sulfato de 
deidroepiandrosterona (DHEA-S) e a 
androstenediona. Ocorre também o aumento da 
atividade da 17 alfa hidroxilase e do P450 e 17. 
Observa-se o crescimento dos pelos pubianos 
(pubarca), dos axilares (axilarca) e a secreção das 
glândulas sebáceas17-18. 
A adrenarca ocorre geralmente dois anos antes do 
estirão de crescimento e da elevação das 
gonadotrofinas e dos estrogênios. Não depende de 
GnRH, de gonadotrofinas ou da função ovariana. 
O início da puberdade é marcado pelo aumento 
gradual dos picos de LH e FSH, inicialmente durante 
a noite e depois durante todo o dia. O LH estimula as 
células da teca interna, que sintetizam os precursores 
androgênicos. O FSH aumenta a síntese de 
aromatase, que converte os precursores em 
estrogênio. Os ovários crescem em volume e 
adquirem um aspecto multifolicular16. 
No período que precede a menarca, o aumento dos 
pulsos de FSH em intensidade e frequência e o 
aumento da sensibilidade ovariana ao estímulo das 
gonadotrofinas levam ao aumento da secreção de 
estradiol. Sob o estímulo estrogênico, tornam-se 
evidentes os caracteres sexuais secundários e a 
sequência de eventos do desenvolvimento 
puberal14: 
- Estirão de crescimento. 
- Telarca. 
- Pubarca. 
- Menarca. 
1 - Estirão de crescimento: caracteriza-se pelo 
desenvolvimento somático, que acontece mais cedo 
nas meninas. Depende da ação conjunta do hormônio 
do crescimento (GH), dos estrogênios e do IGF-1. 
Estrogênio estimula o GH, que ativa o IGF-1, que é um 
mediador da ação do GH. 
Relação entre o estrogênio e o GH: baixas doses de 
estradiol estimulam o GH, porém altas doses o 
inibem, pela modulação do IGF-1. Durante o estirão 
ocorre ganho de peso, com alteração importante no 
percentual de gordura corporal. Sua duração é de 
dois a três anos e a velocidade de crescimento de 9 
cm a 10 cm/ano. Ocorre desaceleração do 
crescimento após a menarca, com ganho estatural 
médio de 6 cm19. O ritmo de crescimento pode ser 
avaliado pelas curvas de crescimento. Atualmente as 
curvas recomendadas são as da OMS que 
representam melhor nossa população do que as 
curvas do NCHS. 
A altura-alvo pode auxiliar a verificar se a menina está 
crescendo dentro do seu padrão familiar. O cálculo 
pode ser obtido através da seguinte fórmula: 
 
2 – Telarca: desenvolvimento mamário, que se inicia 
com o aparecimento do broto mamário por volta de 
dois anos antes da menarca. Eventualmente pode ser 
precedida pela pubarca. A sequência de 
desenvolvimento foi bem estudada por Marshall e 
Tanner na década de 60 e ainda hoje é bastante usada 
no acompanhamento da puberdade20: 
M1: ausência de desenvolvimento mamário, estágio 
infantil. 
M2: aparecimento do broto mamário. 
M3: crescimento de mama e aréola, sem separação 
de contornos. 
M4: projeção da papila e aréola acima do contorno da 
mama. 
M5: projeção apenas da papila e retorno da aréola ao 
contorno da mama. 
3 – Pubarca: caracteriza-se externamente pelo 
aparecimento dos pelos pubianos, seguidos dos 
axilares. O aumento da secreção das glândulas 
sebáceas confere à adolescente odor peculiar, além 
do surgimento da acne. O desenvolvimento dos pelos 
pubianos foi também documentado pelo trabalho de 
Marshall e Tanner e serve como parâmetro no 
acompanhamento clínico20: 
P1: ausência de pelos pubianos. 
P2: pelos finos e lisos na borda dos grandes lábios. 
P3: aumento na quantidade de pelos nos grandes 
lábios e na sínfise púbica, pelos mais escuros e 
crespos. 
P4: pelos escuros, crespos, grossos, nos grandes 
lábios, na sínfise púbica e períneo. 
P5: pelos terminais abundantes em sínfise, períneo e 
raiz das coxas. 
4 – Menarca: fenômeno mais marcante da 
puberdade, e é erroneamente encarado como o final 
do desenvolvimento. A idade da menarca apresentou 
queda importante no século XX, principalmente no 
período após a Segunda Guerra. 
Atualmente encontra-se estável. É influenciada por 
vários fatores, dentre os quais os que se relacionam à 
melhoria nas condições de vida e saúde. Idade média 
de ocorrência é 12,65 anos com variação de até um a 
dois anos21. No Brasil, como em diversos países, a 
menarca tem sido observada em torno dos 12 anos22. 
O tempo médio decorrido entre o aparecimento do 
broto mamário e a menarca é de dois a três anos. 
Geralmente a menarca ocorre após o pico do 
crescimento ponderal, com idade óssea igual ou 
maior que 13 anos e com desenvolvimento mamário 
em estágio M4 e de pelos P421. 
Após a menarca, os ciclos menstruais tendem a ser 
anovulatórios e, portanto, irregulares. Com o passar 
do tempo ocorre a maturidade do eixo e instala-se o 
feedback bifásico entre o estradiol e o LH, sendo que 
 
10 Laís Flauzino | TUTORIA | 4°P MEDICINA UniRV 
em baixas doses ele é negativo e em altas doses é 
positivo, levando a pico de LH no meio do ciclo, o que 
detona a ovulação. A ciclicidade da ovulação leva à 
regularidade menstrual e marca o final da puberdade. 
Pode haver variações individuais quanto a sequência 
destes eventos. 
 
