Hipertensão Arterial Sistêmica

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Hipertensã o Arteriãl Siste micã 
Cãroline Leã o 
Regulação da pressão arterial 
A pressão arterial sistêmica e local precisa ser mantida dentro de uma faixa estreita 
para impedir consequências indesejáveis. Baixa pressão arterial (hipotensão) resulta em 
perfusão inadequada dos órgãos, podendo levar à disfunção orgânica ou à morte tecidual. 
Inversamente, a pressão alta (hipertensão) causa danos em órgãos e vasos terminais, sendo 
um dos principais fatores de risco para a aterosclerose. 
A pressão arterial é uma função do débito cardíaco e da resistência vascular periférica, 
sendo as duas variáveis influenciadas por múltiplos fatores genéticos e ambientais. A 
integração desses sistemas assegura perfusão adequada de todos os tecidos, apesar das 
diferenças de demanda regionais. 
• O débito cardíaco é determinado pelo volume sistólico e frequência cardíaca O 
determinante principal do volume sistólico é a pressão de enchimento, a qual é regulada 
através da homeostase do sódio e seu efeito no volume sanguíneo. A regulação da 
frequência cardíaca e da contração cardíaca (segundo maior fator que afeta o volume do 
batimento) é realizada pelos sistemas a e b-adrenérgicos (além dos efeitos causados no 
tônus vascular). 
• A resistência periférica é regulada, predominantemente, ao nível das arteríolas e é 
afetada por fatores neurais e hormonais. 
O tônus vascular reflete o equilíbrio entre a vasoconstrição (incluindo angiotensina 
II, catecolaminas e endotelina) e vasodilatadores (incluindo cininas, prostaglandidas e NO). A 
resistência vascular também exibe autorregulação, pela qual o aumento do fluxo sanguíneo 
induz à vasoconstrição para proteger o tecido da hiperperfusão. Finalmente, a pressão 
arterial é muito bem regulada por hipóxia e pH para se adaptar às demandas metabólicas 
locais. 
A secreção dos fatores pelos rins, suprarrenais e miocárdio interage para influenciar 
no tônus vascular e na regulação do volume sanguíneo através do equilíbrio da quantidade de 
sódio. Diariamente, os rins filtram 170 litros de plasma contendo 23 moles de sal. Dessa forma, 
em uma alimentação contendo 100 mEq de sódio, 99,5% do sal filtrado deve ser reabsorvido 
para manter os níveis de sódio corporal total. Aproximadamente 98% do sódio filtrado são 
reabsorvidos por vários transportadores constitutivamente ativos. Os outros 2% de sódio são 
recuperados pelo canal de sódio epitelial (ENaC), altamente regulado pelo sistema renina-
angiotensiva, via que determina o equilíbrio de sódio líquido. 
Os rins influenciam na resistência periférica e na retenção/ excreção de sódio, 
principalmente através do sistema renina-angitensina. Os rins e o coração contêm células que 
detectam alterações na pressão arterial ou no volume sanguíneo. Em resposta, essas células 
liberam importantes reguladores que atuam em conjunto para manter a pressão arterial 
normal, do seguinte modo: 
• A renina é uma enzima proteolítica produzida por células renais 
justaglomerulares, ou seja, células mioepiteliais que revestem as arteríolas glomerulares 
aferentes. A renina é secretada em resposta à baixa pressão arterial nas arteríolas aferentes, 
níveis elevados de catecolaminas circulantes ou em baixos níveis de sódio nos túbulos renais 
contorcidos distais. Este último ocorre quando a taxa de filtração glomerular diminui 
significativamente (p. ex., diminuição do débito cardíaco), favorecendo maior reabsorção 
pelos túbulos proximais e níveis de sódio mais baixos distalmente. 
• A renina cliva o angiotensinogênio plasmático em angiotensina I, a qual é 
convertida em angiotensina II pela enzima conversora de angiotensina (ECA) na periferia. A 
angiotensina II eleva a pressão arterial (1) pela indução da contração das células musculares 
lisas vasculares, (2) pela estimulação da secreção de aldosterona pela glândula suprarrenal e 
(3) pelo aumento da reabsorção tubular do sódio. 
• Os rins também produzem várias substâncias relaxantes vasculares (incluindo 
prostaglandinas e NO), que presumivelmente contrabalançam os efeitos vasopressores da 
angiotensina. 
• O aldosterona da suprarrenal eleva a pressão arterial por produzir efeito no 
volume sanguíneo; ela aumenta a reabsorção de sódio (e, consequentemente, de água) nos 
túbulos contorcidos distais, ao mesmo tempo favorecendo a excreção de potássio pela 
urina. 
• Os peptídeos natriuréticos do miocárdio são secretados pelo miocárdio atrial e 
ventricular em resposta à expansão do volume; eles inibem a reabsorção de sódio nos túbulos 
renais distais e, assim, causam excreção de sódio e diurese. Esses peptídeos também induzem 
a vasodilatação sistêmica. 
 
 
Doença hipertensiva vascular 
A hipertensão é um dos grandes problemas de saúde no mundo desenvolvido. 
Embora, ocasionalmente, manifeste-se de forma aguda agressiva, a pressão arterial elevada é 
extremamente frequente e pode permanecer silenciosa durante anos. Essa condição é 
insidiosa e muitas vezes referida como hipertensão benigna, mas de fato está longe de ser 
inofensiva. Além de aumentar o risco de acidente vascular cerebral e doença coronariana 
aterosclerótica, a hipertensão arterial pode levar à hipertrofia cardíaca, insuficiência cardíaca 
(doença cardíaca hipertensiva), dissecção aórtica, demência por multi-infarto e insuficiência 
renal. Apesar de as vias moleculares reguladoras da pressão arterial serem razoavelmente bem 
conhecidas, os mecanismos que levam à hipertensão na grande maioria das pessoas 
permanecem obscuros. A teoria aceita é que a “hipertensão essencial” resulta da combinação 
de polimorfismo genético (que individualmente poderia ser inconsequente) e fatores 
ambientais, que favorecem o aumento do volume sanguíneo e/ou resistência periférica. 
Epidemiologia da Hipertensão 
Como o peso e a estatura, a pressão arterial é uma variável distribuída continuamente 
e seus efeitos prejudiciais aumentam gradativamente à medida que a pressão se eleva; no 
entanto, não existe nenhum limiar rigidamente confiável para prever a ocorrência de efeitos 
nocivos. Todavia, a pressão diastólica mantida acima de 90 mmHg ou a sistólica superior a 140 
mmHg associa-se ao maior risco de aterosclerose e elas são, portanto, utilizadas como pontos 
de corte no diagnóstico de hipertensão na prática clínica. Por esse critério, aproximadamente 
25% dos indivíduos na população em geral são hipertensos. No entanto, sabe-se que esses 
valores de corte são um tanto arbitrários e, em pacientes com outros fatores de risco 
cardiovasculares (p. ex., diabetes), são aplicados limiares mais baixos. 
