Tutorial 02 - Hipertensão Arterial

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Tutorial 02 – Módulo VIII 
Doença Vascular Hipertensiva 
É umas das principais causas de doença no 
mundo. Afeta mais de 1 bilhão de indivíduos e 
carca de 9,4 milhões de mortes ao ano. Ela dobra 
o risco de doenças cardiovasculares, incluindo 
DCC, ICC, AVC isquêmico e hemorrágico, 
insuficiência renal e doença arterial periférica 
DAP. Uma parte considerável da população com 
hipertensão não é tratada ou é tratada de maneia 
inadequada, mesmo que a terapia anti-
hipertensiva reduza os riscos de doenças 
cardiovasculares e renais. 
EPIDEMIOLOGIA: nas sociedades 
industrializadas, a PA aumenta constantemente 
durante as primeiras décadas de vida. Em 
crianças e adolescentes, isso está relacionado 
com o crescimento e á maturidade. Nos adultos, 
a PA aumenta progressivamente até os 55 anos, 
e depois tende a cair. 
A probabilidade de hipertensão aumenta com 
idade, e a prevalência em maiores ou iguais a 60 
anos é de 65,4% nos EUA, por exemplo. 
A obesidade e o ganho de peso são fatores de 
risco importantes e independentes para 
hipertensão. Estima-se que 60% dos hipertensos 
apresentam 20% de sobrepeso. A prevalência de 
hipertensão também está relacionada com a 
ingestão dietética de NaCl. Ingestões baixas de 
cálcio e potássio podem contribuir para o risco 
de hipertensão (troca de sódio-potássio no rim). 
Consumo de álcool, estresse psicossocial, baixa 
atividade física também contribuem. 
CONSIDERAÇÕES GENÉTICAS: para a maioria 
dos hipertensos, a doença representa um 
distúrbio poligênico, no qual uma combinação de 
genes atua em consonância com exposições 
ambientais para dar uma contribuição apenas 
modesta á PA. Diferentes subgrupos de genes 
podem levar a diferentes fenótipos associados á 
HAS, como obesidade, dislipidemia e resistência 
á insulina. 
Os genes identificados estão envolvidos na 
regulação da PA, como por exemplo, codificação 
do sistema renina-angiotensina-aldosterona, 
peptídeo natriurético atrial, adrenorreceptor b2 e 
alfa-aducina. 
A desregulação Epigenética surgiu como uma 
característica da hipertensão, responsável pela 
“herdabilidade perdida”. 
 
MECANISMO DE HIPERTENSÃO 
O débito cardíaco (DC) e a resistência periférica 
vascular são os dois determinantes mais 
importantes. O DC é determinado pelo volume 
sistólico e pela FC, e o volume sistólico está 
relacionado com a contratilidade miocárdica e o 
tamanho da câmara vascular. A resistência 
periférica é determinada pelas alterações 
funcionais e anatômicas nas pequenas artérias. 
 
VOLUME 
INTRAVASCULAR – o sódio é o íon extracelular 
em questão, e ele é determinante primário do 
volume de liquido extracelular. Quando a 
ingestão de cloreto de sódio excede a capacidade 
renal de excreção, o volume vascular pode 
aumentar e aumentar também o DC. Porém, 
muitos leitos capilares tem a capacidade de 
autorregulação do fluxo sanguíneo, e se ele for 
mantido constante, a resistência naquele leito vai 
aumentar. 
A elevação inicial na PA em resposta á expansão 
do volume pode estar relacionada com aumento 
do DEC, porem com o tempo a resistência 
periférica aumenta e o DC reverte para o normal. 
Assim, o sal com cloreto pode ativar 
mecanismos neurais, endócrinos/parácrinos e 
vascular, sendo que todos tem potencial de 
aumentar a PA. 
Á medida que a PA aumenta em resposta a alta 
ingestão de sódio, a excreção urinaria aumenta e 
o equilíbrio de sódio é mantido, chamando-se 
“pressão-natriurese”, podendo ter aumento sutil 
na taxa de filtração glomerular, uma redução da 
capacidade de absorção dos túbulos renais, e o 
fator natriurético atrial. 
A hipertensão dependente da NaCl pode ser 
consequência da redução da capacidade do rim 
de excretar sódio devido doença renal intrínseca 
ou aumento da produção de hormônio que retém 
sal (mineralocorticoide). A reabsorção tubular de 
sódio pode estar aumentada também pela maior 
atividade neural do rim, assim uma maior 
pressão arterial é necessária pra atingir o 
equilíbrio de sódio. Os distúrbios com perda de 
sal estão associados a níveis baixos de PA 
DRET (doença renal em estágio terminal) é um 
exemplo de hipertensão dependente de volume, e 
em 80% dos pacientes, o volume vascular e 
hipertensão podem ser controlados dialise 
adequado, e nos outros 20%, é responsivo ao 
bloqueio farmacológico de renina-angiotensina. 
SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO: os reflexos 
adrenérgicos modulam a PA em curto prazo, e 
quando associado a outros fatores de regulação, 
contribui a longo prazo. 
As atividades dos receptores adrenérgicos 
(norepinefrina, epinefrina e dopamina) são 
mediados por proteínas G e por segundos 
mensageiros intracelulares. Além da afinidade e 
da densidade do receptor, a responsividade ás 
catecolaminas pode ser alterada pela eficiência 
do acoplamento do receptor-efetor no local 
“distal” á ligação do receptor (agonistas 
alostéricos). Os receptores adrenérgicos foram 
divididos em alfa e beta, e ainda em alfa1-2 e b1-
2. 
 Alfa1 – localizados nas células pós-
sinápticas no musculo liso e promovem 
vasoconstrição. No rim, eles aumentam a 
reabsorção tubular de sódio. 
 Alfa2 – membranas pré-sinápticas dos 
terminais nervosos pós-ganglionares que 
sintetizam norepinefrina. Agem como 
controladores de feedback negativo, 
inibindo ainda mais a liberação de 
norepinefrina. 
Os fármacos anti-hipertensivos agem inibindo os 
receptores alfa1 ou sendo agonistas dos 
receptores alfa2, reduzindo o fluxo simpatico 
sistêmico. 
 Beta1 – no miocárdio estimulam a taxa e a 
força da contração cardíaca, aumentando 
o DC. Estimula liberação de renina a 
partir do rim. 
 Beta2 – relaxa o musculo liso vascular e 
resulta em vasodilatação. 
Outra classe de anti-hipertensivos agem inibindo 
os b1. 
As concentrações de catecolaminas podem 
afetar o numero de adrenorreceptores. A 
infrarregulação dos receptores pode ser uma 
consequência dos altos níveis constantes dessas 
substancias no sangue, fornecendo uma 
explicação para a redução da responsividade, ou 
taquifilaxia, ás catecolaminas. A hipotensão 
ortostática costuma acontecer em pacientes com 
feocromocitoma (tumor secretor de 
catecolaminas pelas células cromafins nas 
glândulas adrenais), devido a ausência de 
vasoconstrição induzida pela norepinefrina com 
a adoção da postura ereta. Por outro lado, com a 
redução crônica de substâncias 
neurotransmissoras, os adrenorreceptores 
podem aumentar em número de modo mais 
eficaz, resultando em aumento da 
responsividade ao neurotransmissor. A 
administração crônica de agentes que bloqueiam 
os receptores adrenérgicos pode resultar em 
suprarregulação, e a suspensão abrupta desses 
agentes pode produzir um distúrbio temporário 
de hipersensibilidade aos estímulos simpáticos. 
Um barorreflexo arterial é mediado por 
terminações nervosas sensíveis ao estiramento 
nos sérios carotídeos e no arco aórtico. A 
velocidade de estimulação desses 
barorreceptores aumenta com PA, e o efeito é 
uma redução do fluxo simpatico, resultando em 
reduções da PA e da FC, sendo um mecanismos 
rápido e primário de alterações posturais, 
estresses comportamentais ou fisiológicos, e 
alterações de volume sanguíneo. Porem, a 
atividade dos barorreceptores declina ou se 
adapta aos aumentos contínuos, ou seja, são 
reprogramados para pressões mais altas. 
RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA: 
regula a PA por meio de propriedades 
vasoconstritoras da angiotensina II e das 
propriedades de retenção de sódio da 
aldosterona. 
A renina é uma aspartil-protease sintetizada 
como precursor enzimaticamente inativo, a pró-
renina. Ela é sintetizada majoritariamente na 
arteríola aferente renal. A pró-renina pode ser 
secretada diretamente na circulação ou ser 
ativada no interior das células secretoras e 
liberada como renina ativa. Estímulos pra 
secreção de renina: 
1. Transporte reduzido de NaCl na porçãodistal do ramo ascendente da alça de 
Henle, que faz limite com a arteríola 
eferente (mácula densa). 
2. Redução da pressão ou do estiramento na 
arteríola aferente renal (mecanismo 
barorreceptor). 
3. Estimulação das células secretoras de 
renina pelo sistema simpático por meio 
dos adrenorreceptores b1. 
Por outro lado, a secreção de renina é inibida 
pelo aumento do transporte de sódio no ramo 
ascendente grosso da alça de Henle, pelo 
aumento do estiramento na arteríola aferente 
renal e pelo bloqueio do receptor b1. Além disso, 
a angiotensina II inibe diretamente a secreção de 
renina devido aos receptores tipo 1 nas células 
justaglomerulares, e a secreção de renina 
aumenta em resposta ao bloqueio farmacológico 
da ECA ou dos receptores da angiotensina II. 
