ROTEIRO ANAMNESE E EF

Prévia do material em texto

Roteiro de anamnese e EF 
@lidimellok 
ANAMNESE 
1. Identificação: 
• Nome completo:_____________________________________________________________________________ 
• Idade / data de nascimento:_________________________________________ 
• Sexo: Fem ( ) Masc ( ) • Estado civil: Solteiro ( ) casado ( ) união estável ( ) viúvo ( ) separado ( ) 
• Profissão (anotar se está desempregado). Se aposentado, profissão anterior: 
_________________________________________________________ 
• Escolaridade _____________________________________________________ 
• Naturalidade (cidade e UF) _________________________________________ 
• Procedência (locais que o paciente já morou anteriormente e tempo de estada) 
_______________________________________________________________ 
• Endereço atual ___________________________________________________ 
• Informante (nome e grau de parentesco) _______________________________ 
• Grau de informação _______________________________________________ 
• Encaminhamento / ou encaminhado por (citar) __________________________ 
 
2. Queixa principal: (sempre que possível utilizando as palavras do paciente e entre aspas, além do tempo de 
instalação – horas, dias) ____________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ 
3. História da Moléstia Atual: 
• Relato minucioso e cronológico do problema principal e sintomas associados, exames (registro de laudos médicos) 
e tratamentos realizados. 
• Abordagem do sintoma (avaliar 7 componentes): 
a) Localização:_____________________________________________________________________________ 
b) Qualidade:______________________________________________________________________________ 
c) Quantidade ou intensidade:_________________________________________________________________ 
d) Sequência cronológica (início, duração e frequência):_____________________________________________ 
e) Circunstâncias nas quais ocorre ou ocorreu:____________________________________________________ 
f) Fatores precipitantes, agravantes ou atenuantes (aliviam, incluindo nome dos 
medicamentos):__________________________________________________________________________ 
g) Manifestações ou sintomas associados:_______________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________ 
4. Antecedentes Médicos: 
• Doenças da infância (Rubéola, Caxumba, Catapora, etc) e da vida adulta de forma 
cronológica:_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________ 
• Doenças clínicas (inclusive ISTs) e psiquiátricas: (Em caso de hipertensão ou diabetes registrar início de instalação e medicações em uso) 
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ 
• Internamentos e cirurgias – data e motivo: ________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ 
• Imunização (infância / vida adulta / idoso): 
__________________________________________________________________________________________ 
• Tratamentos e outras medicações em uso geral (não relacionados à queixa principal): 
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________ 
• Alergias (medicação (?), poeira, fumaça, alimentos, produtos químicos):________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
• Gestações, n.º de partos e abortos (espontâneos ou não), causas de perdas outras, intercorrências pré-natais, etc. 
(Gesta:___ Par:__ Aborto: __): __________________________________________________________________ 
• Acidentes e lesões (acidentes de trabalho e incapacitantes) ___________________________________________ 
• Transfusões (datas, componentes e quantidade) ____________________________________________________ 
 
5. Hábitos de vida: 
• Uso de tabaco, álcool e outras drogas (quais, quantidade e frequência, tempo e início do uso – atual e anterior) 
__________________________________________________________________________________________ 
• Dieta – tipos de alimentação: __________________________________________________________________ 
• Prática de exercícios (tipo, frequência semanal e tempo dedicado por dia): 
__________________________________________________________________________________________ 
Roteiro de anamnese e EF 
@lidimellok 
• Atividade sexual: com ou sem proteção; nº de parceiro(s): _____________________________________________ 
 
6. História familiar: 
• Estado de saúde de familiares de 1º grau, idade e patologias presentes: _________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
• Antecedentes de Diabetes, HAS, cardiopatias, câncer (especificar sítio acometido) e outras patologias de etiologia 
familiar: ____________________________________________________________________________________ 
• Óbitos – causas, idade do falecimento e tempo da ocorrência: _________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
 