CABRAL, ZAF. Manual de Ginecologia Infanto Juvenil 
- Sao Paulo: Federação Brasileira das Associações de 
Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2014. 
 
O2. Compreender os aspectos legais e pol ít icas 
públ icas envolv idas no planejamento famil iar . 
A Lei n° 9.263, de 12 de janeiro de 1966 regula o 
parágrafo 7° do art. 226 da Constituição Federal, que 
trata do planejamento familiar, estabelece 
penalidades e dá outras providências. 
CAPÍTULO I 
DO PLANEJAMENTO FAMILIAR 
Art. 1° O planejamento familiar é direito de todo 
cidadão. 
Art. 2° Entende-se planejamento familiar como o 
conjunto de ações de regulação da fecundidade que 
garanta direitos iguais de constituição, limitação ou 
aumento da prolepela mulher, pelo homem ou pelo 
casal. 
Art. 3° O planejamento familiar é parte integrante do 
conjunto de ações de atenção à mulher, ao homem ou 
ao casal, dentro de uma visão de atendimento global 
e integral à saúde. 
Parágrafo único – As instâncias gestoras do Sistema 
Único de Saúde, em todos os seus níveis, obrigam-se 
a garantir, em toda a sua rede de serviços, no que 
respeita a atenção à mulher, ao homem ou ao casal, 
programa de atenção integral à saúde, em todos os 
seus ciclos vitais, que inclua, como atividades básicas 
entre outras: 
I – a assistência à concepção e contracepção; 
II – o atendimento pré-natal; 
III – a assistência ao parto, ao puerpério e ao neonato; 
IV – o controle das doenças sexualmente 
transmissíveis; 
V – o controle e a prevenção dos cânceres cérvico-
uterino, de mama, de próstata e de pênis. 
Art. 4º O planejamento familiar orienta-se por ações 
preventivas e educativas e pela garantia de acesso 
igualitário a informações, meios, métodos e técnicas 
disponíveis para a regulação da fecundidade. 
Parágrafo único - O Sistema Único de Saúde 
promoverá o treinamento de recursos humanos, com 
ênfase na capacitação do pessoal técnico, visando a 
promoção de ações de atendimento à saúde 
reprodutiva. 
Art. 5º - É dever do Estado, através do Sistema Único 
de Saúde, em associação, no que couber, às 
instâncias componentes do sistema educacional, 
promover condições e recursos informativos, 
educacionais, técnicos e científicos que assegurem o 
livre exercício do planejamento familiar. 
Art. 6º As ações de planejamento familiar serão 
exercidas pelas instituições públicas e privadas, 
filantrópicas ou não, nos termos desta Lei e das 
normas de funcionamento e mecanismos de 
fiscalização estabelecidos pelas instâncias gestoras 
do Sistema Único de Saúde. 
Parágrafo único - Compete à direção nacional do 
Sistema Único de Saúde definir as normas gerais de 
planejamento familiar. 
Art. 7º - É permitida a participação direta ou indireta 
de empresas ou capitais estrangeiros nas ações e 
pesquisas de planejamento familiar, desde que 
autorizada, fiscalizada e controlada pelo órgão de 
direção nacional do Sistema Único de Saúde. 
Art. 8º A realização de experiências com seres 
humanos no campo da regulação da fecundidade 
somente será permitida se previamente autorizada, 
fiscalizada e controlada pela direção nacional do 
Sistema Único de Saúde e atendidos os critérios 
estabelecidos pela Organização Mundial de Saúde. 
Art. 9º Para o exercício do direito ao planejamento 
familiar, serão oferecidos todos os métodos e técnicas 
de concepção e contracepção cientificamente aceitos 
e que não coloquem em risco a vida e a saúde das 
pessoas, garantida a liberdade de opção. 
Parágrafo único. A prescrição a que se refere o caput 
só poderá ocorrer mediante avaliação e 
acompanhamento clínico e com informação sobre os 
seus riscos, vantagens, desvantagens e eficácia. 
Art. 10. Somente é permitida a esterilização 
voluntária nas seguintes situações: (Artigo vetado e 
mantido pelo Congresso Nacional – Mensagem nº 
928, de 19.8.1997) 
I - em homens e mulheres com capacidade civil plena 
e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo 
menos, com dois filhos vivos, desde que observado o 
prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação 
da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será 
propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de 
regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento 
por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a 
esterilização precoce; 
II - risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro 
concepto, testemunhado em relatório escrito e 
assinado por dois médicos. 
§ 1º É condição para que se realize a esterilização o 
registro de expressa manifestação da vontade em 
documento escrito e firmado, após a informação a 
respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos 
colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de 
contracepção reversíveis existentes. 
§ 2º É vedada a esterilização cirúrgica em mulher 
durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos 
casos de comprovada necessidade, por cesarianas 
sucessivas anteriores. 
§ 3º Não será considerada a manifestação de vontade, 
na forma do § 1º, expressa durante ocorrência de 
alterações na capacidade de discernimento por 
influência de álcool, drogas, estados emocionais 
alterados ou incapacidade mental temporária ou 
permanente. 
§ 4º A esterilização cirúrgica como método 
contraceptivo somente será executada através da 
laqueadura tubária, vasectomia ou de outro método 
 