A prevalência dos efeitos patológicos ocasionados pela pressão arterial elevada é 
maior em pacientes com idade mais avançada e em afro-americanos. Sem tratamento 
adequado, cerca de 50% dos hipertensos morrem de doença cardíaca isquêmica (DCI) ou de 
insuficiência cardíaca congestiva, e um terço de acidente vascular cerebral. A diminuição 
drástica da pressão arterial reduz a incidência de sequelas clínicas (incluindo morte) de todas 
as formas de doença relacionada à hipertensão. Na verdade, a detecção e o tratamento da 
hipertensão assintomática constituem um dos poucos benefícios que a “medicina preventiva” 
pode oferecer. 
Apenas pequena porcentagem (aproximadamente 5%) dos pacientes hipertensos 
apresenta elevação da pressão arterial brusca que, se não tratada, pode levar à morte dentro 
de um ou dois anos. Essa hipertensão maligna é geralmente grave (p. ex., pressão sistólica 
acima de 200 mmHg ou pressão diastólica superior a 120 mmHg) e associada a insuficiência 
renal e hemorragia da retina, com ou sem papiledema. Ela pode surgir espontaneamente, mas 
evolui de uma hipertensão benigna preexistente. 
Patogenia 
A Tabela 9-2 relaciona as maiores causas de hipertensão, no entanto, a maioria dos 
casos (95%) é idiopática (hipertensão essencial). 
 
 
Hipertensão Essencial 
Responsável por 90-95% dos casos 
HipertensãoSecundária 
Renal 
Glomerulonefrite aguda 
Doença renal crônica 
Doença policística 
Estenose da artéria renal 
Vasculite renal 
Tumores produtores de renina 
Endócrina 
Hiperfunção adrenocortical (síndrome de Cushing, aldosteronismo primário, 
hiperplasia congênita da suprarrenal, ingestão de alcaçuz) 
Hormônios exógenos (glicocorticoides, estrogênio [incluindo o induzido pela 
gravidez e por contraceptivos orais], simpatomiméticos, alimentos contendo 
tiramina e inibidores da monoamina oxidase) 
Feocromocitoma 
Acromegalia 
Hipotireoidismo (mixedema) 
Hipertireoidismo (tireotoxicose) 
Induzida pela gravidez (pré-eclâmpsia) 
Cardiovascular 
Contração da aorta 
Poliarterite nodosa 
Aumento do volume intravascular 
Aumento do débito cardíaco 
Rigidez da aorta 
Neurológica 
Psicogênica 
Aumento da pressão intracraniana 
Apneia do sono 
Estresse agudo, incluindo cirurgia 
 
Essa forma é compatível com vida longa, a menos que sobrevenham complicações de 
um infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou outra complicação severa. A maioria 
dos casos restantes (hipertensão secundária) é decorrente de doença renal primária, 
estreitamento da artéria renal (hipertensão renovascular) ou distúrbios suprarrenais. 
Distúrbios genéticos raros de um único gene podem causar hipertensão (e hipotensão) por 
afetarem a reabsorção renal de sódio. Esses distúrbios incluem: 
• Defeitos genéticos na enzima envolvida no metabolismo do aldosterona (p. ex., 
síntese de aldosterona, 11b-hidroxilase, 17a-hidroxilase) favorecem o aumento da secreção 
de aldosterona, o aumento da reabsorção de água e de sal, e a expansão do plasma 
sanguíneo. 
• Mutações proteicas que afetam a reabsorção de sódio (como a síndrome de 
Liddle, que é causada por mutações na ENaC, ocasiona a elevação da reabsorção tubular 
distal do sódio induzida pela aldosterona). 
 
Fisiopatologia da hipertensão arterial 
Como dito anteriormente, por se tratar de uma doença complexa, nenhum 
mecanismo isolado é responsável pelo surgimento da HAS na maioria dos indivíduos. Os 
inúmeros fatores envolvidos vão promover alterações que modificarão a conhecida equação 
da pressão arterial: pressão arterial = débito cardíaco × resistência vascular periférica. 
Entretanto, deve-se ter em mente que o desenvolvimento da doença é lento e 
gradual: à medida que a pressão arterial vai tornando-se mais elevada, inúmeros mecanismos 
compensatórios atuam na tentativa de normalizar as alterações, impedindo muitas vezes que 
os fatores iniciais sejam prontamente reconhecidos. Os principais mecanismos compensatórios 
são descritos a seguir. 
 
Volume intravascular 
O sódio é predominantemente um íon extracelular, sendo um determinante primário 
do volume de líquido extracelular. Quando a ingestão de NaCl excede a capacidade do rim de 
excretar sódio, o volume vascular pode inicialmente expandir-se e o débito cardíaco pode 
aumentar. Entretanto, muitos leitos vasculares têm a capacidade de autorregular o fluxo 
sanguíneo e, se o fluxo sanguíneo constante for mantido em face de aumento da pressão 
arterial, a resistência naquele leito irá aumentar, pois: 
Fluxo sanguíneo = pressão através do leito vascular/resistência vascular 
A elevação inicial da pressão arterial em resposta à expansão do volume vascular 
pode estar relacionada com um aumento do débito cardíaco; entretanto, com o tempo a 
resistência periférica aumenta e o débito cardíaco reverte para o normal. Não está claro se 
esta sequência hipotética de eventos ocorre na patogênese da hipertensão. O que está 
esclarecido é que o sal pode ativar alguns mecanismos neurais, endócrinos/parácrinos e 
vasculares, sendo que todos eles têm o potencial de aumentar a pressão arterial. O efeito do 
sódio na pressão arterial está relacionado com o fornecimento de sódio com cloreto; os sais 
sem cloreto de sódio apresentam pouco ou nenhum efeito na pressão arterial. À medida que a 
pressão arterial aumenta em resposta a uma alta ingestão de NaCl, a excreção urinária de 
sódio aumenta e o equilíbrio de sódio é mantido à custa de um aumento da pressão arterial. O 
mecanismo para este fenômeno “pressão natriurese” pode envolver um aumento sutil da taxa 
de filtração glomerular, redução da capacidade de absorção dos túbulos renais e, 
possivelmente, fatores hormonais, como o fator natriurético atrial. Em indivíduos com 
deficiência da capacidade de excretar sódio, aumentos maiores da pressão arterial são 
necessários para atingir a natriurese e o equilíbrio de sódio. 