7. História psicossocial: 
• Constituição familiar e/ou domiciliar, situação familiar (tipo de moradia e saneamento, animais domésticos), 
Situação socioeconômica: _____________________________________________________________________ 
• Vida diária, atividades diversas e de lazer (educação e cultura), banhos de rios e açudes (caso sim, se conhece o 
caramujo): _________________________________________________________________________________ 
• Religião e crenças: ___________________________________________________________________________ 
• Expectativas do paciente em relação à sua doença:__________________________________________________ 
 
8. Interrogatório sistemático (resgate de outros sinais ou sintomas): 
• Geral: alteração no peso (tempo/quantidade), febre, astenia, tonturas: 
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ 
• Pele e anexos: alteração de pele (cor, umidade e temperatura), cabelos e unhas: 
__________________________________________________________________________________________ 
• Cabeça e pescoço: cefaleia (caracterizar), nódulos, rigidez: 
 __________________________________________________________________________________________ 
• Olhos: acuidade visual, dor, lacrimejamento: 
__________________________________________________________________________________________ 
• Ouvidos: acuidade auditiva, secreção, prurido, dor, zumbidos: 
 _________________________________________________________________________________________ 
• Nariz e seios da face: coriza, obstrução, secreção, epistaxe: 
 _________________________________________________________________________________________ 
• Boca e garganta: dentes, gengivas, língua, rouquidão: 
__________________________________________________________________________________________ 
• Mamas: exame das mamas, nódulos, desconforto ou dor, descarga ou secreção mamilar, exames de prevenção 
(Mamografia anual > 40 anos): 
__________________________________________________________________________________________• Respiratório: tosse (caracterizar seca ou produtiva/ tempo), secreção ou expectoração (caracterizar cor – claro, 
branco, amarelado, esverdeado, amarronzado, hemoptoico - volume, frequência, tempo), hemoptise, dispneia, dor, 
cianose: 
__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
Obs: OMS: tosse produtiva ≥ 3 semanas suspeitar de Tb pulmonar; 
• Cardíaco: palpitações, dor ou desconforto precordial, dispnéia (ortopneia, DPN, dispneia aos esforços), edema 
(localização e tipo), síncopes, cianose, baqueteamento digital: 
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ 
• Gastrointestinal: dificuldade de deglutição, azia, apetite, náuseas, vômitos (caracterizar cor, volume, restos 
alimentares, presença de sangue, período, fatores precipitantes), plenitude, eructações e flatulências (ou flatos), 
meteorismos, evacuações (caracterizar as fezes, como diarreicas – frequência, consistência, ritmo intestinal ou 
frequência semanal, cor, volume, presença de restos alimentares, sangue ou muco, modificações do hábito 
intestinal, hemorroidas, sangramento (caracterizar), dor, intolerância alimentar (tipos de alimentos). 
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ 
• Urinário: sintomas urinários (disúria, urgência, oligúria, poliúria, polaciúria, anúria, nictúria), alteração do jato 