Na circulação, a renina cliva o angiotensinogênio, 
formando um decapeptídeo inativo, a 
angiotensina I. Uma enzima de conversão situada 
primariamente na circulação pulmonar, converte 
a angiotensina I em angiotensina II ativo. Essa 
mesma enzima inativa o vasodilatador 
bradicinina. A angiotensina II age por meio de 
receptores tipo 1 (AT1) nas membrana celulares, 
realizando vasoconstrição e secretando 
aldosterona pela zona glomerulosa suprerrenal. 
A angiotensina II pode desempenhar um papel na 
patogênese da aterosclerose por meio de uma 
ação celular direta na parede do vaso. O receptor 
da angiotensina II do tipo 2 (AT2) tem efeitos 
funcionais opostos aos do receptor da AT1, 
induzindo a vasodilatação, a excreção de sódio, 
bem comoa inibição do crescimento celular e a 
formação da matriz. 
 
Tumores secretores de renina são exemplos 
claros de hipertensão da renina. Um jeito de 
descobrir é realizando hemograma de potássio, 
pois gera hipocalemia na troca de sódio por 
potássio realizada pela aldosterona, além da 
também causar alcalose A obstrução da artéria 
renal leva a uma redução da perfusão renal, 
estimulando a secreção de renina. 
MECANISMOS VASCULARES: a resistência do 
fluxo varia inversamente com a quarta potencia 
do raio, e consequentemente, pequenas reduções 
no tamanho do lumen aumentam muito a 
resistência vascular. O remodelamento refe-re a 
alterações geométricas na parede do vaso sem 
mudança no volume do vaso, assim, o 
remodelamento hipertrófico/eutrofico resulta em 
redução do tamanho do lúmen, e portanto 
aumento da resistência periférica. Apoptose, 
inflamação de baixo grau e fibrose vascular 
também contribuem para o remodelamento. O 
diâmetro do lumem também esta associado com 
a elasticidade do vaso, e quanto maior 
elasticidade, maior acomodamento do aumento 
de volume e pouca alteração pressórica. Porem, 
em um sistema vascular semirrígido, um 
pequeno aumento do volume induz um aumento 
relativamente grande na pressão. 
Embora tenha sido assumido que a rigidez 
arterial é uma manifestação da hipertensão, 
evidência recente sugere que a rigidez vascular 
também pode representar uma causa de 
hipertensão. A determinação não invasiva da 
velocidade da onda de pulso entre as artérias 
carótida e femoral frequentemente é 
interpretada como um índice da rigidez arterial. 
A pressão de pulso está relacionada com as 
propriedades funcionais de grandes artérias e 
com a amplitude e o momento de ocorrência das 
ondas incidentes e refletidas, e então, o aumento 
da rigidez arterial resulta em aumento da 
velocidade da onda de pulso. A consequência é o 
aumento da pressão sistólica aórtica e redução 
da pressão diastólica aórtica, ou seja, aumento 
da pressão de pulso. O índice de aumento aórtico 
é calculado com a razão entre da pressão 
arterial central e a pressão de pulso. 
Com base em mensurações nos tipos celulares 
mais acessíveis do que o músculo liso vascular 
(p. ex., leucócitos, hemácias, plaquetas, músculo 
esquelético), a atividade do trocador Na+-H+ está 
aumentada na hipertensão, o que pode resultar 
em aumento do tônus vascular por meio de dois 
mecanismos. Primeiro, o aumento da entrada de 
sódio pode levar ao aumento do tônus vascular 
pela ativação da troca Na+-Ca2+ e, portanto, ao 
aumento do cálcio intracelular. Segundo, a 
elevação do pHi aumenta a sensibilidade ao 
cálcio do aparelho contrátil, levando a um 
aumento da contratilidade para determinada 
concentração de cálcio intracelular. 
O endotélio vascular sintetiza e libera várias 
substâncias vasoativas, incluindo o óxido nítrico, 
um vasodilatador potente. A vasodilatação 
dependente do endotélio está comprometida nos 
pacientes hipertensos. A endotelina é um 
peptídeo vasoconstritor produzido pelo endotélio, 
e os antagonistas da endotelina oralmente ativos 
podem baixar a pressão arterial em pacientes 
com hipertensão resistente. 
MECANISMOS IMUNES, INFLAMAÇÃO E 
ESTRESSE OXIDATIVO: inflamação e alterações 
na resposta imune estão implicadas na 
patogênese da lesão vascular e da hipertensão. 
A hipertensão primaria eleva os níveis 
circulantes de autoanticorpos, e a tanto a 
hipertensão quanto a rigidez aórtica estão 
associados com a ativação de imunidade inata e 
adaptativa. 