A hipertensão dependente de NaCl pode ser uma consequência de redução da 
capacidade do rim de excretar sódio devido a doença renal intrínseca ou o aumento da 
produção de hormônio que retém sal (mineralocorticoide) que resulta no aumento da 
reabsorção tubular renal de sódio. A reabsorção tubular renal de sódio também pode ser 
aumentada pelo aumento da atividade neural do rim. Em cada uma dessas situações, maior 
pressão arterial pode ser necessária para atingir o equilíbrio de sódio. Em contrapartida, os 
distúrbios com a perda de sal estão associados a níveis baixos de pressão arterial. A DRET é um 
exemplo extremo de hipertensão dependente de volume. 
Em cerca de 80% desses pacientes o volume vascular e a hipertensão podem ser 
controlados com diálise adequada; nos outros 20%, o mecanismo de hipertensão está 
relacionado com o aumento da atividade do sistema renina-angiotensina, sendo provável que 
seja responsivo a bloqueio farmacológico da renina-angiotensina. 
 
Sistema nervoso autônomo 
Os reflexos adrenérgicos modulam a pressão arterial durante curto prazo, e a função 
Adrenérgica, em harmonia com os fatores hormonais e fatores relacionados com Volume, 
contribuem para a regulação de longo prazo da pressão arterial. A Norepinefrina, epinefrina e 
dopamina desempenham papéis importantes na regulação Cardiovascular tônica e fásica. 
As atividades dos receptores adrenérgicos são mediadas por proteínas reguladoras De 
ligação ao nucleotídeo guanosina (proteínas g) e por concentrações intracelulares De segundos 
mensageiros a jusante. Além da afinidade e densidade do receptor, a Responsividade 
fisiológica às catecolaminas também pode ser alterada pela eficiência Do acoplamento 
receptor-efetor no local “distal” à ligação do receptor. Os locais do Receptor são relativamente 
específicos tanto para a substância do transmissor quanto Para a resposta que a ocupação do 
local do receptor produz. Com base em sua Fisiologia e farmacologia, os receptores 
adrenérgicos foram divididos em dois tipos Principais: α e β. Esses tipos foram diferenciados 
ainda mais em receptores α1, α2, β1, e Β2. Estudos de clonagem molecular recentes 
identificaram vários subtipos adicionais. Os receptores α são mais avidamente ocupados e 
ativados pela norepinefrina do que Pela epinefrina, e o contrário é verdadeiro para os 
receptores β. Os receptores α1 estão Localizados nas células pós-sinápticas no músculo liso e 
produzem vasoconstrição. Os Receptores α2 localizam-se nas membranas pré-sinápticas dos 
terminais nervosos pós-ganglionares Que sintetizam a norepinefrina. Quando ativados pelas 
catecolaminas, os Receptores α2 agem como controladores de feedback negativo, inibindo 
ainda mais a Liberação de norepinefrina. Nos rins, a ativação de receptores α1-adrenérgicos 
aumenta A reabsorção tubular renal de sódio. As classes diferentes de agentes anti-
hipertensivos Inibem os receptores α1 ou agem como agonistas dos receptores α2 e reduzem 
o fluxo Simpático sistêmico. A ativação dos receptores β1 miocárdicos estimula a taxa e força 
Da contração cardíaca e, consequentemente, aumenta o débito cardíaco. A ativação do 
Receptor β1 também estimula a liberação de renina a partir do rim. Outra classe de Agentes 
anti-hipertensivos age inibindo os receptores β1. A ativação dos receptores β2 Pela epinefrina 
relaxa o músculo liso vascular e resultaem vasodilatação. As concentrações das catecolaminas 
circulantes podem afetar o número de Adrenorreceptores nos vários tecidos. A regulação 
ineficaz dos receptores pode ser Uma consequência dos altos níveis constantes de 
catecolaminas e fornece uma Explicação para a redução da responsividade, ou taquifilaxia, às 
catecolaminas. Por Exemplo, a hipotensão ortostática costuma ser observada em pacientes 
com Feocromocitoma, possivelmente devido à ausência de vasoconstrição induzida pela 
Norepinefrina com a adoção da postura ereta. Em contrapartida, com a redução crônica Das 
substâncias neurotransmissoras, os adrenorreceptores podem aumentar de número De modo 
mais eficaz, resultando em aumento da responsividade ao neurotransmissor. A Administração 
crônica de agentes que bloqueiam os receptores adrenérgicos pode ser Mais eficiente, 
podendo a suspensão abrupta desses agentes produzir um distúrbio Temporário de 
hipersensibilidade aos estímulos simpáticos. Por exemplo, a clonidina é Um agente 
hipertensivo que consiste em um agonista α2 de ação central, o qual inibe o Fluxo simpático. A 
hipertensão de rebote pode ocorrer com a abrupta cessação da Terapia com clonidina, 
provavelmente como consequência da eficiência dos receptores Α1. 
Vários reflexos modulam a pressão arterial em uma base minuto a minuto. Um 
Barorreflexo arterial é mediado por terminações nervosas sensoriais sensíveis ao Estiramento 
nos seios caróticos e arco aórtico. A taxa de gatilho desses barorreceptores Aumenta com a 
pressão arterial, e o efeito geral é uma redução do fluxo simpático, Resultando em reduções 
da pressão arterial e frequência cardíaca. Esse é um mecanismo Primário para o 
tamponamento rápido das oscilações agudas da pressão arterial que Podem ocorrer durante 
mudanças posturais, estresses comportamental ou fisiológico e Alterações no volume 
sanguíneo. Entretanto, a atividade do barorreflexo cai ou adaptasse Aos aumentos contínuos 
da pressão arterial de modo que os barorreceptores sejam Reprogramados para pressões mais 
altas. Os pacientes com neuropatia autonômica e Deficiência da função barorreflexa podem 
apresentar pressões arteriais extremamente Lábeis, com picos episódicos de pressão arterial 
difíceis de controlar associados à Taquicardia. 
Tanto em indivíduos de peso normal como nos obesos, a hipertensão 
frequentemente Está associada a um aumento do fluxo simpático. Com base em registros da 
atividade Nervosa pós-ganglionar do músculo (detectada por um microelétrodo inserido em 
um Nervo peroneal na perna), o fluxo simpático tende a ser maior nos indivíduos Hipertensos 
que nos normotensos. O fluxo simpático é aumentado na hipertensão Relacionada com a 
obesidade e na hipertensão associada à apneia do sono obstrutiva. A Ativação do 
barorreceptor por meio de estimulação elétrica dos nervos aferentes reduz A pressão arterial 
em pacientes com hipertensão “resistente”. Os fármacos que Bloqueiam o sistema nervoso 
simpático são agentes anti-hipertensivos potentes, Indicando que o sistema nervoso simpático 
desempenha um papel permissivo, embora Não necessariamente causador, na manutenção da 
pressão arterial aumentada. 