urinário (homem), incontinência. 
__________________________________________________________________________________________ 
• Genital: 
▪ Masculino: feridas, secreções, hérnias, dor, massas, libido, problemas sexuais, exames de prevenção (PSA 
/ toque retal > 40 anos) 
__________________________________________________________________________________________ 
▪ Feminino: menarca, ciclos menstruais, dismenorreia, TPM, DUM, tipo de anticoncepção, menopausa (data e 
sintomas associados), secreção vaginal (cor, odor, volume), prurido, feridas, nódulos, libido, dispareunia, 
exame de prevenção: _____________________________________________________________________ 
Roteiro de anamnese e EF 
@lidimellok 
__________________________________________________________________________________________ 
• Vascular periférico: claudicação, cãibras, varizes. _________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
• Músculo esquelético: dores musculares (mialgias), articulares (artralgias, artrites – quais articulações), ósseas, 
rigidez, edema, deformidades de estruturas ósseas, musculares e articulares. 
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ 
• Neurológico: convulsões (caracterizar), desmaios, alterações da força muscular, sensibilidade, equilíbrio, 
tremores ou outros movimentos involuntários: 
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ 
• Psiquiátrico: alteração do humor, memória, senso-perceptivas e de raciocínio, irritabilidade, tristeza profunda, 
alteração do sono (nº horas, qualidade do sono, uso de medicação para dormir): 
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Roteiro de anamnese e EF 
@lidimellok 
EXAME FÍSICO 
Sinais Vitais: 
• PA:_________mm/hg • FC:_________bpm • FR:______rpm • T:_________ºC 
• Dados Antropométricos: • Peso: ______ kg •Altura: ______cm •PC: ____ cm •PT: _____ cm 
IMC (peso/ altura²):_______Kg/m² •Cintura:________ • Quadril: _____________ 
• Obs.: ________________________________________________________________________________________ 
Regulação Neurológica: 
• Escala de Glasgow: Total: _________ • Sedação: ☐Não ☐Sim 
• Pupilas: ☐Isocóricas ☐Anisocóricas ☐Midríase ☐Miose • Fotorreatividade: ☐Não ☐Sim 
• Nível de Consciência: ☐Consciente ☐Inconsciente ☐Orientado ☐Desorientado ☐Torporoso ☐Prostado 
☐Apático 
• Estado emocional: ☐Medo ☐Ansioso ☐Depressivo ☐Calmo ☐Agitado ☐Triste ☐Alegre 
• Auto cuidado: ☐Dependente ☐Parcialmente dependente ☐Independente 
• Cuidado corporal: ☐Adequado ☐Inadequado 
• Higiene Oral: ☐dentes ☐ausência total de dentes ☐ ausência parcial de dentes ☐uso de prótese ☐aparelho 
ortodôntico ☐Outros:_________ 
Aparência geral: 
 ☐Anictérico ☐Ictérico ____+/4+ ☐Acianótico ☐ Cianótico ____+/4+ ☐Corado ☐Hipocorado_______+/4+ 
 ☐Hidratado ☐Desidratado ____+/4+ ☐Edema ____+/4+ 
• Turgor: ☐Preservado ☒Diminuído ____+/4+ •Perfusão Periférica: ☐Preservado ☐Diminuído ☐Ausente 
CABEÇA E PESCOÇO: 
• Cabeça: ☐Normocefalia ☐Microcefalia ☐Macrocefalia ☐Hidrocefalia 
•Crânio: ☐Simétrico ☐Assimétrico 
•Faces: ☐Síndrome de Down ☐Basedowiana ☐Renal ☐Hipocrática ☐Cushingóide ☐Parkinsoniana 
•Olhos: ☐Simétrico ☐Assimétrico 
•Conjuntivas: ☐Hipocoradas:☐D ☐E_____+/4+ ☐Normocoradas: ☐D ☐E ☐Hipercoradas: ☐D ☐E_____+/4+ 
•Presença de: ☐Lacrimejamento ☐D ☐E ☐Edema palpebral ☐D ☐E ☐Secreção ☐D ☐E. 