Inflamação, estiramento vascular, angiotensina II 
e sal mostraram resultar na geração de espécies 
reativas do oxigênio (ROS), que modificam a 
função da célula T e aumentam ainda mais a 
inflamação. As ROSs também atenuam os efeitos 
dos vasodilatadores endógenos de moléculas 
pequenas. As ROSs dentro da medula renal são 
um determinante essencial do ponto de ajuste da 
curva de pressão renal-natriurese. O estresse 
oxidativo medular renal desorganiza a pressão-
natriurese e contribui para o desenvolvimento de 
hipertensão. 
CONSEQUÊNCIAS PATOLÓGICAS DA HAS 
CORAÇÃO: doença cardíaca é a causa mais 
comum de morte nos pacientes hipertensos, e a 
cardiopatia hipertensiva é o resultado de 
adaptações estruturais e funcionais que levam a 
hipertensão ventricular esquerda, insuficiência 
cardíaca congestiva, doença arterial coronariana 
aterosclerótica e doença microvascular e 
arritmias cardíacas, incluindo fibrilação atrial. O 
controle agressivo da HAS pode regredir ou 
reverter a HVE e reduzir risco de cardiopatia. 
A ICC pode estar relacionada com disfunção 
sistólica, disfunção diastólica ou uma 
combinação das duas. Anormalidades da função 
diastólica, que variam de cardiopatia 
assintomática até insuficiência cardíaca evidente, 
são comuns nos pacientes hipertensos. A 
disfunção diastólica é uma consequência inicial 
da cardiopatia relacionada com a hipertensão, 
sendo exacerbada pela HVE e pela isquemia. 
CÉREBRO: o AVC é a segunda causa mais 
frequente de morte no mundo e a PA elevada é o 
fator de risco mais forte pra AVC, sendo que a 
incidência de AVC aumenta progressivamente 
com o aumento dos níveis de PA, em particular 
da PAS em pcts maiores de 65 anos. O 
tratamento reduz a incidência tanto de AVC 
isquêmico quanto o hemorrágico. 
Estudos clínicos sugerem que a terapia anti-
hipertensiva tem um efeito benéfico na função 
cognitiva, embora isso continue sendo uma área 
ativa de investigação. 
O fluxo sanguíneo cerebral permanece sem 
alterações em uma ampla faixa de pressões 
arteriais por meio da autorregulação do fluxo 
sanguíneo. Nos pacientes com a síndrome clínica 
de hipertensão maligna, a encefalopatia está 
relacionada com falha de autorregulação do 
fluxo sanguíneo cerebral no limite superior de 
pressão, resultando em vasodilatação e 
hiperperfusão. Os sinais e sintomas de 
encefalopatia hipertensiva podem incluir cefaleia 
grave, náuseas e vômitos (frequentemente de 
natureza em jato), sinais neurológicos focais e 
alterações no estado mental. 
RIM: é alvo e causa da hipertensão, sendo a 
doença renal primaria a etiologia mais comum da 
hipertensão secundaria. 
Os mecanismos de hipertensão relacionados 
com o rim incluem redução da capacidade de 
excretar sódio, excesso de secreção de renina 
em relação ao estado de volume e excesso deatividade do sistema nervoso simpático. Em 
contrapartida, a hipertensão é um fator de risco 
para lesão renal e DRET. 
Com lesão renal progressiva, há perda da 
autorregulação do fluxo sanguíneo renal e da 
taxa de filtração glomerular, a qual resulta em 
um limiar de pressão arterial mais baixo para 
lesão renal e uma curva mais acentuada entre a 
pressão arterial e a lesão renal. O resultado 
pode ser um ciclo vicioso de lesão renal e perda 
de néfron que causa hipertensão mais grave, 
hiperfiltração glomerular e ainda mais lesão 
renal. 
Clinicamente, a macroalbuminúria (razão 
aleatória albumina/creatinina urinária > 300 
mg/g) ou a microalbuminúria (razão aleatória 
albumina/creatinina urinária de 30 a 300 mg/g) 
são marcadores precoces de lesão renal. 
ARTÉRIAS PERIFÉRICAS: os vasos sanguíneos 
contribuem para hipertensão, mas também são 
alvos para a doença aterosclerótica secundaria á 
PA elevada de longa duração. A doença vascular 
nos hipertensos também contribui para AVC, 
doença cardíaca e insuficiência renal. 