11 Laís Flauzino | TUTORIA | 4°P MEDICINA UniRV 
cientificamente aceito, sendo vedada através da 
histerectomia e ooforectomia. 
§ 5º Na vigência de sociedade conjugal, a 
esterilização depende do consentimento expresso de 
ambos os cônjuges. 
§ 6º A esterilização cirúrgica em pessoas 
absolutamente incapazes somente poderá ocorrer 
mediante autorização judicial, regulamentada na 
forma da Lei. 
Art. 11. Toda esterilização cirúrgica será objeto de 
notificação compulsória à direção do Sistema Único 
de Saúde. (Artigo vetado e mantido pelo Congresso 
Nacional) 
Art. 12. É vedada a indução ou instigamento 
individual ou coletivo à prática da esterilização 
cirúrgica. 
Art. 13. É vedada a exigência de atestado de 
esterilização ou de teste de gravidez para quaisquer 
fins. 
Art. 14. Cabe à instância gestora do Sistema Único de 
Saúde, guardado o seu nível de competência e 
atribuições, cadastrar, fiscalizar e controlar as 
instituições e serviços que realizam ações e pesquisas 
na área do planejamento familiar. 
Parágrafo único. Só podem ser autorizadas a realizar 
esterilização cirúrgica as instituições que ofereçam 
todas as opções de meios e métodos de 
contracepção reversíveis. (Parágrafo vetado e 
mantido pelo Congresso Nacional) 
CAPÍTULO II 
DOS CRIMES E DAS PENALIDADES 
Art. 15. Realizar esterilização cirúrgica em desacordo 
com o estabelecido no art. 10 desta Lei. (Artigo 
vetado e mantido pelo Congresso Nacional) 
Mensagem nº 928, de 19.8.1997 
Pena - reclusão, de dois a oito anos, e multa, se a 
prática não constitui crime mais grave. 
Parágrafo único - A pena é aumentada de um terço se 
a esterilização for praticada: 
I - durante os períodos de parto ou aborto, salvo o 
disposto no inciso II do art. 10 desta Lei. 
II - com manifestação da vontade do esterilizado 
expressa durante a ocorrência de alterações na 
capacidade de discernimento por influência de 
álcool, drogas, estados emocionais alterados ou 
incapacidade mental temporária ou permanente; 
III - através de histerectomia e ooforectomia; 
IV - em pessoa absolutamente incapaz, sem 
autorização judicial; 
V - através de cesária indicada para fim exclusivo de 
esterilização. 
Art. 16. Deixar o médico de notificar à autoridade 
sanitária as esterilizações cirúrgicas que realizar. 
Pena - detenção, de seis meses a dois anos, e multa. 
Art. 17. Induzir ou instigar dolosamente a prática de 
esterilização cirúrgica. 
Pena - reclusão, de um a dois anos. 
Parágrafo único - Se o crime for cometido contra a 
coletividade, caracteriza-se como genocídio, 
aplicando-se o disposto na Lei nº 2.889, de 1º de 
outubro de 1956. 
Art. 18. Exigir atestado de esterilização para qualquer 
fim. 
Pena - reclusão, de um a dois anos, e multa. 
Art. 19. Aplica-se aos gestores e responsáveis por 
instituições que permitam a prática de qualquer dos 
atos ilícitos previstos nesta Lei o disposto no caput e 
nos §§ 1º e 2º do art. 29 do Decreto-lei nº 2.848, de 7 
de dezembro de 1940 - Código Penal. 
Art. 20. As instituições a que se refere o artigo 
anterior sofrerão as seguintes sanções, sem prejuízo 
das aplicáveis aos agentes do ilícito, aos co-autores ou 
aos partícipes: 
I - se particular a instituição: 
a) de duzentos a trezentos e sessenta dias-multa 
e, se reincidente, suspensão das atividades ou 
descredenciamento, sem direito a qualquer 
indenização ou cobertura de gastos ou 
investimentos efetuados; 
b) proibição de estabelecer contratos ou 
convênios com entidades públicase de se 
beneficiar de créditos oriundos de instituições 
governamentais ou daquelas em que o 
Estado é acionista; 
II - se pública a instituição, afastamento temporário ou 
definitivo dos agentes do ilícito, dos gestores e 
responsáveis dos cargos ou funções ocupados, sem 
prejuízo de outras penalidades. 
Art. 21. Os agentes do ilícito e, se for o caso, as 
instituições a que pertençam ficam obrigados a 
reparar os danos morais e materiais decorrentes de 
esterilização não autorizada na forma desta Lei, 
observados, nesse caso, o disposto nos arts. 159, 
1.518 e 1.521 e seu parágrafo único do Código Civil, 
combinados com o art. 63 do Código de Processo 
Penal. 
BRASIL. Lei N. 9263 de 12 de janeiro de 1996. Regula 
o § 7º do art. 226 da Constituição Federal, que trata 
do planejamento familiar, estabelece penalidades e 
dá outras providências. 
 
