PDF_RADIO_AULA 03_Acidente Vascular Encefálico

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Ana Valéria Dantas de Araújo Góis 
 
Acidente Vascular Encefálico 
Etiologia 
➵ Se classifica em Isquêmico (85%) ou Hemorrágico 
(15%) 
 Isquêmico – entupimento dos vasos 
 Hemorrágico – ruptura do vaso; morte tecidual 
 
 Hemorragia Intra Parenquimatosa (HIP) 
* HAS é a principal causa 
* Pega principalmente no corte 3 
* Foco nos núcleos da base, tálamo, 
núcleo lentiforme, putamen e globo 
pálido 
* MAV – mal formação arteriovenosa 
 Hemorragia Sub Aracnóidea 
* Principal causa são os aneurismas 
saculares 
* Pega principalmente no corte 4 – 
cisterna suprasselar 
 Aneurisma sacular – ocorre 
principalmente no polígono de 
Willis 
Exames de Imagem 
➵ Tomografia Computadorizada (TC) sem contraste 
 Utilizada principalmente em situações de 
urgência e emergência 
 Hemorragia recente – possui altíssima 
sensibilidade 
 Ajuda a diferenciar se é AVE hemorrágico ou 
isquêmico 
 Usada principalmente na janela de tratamento 
(tempo após acidente necessário para a 
aplicação de trombólise nos casos de AVCi) 
 Ex. Hemorragia Sub-Aracnóide (HSA) possui 
sensibilidade 98 a 100% se feito até 12horas; 
Em caso de já ter se passado 1 semana, a 
sensibilidade é de 50% 
➵ Ressonância Magnética (RM) SE: Dúvidas ou em 
casos de WakeUp Stroke (Quando o paciente acorda 
com sintomatologia do AVC) 
 AVEi de tronco encefálico ou lacunar 
 Em pacientes que acordaram com 
sintomatologia de AVE, faz-se uma DWI-FLAIR 
mismatch (Difusão) naqueles pacientes que 
estão a menos 4 horas e meia com sintomas 
de AVC; os casos de no mismatch, são aqueles 
em o paciente já tem mais de 4 horas e meia 
do ocorrido 
 AVEi a Ressonância possui acurácia muito 
maior do que a TC (principalmente em um 
tempo menor que 24 horas) – com a 
sequencia de difusão sai o resultado em 
minutos e no máximo 2 horas 
OBS - Difusão positiva (DMI) e flair negativo (ou sutil) – 
pode fazer trombolítico (faz menos de 4,5h) 
OBS - Se difusão + (edema citotóxico) e flair + (edema 
vasogênico) ambos positivos – provavelmente faz mais 
de 4,5h do AVE, não sendo permitida a trombólise. 
➵ Outros exames 
 Sem hemorragia  AVEi 
* Pode fazer tratamento com rtPA 
(trombolítico) EV (em menos de 3 a 
4,5hs ) 
* Pode realizar Angio-Tc/ Rm para avaliar 
trombro 
* Pode realizar perfusão por TC/RM 
para ver penumbra 
* Em casos de dúvida, realizar RM 
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 Com hemorragia 
* HIP 
 Faz tratamento da HAS 
 Se suspeita de A. Amiloide, 
faz-se uma RM ou uma RM + 
Angio RM 
 Se suspeita de MAV, faz-se 
uma Angio-TC/RM 
* HSA 
 Como 80% deles é causado 
por aneurisma no poligno de 
Willis, precisamos de um 
estudo vascular, principalmente 
arterial = Faz-se Angio-TC/RM 
AVE isquêmico x AVE hemorrágico 
➵ AVE isquêmico 
 Obstrução ao fluxo de sangue em uma artéria 
cerebral, causando morte do tecido próximo 
 Na imagem a abaixo pode-se ver a área 
hipodensa – mais comum no território da 
artéria cerebral média) 
➵ AVE hemorrágico 
 O sangue extravasa para fora da região, 
causando irritação/ vasoespasmo 
 Na imagem abaixo podemos observar: 
* Imagem hiperdensa/hiperatenuante 
* Desvio da linha média 
* Pode ser intraparenquimatoso e 
subaracnoide 
OBS – Quando a linha média possui um desvio acima 
de 5mm é indicação cirúrgica 
 