Embora os pacientes com lesões estenóticas das 
extremidades inferiores possam ser 
assintomáticos, claudicação intermitente é o 
sintoma clássico de DAP. O índice 
tornozelobraquial é uma abordagem útil à 
avaliação da DAP, sendo definido pela razão 
entre a pressão arterial sistólica do tornozelo e a 
do braço avaliadas de maneira não invasiva. Um 
índice tornozelo-braquial < 0,90 é considerado 
diagnóstico de DAP e está associado a > 50% de 
estenose em pelo menos um vaso principal de 
membro inferior. Um índice tornozelo-braquial < 
0,80 está associado à pressão arterial elevada, 
em particular a pressão arterial sistólica. 
DEFINIÇÃO DE HIPERTENSÃO 
Não há nível evidente de pressão arterial que 
defina hipertensão. No Brasil, o nível 
estabelecido é 140 X 90mmHg, pois assim o 
número necessário terapeutico é maior em um 
pais com tratamento gratuito. 
A mortalidade por AVC e a mortalidade devido a 
outras causas vasculares estão diretamente 
relacionadas com o nível da pressão arterial, 
começando em 115/75 mmHg, sem evidências de 
um limite. O risco de doença cardiovascular 
dobra para cada aumento de 20 mmHg na 
pressão sistólica e de 10 mmHg na pressão 
diastólica. Entre os indivíduos mais velhos, a 
pressão arterial sistólica e a pressão de pulso 
são preditores mais potentes de doença 
cardiovascular do que a pressão diastólica. 
Hipertensão pode ser definida como o nível de 
pressão arterial no qual a instituição de terapia 
reduz a morbidade e a mortalidade relacionadas 
com a pressão arterial. Os critérios clínicos para 
definir hipertensão em geral baseiam-se na 
média de duas ou mais aferições da pressão na 
posição sentada durante cada uma de duas ou 
mais consultas ambulatoriais. 
Crianças e adolescentes, a hipertensão 
geralmente é definida como PA sistólica e/ou 
diastólica consistentemente superiores ao 95º 
percentil para idade, sexo e altura. As PAs entre 
o 90º e o 95º percentis são consideradas pré-
hipertensivas, sendo uma indicação para 
intervenções no estilo de vida. 
As medições da pressão arterial em casa e da 
pressão ambulatorial média de 24 horas 
geralmente são mais baixas que as pressões 
arteriais verificadas no consultório (síndrome do 
jaleco branco). 
Por outro lado, o prognóstico da hipertensão 
mascarada (pressão arterial normal no 
consultório e elevada fora do consultório) é 
quase equivalente ao da hipertensão sustentada. 
 
 
PA ótima é < 12/8. PA normal é considerada 120-
129/80-84. Pré-hipertenso é considerado a partir 
de 13/85. Grau 1 e 2 fica 14-179/9-109. E grau 3 a 
partir de 180/110. 
A pressão arterial tende a ser mais alta nas 
primeiras horas da manhã, logo após o 
despertar, do que em outras horas do dia. O 
infarto agudo do miocárdio (IAM) e o AVC são 
mais comuns nas primeiras horas da manhã. As 
pressões arteriais noturnas costumam ser 10 a 
20% mais baixas do que as pressões arteriais 
diurnas, e uma queda associada a um aumento 
do risco de doença cardiovascular. 
DISTÚRBIOS CLÍNICOS DE HIPERTENSÃO 
90-95% dos pacientes são diagnosticados com 
hipertensão primaria, ou “essencial”. Nos 5-20% 
dos pacientes hipertensos restantes, pode ser 
identificado um distúrbio adjacente especifico 
que causa a elevação da PA, como causa renal, 
renovascular, suprerrenal, coarctação aórtica, 
apneia obstrutiva do sono, pré-
eclâmpsia/eclampsia, neurogênica, distúrbios 
endócrinos, medicamentos e substancias 
hipertensas. 
HIPERTENSÃO PRIMÁRIA: tende a ser familiar 
e a consequência de interação entre fatores 
ambientais com fatores genéticos. Aumenta a 
prevalência com a idade, podendo ter diferentes 
fenótipos. Na maioria, a resistência periférica 
esta aumentado e o DC é normal ou reduzido, 
porem em pacientes mais jovem o quadro se 
inverte. 
Quando a atividade da renina plasmática (ARP) é 
colocada em um gráfico e analisada com a 
excreção de sódio de 24 horas, cerca de 10 a 15% 
dos pacientes hipertensos apresentam ARP alta 
e 25%, ARP baixa. Os pacientes com alto teor de 
renina podem ter uma forma vasoconstritora de 
hipertensão, enquanto os pacientes com baixo 
teor de renina podem ter uma hipertensão 
dependente do volume. 
A associação entre aldosterona e PA é mais 
contundente em pessoas negras, e a ARP tende a 
ser baixa nos negros hipertensos. Aumentos 
sutis da aldosterona possam contribuir para a 
hipertensão em pelos menos alguns gruposde 
pacientes que não possuem aldosteronismo 
primário franco. Além disso, a espironolactona, 
um antagonista da aldosterona, pode ser um 
agente anti-hipertensivo particularmente eficaz 
para alguns pacientes com hipertensão primária. 