Direitos Sexuais E Reprodutivos: 
A Conferência Internacional de População e 
Desenvolvimento (CIPD) realizada no Cairo, em 1994, 
consagrou uma mudança no arquétipo cultural então 
vigente, elevando os direitos reprodutivos à condição 
de parte integrante e indissociável dos direitos 
humanos, ressaltando o novo conceito de 
planejamento familiar e garantindo a regulação da 
fecundidade como um direito individual. 
Os acordos estabelecidos nesta ocasião pelos 179 
países presentes à conferência, entre os quais o Brasil, 
foram reafirmados e ampliados na IV Conferência 
Mundial sobre a Mulher, realizada na cidade de 
Pequim (Beijing), em 1995. Na plataforma do Cairo, a 
saúde reprodutiva é definida como sendo: 
Capítulo VII § 7.2: 41 - [...] um estado de completo 
bem-estar físico, mental e social, e não apenas 
ausência de doença ou enfermidade, em todas as 
matérias relacionadas com o sistema reprodutivo, 
suas funções e processos. A saúde reprodutiva 
implica, portanto, que as pessoas estejam aptas a ter 
 
12 Laís Flauzino | TUTORIA | 4°P MEDICINA UniRV 
uma vida sexual satisfatória e segura, que tenham a 
capacidade de reproduzir-se e a liberdade de decidir 
fazê-lo se, quando e quantas vezes, desejarem. 
Implícito nesta última condição está o direito de 
homens e mulheres de ser informados e de ter acesso 
a métodos de planejamento familiar de sua escolha 
[...] que não sejam contra a lei [...] (ORGANIZAÇÃO 
DAS NAÇÕES UNIDAS, 1994,). 
 
Já os direitos reprodutivos estão definidos da 
seguinte forma: 
§ 7.3:41 - Os direitos reprodutivos englobam certos 
direitos humanos já reconhecidos em leis nacionais, 
documentos internacionais de direitos humanos e 
outros documentos consensuais das Nações Unidas. 
Tais direitos se baseiam no reconhecimento do direito 
fundamental de todos os casais e indivíduos de 
decidir livre e responsavelmente o número, o 
espaçamento e a época de ter seus filhos, e de ter 
informação e meios de fazê-lo, assim como o direito 
de atingir o nível mais elevado de saúde sexual e 
reprodutiva [...] (ORGANIZAÇÃO DAS NAÇÕES 
UNIDAS, 1994). 
Os direitos reprodutivos, portanto, não admitem 
nenhuma forma de controle coercitivo da natalidade 
nem nenhuma forma de imposição natalista que 
implique na proibição de uso de qualquer meio de 
regulação da fecundidade. A garantia destes direitos 
é essencial para que as pessoas, notadamente as 
mulheres, exerçam seu direito à saúde sexual e 
reprodutiva, incluindo-se aí o direito a serviços de 
saúde integral e de boa qualidade, que garantam 
privacidade, informação, livre escolha, 
confidencialidade e respeito. 
O pressuposto imprescindível é que os direitos 
reprodutivos estejam incorporados ao contexto dos 
direitos humanos fundamentais, como o direito à vida, 
à igualdade, à liberdade à saúde, à educação e ao 
trabalho, à inviolabilidade da intimidade, em sua 
dimensão ética e política através do efetivo exercício 
destes direitos que, desde a Declaração Universal 
dos Direitos Humanos da ONU, em 1948, são 
considerados indivisíveis e interdependentes. 
 