O feocromocitoma é o exemplo mais evidente de hipertensão relacionada com o 
Aumento da produção das catecolaminas, nesse caso por um tumor. A pressão arterial Pode 
ser reduzida por meio de excisão cirúrgica do tumor ou por tratamento Farmacológico com um 
antagonista do receptor α1 ou com um inibidor da tirosina Hidroxilase, a etapa limitante da 
velocidade na biossíntese das catecolaminas. 
Sistema nervoso simpático 
O sistema nervoso simpático é um mediador fundamental nas mudanças agudas da 
pressão arterial e na frequência cardíaca, podendo contribuir para o início e a manutenção da 
HAS. A ativação simpática promove o aumento da pressão arterial, contribuindo para o 
desenvolvimento e a manutenção da HAS mediante estimulação do coração, dos vasos 
periféricos e dos rins, levando a aumento do débito cardíaco, aumento da resistência vascular 
e da retenção de fluidos. Os mecanismos envolvidos no aumento da atividade simpática na 
HAS são complexos e envolvem alterações no barorreflexo e nos quimiorreflexos central e 
periférico. Entretanto, outros mecanismos estão envolvidos, como aumento na retenção de 
sódio e anormalidades no transporte iônico. A consequência da estimulação simpática crônica 
envolve remodelamento vascular, hipertrofia ventricular esquerda por estimulação direta e 
indireta da norepinefrina, além de vários fatores de crescimento. 
Sistema renina-angiotensina-aldosterona 
O sistema renina-angiotensina-aldosterona tem uma participação destacada na 
gênese da HAS. A renina é uma enzima secretada pelas células justaglomerulares do rim cujo 
principal determinante para sua liberação é volumétrico, particularmente relacionado com 
mudanças na ingestão de sal. O produto da ação da renina sobre o seu substrato 
(angiotensinogênio) é a angiotensina I, que se converte no peptídio ativo angiotensina II pela 
ação da enzima conversora de angiotensina. A angiotensina II exerce uma série de efeitos 
biológicos por meio da ligação sobre os receptores AT1. No sistema cardiovascular, a 
angiotensina II promove vasoconstrição com aumento da liberação de catecolaminas, 
hipertrofia e hiperplasia vascular, disfunção endotelial e aumento da contração ventricular 
com hipertrofia; no sistema nervoso central, há uma ativação dos centros vasopressores, 
alteração no barorreflexo, liberação de hormônio antidiurético, sede e liberação de 
prostaglandinas. A atuação da angiotensina II sobre os rins leva à retenção tubular de sódio, 
bem como à vasoconstrição da arteríola eferente, um potente estímulo para a liberação de 
mais renina. Além disso, esse sistema é o estímulo primário para a secreção de aldosterona na 
região glomerulosa da glândula adrenal, mediando as respostas do mineralocorticoide às 
variações na ingestão de sal e água. Do que foi exposto, compreendesse que o sistema renina-
angiotensina-aldosterona Torna-se um dos principais alvos para o tratamento da HAS (ver 
adiante). 
Sensibilidade ao sal 
A sensibilidade ao sal é uma situação clínica caracterizada pelo aumento da pressão 
arterial com uma ingestão maior de sal ou pela queda dos níveis pressóricos com a restrição do 
mesmo. A relação entre sal e hipertensão é antiga e provém de dados epidemiológicos que 
mostram menor incidência de HAS e de consequências cardiovasculares em populações que 
ingerem pouco sal (menos de 100 mEq/dia). 
Entretanto, essa é uma característica que não é vista em todos os hipertensos. 
Diversos fatores podem estar relacionados com essa característica, tais como fatores 
genéticos, obesidade, idade avançada, raça, baixos níveis plasmáticos de renina, aumento da 
atividade simpática e a ocorrência de doenças concomitantes, como diabetes e insuficiência 
renal. 
Vale a pena salientar que, do ponto de vista genético, vários polimorfismos genéticos 
têm sido estudados em relação à sensibilidade ao sal. Dentre eles, podem-se citar o 
polimorfismo do gene da alfaaducina Gly460Trp, da ECA I/D, do angiotensinogênio M235T, da 
proteína G beta 3 C825T, da aldosterona sintase e da 11betahidroxiesteroide desidrogenase 
tipo 2 G534A15. Até o momento, dois genes têm se mostrado promissores como marcadores 
da sensibilidade ao sal: genes da alfaaducina e do angiotensinogênio. O gene da alfaaducina 
tem sido um dos mais bem estudados no momento. A alfaaducina é uma proteína relacionada 
com a regulação da transdução celular, agindo no túbulo renal proximal, modulando a 
reabsorção de sódio. Estudos genéticos têm demonstrado que a substituição do triptofano por 
glicina no resíduo aminoácido 460 tem se correlacionado com a sensibilidade ao sal. Indivíduos 
hipertensos, portadores do alelo triptofano (Trp/Trp ou Trp/Gly), são mais sensíveis ao sal que 
os pacientes homozigóticos Gly/Gly. 
 
Disfunção endotelialA disfunção endotelial é um achado frequente nos pacientes hipertensos, que 
apresentam uma redução na resposta vasodilatadora para vários estímulos de liberação do 
óxido nítrico. Isso promove remodelamento vascular anormal, servindo como um marcador 
futuro de eventos. Por outro lado, o tratamento anti-hipertensivo restaura as propriedades 
vasodilatadoras mediadas pelo óxido nítrico. Vale destacar que esse comportamento é 
independente da origem da hipertensão e da existência ou não de alterações estruturais do 
vaso. 
 
Resistência à insulina 
A associação entre a HAS e a hiperinsulinemia não é recente, tendo sido reconhecida 
há muitos anos não apenas em indivíduos obesos, mas também em cerca de 20% dos 
hipertensos não obesos. Da mesma maneira que na obesidade, a hiperinsulinemia ocorre 
como consequência da resistência aos efeitos da insulina na utilizaçãoperiférica da glicose. 
Particularmente no sistema cardiovascular, a insulina promove o equilíbrio entre 
uma resposta vasodilatadora direta, mediada pelo aumento da síntese de óxido nítrico e por 
efeitos pressóricos marcantes, caracterizados por uma ativação do sistema simpático, ação 
trófica sobre a musculatura do vaso e aumento da reabsorção de sódio nos rins. No caso de 
resistência à insulina, sabe-se que há uma falha na vasodilatação para antagonizar os efeitos 
da elevação da pressão arterial promovida pela ativação do sistema simpático. 
O mecanismo exato pelo qual a resistência à insulina contribui para a elevação da 
pressão arterial não está muito claro. Sabe-se que existe uma relação direta da resistência à 
insulina com o peso corpóreo. Também se sabe que os pacientes com obesidade central são 
mais resistentes à insulina e apresentam mais doenças cardiovasculares (incluindo a HAS). 