OBESIDADE E SÍNDROME METABÓLICA: a 
gordura corporal localizada é um determinante 
importante de elevação da PA, sendo mais 
importante que gordura periférica. 
A hipertensão e a dislipidemia costumam ocorrer 
juntas e em associação com a resistência à 
captação de glicose estimulada pela insulina. 
aproximadamente 25 a 50% das pessoas 
hipertensas não obesas e não diabéticas 
apresentam resistência à insulina. A associação 
de resistência à insulina, obesidade abdominal, 
hipertensão e dislipidemia foi designada como 
síndrome metabólica. 
DOENÇAS DO PARÊNQUIMA RENAL: quase 
todos os distúrbios renais podem causar 
hipertensão, sendo a doença renal mais comum. 
A hipertensão é mais grave nas doenças 
glomerulares do que nas intersticiais 
(pielonefrite). A proteinúria > 1.000mg/dia e um 
sedimento urinário são indicativos de doença 
renal. 
HIPERTENSÃO RENOVASCULAR: o tipo de 
hipertensão secundaria causada por uma lesão 
oclusiva de uma artéria renal é uma forma 
potencialmente curável. Os pacientes de risco 
são pcts com arteriosclerose mais velhos e pcts 
com displasia fibromuscular. 
ADOSTERONISMO PRIMÁRIO: o excesso de 
produção de aldosterona é uma forma 
potencialmente curável de hipertensão. Esse 
aumento é independente do SRAA, e as 
consequências são retenção de sódio, 
hipertensão, hipocalemia e ARP baixa. A 
hipertensão gerada é leve-moderada, mas pode 
ser grave, e esse tipo deve ser considerado 
quando pcts tem hipertensão refrataria. 
Geralmente fica entre 30-50 anos de idade. 
SÍNDROME DE CUSHING: ocorre excesso de 
produção de cortisol devido ao excesso de 
secreção de ACTH (tumor na hipófise ou tumor 
ectópico) ou á produção suprarrenal de cortisol 
independente de ACTH. A hipertensão ocorre em 
75-80% dos pacientes com essa síndrome, e a 
suspeita clinica é baseada em pcts fenotípicos 
que não estão tomando glicocorticoides 
exógenos. 
FEOCROMOCITOMA: tumores que secretam 
catecolaminas localizados na medula 
suprarrenal ou no tecido paraganglionar 
(paraganglioma), sendo responsáveis por 
hipertensão em 0,05% dos pacientes. Se não for 
reconhecido, pode resultar em consequências CV 
fatais. 20% é do tipo familiar com herançaautossômica dominante. 
ABORDAGEM AO PACIENTE 
ANAMNESE E EXAME FÍSICO: deve incluir 
historia e EF completos para confirmar 
diagnostico, triagem pra outros fatores de risco, 
triagens secundarias, avaliação do estilo de vida 
e determinação de potencial pra intervenção. A 
maioria dos pcts não tem sintomas específicos 
que se refiram á elevação da PA. 
Perguntar a duração da hipertensão, terapias 
anteriores com respostas e efeitos colaterais, 
historia familiar de hipertensão e doença 
cardiovascular, historias dietéticas e 
psicossociais, outros fatores de risco, evidencias 
de hipertensão secundaria, evidencias de lesão 
orgal-alvo e outras comorbidades. 
No EF analisar habito corporal, PA em ambos os 
braços, PA em posição supina e de pé, exame 
fundoscópico de retina, qualidade dos pulsos 
femoral e pedial, sopros vasculares e 
abdominais, frequência e ritmo cardíaco, sinais 
de insuficiência cardíaca congestiva, sinais de 
hipertensão secundaria. 
EXAMES LABORATORIAIS: 
 Renal – exame microscópico de urina, 
excreção de albumina, ureia e/ou 
creatinina sérica. 
 Endócrino – sódio, potássio e cálcio 
séricos, TSH. 
 Metabólito – glicemia em jejum, 
colesterol total, colesteróis HDL e LDL, 
triglicerídeos. 
 Outros – hematócrito e ECG. 
As mensurações repetidas da função renal, dos 
eletrólitos séricos, da glicose de jejum e dos 
lipídeos podem ser obtidas após a introdução de 
um novo agente anti-hipertensivo e, depois, 
anualmente ou com mais frequência se 
clinicamente indicado. 