Características de Imagem 
 
1. Desviou a linha média (traça uma linha no meio 
e calcula a distancia da linha para o septo 
pelúcido; corte 3; isquemia de mais de 24 
horas (devido sua extensão e a densidade) 
2. Hemorrágico intrapaquemitoso extenso, que se 
propagou para os ventrículos; corte 3 
3. Hemorragia sub-aracnóidea – ver tudo branco, 
pois houve extravasamento de sangue; corte 4 
– local onde fica os principais vasos (polígono 
de willis) 
 
1. Núcleos da base do lado esquerdo 
2. Núcleo lentiforme (na região do putamen) 
3. Na região dos sulcos, fissura de sylvius 
➵ Adendo – Edema Vasogênico x Edema Citotóxico 
 Edema Citotóxico = influxo de água para 
dentro da célula – pega muito substância 
cinzenta (córtex e núcleos da base); Muito 
comum em AVEi 
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 Edema Vasogenico – ocorre uma disfunção na 
bomba de sódio e potássio e 
consequentemente um extravasamento do 
líquido; Preserva córtex e corpos celulares; 
Muito comum em Tumores, infecções e AVE 
 
➵ Outras imagens importantes 
 
1. Normal – substância branca é mais escura 
2. TC com edema difuso – substância branca 
ficou mais branca 
 
 
1. Tumor é realçado com o uso do contraste 
 
 
1. Polígono de Willis – regiões mais comuns 
de aneurismas 
 
 
Maior parte do cérebro é irrigada pela artéria cerebral 
média – regiões em laranja 
 
 
Amarelo – A. cerebral média 
Região fronto-medial – A. cerebral anterior 
Região medial – A. cerebral anterior 
Região lateral – A. cerebral média 
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Imagem no AVE isquêmico hiperagudo 
➵ Tempo de evolução do AVE 
 Hiperagudo precoce <6 horas 
 Hiperagudo tardio: de 6 a 24 horas 
 Agudo: de 24 a 7 dias 
 Subagudo: 7 dias a 3 semanas 
 Cronico: + de 3 semans 
 
Imagem 1 – hiperagudo precoce 
Imagem 2 – Hiperagudo tardio 
Imagem 3 – Agudo/Subagudo 
Imagem 4 – Crônico 
 
 Agudo/subagudo – AVEi: A. cerebral média e 
A. cerebral posterior – A. carótida interna; As 
vezes tem que fazer cranioextomia 
descompressiva 
 Cronico – Ocorre uma atrofia e assim a um 
desvio para o mesmo lado 
 Em relação ao edema: 
* Edema citotóxico – Com a Isquemia 
ocorre restrição à movimentação de 
água = se usa DWI (difusão) 
* Edema vasogênico – Extravasamento 
intracelular e extracelular. Efeito 
expansivo. O edema vasogênico é o 
mais comum. Decorre de disfunção da 
barreira hemoencefálica em torno de 
uma lesão, causando extravasamento 
de água, eletrólitos e proteínas, que se 
acumulam no espaço extracelular da 
substância branca. 
* Edema com gliose – AVE crônico 
 
 
AVEi do lado esquerdo – percebe-se devido ao apagamento dos 
sulcos; Imagem sem e com contraste 
 
Nessa imagem de corte 4, a artéria cerebral média encontra-se 
hiperdensa (região mais superior direita) – Sinal precoce de AVC 
 
 
Área de Penumbra – Área onde tem uma diminuição do fluxo 
vascular, mas ainda pode ser salvável; Tem uma perfusão alterada, 
mas ainda não aparece na difusão 
 
Ana Valéria Dantas de Araújo Góis 
 
 
Se a imagem que fica branco na difusão, ficar preto no mapa, esse 
AVC é verdadeiro 
 
 
AVEi de tronco é melhor vista na RM, uma vez que na TC é 
normal; É uma restrição de difusão no território vascular da ponte 
 