Outro ponto a ser enfatizado é que a obesidade central está associada a várias alterações 
metabólicas, como aumento de citocinas e dos ácidos graxos livres, principais componentes do 
tecido adiposo. Os ácidos graxos livres estão relacionados diretamente com a resistência à 
insulina e o aumento agudo desses ácidos na circulação, resultando em elevação da pressão 
arterial, elevação esta atenuada por uma dieta rica em antioxidantes. 
 
Suscetibilidade genética 
A evidência da influência genética na HAS vem de várias fontes: estudos em irmãos 
mostram maior concordância da pressão arterial em gêmeos monozigóticos do que em gêmeo 
dizigóticos. Estudos populacionais mostram maior similaridade da pressão arterial dentro das 
famílias do que entre famílias. Sabe-se, também, que indivíduos normais, filhos de pais 
hipertensos, têm pressão arterial mais elevada que os filhos de pais normotensos. 
Como exposto anteriormente, a HAS primária é uma doença complexa, envolvendo a 
participação de fenômenos ambientais e genéticos que frequentemente interagem entre si. 
Do ponto de vista genético, sabe-se que a doença é poligênica, ou seja, múltiplos genes estão 
envolvidos, cada qual contribuindo para exercer pequenos efeitos sobre a pressão arterial. Isso 
significa que, isoladamente, as variantes genéticas alteram a pressão modestamente. A 
procura por genes candidatos comparou os níveis de pressão arterial entre indivíduos de 
genótipos diferentes com os locais cromossômicos sabidamente envolvidos na regulação da 
pressão arterial. Um dos achados mais promissores, neste sentido, está relacionado com os 
genes do sistema renina-angiotensina-aldosterona, tais como a variante M235T do gene do 
angiotensinogênio, que está associada a aumento nos níveis circulantes de angiotensinogênio, 
e variantes do gene da enzima conversora da angiotensina. 
Apesar de a grande maioria dos pacientes ser portadora do tipo poligênico, existem 
também os tipos monogênicos de hipertensão, que serão descritos adiante. 
 
Hipertensão secundária 
As causas secundárias correspondem a aproximadamente de 5 a 10% de todos os 
casos de HAS. Na prática, essa porcentagem provavelmente é maior, graças à melhora 
crescente da investigação diagnóstica e do reconhecimento de novas causas de HAS 
secundária, tais como a obesidade e a síndrome da apneia obstrutiva do sono. 
 
Fatores ambientais, como estresse, obesidade, tabagismo, falta de atividade física e 
alto consumo de sal modificam o impacto dos determinantes genéticos. A evidência da relação 
entre a ingestão de sódio pela alimentação e a prevalência da hipertensão em diferentes 
grupos de indivíduos é particularmente forte. 
Manifestações clínicas 
A hipertensão foi denominada de assassina silenciosa, uma doença que crônica 
assintomática que silenciosamente lesiona os vasos sanguíneos, coração, cérebro e rins se não 
for detectada e tratada. Embora cefaleias sejam comuns nos pacientes com hipertensão 
branda a moderada, os episódios de cefaleia não se correlacionam com as flutuações na 
pressão arterial ambulatorial. Em vez disso, eles se correlacionam com o conhecimento do 
indivíduo sobre o diagnóstico. 
Diagnóstico 
O diagnóstico de hipertensão baseia-se em medidas repetidas e reproduzíveis de 
elevação da pressão arterial (Tabela 11-1). O diagnóstico serve, basicamente, para prever as 
consequências do distúrbio para o paciente; raramente inclui um relato sobre a causa da 
hipertensão. Estudos epidemiológicos indicam que os riscos de lesão renal, cardíaca e cerebral 
estão diretamente relacionados com o grau de elevação da pressão arterial. Até mesmo a 
hipertensão leve (pressão arterial de 140/90 mmHg) aumenta o risco de possível lesão de 
órgãos terminal. A partir de 115/75 mmHg, o risco de doença cardiovascular duplica a cada 
aumento de 20/10 mmHg da pressão arterial. Tanto a hipertensão sistólica como a diastólica 
estão associadas à lesão de órgãos terminal; a denominada hipertensão sistólica isolada não é 
benigna. 
Os riscos e, portanto, a urgência da instituição da terapia – aumentam 
proporcionalmente com a magnitude da elevação da pressão arterial. O risco de lesão de 
órgãos terminal em qualquer nível de pressão arterial ou idade é maior nos afro-americanos e 
relativamente menor nas mulheres antes da menopausa do que nos homens. Outros fatores 
de risco positivos incluem tabagismo; síndrome metabólica, inclusive obesidade, dislipidemia e 
diabetes; manifestações de lesão de órgãos terminal por ocasião do diagnóstico; e história 
familiar de doença cardiovascular. Convém assinalar que o diagnóstico de hipertensão 
depende da medida da pressão arterial, e não dos sintomas relatados pelo paciente. Com 
efeito, a hipertensão é habitualmente assintomática, até que a lesão manifesta de órgãos 
terminal seja iminente ou já tenha ocorrido. 
 
Mecanismo de ação dos anti-hipertensivos 
Diuréticos 
Embora os diuréticos tenham sido, há muito tempo, um dos pilares da terapia anti-
hipertensiva, seu mecanismo de ação na hipertensão ainda não está totalmente elucidado. Os 
diuréticos diminuem o volume intravascular ao aumentar a excreção renal de Na+ e H2O. 
Entretanto, a depleção de volume por si só provavelmente não explica por completo o efeito 
anti-hipertensivo dos diuréticos. 
Diuréticos tiazídicos (p. ex., hidroclorotiazida) constituem os fármacos natriuréticos 
mais comumente prescritos para tratamento de hipertensão. Em virtude de suas 
características farmacocinéticas e farmacodinâmicas, são agentes especialmente úteis no 
tratamento da hipertensão crônica. Eles apresentam alta disponibilidade oral e ação de longa 
duração. O efeito anti-hipertensivo inicial parece mediado pela diminuição do volume 
intravascular. Logo, os tiazídicos mostram-se particularmente efetivos em pacientes com 
hipertensão baseada no volume, como os que apresentam doença renal primária e pacientes 
afro-americanos. Esses fármacos induzem diminuição inicial do volume intravascular, que tem 
por efeito reduzir a pressão arterial ao diminuir o débito cardíaco. Entretanto, a diminuição do 
débito cardíaco estimula o sistema renina-angiotensina,levando a retenção de volume e 
atenuação do efeito dos tiazídicos sobre o estado do volume. Foi aventada a hipótese de que 
tais agentes exercem efeito vasodilatador que complementa a depleção de volume 
compensada, acarretando redução sustentada da pressão arterial. Essa hipótese é 
corroborada pela observação de que o efeito anti-hipertensivo máximo dos tiazídicos é 
frequentemente obtido com doses mais baixas do que as necessárias para produzir efeito 
diurético máximo. Sendo assim, esses fármacos exercem seus efeitos sobre a pressão arterial 
ao influenciar tanto o débito cardíaco quanto a resistência vascular sistêmica. 