Tratamento da Hipertensão 
INTERVENÇÕES DE ESTILO DE VIDA: serve 
como prevenção e como tratamento da 
hipertensão. São recomendadas para indivíduos 
pré-hipertensos e como adjuvante á terapia 
medicamentosa para hipertensos de fato. Estão 
incluídos a perda de peso (IMC < 25kg/m3), 
redução da ingestão de NaCl ( < 6g/dia), aumento 
da ingestão de potássio, moderação do consumo 
de álcool e realização de atividade física 
(aeróbica como caminhada rápida 30min/dia). 
A prevenção e o tratamento da obesidade são 
importantes em reduzir a PA e o risco de 
doenças CV. A perda de peso modesta pode 
diminuir a PA e aumentar a sensibilidade á 
insulina. 
DIURÉTICOS (DIU): agem na natriurese 
diminuindo o volume extracelular, e após 4-6 
semanas, o volume circulante praticamente se 
normaliza e ocorre redução da RVP. Esses 
fármacos reduzem a PA e diminuem a 
morbimortalidade cardiovascular. 
Usar preferencialmente os DIU tiazídicos ou 
similares (clortalidona, hidroclorotiazida e 
indapamida). 
Efeitos adversos estão relacionados com a dose 
utilizada, manifestando fraqueza, câimbras, 
hipovolemia e disfunção erétil. Do ponto de vista 
metabólico, ocorre hipopotassemia 
(hipocalemia), acompanhada de 
hipomagnesemia, que podem induzir arritmias 
ventriculares (extrassistolia). Aumenta o risco de 
diabetes melitos por redução da liberação de 
insulina, e aumento do acido úrico com 
precipitação de gota nos indivíduos com 
predisposição. A espironolactona (antagosnita 
não seletivo da aldosterona) pode causar 
hipocalemia em pacientes com déficit de função 
renal. 
AGENTES DE AÇÃO CENTRAL: os alfa-
agonistas de ação central agem através do 
estímulos dos receptores alfa2, os quais inibem 
o sistema simpatico. Nem todos são seletivos, e 
os efeitos são diminuição da atividade simpática 
e do reflexo dos barorreceptores, ocorrendo 
bradicardia relativa e hipotensão ortostática, 
discreta diminuição da RVP e no DC, redução dos 
níveis plasmáticos de renina e retenção de 
fluidos. 
Usar metildopa, clonidina, guanabenzo e os 
inibidores dos receptores imidazolínicos 
(moxonidina e rilmenidina). 
A clonidina pode ser boa em situação de 
hipertensão associada a síndrome de pernas 
inquietas, retirada de opioides, “flushes” da 
menopausa, diarreia neuropática diabética e 
hiperatividade simpática em pcts com cirrose 
alcoolica. 
Efeitos adversos incluem reações autoimunes 
(metildopa) como febre, anemia hemolítica, 
galactorreia e disfunção hepática. A clonidina 
apresenta risco de rebote com a descontinuação 
especialmente quando associada com um beta-
bloqueador (BB) e pode ser perigosa em 
situações pré-operatória. Ocorre sonolência, 
sedação, boca seca, fadiga, hipotensão postural e 
disfunção erétil. 
BETABLOQUEADORES: ocorre diminuição 
inicial do DC e da secreção de renina, havendo 
adaptações do barorreceptores e diminuição das 
catecolaminas nas sinapses. O carvedilol e o 
nebivolol têm efeitos vasodilatadores por 
mecanismos direntes, sendo o carvedilol por 
bloqueio do receptor alfa1 e o nebivilol, por 
aumento da síntese e liberação de oxido nítrico 
no endotélio vascular. O propranolol também é 
útil. 
Efeitos adversos inclusos como broncoespasmo, 
bradicardia, distúrbios da condução 
atrioventricular, vasoconstrição periférica, 
insônia, pesadelos, depressão psíquica, astenia e 
disfunção sexual. Os BB de primeira e segunda 
geração são contraindicados para pcts com 
asma brônquica, DPOC e bloqueio 
atrioventricular, podendo acarretar em 
intolerância a glicose, DM, hipertrigliceridemia 
com elevação do LDL e redução do HDL. 
Quando combinados com DIU, o impacto 
metabólico na glicose é potencializado. 
ALFABLOQUEADORES: agem como 
antagonistas competitivos dos afa1 pós-
sinápticos, reduzindo a RVP sem maiores 
mudanças no DC. U65sa-se a doxazosina, a 
prazosina e a terazosina, e o efeito hipotensor é 
discreto como monoterapia, sendo preferencia 
como uso associado. Ocorre melhora na 
sintomatologia relacionada á hipertrofia 
prostática benigna. 
Efeitos adversos incluem hipotensão sintomática 
na primeira dose, efeito de tolerância frequente 
necessitando aumento da dose a longo prazo, 
incontinência urinaria em mulheres, e maior 
incidência de ICC (doxazosina). 
VASODILATADORES DIRETOS: hidralazina e 
minoxidil, atuam relaxando a musculatura lisa 
arterial e reduzindo RVP. 