O planejamento familiar no Brasil 
Nos anos de 1950 e 1960, o Brasil, oficialmente, 
adotava uma política neutra no que diz respeito à 
população, mas políticas públicas de apoio à 
maternidade tinham caráter francamente natalista, 
como a licença-maternidade e o salário-família. Os 
militares, que assumiram o poder na década de 60, 
em sua maioria, defendiam a tese de que o território 
brasileiro comportaria uma população maior e, de 
acordo com o ponto de vista predominante na época, 
a ocupação territorial era um objetivo estratégico para 
a garantia da segurança nacional. 
Neste meio tempo, as questões da sexualidade e da 
reprodução, que fez parte da luta feminista na Europa 
e nos Estados Unidos desde o início do século XX, 
ganhavam relevância na segunda onda do feminismo 
que teve lugar em todo o mundo durante a chamada 
“revolução sexual” dos anos de 1960. 
No Brasil, entretanto, devido ao momento político 
representado pela ditadura militar, o inimigo comum 
a ser enfrentado tanto pelo movimento feminista 
quanto pelo movimento popular era o regime militar 
e, nesta luta, o movimento feminista se aliou a setores 
da Igreja Católica deixando as reivindicações ligadas 
à reprodução e à sexualidade submersas na luta 
política mais geral e mais urgente. 
Em 1975, com a comemoração em todo o planeta, do 
ANO INTERNACIONAL DA MULHER, e a realização da 
I Conferência Mundial da Mulher, promovida pela 
Organização das Nações Unidas – ONU, o movimento 
de mulheres, no Brasil, tomou novo fôlego e se 
reestruturou, assumindo bandeiras mais amplas 
inclusive no que diz respeito à saúde. 
Em 1977, o Ministério da Saúde criou o Programa de 
Saúde Materno-Infantil, com o objetivo de contribuir 
para a redução da morbimortalidade materno-infantil, 
que incluía assistência à gestante, ao parto, e onde o 
planejamento familiar figurava discretamente sob o 
nome de paternidade responsável. 
Nesta mesma década, foi elaborado o Programa de 
Prevenção da Gravidez de Alto Risco (PPGAR), em 
parceria com um grupo de professores de 
universidades brasileiras envolvidos com a temática 
de saúde reprodutiva. 
Com o avanço das conquistas feministas e do 
processo de democratização, o planejamento familiar 
passou a ser defendido dentro do contexto da saúde 
integral da mulher. 
Nesta conjuntura, instalou-se, em 1983, uma 
Comissão Parlamentar de Inquérito - CPI, para 
investigar os problemas vinculados ao crescimento 
populacional. Em 21 de junho de 1983, por ocasião 
de seu depoimento na Comissão Parlamentar de 
Inquérito (CPI), o então Ministro da Saúde, Waldyr 
Arcoverde, apresentou a proposta de criação do 
PAISM que fora preparada com a colaboração de um 
grupo de médicos de longa tradição progressista e 
com a colaboração do movimento das mulheres. 
O PAISM propunha uma abordagem integral da 
saúde da mulher em seu ciclo vital, contemplando 
todos os aspectos de sua saúde, com pautas de ação 
e estratégias para um modelo assistencial, integral e 
equânime, contemplando um conjunto de ações 
educativas, preventivas, de diagnostico e terapia e/ou 
recuperação da saúde, incluindo prevenção de 
câncer, atenção ginecológica, planejamento familiar, 
tratamento para infertilidade, atenção pré-natal, no 
parto e pós-parto, diagnóstico e tratamento de 
doenças sexualmente transmissíveis - DSTs, assim 
como de doenças ocupacionais e mentais. 
Enquanto a discussão prosseguia na esfera política e 
administrativa, a taxa de natalidade do país 
despencava, e, na ausência de uma política pública 
para atender a procura das pessoas por métodos 
contraceptivos, farmácias e instituições privadas, 
como a Sociedade Bem-Estar da Família – BENFAM, 
criada em novembro de 1965 e filiada ao International 
Planned Parenthood Federation - IPPF e ao Centro de 
Pesquisa e Assistência Integral à Mulher e à Criança – 
CPAIMC, financiada por instituições vinculadas ao 
 