 
Imagem 1 (A. cerebral posterior; A. cerebral anterior e A. cerebral 
média); AVEi pega um território vascular 
 
 
O sinal vai ficar variando 
Na difusão, os picos de restrição de brilho são principalmente entre 
1 e 7 dias (vai avaliar principalmente edema citotóxico); Depois de 7 
dias, começa a ficar menos evidente o AVE 
O Hipersinal em T2WI demora mais para subir e descer – Avalia 
mais edema vasogênico 
 
➵ AVE isquêmico 
 Quadro clínico + Quadro radiológico para se 
definir se vai ou não tratar – para isso é 
preciso exames de imagem rápidos e que 
tenham afetividade comprovada 
 Informações importantes da imagem no AVEi 
recente: 
* AVE (sinais): TC ou RM 
* Hemorragia (sinais): TC ou RM 
* Trombo arterial: Angio-TC ou Angio-
RM ou angiografia 
* Circulação colateral: Angio-TC ou 
Angio-RM ou angiografia 
* Área de penumbra: perfusão por TC 
ou por RM 
➵ TC de crânio – sem contraste 
 AVE? 
* Achado de AVE hiperagudo precoce 
(menor de 6 horas) 
 AVE extenso? 
* Mais que 1/3 da artéria cerebral média 
→ extenso → não pode fazer uso de 
trombólitos 
* Aspect score: 
 Núcleo caudado, lentiforme, 
cápsula interna, córtex insular, 
M1, M2, M3 
* 10 – número de áreas afetadas 
* > ou igual a 6 → faz uso de 
trombolíticos Contraindicação a trombólise 
* Hemorragia 
* Edema vasogênico 
* MAV e tumor 
➵ Achados de AVE hiperagudo precoce (<6horas) 
 Sinal da artéria hiperdensa 
 Hipoatenuação/ Perda da diferenciação 
* Núcleo da base – lentiforme apagado 
* Cortex insular – sinal da banda insular 
* Territórios distais de ACM 
 Assimetria dos sulcos 
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➵ Achados de AVE hiperagudo tardio (6 a 24 horas) 
– pode ser os mesmos achados do hiperagudo 
precoce 
 
 
Artéria hiperdensa 
➵ Achados de AVE Agudo 
 Maior hipoatenuação do território acometido 
 Maior edema/efeito de massa – pico de 2 a 7 
dias 
 Transformação hemorrágica (extravasa 
sangue) 
 Realce pós-contraste – mais de 3 a 5 dias até 
3 a 6 meses 
 
➵ AVE extenso – ASPECR SCORE (avalia as 
características de algumas imagens) 
 Aspect Score 
* Núcleo caudado; 
* Núcleo lentiforme; 
* Capsula interna; 
* Córtex insular; 
* M1 – córtex da ACM anterior – 
opérculo frontal; 
* M2: córtex da ACM lateral à ínsula – 
lobo temporal anterior; 
* M3: córtex da ACM posterior – lobo 
temporal posterior; 
* M4: córtex da ACM anterior, 
imediatamente superior a M1 
* M5: córtex da ACM lateral, 
imediatemente superior a M2 
* M6: córtex da ACM posterior, 
imediatamente superior a M3 
OBS – Diminui-se 10 do número de áreas 
afetadas 
OBS – Acima de 10 áreas dessas afetas, não 
indicado trombólise.. Faz-se Tombolise para 
abaixo de 6 
 
➵ Angio- TC de crânio/cervical 
 Trombo – presença, local  prognóstico + 
tratamento 
 
 
 Trombo – extensão (prognóstico) 
 Circulação colateral (prognostico) 
 
Extensão maior, melhor prognóstico 
Paciente D tem melhor prognóstico 
 
➵ Perfusão 
 Penumbra isquêmica 
* PWI (perfusão) – alteração de 
todo o território da artéria 
cerebral média 
* A área de penumbra pode ser 
recuperada 
 
Ana Valéria Dantas de Araújo Góis 
 
 
 
 
Difusão extensa – não trata-se, isquemia muito grande. 
Difusão não extensa – pode-se tratar, fazer trombólise