Hidralazina provoca cefaleia, flushing, 
taquicardia reflexa e reação lúpus-like, anorexia, 
náusea, vomito e diarreia. O minoxidil provoca 
Hirsutismo (80% dos pacientes). 
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO BCC: 
primordialmente ocorre redução da RVP como 
consequência da diminuição da quantidade de 
cálcio no interior das células musculares lisas 
das arteríolas, e são classificados em di-
idropiridínicos e em não di-idropiridínicos. 
Os BCC di-idropiridínicos (amlodipino, nifedipino, 
felodipino, nitrendipino, manidipino, lercanidipino, 
levanlodipino, lacidipino, isradipino, nisoldipino, 
nimodipino) promovem vasodilatação com 
mínima interferência na FC e na função sistólica. 
A outra classe, como as fenilalquilaminas 
(verapamil) e as benzotiazepinas (diltiazem) tem 
menos efeitos vasodilatador, e podem causar 
bradicardia e reduzir arritmias. Ambas as 
classes são eficazes e reduzem a 
morbimortalidade cardiovascular. 
Efeito colateral mais registrado é o edema 
maleolar, resultante da ação vasodilatadora que 
promove transudação capilar. Pode ocorrer 
rubor facial. 
INIBIDORES DA ECA: inibem a enzima 
conversora de angiotensina I, impedindo a 
formação da angiotensina II. São eficazes e 
reduzem morbimortalidade CV. Retardam o 
declínio da função renal em pcts com nefropatia 
diabética ou de outras etiologias. 
Usar captopril, lisinopril e ramipril. 
Efeito adverso principal é tosse seca (5-20% dos 
pcts), mas é bem tolerada pela maioria dos pcts. 
Em pacientes com insuficiência renal, promovem 
mais efeitos colaterais. 
Uso contraindicado na gravidez por risco de 
complicações fetais. 
BLOQUEADORES DOS RECEPTORES AT1 DA 
ANGIOTENSINA II (BRA): antagonizam a ação da 
angiotensina II por bloquear especificamente os 
receptores AT1. Reduzem risco de 
morbimortalidade CV e renal. 
Usar lorsatana e valsartana. 
Efeitos adversos são incomuns, porem são 
contraindicados na gravidez. Pode causar 
insuficiência renal, estenoseda artéria renal 
bilateral e hiperpotassemia. 
INIBIDORES DIRETOS DA RENINA: o 
alisquireno inibe diretamente a ação da renina 
com diminuição da formação da angiotensina II. 
Em monoterapia, há comprovação da eficácia na 
redução da PA. 
Tem boa tolerabilidade, mas pode apresentar 
“rash” cutâneo, diarreia, aumento de CPK e tosse, 
em incidência inferior a 1%. Contraindicado na 
gravidez. 
ESQUEMAS TERAPÊUTICOS 
A monoterapia pode ser utilizada em pcts de 
estagio 1 com risco CV (RCV) baixo-moderado. 
 
METAS DE PA DA TERAPIA: a proteção máxima 
contra desfechos CV é atingida com pressões 
<135-40 X <80-85 mmHg, porem o tratamento 
não reduziu o risco de doenças no nível de 
indivíduos não hipertensos. 
 
 
Combinação não recomendada entre inibidor da 
ECA e bloqueador do receptor de angiotensina. 
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS: constituídos 
de hipertensos crônicos, e deve-se diferenciar 
as crises hipertensivas e urgências 
hipertensivas. O grau de lesão ao órgão alvo, em 
vez do nível da PA isoladamente, determina a 
rapidez com que a PA deve ser reduzida. 
Deve-se usar agentes anti-hipertensivos em 
doses intravenosas, como nitroprusseto, 
nidardipino, labetalol, enalaprilate, esmolol, 
fentolamina, nitroglicerina e hidralazina. 
A hipertensão maligna é uma síndrome 
associada ao aumento abrupto da pressão 
arterial (PAD > ou igual a 120) em um paciente 
com hipertensão subjacente ou relacionada com 
início súbito de hipertensão em um indivíduo 
previamente normotenso. O nível absoluto de 
pressão arterial não é tão importante como sua 
taxa de elevação. Patologicamente, a síndrome 
está associada a vasculite necrosante difusa, 
trombos arteriolares e depósito de fibrina nas 
paredes arteriolares. a síndrome é reconhecida 
por retinopatia progressiva (espasmo arteriolar, 
hemorragias, exsudatos e papiledema), 
deterioração da função renal com proteinúria, 
anemia hemolítica microangiopática e 
encefalopatia. A anamnese deve incluir 
perguntas sobre o uso de inibidores da 
monoaminoxidase e drogas recreacionais (p. ex., 
cocaína, anfetaminas).