O algoritmo de “Cuidados por etapas” da Joint National Commission (JNC) sugere o 
uso de diuréticos tiazídicos como fármacos de primeira escolha para a maioria dos pacientes, a 
não ser que haja indicação específica para outro agente anti-hipertensivo (como inibidor da 
ECA em paciente com diabetes). Essa recomendação provém dos resultados de um ensaio 
clínico de grande escala, que observou desfechos favoráveis e redução de custo associados à 
terapia tiazídica. No momento, a prática consiste em iniciar a terapia com tiazídicos em baixas 
doses (p. ex., 12,5 a 25 mg/dia); essa recomendação representa redução significativa da dose 
quando comparada com interações anteriores das diretrizes da JNC. 
Diuréticos de alça (p. ex., furosemida) são raramente prescritos para tratamento de 
hipertensão leve ou moderada. Tipicamente, apresentam duração de ação relativamente curta 
(4 a 6 h) e, a despeito da acentuada diurese após sua administração, sua eficácia anti-
hipertensiva é, com frequência, modesta. Acredita-se que esse efeito sobre a pressão arterial 
seja devido à ativação de respostas compensatórias envolvendo reguladores neuro-humorais 
de volume intravascular e resistência vascular sistêmica. Todavia, existem várias situações 
clínicas bem conhecidas nas quais os diuréticos de alça são preferíveis aos tiazídicos, incluindo 
hipertensão maligna (ver adiante) e hipertensão baseada no volume em pacientes com doença 
renal crônica avançada. 
Diuréticos poupadores de K+ (p. ex., espironolactona, triantereno, amilorida) são 
menos eficazes do que tiazídicos e diuréticos de alça e são utilizados principalmente em 
associação a outros diuréticos, com a finalidade de atenuar ou corrigir a caliurese (excreção de 
K+) induzida por fármaco e o consequente desenvolvimento de hipopotassemia. Uma exceção 
é a espironolactona, antagonista dos receptores de aldosterona, particularmente efetiva no 
tratamento da hipertensão secundária ao hiperaldosteronismo. A hipopotassemia constitui 
efeito adverso metabólico comum dos diuréticos tiazídicos e de alça, que inibem a reabsorção 
de Na+ nos segmentos proximais do néfron e aumentam, portanto, o aporte de Na+ e água 
aos segmentos distais. O aporte distal de Na+ resulta em aumento compensatório da 
reabsorção de Na+ no túbulo distal, acoplado a aumento da excreção de K+. Como este último 
efeito é mediado pela aldosterona, os diuréticos poupadores de K+ o atenuam, portanto 
ajudam a manter os níveis séricos normais de potássio. É preciso ressaltar que pode haver 
necessidade de diminuir ou eliminar tanto inibidores da ECA (que diminuem a atividade da 
aldosterona e a excreção de K+) quanto suplementos de K+ em pacientes em uso de diuréticos 
poupadores de K+, visto que foi relatada hiperpotassemia potencialmente fatal com essa 
interação medicamentosa. Tais agentes devem ser usados com muita cautela em pacientes 
com graus até mesmo leves de insuficiência renal. 
Infra regulação do tônus simpático 
Os fármacos simpaticolíticos tratam a hipertensão por meio de dois mecanismos 
principais: redução da resistência vascular sistêmica e/ou redução do débito cardíaco. Do 
ponto de vista clínico, esses agentes são amplamente divididos em antagonistas dos 
receptores β-adrenérgicos, antagonistas dos receptores α-adrenérgicos e simpaticolíticos 
centrais. 
Simpaticolíticos centrais 
Os agonistas α2-adrenérgicos metildopa, clonidina e guanabenzo reduzem o efluxo 
simpático do bulbo, com consequente redução de frequência cardíaca, contratilidade e tônus 
vasomotor. Estão disponíveis em formulações orais (clonidina também é encontrada em 
adesivo transdérmico) e foram amplamente utilizados no passado, a despeito de seu 
desfavorável perfil de efeitos adversos. A disponibilidade de múltiplos agentes alternativos, 
bem como a atual tendência a utilizar esquemas de múltiplos fármacos em doses submáximas, 
diminuíram consideravelmente o papel clínico dos agonistas α2 no tratamento da hipertensão. 
Os bloqueadores ganglionares (p. ex., trimetafana, hexametônio) inibem a atividade nicotínica 
colinérgica nos gânglios simpáticos. São extremamente efetivos em reduzir a pressão arterial. 
Todavia, o interesse neles é apenas histórico, em virtude dos graves efeitos adversos de 
bloqueio parassimpático e simpático combinado (p. ex., constipação intestinal, visão turva, 
disfunção sexual e hipotensão ortostática). Alguns agentes simpaticolíticos (p. ex., reserpina, 
guanetidina) são captados em terminações de neurônios adrenérgicos pós-ganglionares, onde 
induzem depleção prolongada do neurotransmissor das vesículas sinápticas contendo 
norepinefrina. Esses agentes reduzem a pressão arterial ao diminuir a atividade do sistema 
nervoso simpático. Todavia, reserpina e guanetidina desempenham pequeno papel 
atualmente no tratamento da hipertensão, por causa de seu perfil de efeitos adversos 
significativos, que incluem depressão grave (reserpina), hipotensão ortostática e disfunção 
sexual (guanetidina). 
Antagonistas dos receptores β – adrenérgicos 
 Antagonistas dos receptores β-adrenérgicos (p. ex., propranolol, metoprolol, 
atenolol, nebivolol) são agentes comumente prescritos no tratamento da hipertensão. Seus 
efeitos cronotrópicos e inotrópicos negativos (e as reduções da frequência cardíaca, do volume 
sistólico e do débito cardíaco) são responsáveis pelo efeito anti-hipertensivo inicial dos 
antagonistas β. Foi também relatada diminuição do tônus vasomotor, com consequente 
redução da resistência vascular sistêmica, no tratamento mais prolongado. A redução do tônus 
vasomotor induzida pelos antagonistas β pode parecer paradoxal, tendo em vista que 
receptores β2-adrenérgicos na vasculatura periférica medeiam a vasodilatação. Todavia, o 
antagonismo dos receptores β1-adrenérgicos no rim diminui a secreção de renina, portanto 
reduz a produção do vasoconstritor potente, a angiotensina II. Este último efeito 
provavelmente predomina, mesmo quando são administrados antagonistas não seletivos dos 
receptores β. Embora os antagonistas β reduzam efetivamente a pressão arterial em pacientes 
hipertensos, tipicamente não produzem hipotensão em indivíduos com pressão arterial 
normal. O aumento da atividade simpática basal nos pacientes hipertensos pode explicar, em 
parte, a eficácia dos antagonistas β na redução da pressão arterial nesses indivíduos. Em 
contrapartida, a ativação basal dos receptores β em indivíduos normais pode ser baixa o 
suficiente para que os antagonistas do receptor exerçam pouco efeito hemodinâmico. O 
tratamento com antagonistas β tem sido associado a elevação dos níveis séricos de 
triglicerídios e redução dos níveis de lipoproteínas de alta densidade (HDL); a importância 
clínica desses efeitos metabólicos potencialmente prejudiciais ainda não foi esclarecida. Os 
efeitos adversos não cardíacos do tratamento com antagonistas β podem incluir exacerbação 
da intolerância à glicose (hiperglicemia), sedação, impotência, depressão e broncoconstrição. 