13 Laís Flauzino | TUTORIA | 4°P MEDICINA UniRV 
sistema United States Agency for International 
Development - USAID através da Family Planning 
International Assistance - FPIA, Pathfinder Foundatione outras, passaram a suprir a demanda, como se 
demonstrou na PNDS de 1986. 
Entre os profissionais de saúde, a ideia predominante 
era de que o planejamento familiar seria um valioso 
instrumento para a prevenção do aborto provocado e 
inseguro e, por consequência, para a redução da 
mortalidade materna. 
Deste modo, chegou-se à constituinte no bojo de uma 
ampla discussão e participação agrupadas em três 
vertentes principais: a Igreja Católica, o movimento 
feminista e as entidades privadas de planejamento 
familiar (ROCHA,) 
No final dos debates na Assembleia Constituinte, o 
planejamento familiar foi contemplado no artigo 226 
da Constituição Brasileira de 1988, com a seguinte 
redação: 
Art. 226. A família, base da sociedade, tem especial 
proteção do Estado. 
“§ 7º. Fundado nos princípios da dignidade da pessoa 
humana e da paternidade responsável, o 
planejamento familiar é livre decisão do casal, 
competindo ao Estado propiciar recursos 
educacionais e científicos para o exercício desse 
direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte 
de instituições oficiais ou privadas (CF, 1988). 
A esterilização não foi citada no texto constitucional e 
ainda era considerada crime pelo código penal então 
vigente, uma vez que resultava em debilidade 
permanente de órgão ou função (no caso, função 
reprodutiva). Apesar disso, a esterilização feminina 
seguia inabalável seu curso como o método mais 
utilizado dentre todos aqueles disponíveis para 
anticoncepção.17 De acordo com os dados da PNDS 
de 1996, este representava 52% de todos os métodos 
contraceptivos utilizados, sendo consistentemente 
apontado como principal fator envolvido na brusca 
queda do crescimento populacional do país. 
A Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde de 2006 
revelou algumas mudanças no que diz respeito ao uso 
de métodos contraceptivos: o conhecimento de 
métodos anticoncepcionais manteve-se praticamente 
universal e ocorreu um aumento no número de 
métodos modernos conhecidos. Além dos já 
referidos (esterilização feminina, esterilização 
masculina, pílula, DIU, injeção contraceptiva, 
implantes, camisinha masculina e métodos vaginais) , 
em 1996, foram acrescentados a camisinha feminina e 
a pílula do dia seguinte. 
O porcentual de mulheres usando algum tipo de 
método anticoncepcional chegou a 80,6%, um 
aumento considerável quando comparado à Pesquisa 
Nacional de Demografia e Saúde 1996.70 A 
prevalência por método anticoncepcional entre 
mulheres, neste grupo, também sofreu alteração: em 
1996 a anticoncepção estava praticamente restrita à 
laqueadura (40% das mulheres) e à anticoncepcional 
oral (20,7%). Nos últimos dez anos, houve uma 
redução significativa no porcentual de mulheres 
laqueadas (29,1%) e um aumento dos demais 
métodos, marcadamente daqueles utilizados pelo 
homem – a camisinha masculina triplicou, passando 
de 4% para 12%, e a esterilização masculina 
praticamente dobrou, passando para 5,1%, 
insinuando uma redução nas iniquidades de gênero 
neste campo. Vale destacar ainda o uso de injetáveis 
que triplicou, passando de 1,2% para 4% das 
mulheres em idade fértil – MIF unidas. Também o uso 
das pílulas e do dispositivo intrauterino – DIU 
apresentou acréscimos, respectivamente, de 20,7% 
para 24,7%, e de 1,1% para 1,9%. De modo que é 
possível constatar algum avanço na cobertura das 
ações de atenção ao planejamento familiar, 
entretanto, é necessário avançar na qualificação 
destas ações, consolidando os direitos sexuais e os 
direitos reprodutivos, com atenção especial ao grupo 
de adolescentes, reafirmando os compromissos 
assumidos nas Conferências Internacionais de 
População e Desenvolvimento (Cairo, 1994) e da 
Mulher (Pequim, 1995). 
No que tange à informação sobre os métodos 
contraceptivos, vários estudos têm demonstrado que 
este conhecimento é praticamente universal, embora 
nem todas as mulheres conheçam todos os métodos 
ou saibam muito sobre cada um deles. A camisinha 
masculina e a pílula são os métodos mais citados, 
alcançando cifras superiores a 70%, embora a 
camisinha não esteja entre os mais utilizados. 
Desta forma, conclui-se que o aconselhamento 
precisa ir além da mera informação sobre os métodos. 
É necessário ampliar o leque de oferta, garantir a 
continuidade e o uso correto destes, pois embora o 
critério idade e número de filhos pareçam bastante 
liberais no que diz respeito à LT, o legislador transferiu 
para as equipes de saúde a responsabilidade de 
desencorajar a esterilização precoce, através de 
informação segura e adequada, e ao poder público, a 
obrigação de garantir a oferta de todos os métodos 
reversíveis ou não conforme previsto no Art. 9° da Lei 
9.263/96: 
Art. 9º. Para o exercício do direito ao planejamento 
familiar, serão oferecidos todos os métodos e técnicas 
de concepção e contracepção cientificamente aceitas 
e que não coloquem em risco a vida e a saúde das 
pessoas, garantida a liberdade de opção (BRASIL, 
1996). 
Para Faúndes e Hardy (1991), a dificuldade na relação 
médico-paciente, em especial nas questões de 
escolhas reprodutivas, é que o primeiro tende a agir 
partindo do princípio que sabe melhor que a própria 
pessoa o que é mais adequado para ela, acreditando 
que o saber médico está acima dos desejos pessoais. 
Neste caso, o principal problema ético é a 
possibilidade de o médico impor este ou aquele 
método, seja por ação direta, seja por omissão de 
informação sobre métodos que a mulher ou o homem 
poderiam preferir àquele que o médico recomenda 
ou ainda não oferecer este ou aquele método 
simplesmente por não estarem disponíveis nos 
serviços de saúde. 
Quem procura o planejamento familiar está em busca 
da satisfação de um desejo pessoal de limitar, regular 
 
14 Laís Flauzino | TUTORIA | 4°P MEDICINA UniRV 
ou espaçar o número de filhos de acordo com o que 
considera melhor para si. À equipe de saúde, 
detentora de conhecimento técnico, cabe 
complementar e corrigir as informações para uma 
escolha realmente consciente e informada para a 
consecução deste objetivo. 
 