•Couro Cabeludo: Cabelo: Higiene: ☐Satisfatório ☐Insatisfatório | Integridade: ☐Não ☐Sim Quebradiço: ☐Não 
☐Sim | Alopécia: ☐Não ☐Sim 
•Ouvidos: Malformações: ☐Não ☐Sim Integridade: ☐Não ☐Sim 
• Nariz: Simetria: ☐□Não ☐Sim Integridade: ☐Não ☐Sim Fluxo nasal: ☐Não ☐Sim | Presença de secreção: ☐
Não ☐Sim | Aspecto:_________;Coloração:____Desvio de septo: ☐Não ☐Sim Obs.:________________________ 
•Boca: Lábios: Aspectos gerais: ___________________________________________ Gengivas: Integridade: ☐Não 
☐Sim Edema: ☐Não ☐Sim Dentição: ☐ Preservada ☐Ausente ☐ Em formação 
Hálito:__________________________ | Língua: ☐Preservada ☐Ausente Tamanho:_______ Mobilidade: ☐ 
Preservada ☐Ausente | Aspecto: ☐Saburrosa ☐Lisa 
Garganta e orofaringe: 
• Presença de: ☐Sialorreia ☐Monilíase ☐Fissuras ☐Sangramento ☐Placas Purulentas | ☐Hiperemia Outros: 
Pescoço:__________________ Mobilidade:______________________ Tonicidade muscular:__________________ 
Roteiro de anamnese e EF 
@lidimellok 
• Linfonodos: Localização:____________ Tamanho:___________Consistência:______________Sensibilidade à 
palpação:_______________Alteração da pele:_____________ 
SISTEMA RESPIRATÓRIO: 
• Tórax: ☐Simétricos ☐Assimétrico | Uso de musculatura acessória: ☐Não ☐Sim | Tipo de respiração: ☐Eupneico 
☐Dispneico ☐Taquipneico ☐Bradipneico ☐Ortopneico 
• Mamilos: ☐Simétrico ☐Assimétricos Exame das mamas:______________________________Forma: ☐Normal 
☐Protuso ☐Invertido ☐Plano ☐ Protuso ao estímulo 
•Ausculta pulmonar: ☐MV s/ RA ☐MV D ☐MV E ☐Roncos: ☐Sibilos ☐Crepitações 
• Expansibilidade torácica: ☐Preservada ☐Ausente 
SISTEMA CARDIOVASCULAR: 
☐Normocárdico ☐Bradicárdico ☐Taquicárdico | Pulso: ☐Taquicardia ☐ Bradicárdico ☐ Rítmico ☐Arrítmico 
• Ausculta: ☐BCNF em 2T ☐B3+ ☐B4+ ☐Sopros 
SISTEMA DIGESTÓRIO: 
• Presença de: ☐cicatrizes ☐estrias ☐veias dilatadas ☐lesões Obs.:_______________________________________ 
• Abdome: ☐Globoso ☐Flácido ☐Plano ☐Escavado ☐Distendido 
• RH: ☐Presentes ☐Diminuídos ☐Hiperativos ☐Ausentes 
• Timpanismo: ☐Presentes ☐Diminuídos ☐Ausentes | Visceromegalias: ☐Ausentes ☐Presentes 
Local:______________________________ 
• Eliminações: ☐Presentes ☐Ausentes Dias:________ 
SISTEMA GENITURINÁRIO: 
• Higiene:☐Satisfatória ☐Insatisfatória | Integridade: ☐ Preservada ☐Ausente 
• Urina: ☐Límpida ☐Turva ☐Sedimentos ☐Hematúria ☐Anúria ☐Poliúria ☐Oligúria ☐Disúria ☐Polaciúria 
MEMBROS SUPERIORES: 
•MSD: Inspeção: ☐Hematoma ☐Equimoses ☐Perfusões ☐Hemorragia 
Palpação: ☐Dor___________ ☐Sensibilidade_____________ ☐Tônus Muscular___________ 
 ☐Fraturas_______________ Imóvel ☐Outros______________ 
• MSE: Inspeção: ☐Hematoma ☐Equimoses ☐Perfusões ☐Hemorragia 
Palpação: ☐Dor___________ ☐Sensibilidade_____________ ☐Tônus Muscular___________ 
☒Fraturas_______________ Imóvel ☐Outros______________ 
MEMBROS INFERIORES: 
•MID: Inspeção: ☐Hematoma ☐Equimoses ☐Perfusões ☐Hemorragia 
Palpação: ☐Dor___________ ☐Sensibilidade_____________ ☐Tônus Muscular___________ 
☐Fraturas_______________ Imóvel ☐Outros______________ 
•MIE: Inspeção: ☐Hematoma ☐Equimoses ☐Perfusões ☐Hemorragia 
Palpação: ☐Dor___________ ☐Sensibilidade_____________ ☐Tônus Muscular___________ 
☐Fraturas_______________ Imóvel ☐Outros_____________ 
 
 
 
Roteiro de anamnese e EF 
@lidimellok 
 
 
OBSERVAÇÕES 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________