Dispõe-se de antagonistas α-β mistos (p. ex., labetalol) em formulações tanto orais quanto 
parenterais. A administração intravenosa de labetalol provoca considerável redução da 
pressão arterial e tem ampla aplicação no tratamento de emergências hipertensivas. O 
labetalol oral também é utilizadono tratamento a longo prazo da hipertensão. Uma vantagem 
potencial desse fármaco reside no fato de que a redução da pressão arterial obtida pela 
diminuição da resistência vascular sistêmica (por meio de antagonismo dos receptores α1) não 
está associada a aumento reflexo da frequência cardíaca ou do débito cardíaco (visto que os 
receptores β1 cardíacos também são antagonizados), que pode ocorrer quando são utilizados 
agentes vasodilatadores puros como monoterapia. Nos últimos anos, antagonistas dos 
receptores β-adrenérgicos têm sido usados com menos frequência no tratamento inicial da 
hipertensão, devido a dados clínicos que sugerem não serem eles tão eficazes quanto 
diuréticos ou inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Todavia, esses fármacos 
são ainda importantes no tratamento da hipertensão quando existem outras indicações 
clínicas para um antagonista do receptor β-adrenérgico, como doença arterial coronariana ou 
insuficiência cardíaca. Em geral, tais antagonistas são eficazes no tratamento da hipertensão 
em pacientes mais jovens. 
Antagonistas dos receptores α-adrenérgicos 
Os antagonistas α1-adrenérgicos (p. ex., prazosina, terazosina, doxazosina) também 
são utilizados no tratamento da pressão arterial elevada. Eles inibem o tônus vasomotor 
periférico, reduzindo a vasoconstrição e diminuindo a resistência vascular sistêmica. A 
ausência de efeitos adversos sobre o perfil dos lipídios séricos durante o tratamento a longo 
prazo com antagonistas α1-adrenérgicos é frequentemente citada como notável vantagem 
desses fármacos em relação a outros medicamentos anti-hipertensivos. Todavia, o benefício a 
longo prazo dessa vantagem, se houver, ainda não foi estabelecido em ensaios clínicos 
randomizados. Além disso, em um estudo clínico de grande porte, comparando diferentes 
agentes anti-hipertensivos, houve incidência aumentada de insuficiência cardíaca no grupo 
randomizado para doxazosina. Antagonistas α-adrenérgicos não seletivos (p. ex., 
fenoxibenzamina, fentolamina) não são utilizados em tratamento a longo prazo de 
hipertensão, visto que seu uso prolongado pode resultar em respostas compensatórias 
excessivas. Por exemplo, o antagonismo dos receptores α2-adrenérgicos centrais desinibe o 
efluxo simpático, provocando taquicardia reflexa sem oposição. Todavia, esses agentes estão 
indicados para o tratamento clínico do feocromocitoma. 
Modulação do tônus do músculo liso vascular 
Os vasodilatadores reduzem a resistência vascular sistêmica, visto que atuam sobre o 
músculo liso arteriolar e/ou o endotélio vascular. Os principais mecanismos de ação desses 
agentes consistem em bloqueio dos canais de Ca2+ e abertura dos canais de K+ 
metabotrópicos. 
Bloqueadores dos canais de Ca2+ 
Os bloqueadores dos canais de Ca2+ (p. ex., verapamil, diltiazem, nifedipino, 
anlodipino) são agentes orais amplamente utilizados no tratamento a longo prazo da 
hipertensão. Apresentam uma variedade de efeitos hemodinâmicos, refletindo os múltiplos 
locais em que o cálcio está envolvido nos eventos elétricos e mecânicos do ciclo cardíaco e na 
regulação vascular. Esses fármacos podem atuar como vasodilatadores arteriais, agentes 
inotrópicos negativos e/ou agentes cronotrópicos negativos. Os fármacos di-hidropiridínicos 
nifedipino e anlodipino funcionam principalmente como vasodilatadores. Ao contrário, os não 
di-hidropiridínicos, como verapamil e diltiazem, atuam principalmente como agentes 
inotrópicos e cronotrópicos negativos, diminuindo, assim, contratilidade do miocárdio, 
frequência cardíaca e condução de impulsos. Por conseguinte, os bloqueadores dos canais de 
cálcio (BCC) podem reduzir a pressão arterial por meio da redução da resistência vascular 
sistêmica e do débito cardíaco. Com frequência, são usados em associação a outros fármacos 
cardioativos, seja como componentes de esquema anti-hipertensivo de múltiplos fármacos ou 
para tratamento anti-hipertensivo e antianginoso combinado em pacientes com cardiopatia 
isquêmica (CI). Tendo em vista os efeitos farmacodinâmicos distintos dos diferentes BCC, os 
efeitos adversos potenciais da terapia que os utiliza (incluindo interações adversas com outros 
tratamentos cardiovasculares) são específicos de cada agente. Os não di-hidropiridínicos 
devem ser usados com cautela em pacientes que apresentam comprometimento da função 
sistólica ventricular esquerda (VE), uma vez que esses fármacos podem exacerbar a 
insuficiência cardíaca sistólica (ver adiante). Eles também devem ser utilizados com cautela em 
pacientes com doença do sistema de condução, visto que podem potencializar anormalidades 
funcionais dos nós sinoatrial (SA) e atrioventricular (AV). O cuidado em ambas as situações é 
particularmente relevante para pacientes submetidos a tratamento concomitante com 
antagonistas β. 