FINOTTIi, M. Manual de anticoncepção. São Paulo: 
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia 
e Obstetrícia (FEBRASGO), 2015. 
O3. Discutir métodos anticoncepcionais não 
hormonais . 
Anticoncepção corresponde ao uso de métodos e 
técnicas com a finalidade de impedir que o 
relacionamento sexual resulte em gravidez. É recurso 
de Planejamento Familiar, para a constituição de 
prole desejada e programada de forma consciente. 
Classificação: 
• reversíveis 
• definitivos 
Os métodos reversíveis são: 
• comportamentais 
• de barreira 
• dispositivos intrauterinos 
• hormonais 
• de emergência 
Os métodos definitivos são os cirúrgicos: 
• esterilização cirúrgica feminina 
• esterilização cirúrgica masculina 
 
Eficácia de um método contraceptivo é a capacidade 
deste método de proteger contra a gravidez não 
desejada e não programada. É expressa pela taxa de 
falhas próprias do método, em um período de tempo, 
geralmente no decorrer de um ano. 
O escore mais utilizado para este fim é o índice de 
Pearl, que é assim calculado: 
 
 
Segurança: É o potencial de o método contraceptivo 
causar riscos à saúde de quem o utiliza. É avaliado 
pelos efeitos indesejáveis e complicações que pode 
provocar. Quanto maior a segurança do método, 
menor será a probabilidade de trazer qualquer tipo 
de problema à saúde de quem faz seu uso. 
Escolha do método: O critério mais importante para 
a escolha ou eleição de um método anticoncepcional 
é a opção feita pelo(a) usuário(a). O médico deve, 
sempre, privilegiar esta opção e considerá-la 
prioritária. Entretanto, nem sempre o método 
escolhido poderá ser usado, tendo em vista 
características clínicas evidenciadas pelo(a) 
usuário(a), que podem contraindicar seu uso. Assim, é 
tarefa primordial do médico desenvolver semiótica 
apropriada para avaliar se o(a) usuário(a) apresenta 
alguma destas condições clínicas ou afecções. Se sim, 
deve o médico colocar os demais métodos possíveis 
à disposição dapessoa interessada, explicando-lhe as 
suas características, modo de uso, riscos e benefícios, 
bem como a eficácia. Assim, possibilitará ao paciente, 
condições de fazer nova opção e se comprometer 
com ela. Os resultados do uso de qualquer método 
anticoncepcional, eficácia, uso correto, ausência de 
efeitos indesejáveis etc., são diretamente 
relacionados com o grau de comprometimento do 
usuário com a eleição do método. 
Critérios de elegibilidade de um método 
anticoncepcional: Estes são definidos pelo conjunto 
de características apresentadas pelo(a) candidato(a) 
ao uso de um determinado método e indicam se 
aquela pessoa pode ou não utilizá-lo. A Organização 
Mundial de Saúde montou um grupo de trabalho que 
classificou estas condições em quatro categorias, 
assim dispostas, conforme sua última edição do ano 
de 2009: 
• Categoria 1: o método pode ser utilizado sem 
qualquer restrição. 
• Categoria 2: o uso do método em apreço pode 
apresentar algum risco, habitualmente menor do 
que os benefícios decorrentes de seu uso. Em 
outras palavras, o método pode ser usado com 
cautela e mais precauções, especialmente com 
acompanhamento clínico mais rigoroso. 
• Categoria 3: o uso do método pode estar 
associado a um risco, habitualmente considerado 
superior aos benefícios decorrentes de seu uso. O 
método não é o mais apropriado para aquela 
pessoa, podendo, contudo, ser usado, no caso de 
não haver outra opção disponível ou no caso de a 
pessoa não aceitar qualquer alternativa, mas 
desde que seja bem alertada deste fato e que se 
submeta a uma vigilância médica muito rigorosa. 
Aqui estão enquadradas aquelas condições que 
antigamente se chamavam de contraindicações 
relativas para o uso do contraceptivo. 
• Categoria 4: o uso do método em apreço 
determina um risco à saúde, inaceitável. O 
método está contraindicado. Compreende todas 
aquelas situações clínicas que antigamente se 
chamava de contraindicações absolutas ou 
formais. 
 
Disposit ivos Intrauter inos: 
 