Ativadores dos canais de K+ 
 Minoxidil e hidralazina são vasodilatadores arteriais disponíveis por via oral 
utilizados ocasionalmente no tratamento a longo prazo da hipertensão. Minoxidil é ativador do 
canal de K+ metabotrópico, que hiperpolariza as células musculares lisas vasculares, 
atenuando, assim, a resposta celular a estímulos despolarizantes. Hidralazina é vasodilatador 
menos poderoso, cujo mecanismo de ação permanece incerto. Ambos podem causar retenção 
compensatória de Na+ e H2O, bem como taquicardia reflexa; esses efeitos adversos são mais 
frequentes e mais graves com minoxidil do que com hidralazina. O uso concomitante de 
antagonista β e diurético pode atenuar esses efeitos adversos. A administração de hidralazina 
é limitada pela ocorrência frequente de tolerância e taquifilaxia ao fármaco. Além disso, 
aumentos em sua dose diária total podem associar-se a síndrome de lúpus induzida por 
fármaco. Em virtude do perfil de segurança mais favorável dos bloqueadores dos canais de 
Ca2+, o uso do minoxidil é, hoje em dia, em grande parte restrito a pacientes com hipertensão 
grave refratária a outros tratamentos farmacológicos. É interessante assinalar que a 
hidralazina (associada a dinitrato de isossorbida) surgiu atualmente como terapia adjuvante (i. 
e., em pacientes já recebendo inibidor da ECA e antagonista β) para insuficiência cardíaca 
sistólica em afro-americanos. 
Modulação do sistema renina-angiotensina-aldosterona 
Os bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona incluem inibidor da 
renina (alisquireno), inibidores da ECA (p. ex., captopril, enalapril, lisinopril) e antagonistas do 
receptor de angiotensina (AT1) (p. ex., losartana, valsartana). Esses fármacos estão sendo cada 
vez mais usados no tratamento da hipertensão. 
Inibidores da enzima conversora de angiotensina 
Os inibidores da ECA impedem a conversão de angiotensina I em angiotensina II 
mediada pela ECA, resultando em diminuição dos níveis circulantes de angiotensina II e 
aldosterona. Ao diminuir os níveis de angiotensina II, esses inibidores reduzem a resistência 
vascular sistêmica e, assim, diminuem a impedância à ejeção VE. Ao diminuir os níveis de 
aldosterona, eles também promovem natriurese e, consequentemente, reduzem volume 
intravascular. Os inibidores da ECA também diminuem a degradação da bradicinina, e o 
consequente aumento nos níveis circulantes dessa substância provoca vasodilatação. Tais 
inibidores são efetivos em pacientes com hipertensão hiper-reninêmica, porém também 
reduzem a pressão arterial em pacientes com níveis circulantes baixos e normais de renina. A 
eficácia anti-hipertensiva desses agentes em pacientes com atividade baixa e normal de renina 
plasmática pode ser atribuída à potencialização dos efeitos vasodilatadores da bradicinina, 
embora essa hipótese ainda não tenha sido comprovada. O tratamento com inibidores da ECA 
é tão efetivo quanto o uso de diuréticos tiazídicos ou antagonistas β no tratamento da 
hipertensão. Inibidores da ECA são agentes anti-hipertensivos interessantes, visto que 
parecem ter benefíciosexclusivos (p. ex., diminuição da perda da função renal em pacientes 
com doença renal crônica) e relativamente poucos efeitos adversos (não aumentam o risco de 
hipopotassemia nem provocam elevação dos níveis séricos de glicose ou lipídios). Apesar 
dessas características atraentes, é preciso ressaltar que, pelo menos em um grande ensaio 
clínico comparativo, os diuréticos tiazídicos foram mais cardioprotetores do que os inibidores 
da ECA. Inibidores da ECA devem ser administrados com cautela a pacientes com depleção do 
volume intravascular. Estes podem apresentar redução da perfusão renal em condições basais, 
levando a aumento compensatório de renina e angiotensina II. Esse aumento de angiotensina 
II constitui um dos mecanismos fisiológicos pelos quais a taxa de filtração glomerular (TFG) é 
mantida quando há hipoperfusão renal relativa. A administração de inibidores da ECA a esses 
pacientes pode romper tal mecanismo autorregulador, acarretando o desenvolvimento de 
insuficiência renal. Esse mesmo mecanismo autorregulador constitui a base para a 
contraindicação de inibidores da ECA a pacientes com estenose bilateral da artéria renal (ou 
estenose unilateral em pacientes com rim único). Apesar dessas observações quanto à 
necessidade de cautela, convém salientar que os inibidores da ECA são considerados fármacos 
preferidos no tratamento do paciente diabético hipertenso, visto que foi constatado que 
retardam o início e a progressão da doença glomerular diabética por meio de seus efeitos 
favoráveis sobre a pressão intraglomerular. 
Antagonistas do AT1 - Bloqueadores do receptor de angiotensina 
Antagonistas do receptor de angiotensina II (AT1) (também conhecidos como 
bloqueadores do receptor de angiotensina ou BRA) são agentes anti-hipertensivos orais que 
antagonizam competitivamente a ligação da angiotensina II a seus receptores AT1 cognatos. 
Dentre seus representantes, destacam-se losartana, valsartana e irbesartana. Além do efeito 
anti-hipertensivo, esses fármacos também podem diminuir a proliferação reativa da íntima 
arteriolar. À semelhança dos inibidores da ECA, mostram-se efetivos na redução da pressão 
arterial e, algumas vezes, substituem esses inibidores em pacientes com tosse induzida por tais 
medicamentos. A tosse, que constitui efeito adverso comum do tratamento com inibidores da 
ECA, resulta de aumento dos níveis de bradicinina induzido por esses fármacos; com 
frequência, esse efeito leva à falta de adesão do paciente ao tratamento ou à sua interrupção. 
Como os antagonistas do AT1 não afetam a atividade da enzima conversora responsável pela 
degradação da bradicinina, tosse não é considerada efeito adverso da terapia com BRA. 
Inibidor da renina 
Alisquireno é inibidor competitivo da renina, enzima que cliva angiotensinogênio em 
angiotensina I. Esse bloqueio de estágio inicial do sistema renina-angiotensina-aldosterona 
pode, teoricamente, resultar em redução mais efetiva da pressão arterial e regressão da 
hipertrofia ventricular esquerda, em comparação com aquelas obtidas com inibidores da 
enzima conversora de angiotensina ou bloqueadores dos receptores de angiotensina. Em 
ensaios clínicos, alisquireno reduziu a pressão arterial de modo tão efetivo quanto outros 
inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona; são aguardados dados clínicos a longo 
prazo relativos ao seu benefício sobre mortalidade. 
Tratado de Medicina Clínica – Antônio Carlos Lopes 
Patologia Clínica – Robbins e Cotran 
Princípios de Farmacologia – A base fisiopatológica da farmacologia – David E. Golan – 2018 
Utilização de fármacos vasodilatadores de ação direta e indireta no tratamento de 
hipertensão arterial: artigo de revisão - Revista Científica da Faculdade de Educação e Meio 
Ambiente – FAEMA – 2019 
Departamento de hipertensão arterial da sociedade brasileira de cardiologia