15 Laís Flauzino | TUTORIA | 4°P MEDICINA UniRV 
O dispositivo intrauterino consiste em um objeto 
sólido de formato variável que é inserido através do 
colo uterino na cavidade uterina, com o objetivo de 
evitar a gestação. 
Podem ser classificados em: 
• Não medicados 
• Medicados ou de cobre 
• Hormonais. 
Existem ainda outras variedades chamadas de 
frameless, ou seja, sem a moldura, pois na verdade 
são implantados no interior da musculatura interina. 
As informações a seguir referir-se-ão ao Tcu380A, 
mais utilizado em nosso meio e mais estudado nos 
dias atuais. 
Tipos: 
DIUs não medicados: 
Ainda presente em alguns países, o dispositivo de 
polietileno impregnado com sulfato de bário, 
chamado de Alça de Lipps, é o exemplo mais comum. 
DIUs de cobre: 
O DIU T380A é o dispositivo de cobre mais eficaz 
disponível, de modo geral este tipo demonstra 
eficácia superior aos: Multiload 375 (MLCu375), 
Multiload 250 (MLCu250), Cobre T220 (TCu220) e 
Cobre T200 (TCu200). Entretanto, as diferenças em 
números absolutos de taxas de gravidez entre 
TCu380A e MLCu375 foi pequena. 
Os DIUs de cobre são altamente eficazes em prevenir 
a gravidez, o Tcu380A pode ser eficaz até 12 anos. Os 
números no nome do dispositivo referem-se à área de 
superfície em mm2 do cobre exposto na superfície 
endometrial. O TCu380A é o tipo de DIU preferido, 
quando disponível, o TCu380S, pode ser preferido 
em relação ao anterior, principalmente para aqueles 
que consideram a montagem do dispositivo no 
insertor difícil. 
O TCu380 Slimline (TCu380S) tem cobre nas bordas 
dos braços laterais, diferente do TCu380A, no qual o 
cobre está no meio dos braços. Esta modificação não 
melhorou a eficácia do dispositivo. 
Outros tipos como o Nova T e o Multiload podem ser 
úteis em mulheres com canal cervical estenótico, 
porém, alguns estudos demonstram que estes 
dispositivos têm menor eficácia. 
Outros DIUs: 
O frameless DIU foi desenvolvido para evitar 
problemas relacionados à moldura do dispositivo e 
ainda mantém as propriedades do DIU de cobre. 
Seu uso tem sido crescente em alguns países da 
Europa, e as nulíparas têm sido alvo da indicação 
principal. 
Este dispositivo consiste em fio de nylon inserido no 
miométrio fúndico com seis anéis de cobre anexos. 
Recentemente, os estudos demonstraram taxas de 
expulsão similares ao dispositivo T de cobre. O 
potencial de menor dor e sangramento pela ausência 
da moldura de plástico não foi confirmado, as taxas 
de remoção ainda são as mesmas para ambos tipos 
de DIU. 
Mecanismo de ação: 
Os DIUs têm múltiplos mecanismos de ação, o 
principal é a prevenção da fertilização. 
O DIU não medicado depende de uma reação de 
corpo estranho para sua ação contraceptiva, trata-se 
de reação inflamatória estéril que produz lesão 
tecidual mínima, porém suficiente para ser 
espermicida. 
O DIU de cobre consiste em um fio de prata corado 
com cobre. A presença de um corpo estranho e de 
cobre na cavidade endometrial causa mudanças 
bioquímicas e morfológicas no endométrio, além de 
produzir modificações no muco cervical. O DIU de 
cobre é associado à resposta inflamatória aumentada 
com acréscimo de citocinas citotóxicas. O cobre é 
responsável pelo aumento da produção de 
prostaglandinas e pela inibição de enzimas 
endometriais. Estas mudanças afetam adversamente 
o transporte de esperma, de modo a prevenir a 
fertilização. Os íons de cobre também têm um efeito 
direto na motilidade espermática, reduzindo a 
capacidade de penetração no muco cervical. A 
ovulação não é afetada em usuárias do cobre DIU de 
cobre. 
Indicações: 
Na ausência de contraindicações, o DIU pode ser 
considerado para qualquer mulher que esteja 
procurando por um método contraceptivo de 
confiança, reversível, independente do coito, de 
longo prazo. 
As mulheres que têm contraindicações ao estrogênio 
ou mulheres que amamentam podem ser boas 
candidatas para o uso dos DIUs. 
Benefícios não contraceptivos: 
Os estudos fornecem evidências que o uso de DIUs 
de cobre reduz o risco de câncer endometrial. Este 
efeito protetor não é bem entendido. 
Riscos: 
Perfuração uterina: 
É uma complicação rara da inserção do DIU. 
Toda as perfurações uterinas parciais ou completas 
ocorrem no momento de inserção do DIU. 
Fatores de risco para a perfuração incluem inserção 
pós-parto, um operador inexperiente e um útero 
extremamente anteversofletido ou extremamente 
retrovertido. 
Infecção: 
Estudos indicam que qualquer risco de infecção 
genital, depois do primeiro mês de uso do DIU, é 
pequena. 
Parece haver relação inversa entre o risco de infecção 
e o tempo desde a inserção do DIU, conforme estudos 
da OMS, o risco é mais alto nos primeiros 20 dias 
seguindo a inserção. 
Embora a inserção do DIU contamine a cavidade 
endometrial com bactérias, esta se torna estéril pouco 
depois. 
A exposição a DSTs é responsável pela ocorrência de 
DIP no primeiro mês de uso, e não o uso do DIU. 
Em usuárias assintomáticas que apresentam sinais 
clínicos ou culturas sugestivas de infecção por 
clamídia ou gonococo deve ser instituída a 
 
16 Laís Flauzino | TUTORIA | 4°P MEDICINA UniRV 
antibioticoterapia sem a remoção do DIU. Por outro 
lado, na presença de sinais de ascensão endometrial 
ou tubária, deve-se instituir terapia antibiótica e retirar 
o DIU prontamente. 
A vaginose bacteriana deve ser tratada com 
metronidazol 500 mg, 12/12h, por sete dias, mas o 
DIU não precisa ser retirado. Não há evidências de 
que a presença do DIU modifique a prevalência desta 
patologia. 
Nos casos de endometrite simples, em que apenas 
sensibilidade uterina é encontrada, a introdução de 
doxiciclina 100 mg, 12/12h, por 14 dias é adequada. 
Na presença de dor, de mobilização do colo uterino, 
dor pélvica, alteração na contagem de leucócitos, 
aumento da velocidade de hemossedimentação ou 
massas anexiais palpáveis, a suspeita de infecção 
tubária e DIP deve ser acompanhada de introdução 
de antibioticoterapia, endovenosa ou oral 
dependendo da gravidade e retirada